RM 03.1 PERSETUJUAN UMUM Rev 5.2022 (PEMBAHARUAAN ACC)

PERSETUJUAN UMUM/GENERAL CONSENT PASIEN
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien :
Tanggal Lahir / NIK : /
Alamat :
PASIEN DAN/ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI
BERIKUT
Yang bertandatangan di bawah ini
Nama :
Alamat :
No. Telp :
Dengan ini saya menyatakan, mengerti dan memahami
1. HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN 4. PRIVASI
Pada saat saya mendaftar di RSD dr. Seobandi, a. Saya memberi kuasa kepada RSD dr.
saya telah mendapatkan informasi tentang hak Soebandi untuk menjaga privasi dari
dan kewajiban pasien. kerahasiaan penyakit saya selama di
2. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN dalam perawatan.
a. Saya memberikan persetujuan untuk b. Untuk pasien rawat inap, saya
mendapatkan pelayaan kesehatan di RSD mengijinkan/tidak mengijinkan* untuk
dr. Soebandi dan dengan ini saya memberi memberi akses bagi : keluarga serta
kuasa kepada dokter, perawat, dan tenaga orang-orang yang akan menengok
kesehatan lainnya untuk memberikan saya/melihat saya baik langsung
asuhan keperawatan, pemeriksaan fisik maupun melalui CCTV (sebutkan nama
yang dilakukan oleh dokter, perawat, bila ada yang tidak diijinkan):
peserta didik (mahasiswa perawat/bidan, 1) ............................................................
dokter muda, dokter PPDS, mahasisiwa gizi, 2) ............................................................
mahasisiwa farmasi) dan melakukan c. Saya mengijinkan/tidak mengijinkan*
prosedur diagnostik, x-ray/radiologi, tes RSD dr Soebandi memberikan informasi/
darah, perawatan rutin dan prosedur bertanya terkait kesehatan saya kepada
dan/atau tindakan invasif seperti 1) ............................................................
pemasangan infus, penyuntikan (intra 2) ............................................................
muskuler, intra vena, sub kutan, intra Ket * : Coret Salah Satu
kutan, dan prosedur invasif lainnya), 5. BARANG PRIBADI
Restrain, perawatan luka, mendapatkan Saya setuju untuk tidak membawa barang-
produk farmasi dan obat obatan, barang berharga yang tidak diperlukan
pemasangan alat kesehatan (kecuali yang (seperti : perhiasan, alat elektronik, dll).
membutuhkan persetujuan khusus/ Saya setuju bahwa RSD dr. Soebandi hanya
tertulis), dan pemeriksaan patologi. melindungi barang/harta milik pasien rawat
b. Persetujuan yang saya berikan tidak inap, pasien pelayanan satu hari (one day
termasuk persetujuan untuk prosedur/ care) dan pasien tidak sadar/tanpa keluarga
tindakan invasif (misalnya, operasi) atau yang mendampingi sesuai dengan daftar
tindakan yang mempunyai resiko tinggi. harta benda yg di lindungi RSD dr.
c. Jika saya/keluarga saya menghentikan Soebandi.
pengobatan untuk saya/keluarga saya, 6. PENGAJUAN KELUHAN
saya memahami dan menyadari bahwa RSD Saya menyatakan bahwa saya setuju dan
dr. Soebandi tidak bertanggungjawab atas menerima informasi tentang adanya tata
hasil yang tidak di harapkan atas cara menyampaikan dan menyelesaikan
keputusan saya. keluhan, konflik dan perbedaan pendapat
d. Saya memberikan kewenangan kepada sesuai dengan prosedur yang ada.
Nama : ........................................................ 7. TATA TERTIB RUMAH SAKIT
Untuk berpartisipasi dalam pengambilan A. Tata Tertib Rawat Jalan dan IGD
keputusan dan second opinion terkait 1. Membawa surat rujukan kecuali
perawatan saya di RSD dr. Soebandi. kasus gawat darurat dapat langsung
e. Harapan pasien / keluarga pasien dengan menuju IGD.
kondisi saat ini :.......................................... 2. Membeli karcis dan mendaftar di
3. RAHASIA KEDOKTERAN loket yang telah di tentukan.
Saya setuju RSD dr. Soebandi wajib menjamin 3. Menunggu giliran pemeriksaan.
rahasia kedokteran saya baik untuk 4. Semua pasien yang akan dilakukan
kepentingan perawatan atau pengobatan, tindakan invasive untuk
pendidikan maupun penelitian kecuali saya pemeriksaan/ tindakan resiko
mengungkapkan sendiri atau pihak lain yang rendah/ akan dirawat inap wajib
saya beri kuasa sebagai penjamin (dokter, memakai gelang identitas pasien.
tenaga kesehatan lain, BPJS/asuransi lain, 5. Setelah di lakukan pelayanan
perusahaan dan Dinkes). pasien/ keluarga wajib
menyelesaikan administrasi dan
pembayaran di loket yang telah di
tentukan.
RM 03.1
REV.5.2022 6. Di larang merokok di area Rumah
Sakit.
B. Tata Tertib Rawat Inap 6. Segala bentuk kehilangan/
I. Tata Tertib Pasien dan Pengunjung kerugian yang di akibatkan oleh
1. Semua pasien rawat inap wajib kelalaian pasien/ keluarga menjadi
memakai gelang identitas pasien tanggungan pasien/keluarga
2. Waktu berkunjung 7. Di larang merokok di area Rumah
a. 11.00 WIB – 13.00 WIB Sakit
b. 17.00 WIB – 19.00 WIB C. Tata Tertib Parkir
Selama pandemi jam kunjung Kendaraan pasien dan pengunjung
ditiadakan sampai dalam batas harap di parkir di tempat yang telah di
waktu yang tidak ditentukan tentukan.
3. Anak di bawah usia 12 tahun D. Pintu Masuk Kunjungan Pasien
tidak di perkenankan berkunjung Alur pengunjung/pintu keluar masuk
atau masuk di ruang Rawat Inap. mengikuti petunjuk arah yang telah di
4. Pengunjung pasien di ruang tentukan.
isolasi wajib menggunakan E. Hal-hal yang belum di atur di dalam
masker dan hanya di tata tertib ini akan di atur sesuai
perkenankan satu orang secara ketentuan di masing-masing Instalasi.
bergantian. 8. KEWAJIBAN MEMBAYAR
5. Kunjungan yang di lakukan di Saya menyatakan setuju baik sebagai wali
luar jam kunjung harus atau sebagai pasien, bahwa sesuai dengan
menggunakan identitas khusus pertimbangan pelayanan yang di berikan
dan seijin petugas security serta kepada pasien, maka saya wajib untuk
perawat ruangan. membayar total biaya pelayanan
6. Setelah di lakukan pelayanan berdasarkan ketentuan yang berlaku di
dan diijinkan pulang oleh RSD dr. Soebandi. Saya menyadari dan
dokter/pulang atas permintaan memahami bahwa:
sendiri pasien/keluarga wajib a. Jika saya berpindah kelas perawatan
menyelesaikan administrasi dan baik sebelum atau setelah tindakan
pembayaran di loket yang telah operatif maka biayanya akan
di tentukan. mengikuti kelas tertinggi.
7. Di larang merokok di area b. Apabila biaya perawatan kesehatan
Rumah Sakit yang berlaku di RSD dr. Soebandi,
II. Tata Tertib Penunggu dan Keluarga memungkinkan sebagai pembiayaan
Pasien yang tidak tercover oleh asuransi/
1. Penunggu pasien hanya satu instansi, maka biaya tersebut menjadi
orang (di dalam rungan kecuali beban pasien.
ruangan tertentu) dengan c. Apabila atas kehendak sendiri memilih
identitas khusus. pembiayaan umum sejak awal
2. Penunggu pasien akan di libatkan perawatan kesehatan, maka kami
secara aktif di dalam perawatan tidak akan berpindah perawatan
pasien. BPJS.
3. Penunggu pasien wajib menjaga d. Sesuai ketentuan di RSD dr. Soebandi,
ketenangan dan kebersihan di saya tidak akan naik kelas atau turun
area/lingkungan Rumah Sakit. kelas di tengah waktu perawatan
4. Tidak di perkenankan membawa (untuk pasien BPJS NONPBI).
barang berharga di Rumah Sakit. 9. SAYA TELAH MENERIMA INFORMASI
5. Tidak diperkenankan membawa TENTANG :
peralatan yang membutuhkan a. Pelayanan yang tersedia di RSD
aliran listrik (kipas angin, dr. Soebandi Jember.
penanak nasi, hair dryer, dll). b. Perkiraan biaya pelayan.
SAYA TELAH MEMBACA dan SEPENUHNYA SETUJU dengan setiap pernyataan yang
tersebut di atas dan menandatangani tanpa paksaan dan dengan kesadaran penuh
Jember,
Pasien/Keluarga/Penanggungjawab* Pemberi Informasi
(............................................................) (............................................................)
* Coret yang tidak perlu
RM 03.1
REV.5.2022

RM 03.1 PERSETUJUAN UMUM Rev 5.2022 (PEMBAHARUAAN ACC)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RM 03.1 PERSETUJUAN UMUM Rev 5.2022 (PEMBAHARUAAN ACC)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERSETUJUAN UMUM/GENERAL CONSENT PASIEN

Anda mungkin juga menyukai