RSUD ”NGUDI WALUYO” PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

WLINGI BILA PASIEN TIDAK KOMPETEN

NO.DOK : NO. REVISI : HALAMAN : 1/4

Jl.Dr.Soecipto No.5 Wlingi .......... REVIEW
Telp.(0342)691006 –
Fax.691040
Plt. DIREKTUR
TANGGAL TERBIT RSUD “NGUDI WALUYO” WLINGI

STANDAR PROSEDUR 2019

OPERASIONAL
dr. ENDAH WORO UTAMI, MMRS
Pembina Tingkat I
NIP. 19720202 200412 2 004
I. PENGERTIAN Persetujuan tindakan kedokteran adalah persetujuan yang
diberikan oleh pasien, keluarga terdekat, wali, atau
pengampu setelah mendapatkan penjelasan secara lengkap
mengenai tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang
akan dilakukan terhadap pasien.
Keluarga terdekat adalah suami atau isteri, orang tua yang sah
atau anak kandung, dan saudara kandung
Wali adalah orang yang secara hukum dianggap sah mewakili
kepentingan orang lain yang tidak kompeten (dalam hal ini
pasien yang tidak kompeten).
Pengampu adalah orang atau badan yang ditetapkan
pengadilan sebagai pihak yang mewakili kepentingan
seseorang tertentu (dalam hal ini pasien) yang dinyatakan
berada di bawah pengampuan (curatele).
Kompeten adalah cakap untuk menerima informasi, memahami,
menganalisisnya, dan menggunakannya dalam membuat
persetujuan atau penolakan tindakan kedokteran atau
kedokteran gigi.
Seseorang dianggap kompeten untuk memberikan persetujuan,
apabila:
 1. Mampu memahami informasi yang telah diberikan
kepadanya dengan cara yang jelas, menggunakan
bahasa yang sederhana dan tanpa istilah yang terlalu
teknis.
2. Mampu mempercayai informasi yang telah diberikan.
3. Mampu mempertahankan pemahaman informasi tersebut
untuk waktu yang cukup lama dan mampu
menganalisisnya dan menggunakannya untuk membuat
keputusan secara bebas
II. TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah bagi staf medis
untuk persetujuan tindakan kedokteran bila pasien tidak
kompeten
III. KEBIJAKAN SK Direktur No ……………………………. ttg Informed Concent”
meliputi General Consent, Informed consent Anestesi, Informed
consent Pembedahan/Tindakan Invasif, Informed consent
Tranfusi Produk Darah”
IV. PROSEDUR 1. Menyiapkan lembar informed consent
2. Petugas mengisi identitas pasien
a. Nama pasien
b. No rekam medis
c. Umur/jenis kelamin
d. Tgl/jam
3. Petugas mengisi nama :
a. Dokter pelaksana tindakan
b. Pemberi informasi
c. Penerima informasi/pemberi persetujuan
4. DPJP/dokter/dokter gigi/petugas kesehatan lain yang
berwenang memberikan penjelasan baik secara lisan atau
tertulis dengan memberikan kesempatan yang cukup untuk
tanya jawab.
5. Penjelasan yang dimaksud mencakup : dasar diagnosis,
tindakan kedokteran, indikasi tindakan, tata cara, tujuan,
resiko, komplikasi, prognosis, dan alternatif pengobatan
sesuai dengan isi yang ada di formulir pemberian informasi
kedokteran, serta memberikan tanda paraf atau centang
pada bagian kanan.
6. Penjelasan dilakukan menggunakan bahasa yang dipahami
oleh pasien, sesuai tingkat pendidikan serta ras / etnisnya.
Bilamana perlu dapat digunakan alat peraga atau gambar
untuk memudahkan penjelasan
7. Selama prosedur penjelasan, pasien mempunyai hak untuk
bertanya
8. Menjelaskan kembali mengenai informasi yang belum
dimengerti pasien dan keluarga
9. Setelah menerima penjelasan dan mengerti, pasien atau
keluarga berhak menyetujui atau menolak tindakan
kedokteran yang akan dilakukan
10. Persetujuan tindakan medis tertulis oleh keluarga terdekat,
pengampu atau walinya dalam hal ini dia (pasien) tidak
kompeten
11. Urutan prioritas yang berhak memberikan persetujuan atau
penolakan adalah sebagai berikut :
a. Pasien sendiri sudah dewasa / sudah menikah, sadar,
sehat mental, tanpa paksaan
b. Pasien dewasa dibawah kemampuan dilakukan oleh
walinya
c. Pasien dengan gangguan mental oleh mereka sesuai hak
sebagai berikut :
1) Ayah atau ibu kandung
2) Wali yang sah
3) Saudara kandung
d. Pasien yang sudah menikah, oleh mereka sesuai urutan
hak sebagai berikut :
1) Suami atau istri
2) Ayah tau ibu kandung
3) Anak kandung
4) Saudara kandung
e. Pasien dibawah umur 18 tahun, oleh mereka sesuai
urutan hak sebagai berikut :
1) Ayah atau ibu kandung
2) Saudara kandung yang sudah dewasa
f. Pasien dibawah umur 18 tahun yang tidak mempunyai
orang tua atau berhalangan hadir, oleh mereka sesuai
urutan hak sebagai berikut :
 1) Ayah / ibu angkat
2) Saudara kandung yang sudah dewasa
3) Keluarga terdekat
4) Induk semang
12. Dalam keadaan gawat darurat untuk menyelamatkan jiwa
pasien dan atau mencegah kecacatan tidak diperlukan
persetujuan tindakan kedokteran
13. Dalam hal ini dilakukan tindakan kedokteran untuk
menyelamatkan jiwa pasien dan atau mencegah
kecacatan, dokter atau dokter gigi wajib memberikan
penjelasan sesegera mungkin pada pasien setelah pasien
sadar atau kepada keluarga
14. Keputusan melakukan tindakan kedokteran untuk
menyelamatkan jiwa pasien dan atau mencegah kecacatan
diputuskan oleh dokter atau dokter gigi dan dicatat di dalam
rekam medik
15. Memberikan form inform consent kepada keluarga, wali
atau pengampu
16. Keluarga, wali atau pengampu diberi kesempatan untuk
membaca atau menolak tindakan yang diberikan
17. Keluarga, wali atau pengampu menandatangani form
informed consent beserta saksi
18. DPJP/dokter/dokter gigi menandatangani informed consent
yang sudah ditandangani pasien/keluarga dan saksi
19. Form informed consent yang ditandatangani disimpan di
dalam rekam medis

V. UNIT TERKAIT 1. Jajaran Wadir Pelayanan

2. Komite Medik
3. Staff Medis
4. Instalasi
5. Ruang Rawat Inap
6. Poli Rawat Jalan