PANDUAN

INFORMED CONSENT & INFORMED REFUSAL

(PERSETUJUAN & PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS)
RS. BAPTIS BATU TAHUN 2014

RS BAPTIS BATU
JL RAYA TLEKUNG NO 1
JUNREJO – BATU
 DAFTAR ISI

Halaman Judul .................................................................................................................... i

Daftar Isi ............................................................................................................................. ii
Lembar Persetujuan ............................................................................................................ iii
BAB I. PENDAHULUAN.................................................................................................. 1
1.1. Latar Belakang.......................................................................................................... 1
1.2. Tujuan........................................................................................................................ 1
1.3. Pengertian .................................................................................................................. 1
BAB II. TATA LAKSANA ................................................................................................ 3
2.1. Pemberi Informasi ..................................................................................................... 3
2.2. Penerima Informasi Dan Pemberi Persetujuan.......................................................... 3
2.3. Kompetensi Pasien dan / atau Keluarga Yang menandatangani Informed Consent
Atau Informed Refusal............................................................................................... 4
2.4. Persetujuan Pada Individu Yang Tidak Kompeten ................................................... 4
2.5. Tindakan Yang Beresiko Tinggi Yang Memerlukan Persetujuan Tertulis ............... 5
BAB III. DOKUMENTASI ................................................................................................ 10
BAB IV. PENUTUP ........................................................................................................... 11
DAFTAR PUSTAKA ......................................................................................................... 12

ii
 LEMBAR PERSETUJUAN

PENGESAHAN DOKUMEN RS. BAPTIS BATU

NAMA KETERANGAN TANDA TANGAN TANGGAL

Drg. Hari Pudjo Nugroho,MH.Kes. Pembuat Dokumen

Dr. Imanuel Eka Tantaputra Authorized Person

Dr. Arhwinda PA,Sp.KFR.,MARS. Direktur RS. Baptis Batu

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang.

Dalam profesi kedokteran ini bukan hal yang baru tetapi Informed consent merupakan
piranti hukum kedokteran yang sangat rumit untuk dipahami, diterapkan dan menjadi alat
bukti kesepahaman pasien-penolong.

Penghormatan terhadap hak-hak asasi manusia di bidang kedokteran atau patient

rights, ditetapkan sebagai salah satu kewajiban etik yang harus dipatuhi oleh setiap warga
profesi kedokteran. Dalam rumusan Kode Etik Kedokteran Internasional yang telah disahkan
oleh Sidang Umum Organisasi Kedokteran Dunia (World Medikal Assembly) tahun 1949.
Sesuai juga dengan perkembangan reformasi kehidupan masyarakat, maka Informed consent
yang semula lebih terkait pada kewajiban etik, telah berkembang menjadi kewajiban
administrasi dan bahkan hukum.

1.2. Tujuan.

Tujuan dari informed consent ini sendiri adalah :

1) Bagi pasien adalah untuk menentukan sikap atas tindakan medis yang mengandung
resiko atau akibat yang bakal tidak menyenangkan pasien.
2) Bagi dokter adalah sebagai sarana untuk memperoleh legitimasi (pengesahan) atas
tindakan medis yang akan dilakukan.
Yang berakibat terciptanya suatu hubungan hukum antara dokter dengan pasien.

1.3. Pengertian.

Persetujuan Tindakan Medik atau Informed consent dalam profesi kedokteran adalah
persetujuan dari pasien terhadap tindakan medik yang akan dilakukan terhadap dirinya.
Persetujuan diberikan setelah pasien tersebut diberikan penjelasan yang lengkap dan objektif
tentang diagnosis penyakit, upaya penyembuhan, tujuan dan pilihan tindakan yang akan
dilakukan.
Tenaga kesehatan yang bekerja di rumah sakit khususnya yang mempunyai hubungan
langsung dengan pasien adalah dokter, perawat, dan tenaga kesehatan lainnya. Dalam hal
melakuakn tindakan medis, yang adalah suatu tindakan yang bersifat diagnostik/terapeutik

1
(menentukan jenis penyakit / penyembuhannya) yang dilakukan terhadap pasien, dokter akan
berusaha semaksimal mungkin menjalankan tugas dan kewajiban memberikan pertolongan
penyembuhan bagi pasien berdasarkan ilmu pengetahuan, kemampuan, dan kompetensi yang
dimilikinya.

Persetujuan tindakan kedokteran adalah pernyataan sepihak pasien atau yang sah
mewakilinya yang isinya berupa persetujuan atas rencana tindakan kedokteran atau
kedokteran gigi yang diajukan oleh dokter atau dokter gigi, setelah menerima informasi yang
cukup untuk dapat membuat persetujuan atau penolakan.
Suatu persetujuan atau penolakan dianggap sah apabila:
a) Pasien telah diberi penjelasan/informasi;
b) Pasien atau yang sah mewakilinya dalam keadaan cakap (kompeten) untuk
memberikan keputusan (persetujuan/penolakan); dan
c) Persetujuan harus diberikan secara sukarela (tidak ada paksaan maupun hasutan).
Penandatanganan formulis informed concent maupuan informed refusal sangat penting
dilakukan baik sebagai terpenuhinya etika kedokteran namun juga secara hukum. Tetapi jauh
lebih penting adalah diskusi antara dokter dengan pasien sebelum terjadinya pernyataan
pasien dalam bentuk tandatangan informed concent maupuan informed refusal.

Ketika dokter atau dokter gigi mendapatkan persetujuan tindakan kedokteran, maka
harus diartikan bahwa persetujuan tersebut terbatas pada hal-hal yang telah disetujui. Dokter
atau dokter gigi tidak boleh bertindak melebihi lingkup persetujuan tersebut, kecuali dalam
keadaan darurat, yaitu dalam rangka menyelamatkan nyawa pasien atau mencegah kecacatan.
Oleh karena itu sangat penting diupayakan agar persetujuan juga mencakup apa yang harus
dilakukan jika terjadi peristiwa yang tidak diharapkan dalam pelaksanaan tindakan
kedokteran atau kedokteran gigi tersebut.

2
 BAB II
TATA LAKSANA

2.1. Pemberi Informasi.

1. Dokter pemberi perawatan atau pelaku pemeriksaan tindakan untuk memastikan
bahwa persetujuan tersebut diperoleh secara benar dan layak. Dokter memang
dapat mendelegasikan proses pemberian informasi dan penerimaan persetujuan,
namun tanggungjawab tetap berada pada dokter pemberi delegasi untuk
memastikan bahwa persetujuan diperoleh secara benar dan layak.
2. Jika seorang dokter akan memberikan informasi dan menerima persetujuan pasien
atas nama dokter lain, maka dokter tersebut harus yakin bahwa dirinya mampu
menjawab secara penuh pertanyaan apapun yang diajukan pasien berkenaan
dengan tindakan yang akan dilakukan terhadapnya, untuk memastikan bahwa
persetujuan tersebut dibuat secara benar dan layak.

2.2. Penerima Informasi dan Pemberi Persetujuan.

Persetujuan diberikan oleh individu yang kompeten. Ditinjau dari segi usia, maka
seseorang dianggap kompeten apabila berusia 18 tahun keatas atau telah pernah menikah.
Sedangkan anak-anak yang berusia 16 tahun atau lebih tetapi belum berusia 18 tahun dapat
membuat persetujuan tindakan kedokteran tertentu yang tidak berisiko tinggi apabila mereka
dapat menunjukkan kompetensinya dalam membuat keputusan.
Alasan hukum yang mendasarinya adalah sebagai berikut:
1. Berdasarkan KUHPerdata maka seseorang yang berumur 21 tahun atau lebih atau
telah menikah dianggap sebagai orang dewasa dan oleh karenanya dapat
memberikan persetujuan.
2. Berdasarkan UU Nomor 23 Tahun 2002 tentang Perlindungan Anak maka setiap
orang yang berusia 18 tahun atau lebih dianggap sebagai orang yang sudah bukan
anak-anak. Dengan demikian mereka dapat diperlakukan sebagaimana orang
dewasa yang kompeten, dan oleh karenanya dapat memberikan persetujuan.
3. Mereka yang telah berusia 16 taun tetapi belum 18 tahun memang masih
tergolong anak menurut hukum, namun dengan menghargai hak individu untuk
berpendapat sebagaimana juga diatur dalam UU 23 Tahun 2002 tentang
Perlindungan Anak, maka mereka dapat diperlakukan seperti orang dewasa dan

3
 dapat memberikan persetujuan tindakan kedokteran tertentu, khususnya yang
tidak berisiko tinggi. Untuk itu mereka harus dapat menunjukkan kompetensinya
dalam menerima informasi dan membuat keputusan dengan bebas. Selain itu,
persetujuan atau penolakan mereka dapat dibatalkan oleh orang tua atau wali atau
penetapan pengadilan.

2.3. Kompetensi Pasien dan/atau Keluarga yang menandatangani Informed Consent

atau Informed Refusal.
Seseorang dianggap kompeten untuk memberikan persetujuan apabila:
1. Mampu memahami informasi yang telah diberikan kepadanya dengan cara yang
jelas, menggunakan bahasa yang sederhana dan tanpa istilah yang terlalu teknis.
2. Mampu mempercayai informasi yang telah diberikan.
3. Mampu mempertahankan pemahaman informasi tersebut untuk waktu yang cukup
lama dan mampu menganalisisnya dan menggunakannya untukmembuat
keputusan secara bebas.
Terhadap pasien yang mempunyai kesulitan dalam menahan informasi atau yang
kompetensinya hilang timbul (intermiten), harus diberikan semua bantuan yang pasien
perlukan untuk mencapai pilihan/keputusan yang terinformasi.
Dokumentasikan semua keputusan yang pasien buat saat pasien kompeten, termasuk
diskusi yang terjadi. Setelah beberapa waktu, saat pasien kompeten lagi. Keputusan tersebut
harus didiskusikan lagi dengan pasien untuk memastikan keputusannya konsisten.

2.4. Persetujuan Pada Individu Yang Tidak Kompeten.

Keluarga terdekat atau pengampu pasien, dapat memberikan persetujuan tindakan
kedokteran bagi orang dewasa lain yang tidak kompeten. Yang diamaksud keluarga terdekat
adalah:
1) Suami/istri
2) Orang tua yang sah
3) Anak yang kompeten (lihat keterangan umur dan kompetensi diatas)
4) Saudara kandung yang kompeten (lihat keterangan umur dan kompetensi diatas)
Didalam hal tidak ada kesepakatan didalam keluarga, maka dianjurkan agar dokter
mempersilahkan keluarga untuk bermufakat dan hanya menerima persetujuan atau penolakan
yang sudah disepakati bersama.

4
 Dokter dan Rumah Sakit Baptis Batu tidak dibebani kewajiban untuk membuktikan
hubungan kekeluargaan pembuat persetujuan dengan pasien, demikian pula penentuan mana
yang lebih sah mewakili pasien dalam hal terdapat lebih dari satu istri atau suami atau anak.
Dokter dan RS Baptis Batu berhak memeroleh pernyataan yang benar dari pasien atau
keluarganya.
Pada pasien yang tidak mau menerima informasi, perlu dimintakan siapa yang
ditunjuk oleh pasien tersebut sebagai wakil dalam menerima informasi dan membuat
keputusan apabila pasien menghendakinya demikian, misalnya wali atau keluarga
terdekatnya. Demikian pula pada pasien yang tidak mau menandatangani formulir
persetujuan, padahal ia menghendaki tindakan tersebut dilakukan.
Pada pasien yang tidak kompeten yang menghadapi keadaan gawat darurat medis,
sedangkan yang sah mewakilinya memberikan persetujuan tidak ditemukan, maka Dokter
dan RS Baptis Batu dapat melakukan tindakan kedokteran demi kepentingan terbaik pasien.
Dalam hal demikian, penjelasan dapat diberikan kemudian.

2.5. Tindakan Yang Berisiko Tinggi Yang Memerlukan Persetujuan Tertulis.

I. KSM BEDAH :
1. Mata
1. Katarak Ektraksi
2. Bedah Filtrasi (Glukoma)
3. Eviserasi
4. Insisi hordeolum/kalazion
5. Eksisi granuloma
6. Ekstirpasi karpus alienum
7. Eksisi pterysium (CLG atau Bare Sklera)
8. Eksisi Tumor Palpetra
9. Rekonstruksi Palpetra
10. Hechting Konjungtiva, Kornea,Sclera

2. Bedah Syaraf
1. Tumor Otak
2. Perdarahan Intra Cranial (EDH,SDH, ICH)
3. Kelainan Vascular (Hemangioma/Aneurisma/Aura)

5
 4. Tumor Myelum
5. HNP (Hernia Nucleus Pulposus)
6. Canal Stenosis Cervical / Lumbal / Thoracal
7. Fraktur Depressed Calvaria
8. Fraktur Tulang BElakang / Spinal Trauma / Sinal Cord Injury
9. Kelainan Congenital ( Hidrosepalus/Meningocepal/myelocepal)
10. Kelainan Infeksi (Meningitis/encephalitis (ABSES)

3. THT
1. Evakuasi Serumen
2. Tampon Telinga
3. Tampon Hidung
4. Polipektomi
5. Punksi Rahang
6. Lepas Tampon Hidung
7. Ambil benda asing Hidung
8. Ambil Benda Asing Telinga
9. Ambil duri di Tonsil
10. Laringoskop Indirek

4. Bedah Umum
1. Tiroidectomi
2. Apendicitis
3. Herniotomi
4. Explorasi
5. Debridement & Jahit Luka
6. Open Biopsi
7. Vesikolitotomi
8. Sirkumsisi
9. Eksisi soft Tisuetumor
10. Pasang Thorax drain
11. Hemoroidektomi
12. Plate & wire Fraktur tulang wajah

6
 5. Kebidanan dan Kandungan
1. SC
2. Histerectomi
3. Operasi Kista Ovarium
4. Operasi Kontrasepsi Wanita Mantap
5. Kuratase
6. Tindakan Circlage
7. Operasi Kista bartholine
8. Tindakan drip Oksitosin
9. Tindakan Vakum Extraksi
10. Tindakan / pertolongan persalinan Sungsang
11. Operasi KET
6. Bedah Orthopedi
7. Bedah Plastik

II. KSM Non Bedah

1. Patologi Klinik
1. BMP (Bone Maarrow Puncture)
2. Transfusi Darah
3. Sebelum Test HIV

2. Fisioterapi dan Rehabilitasi Medik

1. Dry Needing
2. Injeksi Botulinum Toxin/Phenol (Khusus untuk kondidi Spastisitas)
3. Injeksi Intraartikular
4. Injeksi MTPS (Injeksi Trigger Point)
5. Injeksi Sensitivity Spinal Segmental
6. Spray & Strecth
7. Taping & Strapping

3. Radiologi
1. BNO + IVP
2. Colon _inloop

7
 3. Lopografi
4. Uretro Cystografi
5. Appendicogram
6. CT-Scan Otak dengan Kontras
7. CT-Scan Abdomen dengan Kontras
8. CT-Scan Thorax dengan Kontras
9. CT-Scan Sinus Paranasal dengan Kontras
10. CT-Scan Vertebrae dengan Kontras
11. Cholesistografi
12. OMD/Upper GI

4. Penyakit Dalam
1. Periardiosentesis (Pungsi Perikard)
2. Manajemen Perioperatif Pada Operasi Nonkardiak
3. Test Treadmill
4. Pungsi Cairan Pleura
5. Biopsi Aspirasi Jarum Halus
6. Pleurodesis
7. Biopsi Pleura
8. Penyuntikan Intra-Artikular
9. Aspirasi Cairab Sendi/Artrosentesis
10. Biopsi Ginjal
11. Peritoneal Dialisis Akut
12. Peritoneal Dialisis Mandiri Berkesinambungan
13. Pungsi Sumsum Tulang
14. Biopsi Sumsum Tulang
15. Transfusi Darah
16. Plebotomi
17. Tes Tempel (Patch Test)
18. Tes Tusuk (Skin Prick Test)
19. Kolonoskopi
20. Pemasangan Selang Nasogastrik
21. Esofago-Gastro-Duodenoskopi
22. Biopsi Aspirasi Jarum Halus

8
 23. Parasentesis Abdomen

5. Kesehatan Anak
6. Syaraf
7. Jiwa
8. Jantung
9. Anestesia
1. Anestesi Umum
2. Anestesi regional dengan spinal blok
3. Anestesi regional dengan epidural
4. Anestesi local dengan blok perifer
5. Pemasangan infuse vena dalam
6. Pemasangan vena sentral
7. Pemasangan alat bantu nafas dengan endotracheal tube
8. Pemasangan alat bantu nafas dengan ventilator
9. Analgesia epidural untuk persalinan
10. Analgesia epidural untuk pain management

III. KSM GIGI DAN MULUT

1. Drainase abses dan / incisi abses

2. Odontektomi/odontotomi
3. Alveolektomi
4. Gingivektomi
5. Operkulektomi
6. Kuretase Gingiva
7. Replantasi Gigi
8. Tindakan Prostodonsi ( Valplast, Gigi Tiruan Lengkap, Mahkota Porselain)
9. Pencabutan Gigi dengan Komplikasi
10. Tindakan Estetika Gigi (Whitening, Veenering, Pearching)

9
 BAB III
DOKUMENTASI

1. Pencatatan dan pelaporan dilakukan oleh seluruh penyelenggara Rumah Sakit Baptis Batu
dengan menggunakan format yang sudah disediakan oleh Rekam Medis.
2. Penjelasan yang diberikan oleh dokter atau tim medis tentang pengobatan atau tindakan ,
pendokumentasian dilakukan dengan format Persetujuan atau Penolakan Tindakan atau
Pengobatan setelah pasien, keluarga, atau wali mendapatkan penjelasan dari dokter atau
tim medis.
3. Formulir Informed Concent atau Informed Refusal tersebut ditandatangani oleh kedua
belah pihak disertai saksi.
4. Seluruh isian dokumen rekam medis disimpan di instalasi Rekam Medis dan diserahkan
dalam waktu 2 x 24 jam bila memungkinkan.
5. Apabila Persetujuan atau Penolakan dilakukan oleh orang yang bukan merupakan
keluarga dekat atau wali pasien maka harus menggunakan Surat Kuasa.

10
 BAB IV
PENUTUP

Dengan ditetapkannya Panduan Persetujuan atau Penolakan Tindakan Kedokteran

atau Kedokteran Gigi di Rumah Sakit Baptis Batu, maka setiap penyelenggara kesehatan
yang terdiri dari tenaga medis, mahasiswa praktik, di Rumah Sakit Baptis Batu dapat
menjaga privasi, kerahasiaan informasi kesehatan pasien dengan sebaik – baiknya, serta dapat
menghormati hak psien terhadap privasinya.

11
 DAFTAR PUSTAKA

Capernito, Lynda Jual (2000)..Aplikasi pada Praktek Klinis Diagnosa KEperawatan .

Edisi Keenam. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran. ECG

http://himitsuqalbu.wordpress.com/layanan informasi makalah.

Republik Indonesia (1998). Petunjuk Pelaksanaan Mutu Pelayanan Rumah Sakit

Jakarta : Direktur Jendral Layanan Medis.

12