REKAM MEDIS

DALAM SOROTAN
HUKUM

Hesty Latifa Noor A.Md.RMIK

Kegunaan Rekam Medis dari segi Hukum

Low
Juidical Enforcement
Process Untuk bukti di and
pengadilan bagi Investigation Untuk Investigasi
penyelesaian adanya tindak
perkara perdata pidana
atau pidana

Untuk security
Untuk bukti adanya
clearence
kelainan mental
programs
 Isi rekam medis adalah milik pasien,
sedangkan berkas rekam medis (secara
fisik) adalah milik Rumah Sakit atau institusi
kesehatan
(Permenkes RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008)
 Rekam Medis bersifat RAHASIA

Kecuali

 Atas Permintaan Pasien sendiri (demi RINGKASAN

kesehatan pasien) REKAM
 Atas permintaan aparat penegak hukum MEDIS
(dengan perintah pengadilan)  Diberikan
 Permintaan lembaga lain untuk  Dicatat
kepentingan penelitian, pendidikan atau  Dicopy
audit medis
 Untuk kepentingan kesehatan pasien

Rekam Medis dapat dibuka Memenuhi permintaan aparatur penegak

hukum dalam rangka penegakan hukum atas
dalam hal perintah pengadilan

Permintaan dan/atau persetujuan

pasien sendiri

Permintaan institusi/lembaga
berdasarkan ketentuan perundang-
undangan

Untuk kepentingan penelitian, pendidikan,

dan audit meedis sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien
 Untuk melindungi kerahasiaan rekam medis ,
maka dibuat ketentuan sebagai berikut

1. Hanya petugas rekam medis yang diijinkan masuk ruang

penyimpanan berkas rekam medis.
2. Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis
untuk badan-badan atau perorangan, kecuali yang telah
ditentukan oleh peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
3. Selama penderita dirawat, rekam medis menjadi
tanggungjawab perawat ruangan dan menjaga
kerahasiaannya.
 Ringkasan (Resume)
keluar

Pelepasan Informasi
Data Rekam Medis
Ringkasan Riwayat
Poliklinik
 Ringkasan
(Resume) keluar

Identitas pasien

Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat

Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang,

diagnosis akhir, pengobatan dan tindak lanjut

Nama dan tanda tangan dokter yang memberikan

pelayanan kesehatan
 Identitas pasien

Tanggal dan waktu

Hasil anamneses

Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik

Ringkasan Riwayat Diagnosis

Poliklinik

Rencana penatalaksanaan

Pengobatan dan atau tindakan

Pelayanan yang telah diebrikan kepada pasien

Persetujuan tindakan bila diperlukan

 Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam proses
dan prosedur pelepasan informasi kesehatan

1. Semua permintaan copy RM harus tertulis dengan menggunakan formulir “permintaan

salinan RM” yang disediakan oleh RS. RS harus menyediakan formulir permintaan
fotocopy/salinan RM untuk diisi dan ditandatangani oleh pasien atau walinya yang sah
(lampirkan surat kuasa + bukti identitas diri sah yang berlaku).
2. Harus dipastikan bahwa peminta copy RM tersebut adalah memang pasien yang berhak atas
isi RM-nya.
3. permintaan tertulis ini harus Konsultasikan dan konfirmasikan kepada atasan langsung
untuk mendapatkan persetujuan (atau penolakan).
4. Rekam medis yang akan dicopy disiapkan dan pastikan bahwa yang dicopy hanya sebatas
yang dibutuhkan saja (prinsip need-to-know).
5. Fotocopy RM selayaknya dilaksanakan didalam lingkup RS dan hanya oleh petugas RM yang
berwenang. Berkas RM tidak boleh keluar dari RS.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam proses
dan prosedur pelepasan informasi kesehatan

6. Setelah difotocopy, harus dicek dan dipastikan bahwa seluruh lembar

RM tersebut tetap utuh dan urut seperti sebelumnya.
7. Cek dan pastikan bahwa setiap lembar hasil copy pada kondisi jelas
dan terbaca, tidak ada bagian yang hilang/terlipat/tertutup dan tidak
ada kotoran yang mengganggu pembacaan hasil copy.
8. RM asli dan hasil copynya ditunjukkan kepada peminta untuk
memastikan bahwa lembar yang dicopy sudah sesuai dengan yang
diminta dan sesuai dengan aslinya
9. Setelah lembar copy dinyatakan sesuai dengan permintaan dan
sesuai dengan aslinya, maka masing-masing lembar copyan tersebut
distempel “SESUAI DENGAN ASLINYA” dan ditandatangani oleh
petugas/pejabat yang berwenang
Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam proses
dan prosedur pelepasan informasi kesehatan

10. Lembar copy RM diserahkan kepada pasien/peminta.

11. Pasien/peminta mengisi dan menandatangani bukti serah
terima salinan RM. Dalam bukti ini hendaknya dicantumkan
jumlah lembar, jenis lembar/form, dan tercantum kalimat
“telah saya periksa isinya dan sesuai dengan aslinya”.
12. RM asli berikut bukti permintaan salinan dan bukti serah
terima salinan RM disimpan kembali oleh petugas yang
berwenang
INFORMED
CONCENT
 Secara etimologis

• Berasal dari kata informed yang

artinya sudah diberikan informasi
atau sudah dijelaskan atau sudah
diuraikan dan

• Kata consent yang artinya

persetujuan atau izin.
 Peraturan • Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau
Menteri keluarga terdekat, setelah mendapat penjelasan
secara lengkap mengenai tindakan kedokteran atau
Kesehatan No. kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap
pasien
290 Tahun 2008

• Pernyataan sepihak pasien atau yang sah

Konsil mewakilinya, yang isinya berupa persetujuan atas
rencana tindakan kedokteran atau kedokteran gigi
Kedokteran yang diajukan oleh dokter atau dokter gigi, setelah
Indonesia menerima informasi yang cukup untuk dapat
membuat persetujuan atau penolakan

• Pernyataan sepihak oleh pasien, atau dalam hal

pasien tidak berkompeten oleh orang yang berhak
mewakilinya, yang isinya berupa persetujuan
Sofwan Dahlan kepada dokter untuk melakukan suatu tindakan
medis sesudah orang tersebut diberi informasi
secukupnya mengenai tindakan medis yang akan
dilakukan
 informed Consent adalah suatu kesepakatan /
persetujuan pasien atas upaya medis yang akan dilakukan
oleh dokter terhadap dirinya, setelah pasien mendapatkan
informasi dari dokter mengenai upaya medis yang dapat
dilakukanuntuk menolong dirinya, disertai informasi
mengenai segala resiko yang mungkin terjadi
Komalawati ( 1989:86)
Informed Concent adalah pengakuan atas hak
autotomy pasien, yaitu hak untuk dapat
menentukan sendiri apa yang boleh dilakukan
terhadap dirinya.

Secara Lisan
Dinyatakan
(expressed)
Concent Secara Tertulis
(persetujuan) Tidak dinyatakan
(implied)
Melalui tingkah
laku
Fungsi Informed
Concent
• media untuk menentukan
sikap atas tindakan medis
Bagi Pasien yang mengandung risiko
atau akibat

•sarana untuk mendapatkan legitimasi

(pembenaran, atau pengesahan) atas
tindakan medis yang dilakukan terhadap
Bagi Dokter pasien, karena tanpa informed consent
maka tindakan medis dapat berubah
menjadi perbuatan melawan hukum
 Yang berhak menandatangani
persetujuan tindakan (informed
Consent )

Pasien itu sendiri dengan

Pasangan hidup pasien
usia > 18 tahun dan dalam
(istri atau suami)
kondisi sadar penuh

Bagi pasien usia < 18

tahun, wali atau orang tua
Orang tua / wali atau keluarga terdekat
(penanggung jawab)
 Informed
Concent

Persetujuan Penjelasan
 Persetujuan tindakan kedokteran adalah
persetujuan yang diberikan oleh pasien atau
keluarga terdekat setelah mendapat
penjelasan secara lengkap tindakan
kedokteran atau kedokteran gigi yang akan
dilakukan terhadap pasien
 Tertulis

Persetujuan Lisan

Tanpa
Persetujuan
Persetujuan Tertulis

Semua tindakan medis yang

mengandung resiko tinggi

Tindakan-tindakan yang sulit

diprediksi Meragukan
 Persetujuan Lisan
• Mengiyakan dengan
Tindakan perkataan
bukan bersifat • Menganggukan kepala
mengandung
• Mengedipkan mata
resiko tinggi
• Menggerakan tangan
atau yang
• Diam saja / kontak
meragukan
mata (pasien sadar dan
isinya
mengerti pembicaraan
 Tanpa Persetujuan
Dalam Kondisi darurat

Pasien anak-anak/tak cakap secara hukum

Pasien dalam Kondisi tidak sadar

Perluasan suatu bedah medis

 Penjelasan meliputi :
• Penjelasan tentang diagnosis dan tata cara tindakan medis
1

• Penjelasan tentang tujuan tindakan medis yang dilakukan

2

• Penjelasan tentang alternatif tindakan lain dan resikonya

3

• Penjelasan tentang resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi

4 mengikuti tindakan kedokteran yang dilakukan

• Penjelasan tentang prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukan

5

• Penjelasan tentang perkiraan pembiayaan

6
 Persetujuan
• Persetujuan tindakan kedokteran adalah
persetujuan yang diberikan oleh pasien atau
keluarga terdekat setelah mendapat
penjelasan secara lengkap mengenai tindakan
kedokteran atau kedokteran gigi yang akan
dilakukan terhadap pasien.
Dalam buku Etika Kedokteran & Hukum
Kesehatan

• Persetujuan yang diberikan pasien

kepada dokter setelah diberikan
informasi.
 Persetujuan Tindakan Medik berasal dari hak
asasi pasien dalam hubungan dokter pasien
yaitu:

• Hak otonom (Respec to Autonomy)

• Hak untuk mendapatkan informasi
 Informasi dokter/bidan yang adekuat
adalah informasi yang meliputi
• Diagnosis
• Tindakan yang diusulkan atau direncanakan
• Prosedur alternatif jika ada
• Kepentingan dan manfaat dari tindakan medik tersebut
• Prosedur pelaksanaan atau cara kerja dokter dalam
tindakan medik tersebut
• Risiko yang terjadi bila tidak dilakukan tindakan tersebut
• Risiko atau efek samping yang terkandung dalam tindakan
tersebut
• Konfirmasi pemahaman pasien terhadap informasi yang
disampaikan sehingga mampu mengambil keputusan
• Kesukarelaan pasien dalam memberikan izin.
• Prognosis
• Informasi tersebut harus diberikan oleh dokter
kepada pasien atau keluarganya dengan
bahasa yang mudah dipahami. Dokter /
bidanjuga harus mengkonfirmasi atau
meyakinkan bahwa pasien atau keluarganya
benar-benar sudah memahami informasi yang
disampaikan.

• Informasi sebaiknya diberikan oleh dokter yang

akan melakukan tindakan tersebut secara
langsung.
 Jenis Persetujuan Tindakan Medik
(Informed Consent)
1. Implied Constructive Consent (Keadaan Biasa)
Tindakan yang biasa dilakukan, telah diketahui, telah dimengerti oleh
masyarakat umum, sehingga tidak perlu lagi dibuat tertulis. Misalnya
pengambilan darah untuk laboratorium, suntikan, atau hecting luka terbuka.
2. Implied Emergency Consent (Keadaan Gawat Darurat)
Bila pasien dalam kondiri gawat darurat sedangkan dokter perlu melakukan
tindakan segera untuk menyelematkan nyawa pasien sementara pasien dan
keluarganya tidak bisa membuat persetujuan segera. Seperti kasus syok
anafilaktik, Sesak nafas, henti nafas, henti jantung.
3. Expressed Consent (Bisa Lisan/Tertulis Bersifat Khusus)
Persetujuan yang dinyatakan baik lisan (oral) ataupun tertulis (written), bila
yg akan dilakukan melebihi prosedur pemeriksaan atau tindakan biasa.
Misalnya pemeriksaan vaginal, pencabutan kuku, tindakan
pembedahan/operasi, atau pengobatan/tindakan invasive.
 Persetujuan Tertulis
• Persetujuan yg diberikan oleh pasien/keluarga pasien setelah
mendapatkan penjelasan atau informasi dari dokter atau
tenaga kesehatan lainnya mengenai hal-hal yg akan dilakukan
(tindakan medis) terhadap pasien dalam bentuk tertulis pada
formulir khusus yang telah disediakan.
• Persetujuan tertulis diberikan terhadap :
1. Semua tindakan medis yg mengandung resiko tinggi
2. Tindakan-tindakan yg hasilnya sulit diprediksi (meragukan)
Setiap persetujuan yg diberikan oleh pasien/ keluarga pasien TIDAK
menghapus tanggung gugat (secara hukum, baik pidana maupun perdata)
terhadap dokter/ tenaga kesehatan yg melakukan kelalaian atau
kesalahan yg merugikan pasien.
 Persetujuan Lisan
• Pasien mengiyakan dengan perkataan
• Menganggukan kepala
• Mengedipkan mata
• Menggerakan tangan
• Diam saja/ contack eyes (dengan catatan pasien sadar dan mengerti pembicaraanya)

Maka dengan persetujuan diatas diartikan bahwa pasien/ keluarga pasien menyatakan
persetujuan. lan Contoh: pengambilan darah, pemasangan infus, pemasangan oksigen,
pemeriksaan usg dll)

Bila dokter atau tenaga kesehatan yg akan melakukan tindakan meragukan persetujuan
yg diberikan pasien secara lisan, misalnya kesadaran pasien naik dan turun maka
sebaiknya persetujuan diberikan dlm bentuk tertulis, walaupun tdk termasuk kriteria
untuk persetujuan tertulis.
 Tanpa Persetujuan
• Pasien masuk rumah sakit dalam kondisi tidak
sadar (tanpa pengantar) dan diperlukan
tindakan segera untuk mengatasi kegawatan
yg terjadi.
• Kondisi pasien yg tidak bisa diminta untuk
membuat persetujuan lisan maupun tertulis :
1.Pasien dalam kondisi darurat
2.Pasien anak-anak
3.Pasien dalam kondisi tidak sadar
4.Perluasan suatu tindakan bedah medis
 Penjelasan
• Penjelasan harus diberikan langsung kepada pasien yg kompeten/
kepada keluarga terdekat/ wali/ pengampu pasien
• Penjelasan setiap tindakan medis adlah wajib diberikan kepada
pihak pasien baik diminta ataupun tidak diminta
• Penjelasan harus diberikan secara lengkap dgn bahasa yg mudah
dipahami pihak pasien
• Penjelasan sesuai dgn latar belakang pasien, hindari penggunaan
istilah medis yg berlebihan

• Bila pihak pasien kurang memahami bahasa indonesia,

penjelasan bisa menggunakan bahasa daerah
• Penjelasan dengan bahasa yg santun, simpati, empati dan sabar
bila pasien banyak bertanya.
 TUJUAN INFORMED CONSENT
1. Perlindungan pasien untuk segala tindakan medik.
Perlakuan medik tidak diketahui/disadari
pasien/keluarga, yang seharusnya tidak dilakukan
ataupun yang merugikan/membahayakan diri
pasien.
2. Perlindungan tenaga kesehatan terhadap terjadinya
akibat yang tidak terduga serta dianggap meragukan
pihak lain.

Tak selamanya tindakan dokter berhasil, tak terduga

malah merugikan pasien meskipun dengan sangat
hati-hati, sesuai dengan SOP. Peristiwa tersebut bisa
”risk of treatment” ataupun ”error judgement”.
 FUNGSI INFORMED CONSENT

• Promosi dari hak otonomi perorangan

• Proteksi dari pasien dan subjek
• Mencegah penipuan atau paksaan
• Rangsangan kpd profesi medis intropeksi thdp
diri sediri
• Promosi dari keputusan –keputusan yang
rasional
• Keterlibatan masyarakat sebagai
– Nilai sosial
– Pengawasan
 HAKIKAT INFORMED CONSENT

• Merupakan sarana legimitasi bagi dokter untuk melakukan intervensi

medik yang mengandung resiko serta akibat yang tidak menyenangkan
• Merupakan pernyataan sepihak; maka yang menyatakan secara tertulis
(written consent) hanya yang bersangkutan saja yang seharusnya
menandatangani
• Merupakan dokumen walau tidak pakai materai tetap syah, untuk
peradilan (hakim) harus “pemateraian kemudian (nazejelling)” di kantor
pos setempat
PEMBUATAN INFORMED CONSENT

• Tidak selalu harus tertulis

• Tindakan bedah (invatif) sebaiknya dibuat
tertulis
• Fungsi I C tertulis untuk lebih memindahkan
pembuktiannya kelak, apabila ada tuntutan
• I.C tertulis, tidak berarti sama sekali bebas dari
tuntutan bila dokter melakukan kelalaian
 Informed Consent dianggap benar :

– Persetujuan atau penolakan T medis diberikan

untuk tindakan medis yang dinyatakan secara
spesifik
– Persetujuan atau penolakan T Medis diberikan
tanpa paksaan (valuentery)
– Persetujuan dan penolakan T medis diberikan
oleh seseorang (pasien) yang sehat mental dan
memang berhak memberikan dari segi hukum
– Setelah diberikan cukup (adekuat) informasi dan
penjelasan yang diperlukan
Isi informasi dan penjelasan yang
harus diberikan
– Tentang tujuan dan prospek keberhasilan tindakan
medis yang ada dilakukan (purhate of medical
procedure)
– Tentang tata cara tindakan medis yang akan dilakukan
(consenpleated medical procedure)
– Tentang risiko (risk inherene in sual medical
procedures)
– Tentang risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
– Tentang alternatif tindakan medis lain yang tersedia
dan risiko –risikonya (alternative medical procedure
and risk)
– Tentang prognosis penyakit, bila tindakan dilakukan
– Diagnosis
Pihak yang menyatakan persetujuan

– Pasien sendiri, umur 21 tahun lebih atau

telah menikah
– Bagi pasien kurang 21 tahun dengan urutan
hak :
• Ayah/ibu kandung
• Saudara saudara kandung
Bagi pasien kurang 21 tahun tidak punya orang
tua/berhalangan, urutan hak :

• Ayah/ibu adopsi
• Saudara-saudara kandung
• Induk semang
Bagi pasien dengan gangguan mental, urutan hak :

• Ayah/ibu kandung
• Wali yang sah
• Saudara-saudara kandung
Bagi pasien dewasa dibawah pengampuan (curatelle) :

• Wali
• Kurator
 Bagi pasien dewasa telah
menikah/orangtua

• Suami/istri
• Ayah/ibu kandung
• Anak-anak kandung
• Saudara-saudara kandung
• Jenis T medis yang perlu informed
consent disusun oleh komite medik
ditetapkan pimpinan RS
• Perluasan T medis selalu yang telah
disetujui, tidak dibenarkan kecuali
terpaksa untuk menyelamatkan jiwa
• Untuk tindakan medis
tertentu tubectomi, vasektomi, program
KB, harus merujuk kepada ketentuan lain
• Tidak diperlukan bagi pasien gawat
darurat yang tidak didampingi oleh
keluarga pasien
ASPEK HUKUM INFORMED CONSENT

• Pasal 1320 KUH Perdata syarat

syahnya persetujuan
– Sepakat mereka yang mengikatkan diri
– Kecakapan untuk berbuat suatu
perikatan
– Suatu hal tertentu
– Suatu sebab yang halal
• Pasal 1321 tiada sepakat yang syah apabila
sepakat itu diberikan karena kehilafan atau
diperlukan dengan paksaan atau penipuan
 KUHP pasal 351

– Penganiayaan dihukum dengan hukum

penjara selama-lamanya dua tahun delapan
bulan atau sebanyak-banyaknya Rp. 4.500
– Menjadikan luka berat hukum selama-
lamanya 5 tahun (KUHP 20)
– Membuat orang mati hukum selam-
lamanya 7 tahun (KUHP 338)
UU No. 36/2009 tentang kesehatan
pasal 58 ayat (1)

– Setiap orang berhak menuntut ganti rugi terhadap

seseorang, tenaga kesehatan, dan/atau penyelenggara
kesehatan yang menimbulkan kerugian akibat kesalahan
atau kelalaian dalam pelayanan kesehatan yang
diterimanya
UU No. 29/2004 tentang Praktik Kedokteran pasal
45 ayat (1), (2), (3), (4), (5), (6)

– Setiap T kedokteran atau kedokteran gigi

yang akan dilakukan oleh dokter atau
dokter gigi terhadap pasien harus
mendapat persetujuan
 UU No. 29/2004 tentang Praktik
Kedokteran pasal 66 dan pasal 68
• Pasal 66
1. Ayat 1
Setiap orang yg mengetahui atau kepentingannya dirugikan atas
tindakan dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktek kedokteran
dapat mengadukan secara tertulis kepada ketua Majelis Kehormatan
Disiplin Kedokteran Indonesia
2. Ayat 3
Pengaduan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) tidak
menghilangkan hak setiap orang untuk melaporkan adanya dugaan
tindak pidana kepada pihak yg berwenang dan/atau menggugat kerugian
perdata ke pengadilan
• Pasal 68
Apabila dlm pemeriksaan ditemukan pelanggaran etika, Majelis
Kehormatan Disiplin Kedokteran Indonesia meneruskan pengaduan pada
organisasi profesi
 Permenkes No. 290/2008 tentang
persetujuan tindakan kedokteran

• Pasal 6
Pemberian persetujuan tindakan
kedokteran tidak menghapuskan tanggung
gugat hukum dalam hal terbukti adanya
kelalaian dalam melakukan tindakan
kedokteran yang mengakibatkan kerugian
pada pasien.
 KUH Perdata Pasal 1367

• Seorang (bisa orang atau badan hukum)

tidak saja bertanggung jawab untuk
kerugian yang disebabkan karena
perbuatannya sendiri, tetapi juga untuk
kerugian yang disebabkan karena perbuatan
orang-orang yang menjadi tanggungannya
atau disebabkan oleh barang-barang yang
berada dibawah pengawasannya
UU Nomor 44 tahun 2009 tentang rumah
sakit pasal 46

• Rumah sakit bertanggung jawab

secara hukum terhadap semua
kerugian yang ditimbulkan atas
kelalaian yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan di Rumah Sakit.
 Administratif

Sanksi Hukum
Pelanggaran
Informed
Concent

Pidana Perdata
 Prosedur Informed Concent
DPJP memberikan penjelasan baik secara lisan atau tertulis dengan
memberikan kesempatan yang cukup untuk tanya jawab. Bentuk tertulis
dapat dijadikan bukti bahwa informasi tersebut telah diberikan

Memberikan penjelasan hal-hal pneting terhadap

pasien berkaitan dengan tindakan yang akan dilakukan

Selama prosedur penjelasan, pasien mempunyai hak

untuk bertanya

Setelah penjelasan diberikan, pasien diminta mengulang apa

yang telah dimengerti. Jika ada bagian yang penting tidak
dimengerti oleh pasien atau disalah mengertikan, dokter
harus mengulangi lagi penjelasannya hingga pasien mengerti
 Lanjutan….Prosedur Informed Concent
Setelah menerima penjelasan dan mengerti,
pasien berhak menyetujui tau menolak
tindakan kedokteran yang akan dilakukan

Jika pasien menyetujui dilakukan tindakan kedokteran yang

disebut maka pasien akan menandatangani lembar
persetujuan tindakan kedokteran dan diberitahukan kapan
akan dilakukan tindakan kedokteran tersebut

Jika pasien tidak menyetujui tindakan medis yang akan

dijalankan maka pasien akan menandatangani lembar
penolakan tindakan kedokteran
Mengapa rekam medis penting?

Rekam medis berisi data sosial dan data klinis pasien

 Rekam medis milik siapa?

• Informasi yang terkandung di dalam rekam medis adalah menjadi milik pasien
• Berkas rekam medis adalah milik sarana pelayanan kesehatan, oleh karena itu
pasien tidak berhak untuk membawa rekam medis pasien tersebut keluar dari
sarana pelayanan kesehatan
• Hal ini dijelaskan pula oleh PerMenKes No. 269/MENKES/PER/III/2008 BAB V
Pasal 12 :
(1) Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan
(2) Isi rekam medis merupakan milik pasien
(3) Isi rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dalam bentuk
ringkasan rekam medis
(4) Ringkasan rekam medis sebagimana dimaksud pada ayat (3) dapat
diberikan, dicatat atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa
atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak
untuk itu
 Maka…
Kewajiban rumah sakit adalah menjaga memelihara
dan menyediakan rekam medis

Pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggung

jawab atas hilang, rusak, pemalsuan, dan atau
penggunaan oleh orang atau badan yang tidak
berhak terhadap rekam medis

Dasar hukum
Permenkes 269 tahun 2008 pasal 14
Berkas rekam medis brisi data individual yang bersifat rahasia,
maka setiap lembar formulir berkas rekam medis harus dilindungi

Tujuan penyimpanan berkas rekam medis

a. Mempermudah dan mempercepat ditemukan kembali rekam

medis yang disimpan

b. Mudah mengambil dari tempat penyimpanan

c. Mudah mengembalikan

d. Melindungi rekam medis dari bahaya pencurian , kerusakan

fisik, kimiawi dan biologis
 Penyimpanan, Pemusnahan
dan Kerahasiaan
Permenkes 269 tahun 2008 bab IV tentang Penyimpanan, Pemusnahan dan
Kerahasiaan.

Pasal 8
(1) Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan sekurang-
kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir
pasien berobat atau dipulangkan.
(2) Setelah batas waktu 5 (lima) tahun sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan
persetujuan tindakan medik.
(3) Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) harus disimpan untuk jangka waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dari
tanggal dibuatnya ringkasan tersebut.
(4) Penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang sebagaimana dimaksud pada
ayat (1), dan ayat (3) dilaksanakan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan
sarana pelayanan kesehatan.
 Pasal 9

(1) Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah

sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka
waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien
berobat.

(2) Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan.
 Pasal 10
(1) Informasi tentang identitas diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan
riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiannya oleh dokter, dokter gigi,
tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan
kesehatan.
(2) Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan
dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan
hukum atas perintah pengadilan
c. Permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri
d. Permintaan institusi atau lembaga berdasarkan ketentuan perundang-
undangan
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis, sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien.
(3) Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus
dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
 Pasal 11

(1) Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh

dilakukan oleh dokter atau dokter gigi yang
merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau
berdasarkan peraturan perundang-undangan.
(2) Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat
menjelaskan isi rekam medis secara tertulis atau
langsung kepada pemohon tanpa izin pasien
berdasarkan peraturan perundang-undangan.
 Kerahasiaan rekam medis
• Kerahasiaan:
• Permenkes 269 th 2008 ps 13: pemanfaatan rm yg
menyebutkan id pasien hrs seijin pasien dan dijaga
kerahasiaannya.
• UU 29 tahun 2004 ps 47: Rekam medis harus disimpan
dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi
dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
• Kepmenkes 377 tahun 2007 ttg ruang lingkup rm: perekam
medis mampu membuat standar/pedoman MIK meliputi
aspek legal dg unsur keamanan, kerahasiaan, privasi.

Hal-hal yang menyangkut tentang kerahasiaan rekam medis, diatur

didalam PerMenKes RI No. 269/MENKES/PER/III/2008. BAB IV
• Akreditasi KARS 2012
Tentang Manajemen Komunikasi dan Informasi

• Standar MKI. 10
Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga

• Maksud dan tujuan MKI.10

Rumah sakit menjaga privasi dan kerahasiaan data serta informasi
dan secara khusus dalam menjaga data dan informasi yang
sensitif. Keseimbangan antara berbagi (sharing) data dan
kerahasiaan data diatur. Rumah sakit menetapkan tingkat privasi
dan kerahasiaan yang dijaga untuk kategori beragam informasi
(misalnya : rekam medis pasien, data riset dan lainnya)
 Pelepasan Infomasi Rekam Medis
PerMenKes RI No. 269/MENKES/PER/III/2008 BAB IV :

Pasal 10 : Ayat (2) “ Informasi tentang identitas, diagnosa, riwayat penyakit,

riwayat pemeriksaan, dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :
1. Untuk kepentingan kesehatan pasien
2. Memenuhi permintaan aperatur penegak hukum dalam rangka penegakan
hukum atas perintah pengadilan.
3. Permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri.
4. Permintaan istitusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundangundangan
5. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien.

Ayat (3) “Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana dimaksud

pada ayat (2) harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan
kesehatan”.
Persetujuan Pelepasan Informasi Medis

Walaupun informasi yang terkandung dalam rekam medis

dapat dibuka, namun pelepasan informasi tersebut harus melalui
persetujuan atau ijin tertulis dari pasien ataupun kuasa pasien itu
sendiri. Ini dimaksudkan untuk melindungi hak privasi pasien dan
melindungi sarana pelayanan kesehatan dalam tindak hukum
perlindungan hak kerahasiaan informasi pasien. Ijin tertulis atau
persetujuan pelepasan informasi medis ini harus dilengkapi dengan
tanda tangan pasien
• Pemanfaatan rekam medis untuk keperluan
pendidikan dan penelitian tidak diperlukan
persetujuan pasien, bila dilakukan untuk
kepentingan negara (Permenkes RI No. 269
tahun 2008 pasal 13 ayat 3)
Visum et Repertum
 Definisi VeR
Keterangan tertulis yang dibuat oleh dokter yang berisi
fakta dan pendapat berdasarkan keahlian/keilmuan,
tentang hasil pemeriksaan medis terhadap manusia
atau bagian dari tubuh manusia, baik hidup ataupun
mati, yang dibuat atas permintaan tertulis (resmi) dari
penyidik yang berwenang, yang dibuat atas
sumpah/dikuatkan dengan sumpah, untuk kepentingan
peradilan
 Dasar Hukum
 PS 120 KUHAP
Dalam hal penyidik menganggap perlu, ia dapat minta pendapat
orang ahli atau orang yang memiliki keahlian khusus

 PS 133 KUHAP
(1) Dalam hal penyidik untuk kepentingan peradilan menangani
seorang korban baik luka, keracunan ataupun mati yang diduga
karena peristiwa yang merupakan tindak pidana, ia berwenang
mengajukan permintaan keterangan ahli kepada ahli kedokteran
kehakiman atau dokter dan atau ahli lainnya
(2) Permintaan keterangan ahli sebagaimana dimaksud dalam ayat
(1) dilakukan secara tertulis, yang dalam surat itu disebutkan
dengan tegas untuk pemeriksaan luka atau pemeriksaan mayat
dan atau pemeriksaan bedah mayat
 Keterangan Ahli

Keterangan ahli adalah keterangan yang

diberikan oleh seorang yang memiliki
keahlian khusus tentang hal yang diperlukan
untuk membuat terang suatu perkara
pidana guna kepentingan pemeriksan
(Pasal1 Butir 28 KUHAP)
 Keterangan Ahli
• Lisan :
– apa yang seorang ahli nyatakan di sidang
pengadilan (Pasal 186 KUHAP)
– Keterangan ahli diberikan pada waktu
pemeriksaan oleh penyidik/P.U (penjelasan
pasal 186 KUHAP)
• Tertulis :
– Dibuat setelah dilakukan pemeriksaan
dokumen ‘surat’ (Pasal 187 KUHAP)
– VeR termasuk kategori ini
Pasal 1 Staatsblad No 350 Tahun 1937

• Visa reperta dari dokter – dokter, yang dibuat

atas sumpah jabatan yang diikrarkan pada
waktu menyelesaikan pelajaran kedokteran di
negeri Belanda atau di Indonesia, atau atas
sumpah khusus, sebagai dimaksud dalam pasal
2, mempunyai daya bukti dalam perkara –
perkara pidana, sejauh itu mengandung
kererangan tentang yang dilihat oleh dokter
pada benda yang diperiksa
 Perbedaan VeR

–Hanya apa yang dilihat

–Tidak opini/pendapat
 Prosedur permintaan VeR

• Tertulis dari instansi

• Yang meminta adalah polisi penyidik atau penyidik
pembantu
• Menjelaskan jenis permintaan yang dimaksud
• Pasal 133 KUHAP
– Ayat 1
• Dalam hal penyidik untuk kepentingan peradilan
menangani seorang korban baik luka, keracunan
ataupun mati yang diduga karena peristiwa yang
merupakan tindak pidana, ia berwenang mengajukan
permintaan keterangan ahli kepada ahli kedokteran
kehakiman atau dokter dan atau ahli lainnya.

• Pasal 11 KUHAP
– Penyidik pembantu mempunyai wewenang seperti
tersebut dalam pasal 7 ayat(1), kecuali mengenai
penahanan yang wajib diberikan dengan pelimpahan
wewenang dari penyidik
 Pejabat Peminta VeR

• Penyidik adalah pejabat polisi Negara Republik

Indonesia tertentu sekurang – kurangnya
berpangkat Pembantu Letnan Dua Polisi (Ajun
Inspektur Dua)
• Penyidik pembantu adalah Pejabat polisi Negara
republik Indonesia tertentu yang sekurang –
kurangnya berpangkat sersan dua (Brigadir Dua)
 Sebagai Barang Bukti
• VeR merupakan dokumen berupa alat bukti sah
surat (Pasal 187 KUHAP butir C)
• Pada bagian kesimpulan terdapat “pendapat
ahli” (opini ahli)
• Berperan sebagai pengganti tubuh korban
 Sebagai Bahan Pertimbangan
• Hampir seluruh tindak pidana yang
menyangkut tubuh manusia VeR di
pengadilan
• VeR berperan dalam hakim membuat
suatu keputusan
 Undang - undang

Pasal 183 KUHAP

Hakim tidak boleh menjatuhkan pidana
kepada seorang kecuali apabila dengan
sekurang – kurangnya dua alat bukti yang
sah ia memperoleh keyakinan bahwa
suatu tindak pidana benar – benar terjadi
dan bahwa terdakwalah yang bersalah
melakukannya
Pasal 184 KUHAP
1. Alat bukti yang sah:
a. Keterangan Saksi
b. Keterangan Ahli
c. Surat
d. Petunjuk
e. Keterangan terdakwa
2. Hal yang secara umum sudah diketahui tidak
perlu dibuktikan
 Jenis VeR

• VeR Psikiatri (mental)

• VeR Fisik (Ragawi) :
• Ver Mati
• Ver Hidup
• Perlukaan
• Perkosaan/ Kejahatan Seksual
• Keracuna
 VeR Psikiatri

• Status Mental
• Biasanya untuk tersangka pelaku
• Dasar Hukum:
– Pasal 120, Penjelasan pasal 186
– Pasal 27
• Dikeluarkan oleh dokter Psikiatri
 VeR Fisik

• Status Fisik
• Untuk korban
• Dasar Hukum:
– Pasal 133 KUHAP, Pasal 134 KUHAP
• Dikeluarkan oleh dokter
• Terdiri dari :
– Korban Hidup
– Korban Mati
 Yang perlu diperhatikan dalam
pembuatan VeR
• Gunakan bahasa Indonesia yang baku, karena
VeR dipergunakan di pengadilan oleh banyak
pihak yang tidak semuanya dari kalangan
kedokteran.
• Jangan sekali-kali menggunakan istilah yang
hanya lazim di kalangan kedokteran
• Karena merupakan dokumen resmi, buat di
atas kertas surat resmi, ketik rapi dst.
• Selesaikan dalam jangka waktu yang wajar.
 STRUCTURE VeR

• Kepala, No reg, tanggal

• Pembukaan : “PRO JUSTITIA”
• Pendahuluan : Identitas
• Pemberitaan : Hasil Pemeriksaan
• Kesimpulan : Pendapat Pemeriksa
• Penutup : Sumpah, Ilmiah. Tanda tangan, Nama,
Cap Institusi
 PENDAHULUAN
• Identitas institusi polisi yang meminta
VeR
• Identitas dokter dan institusi
• Identitas korban seperti yang tercantum
di dalam surat permintaan VeR
• Waktu dan tempat pemeriksaan
 HASIL PEMERIKSAAN
• Sistematik, Jelas, terperinci dapat
dimengerti
• Objektif, Apa adanya
• Deskripsi korban hidup:
– Informasi dari anamnesa
– Pemeriksaan Fsik dan Laboratorium
– Prosedur medis
– Informasi selama korban dirawat di Rumah Sakit
– Keadaan terakhir korban
 KESIMPULAN VeR
• Berisi opini dokter
• Bersifat ilmiah, dibuat berdasarkan data yang dapat
diterima dengan menggunakan keilmuan Paling
sedikit memuat:
– Identitas korban secara singkat
– Cedera dan kekerasan penyebab
– Derajat kekerasan (Hidup), atau sebab dan
mekanisme kematian
• Perkiraan saat kematian
• Informasi lain yang diperlukan
 Penutup
• Menyatakan : VeR dibuat sebenarnya,
berdasarkan keilmuan, mengingat sumpah
sesuai dengan ketentuan dalam KUHAP
“Finally, I testify that this visum et repertum was
true according to my best knowledge,
respecting the medical oath, and referring as
the Criminal Procedure Code”.
PEMBUKAAN
KESIMPULAN

PENUTUP
PENDAHULUAN

PEMBERITAAN CONTOH
VISUM ET
REPERTUM
 Faktor yang Berperan

1. KEASLIAN BARANG BUKTI

2. SAAT PEMERIKSAAN
3. TEKNIK PEMERIKSAAN
4. KOORDINASI DOKTER DENGAN PENYIDIK
PERANAN VISUM et REPERTUM
• Penyidik → Mengungkap Perkara
• Penuntut Umum → Membuat Dakwaan
• Hakim → Membuat Keputusan
• Penasehat Hukum → Pembelaan
 Derajat Luka
• Akhir  pada ancaman hukuman
• Tiga derajat luka:
– Ringan, Jika terdapat luka ringan yang tidak
menimbulkan penyakit atau halangan dalam
menjalankan pekerjaan atau kegiatan sehari – hari
( Pasal 352 KUHP)
– Sedang, Antara ringan dan berat (Pasal 351 KUHP)
– Berat, Jika terdapat salah satu keadaan seperti
yang tercantum dalam pasal 90 KUHP
 PERKOSAAN
• Terminologi Hukum
• Tidak kewajiban dokter untuk membuktian
suatu perkosaan
• Kewajiban dokter adalah membuktikan adanya
persetubuhan dan adanay tindak kekerasan
 CAUSE OF DEATH
• THE C.O.D. adalah cedera/luka/penyakit
yang mengakibatkan rangkaian gangguan
fisiologi tubuh yang berakhir dengan
kematian.
• Pada beberapa kasus C.O.D tidak bisa
ditentukan
 CARA MATI

• Merupakan terminologi hukum

• Bukan kewenangan dokter untuk
menentukan cara mati
• Tetapi dokter dapat memberikan indikasi
yang dapat dipakai untuk menentukan sebab
mati:
– TENTATIVE WOUNDS, DEFENSE WOUNDS, ETC
 SAAT KEMATIAN
• Penting untuk menentukan kemungkinan
tersangka pelaku
• Tidak dikatakan dalam satu waktu tapi dalam
range waktu tertentu
• Semakain besar range semakin aman suatu
kesimpulan, tetapi semakin susah penyidik
mencari kemungkinan tersangka pelaku
 MENTAL COMPETENCY

• Penting untuk menentukan dapat atau

tidaknya seseorang diminta pertanggung
jawabannya secara hukum
• Hanya dokter psikiatri yang dapat
menentukan
VISUM et REPERTUM SEMENTARA

• DIBUAT ATAS PERMINTAAN PENYIDIK

• PENATA LAKSANAAN KORBAN BELUM SELESAI
PERAWATANNYA
• KETERANGAN TENTANG CEDERA KORBAN
DIPERLUKAN OLEH PENYIDIK
• PERLU DIBUAT APABILA KORBAN PINDAH TEMPAT
PERAWATAN
• MEMUAT IDENTITAS KORBAN, JENIS LUKA, JENIS
KEKERASAN. KUALIFIKASI LUKA BELUM DAPAT
DITENTUKAN
YANG BERWENANG MEMBUAT VeR

1. DOKTER AHLI FORENSIK

2. DOKTER AHLI LAINNYA
3. DOKTER UMUM
 LAMA PENYIMPANAN
VISUM et REPERTUM

1. 5 TAHUN
MENGACU PADA PERMENKES NO. 269 TH.
2008 TENTANG REKAM MEDIS
2. 30 TAHUN
MENGACU PADA SISTEM ARSIP NASIONAL
 Kesimpulan

• VISUM ET REPERTUM hanya diberikan kepada

penyidik peminta
• Tidak boleh disebarkan ke Media meskipun lisan
• Hindari berbicara terlalu banyak, berbicara
terlalu dini dan berbicara pada orang yang salah
• Dokter mempunyai kewajiban membuat Visum
et repertum jika diminta oleh penyidik.
• Nilai visum et repertum tergantung kepada
kualitas dari visum itu sendiri
LATIHAN SOAL
1. Seorang pasien dirawat di sebuah bangsal rumah sakit,
setelah dilakukan observasi, pasien perlu mendapatkan
tindakan berupa pemasangan infus, dalam kondisi lemas
pasien menyetujui pemasangan infus dengan
mengganggukkan kepala. Disebut apakah persetujuan pasien
tersebut?
2. Seorang keluarga pasien datang rumah sakit untuk
meminta ringkasan perawatan pasien selama di rawat di
rumah sakit . Pasien tersebut telah diijinkan pulang setelah
mendapat perawatan selama 5 hari di rumah sakit. Terkait
pelepasan informasi kesehatan pasien, apakah hal pertama
yang harus dilakukan petugas pelepasan informasi?
3. Sebuah rumah sakit mengalami kehilangan kehilangan
dokumen rekam medis milik seorang pasien. Secara
kebetulan pasien yang bersangkutan merupakan seorang
pejabat daerah setempat. Dalam hal tersebut siapakah yang
seharusnya bertanggungjawab atas kejadian di atas?
4. Visum et repertum merupakan keterangan
tertulis yang dibuat oleh dokter yang berisi
fakta dan pendapat berdasarkan
keahlian/keilmuan, tentang hasil
pemeriksaan medis yang harus disimpan,
mengacu Pada Permenkes No. 269 Th.
2008 Tentang Rekam Medis berapa lama
visum et repertum disimpan?
5. Jelaskan kepemilikan dokumen rekam medis
sesuai dengan Permenkes RI No 269 tahun
2008 tentang rekam medis!
1. Implied concent
2. Harus meminta bukti persetujuan atau ijin
tertulis dari pasien ataupun kuasa pasien itu
sendiri
3. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan
4. 5 tahun
5. Dokumen rekam medis milik rumah sakit isi
rekam medis milik pasien