Pps Rs Gabungan Final

DAFTAR ISI
Halaman
Daftar Isi…………………………………………………………………………………………………………………………. 1
1. PPS Pokja PMKP (Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien) ………………………………… 2
2. PPS Pokja HPK (Hak Pasien Dan Keluarga)…………………………………………………………………. 8
3. PPS Pokja SKP (Sasaran Keselamatan Pasien)…………………………………………………………….. 17
4. PPS Pokja PPK (Pendidikan Pasien Dan Keluarga)……………………………………………………… 21
5. PPS Pokja APK (Akses Ke Pelayanan Dan Kontinuitas Pelayanan)……………………………… 26
6. PPS Pokja MDGs (Millenium Development Goal's)……………………………………………………. 38
7. PPS Pokja AP (Asesmen Pasien)…………………………………………………………………………………. 43
8. PPS Pokja PP (Pelayanan Pasien)………………………………………………………………………………. 64
9. PPS Pokja MKI (Manajemen Komunikasi Dan Informasi)…………………………………………… 74
10.PPS Pokja KPS (Kualifikasi Dan Pendidikan Staf)……………………………………………………… 83
11.PPS Pokja MPO (Manajemen Dan Penggunaan Obat)…………………………………………………. 90
12.PPS Pokja PAB (Pelayanan Anestesi Dan Bedah)………………………………………………………. 99
13.PPS Pokja TKP (Tata Kelola, Kepemimpinan Dan Pengarahan)………………………………… 111
14. PPS Pokja PPI (Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi)…………………………………………… 120
15.PPS Pokja MFK (Manajemen Fasilitas Dan Keselamatan)…………………………………………. 127
1 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS POKJA PMKP
No. STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGUNG KETERANGAN
ELEMEN PENILAIAN PENCAPAIAN JAWAB
1. PMKP. 1.( Mereka yang bertanggung jawab Data2 untuk bahas peningkatan Pertemuan/RapatRutin Terlaksanannyarapat Setiapbulan WadirYanMeddi Sudah dilaksanakan
memimpin dan menjalankan rumah sakit Mutu dan pasien safety rutinsetiapbulanden bantuKabidYan mulai dari bulan
berpartisipasi dalam perencanaan dan seyogyanya dilakukan sebulan gandireksidanpihakt med januari
evaluasi keberhasilan program sekali agar dapat dg mudah erkait
peningkatan mutu dan keselamatan mengIndentifikasi penyimpangan2
pasien.) yg terjadi.
2 PMKP. 1.1.( Pimpinan rumah sakit Lengkapi dg kerangka acuannya Melengkapi program dengan Kerangka acuan Februari WadirYanmeddi Telah selesai dibuat
berkolaborasi dalam melaksanakan membuatkerangka acuan disahkan oleh 2016 bantuKabidYan pada akhir bulan
program peningkatan mutu dan direktur meddanKetua februari
keselamatan pasien.) KMRKP
3 ( Pimpinan rumah sakit berkolaborasi Lengkapi dg kerangka acuannya Melengkapi program dengan Kerangka acuan Februari WadirYanmeddi Telah selesai dibuat
dalam melaksanakan program peningkatan membuatkerangka acuan disahkan oleh 2016 bantuKabidYan pada akhir bulan
mutu dan keselamatan pasien.) direktur meddanKetua februari
KMRKP
4 PMKP. 1.4.( Peningkatan mutu dan Penyampaian Informasi dilakukan 1. Rapat rutin dengan kepala Penyampaian Setiap bulan WadirYanmeddi Rapat rutin dilakukan
keselamatan pasien di informasikan ke ke semua staf terutama para unit kerja/pelayanan, Informasi dilakukan bantuKabidYan sejak bulan februari,
staf.) Kepala Unit Kerja/ pelayanan champion. ke semua staf meddanKetua berlanjut setiap
terutama para KMRKP bulan. Ronde
2. Ronde KMRKP Kepala Unit Kerja/ dilaksanakan sejak
pelayanan bulan april
5 ( Peningkatan mutu dan keselamatan Buat Jadwal rapat koordinasi bahas Membuat penjadwalan rapat Rapat koordinasi Setiap bulan WadirYanmeddi Sudah terlaksana
pasien di informasikan ke staf.) data2 Mutu yg didapat dan patuhi koordinasi sesuai jadwal yang terlaksana bantuKabidYan sejak bulan februari

pelaksanaan nya sesuai kebijakan ada pada program sesuai meddanKetua
yg ditentukan KMRKP jadwal KMRKP
6 ( Peningkatan mutu dan keselamatan Materi pembahasan tsb diatas 1. Sosialisasi sistem pelaporan Pelaporan SKP sesuai 1. Sosialisasi WadirYanmeddi
pasien di informasikan ke staf.) termasuk SKP. indikator SKP SOP Bulan bantuKabidYan
2. Membuat SOP Pelaporan April meddanKetua
SKP Bulanan 2. Membuat
KMRKP
SOP
Februari
7 PMKP. 1.5.( Staf diberi pelatihan untuk ikut Lakukan pelatihan2 untuk semua Bintek PMKP 80% staf tersertifkasi Dua kali WadirSDM, Terlaksana bintek
serta dalam program.) Staf sesuai dg Program PMKP bintek PMKP dalam Diklit dan pertama di bulan
setahun Hukum Maret bintek kedua
dibantuKabidDik dilaksanakan pada
lit bulan Agustus
8 ( Staf diberi pelatihan untuk ikut serta Masukkan dalam uraian tugas Koordinasi dengan Bidang SDM Seluruh supervisor Dimasuk kan WadirYanmeddi
dalam program.) masing2 staf sbg kewajiban dan Bidang Keperawatan untuk telah mengikuti bulan april bantuKabidYan
memenuhi jumlah jam pelatihan penambahan uraian tugas pelatihan PMKP dan meddanKetua
supervisor sebagai champion di dalam uraian
selama setahun bagi tiap petugas KMRKP
tugas supervisor
di RS terutama petugas tetap. termuat tupoksi
sebagai champion
PMKP
9 PMKP. 2.( Rumah sakit membuat Indikator yg terpilih digunakan PDCAPelayanan Lab Proses Re Design Bulan WadirYanmeddi Pengelolaan sendiri
rancangan baru dan melakukan modifikasi untuk evaluasi dari proses Baru dilaksanakan oleh Juli-Agustus bantuKabidYan alat laboratorium
dari sistem dan proses sesuai prinsip ataupun untuk Re Design. manajemen dan meddanKetua
pihak terkait
peningkatan mutu. ) KMRKP
10 ( Rumah sakit membuat rancangan baru Hasil Analisa data digunakan untuk PDCA PelayananLab Ada perbaikan hasil Juli WadirYanmeddi Analisa hasil data
dan melakukan modifikasi dari sistem dan mengukur proses yg sedang datapada indikator bantuKabidYan triwulan 1
proses sesuai prinsip peningkatan mutu. ) berjalan terpilih

meddanKetua
KMRKP
11 PMKP. 2.1.( Pedoman praktek klinik dan Lakukan Audit pre Implentasi CP Melaksanakan Audit pre Minimal satu Bulan WadirYanmeddi Terlaksana tiga SMF
clinical pathway dan atau protokol klinis dan bandingkan paska Implentasi CP dan bandingkan diagnosa dari Februari- bantuKabidYan direncanakan Audit CP
digunakan untuk pedoman dalam implementasi CP paska implementasi CP masing-masing CP Maret 2016 meddanKetua SMF Sarafbulan
dilakukan audit Juli/Agustus
memberikan asuhan klinik.) KMRKP
12 PMKP. 3.( Pimpinan rumah sakit Hasil penilaian diLaporkan kpd Laporan Berkala Indikator terlapor ke Desember WadirYanmeddi Laporan ke pimpinan
menetapkan indikator kunci untuk monitor pimpinan dan pemilik RS pimpinan setiap bantuKabidYan setiap bulan
struktur, proses dan hasil (outcome) dari bulan dan kepemilik meddanKetua
setiap tahun
rencana peningkatan mutu pelayanan dan KMRKP
keselamatan pasien.)
13 PMKP. 7.( Dilakukan analisis jika data Identifikasi ME yg terjadi dan Mengidentifikasi dan Ada hasil analisa ME Setiap bulan WadirYanmeddi Hasil analisis pada
menunjukkan adanya variasi dan analisa Insiden yg terjadi menganalisa insiden ME yang bantuKabidYan triwulan pertama
kecenderungan dari KTD.) terjadi meddanKetua sudah selesai dibulan
april
KMRKP
14 ( Dilakukan analisis jika data menunjukkan Identifikasi Discrepancy pra dan 1. Mengolah alur pelaporan Adanya alur Juli WadirYanmeddi Pelaporan
adanya variasi dan kecenderungan dari post operasi yg terjadi dan analisa pasien pre dan post operasi pelaporan pre dan bantuKabidYan discrepansi dilakukan
KTD.) hasil nya 2. Menetapkan IBS sebagai post operasi dari IBS meddanKetua oleh IBS sejak bulan
pelapor data Identifikasi april
KMRKP
Discrepancy pra dan post
operasi
15 ( Dilakukan analisis jika data menunjukkan Identifikasi KTD serta lakukan PDCA Angka KTD sedasi SudahDilaku WadirYanmeddi Evaluasi analisa data
adanya variasi dan kecenderungan dari analisa moderat atau dalam kanMaret bantuKabidYan dilakukan
KTD.) dan Anaestesi yg 2016 meddanKetua pertriwulan
terjadi menurun
KMRKP

16 PMKP. 8.( Rumah sakit menetapkan proses Lakukan Identifikasi kejadian/ Koordinasi dengan Instalasi FMEA KNC Farmasi, April, WadirYanmeddi
untuk melakukan identifikasi dan analisis Insiden yg termasuk dg KNC Obat ( Farmasi terkait laporan pelaksanaan Evaluasi bantuKabidYan
KNC.) terutama) dan lanjutkan dg buat identifikasi KNC Obat intervensi FMEA intervensi meddanKetua
bulan Juli
laporan KNC KMRKP
17 ( Rumah sakit menetapkan proses untuk Lakukan analisa data agar dapat Koordinasi dengan Instalasi FMEA KNC Farmasi, Juli WadirYanmeddi
melakukan identifikasi dan analisis KNC.) digunakan untuk mengurangi KNC. Farmasi terkait analisis KNC pelaksanaan bantuKabidYan
Obat intervensi FMEA meddanKetua
KMRKP
18 PMKP. 9.( Perbaikan mutu dan Tetapkan prioritas Area Rapat bersama dengan direksi Ditetapkannya 5 Mei WadirYanmeddi Area Terpilih:
keselamatan pasien tercapai dan berdasarkan hasil notulen rapat dan seluruh unit di rs memilih area terpilih bantuKabidYan - ICU
dipertahankan.) para jajaran pimpinan RS dengan prioritas area berdasarkan meddanKetua -IGD
kriteria high volume, high risk -OK
Dirut KMRKP
dan high cost - Ruang Syaraf
-Farmasi
19 ( Perbaikan mutu dan keselamatan pasien Dokumentasikan bukti2 PDCA Data indikator Setiap Bulan WadirYanmeddi
tercapai dan dipertahankan.) perbaikan2 yg dicapai serta tindak terdokumentasi dan bantuKabidYan
lanjut untuk mempertahankannya. mengalami meddanKetua
perbaikan
KMRKP
20 PMKP.10.( Prioritas perbaikan mutu dan Hasil perbaikan ---) peningkatan yg PDCA Pimpinan rumah Juli WadirYanmeddi
keselamatan pasien dilakukan diarea ada ---) hasil PDSA sakit menetapkan bantuKabidYan
perbaikan yang ditetapkan pimpinan.) area perbaikan meddanKetua
KMRKP
21 ( Prioritas perbaikan mutu dan Dokumentasikan perbaikan ----) PDCA Data area perbaikan Agustus
keselamatan pasien dilakukan diarea contoh2 PDSA terdokumentasi
perbaikan yang ditetapkan pimpinan.)

22 PMKP.11.( Program manajemen risiko Hasil dr FMEA ---) dilakukan PDCA Rancang ulang September
digunakan untuk melakukan identifikasi rancang Ulang ditetapkan dan
dan mengurangi KTD yang tidak diharapkan dilaksanakan pihak
terkait
terjadi dan mengurangi risiko terhadap
keselamatan pasien dan staf.)

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) POKJA HAK PASIEN DAN KELUARGA
STANDAR LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
HPK. 1. (Rumah sakit bertanggung Meningkatkan pemahaman staf Sosialisasi tentang General Staf TPPRI dapat memahami 2-3 bulan Direktur, Wadir SDM, Koordinasi dengan
jawab untuk memberikan proses tentang pemberian informasi yang Consent di TPPRI tentang hak Istemewa Pasien Bidang Keperawatan Pokja PPK
yang mendukung hak pasien dan dapat disampaikan kepada keluarga Tersampaikannya hak dan Kepala Unit
atau pihak lain tentang hak istimewa istemewa pasien, kepada Pelayanan
keluarganya selama dalam
pasien keluarga saat menerima
pelayanan.) informasi awal di TPPRI
(Rumah sakit bertanggung jawab Meningkatkan pemahaman staf Sosialisasi tentang hak dan Semua staf Rg. Tulip di ruang 2-3 bulan Direktur, Wadir SDM,
untuk memberikan proses yang tentang kebijakan dan prosedur yang kewajiban Pasien kepada staf Rawat Inap Tulip dapat Bidang Keperawatan
mendukung hak pasien dan berkaitan dengan hak pasien melalui diruangan memahami tentang Hak dan Kepala Unit
sosialisasi pada staf terkait sehingga Pasien khususnya tentang Pelayanan
keluarganya selama dalam
staf dapat menjelaskan tanggung kebijakan dan prosedur yang
pelayanan.) jawabnya dalam melindungi hak berkaitan dengan hak pasien
pasien melalui sosialisasi pada staf
terkait
HPK. 1.1.( Pelayanan dilaksanakan Meningkatkan pemahaman staf agar Sosilaisasi tentang hak pasien Semua staf Rg. Tulip di ruang 2-3 bulan Direktur, Wadir SDM,
dengan penuh perhatian dan dapat melaksanakan proses ke arah pemenuhan nilai-nilai Rawat Inap Tulip dapat Bidang Keperawatan
menghormati nilai-nilai pribadi pemberian pelayanan yang kepercayaan pasien kepada memahami tentang Hak dan Kepala Unit
menghormati nilai dan kepercayaan staf diruangan Pasien khususnya tentang Pelayanan
dan kepercayaan pasien.)
pasien pemenuhan nilai-nilai
kepercayaan pasien
HPK. 1.1.1(Rumah sakit Melengkapi regulasi untuk merespon Membuat Mou dengan Terlaksananya Mou dengan 2-3 bulan Direktur, Wadir SDM, Koordinasi dengan
mempunyai proses untuk permintaan yang berkenaan dengan Instansi Luar (Depag) untuk Instansi Luar (Depag) Bidang Keperawatan PKRS dan bidang
berespon terhadap permintaan agama/ dukungan spiritual yang kerjasama pemberian layanan dan Kepala Unit Hukum
sesuai kebutuhan pasien, minimal Rohaniawan 6 agama Pelayanan
pasien dan keluarganya untuk
untuk 6 besar agama yang ada di
pelayanan rohaniwan atau Indonesia
sejenisnya berkenaan dengan
agama dan kepercayaan pasien.)

(Rumah sakit mempunyai proses Meningkatkan pemahaman staf Sosialisasi dan motivasi agar Semua staf Rg. Tulip Ruang 2-3 bulan Direktur, Wadir SDM, Koordinasi dengan
untuk berespon terhadap untuk merespon keperluan staf bisa memberikan Rawat Inap Tulip memahami Bidang Keperawatan PKRS
permintaan pasien dan dukungan agama dan spritual pasien dukungan pelayanan dan mampu merespon dan Kepala Unit
keagamaan/ spiritual keperluan dukungan agama Pelayanan
keluarganya untuk pelayanan
dan spritual pasien
rohaniwan atau sejenisnya
berkenaan dengan agama dan
kepercayaan pasien.)
HPK. 1.2.(Pelayanan Meningkatkan pelaksanaan Kebutuhan Privacy di ruangan Privacy pasien dapat terjaga 2-3 bulan Direktur, Bag. Umum
menghormati kebutuhan privasi identifikasi harapan dan kebutuhan Tulip sebagian terpenuhi dengan pembatasan Skat/ , Bidang
pasien ) privacy pasien dan bukti kegiatan yaitu dengan adanya sekat Gorden di setiap ruang Keperawatan dan
terdokumentasi dengan lengkap gorden di masing-masing bangsal/ Tulip Kepala Unit
dalam RM pasien ruang Pelayanan
(Pelayanan menghormati Melaksanakan anamnesis, Dari survei sudah terpenuhi Privacy pasien dapat terjaga 1 bulan Direktur, Bag. Umum
kebutuhan privasi pasien ) pemeriksaan fisik, prosedur yaitu ketika pemerikasaan dengan terpasangnya selimut , Bidang
pengobatan/tindakan dan fisik, wawancara, prosedur saat pemeriksaan dan Keperawatan dan
transportasi dengan memperhatikan pengobatan,tindakan dan transfortasi, tidak ada ada Kepala Unit
privasi pasien transfortasi privacy sudah identitas pasien di ruang Pelayanan
terpenuhi. perawatan dan di tempat tidur
pasien
HPK. 1.4.(Pasien dilindungi dari Melaksanakan pengawasan dan Penggunaan jam tamu perlu Tertibnya jam tamu dan 1 bulan Direktur, Bid. Hukum
kekerasan fisik ) pemberian identitas pada individu diteningkatkan , pengunjung pengawasan di pintu masuk , Bidang
yang berada di unit unit pelayanan dibatasi untuk membezuk ke jam bezuk Keperawatan dan
kelompok pasien yang tidak mampu ruangan, tersedia buku tamu Kepala Unit
melindungi diri sendiri di depan pintu masuk, Pelayanan
demikian juga untuk penamu
selain pasien misalnya ingin
bertemu staf atau
manajemen harus mengisi
buku tamu dan menggunakan
ID Card

(Pasien dilindungi dari kekerasan Meningkatkan monitor terhadap Perlu ada CCTV di setiap Telah terpasang CCTV 2-3 bulan Direktur, Bid. Hukum
fisik ) lokasi terpencil atau terisolasi bagian terpencil untuk dibeberapa titik rawan dan , Bidang
dengan monitor oleh petugas pengamanan dan terpencil serta adanya Keperawatan dan
keamanan yang cukup atau monitor menugaskan Securiti selalu penjagaan oleh security Kepala Unit
dengan pemasangan cctv jaga dan Ronda untuk Pelayanan
pengawasan, memperketat
penjagaan pintu masuk
HPK. 1.5.(Anak-anak, individu Meningkatkan pemahaman staf agar Sosialisasi tentang SPO Seluruh Staf memahami 1 bulan Direktur, Wadir SDM,
yang cacat, manula dan lainnya memahami tanggungjawab nya kekerasan fisik tanggungjawab nya dalam Bidang Keperawatan
yang berisiko mendapatkan dalam proses perlindungan proses perlindungan dan Kepala Unit
Pelayanan
perlindungan yang layak.)
HPK. 2.(Rumah sakit mendukung Melaksanakan regulasi tentang Pelatihan dan sosialisasi Semua Satf Ruang Tulib dapat 6 bulan Direktur, Wadir SDM, Koordinasi dengan
hak pasien dan keluarga komunikasi efektif untuk mendorong tentang Komunikasi efektif melakukan komunikasi efektif Bidang Keperawatan bidang Diklit
berpartisipasi dalam proses keterlibatan pasien dan keluarga untuk seluruh staf Rg. Tulip baik terhadap pasien, sesama dan Kepala Unit
dalam pelayanan petugas maupun dengan Pelayanan
pelayanan.)
pengunjung/keluarga
(Rumah sakit mendukung hak Berikan diklat kepada staf tentang sosialisasi /pelatihan tentang Semua staf Rg. Tulip Ruang 2-3 bulan Direktur, Wadir SDM, Koordinasi dengan
pasien dan keluarga berpartisipasi kebijakan, pedoman dan SPO untuk kebijakan, pedoman dan SPO Tulip dapat memahami dan Bid. Diklit, Bidang bidang Diklit
dalam proses pelayanan.) mendukung partisipasi pasien dan untuk mendukung partisipasi menjalankan SPO untuk Keperawatan dan
keluarganya dalam proses asuhan pasien dan keluarganya mendukung partisipasi pasien Kepala Unit
dalam proses asuhan dan keluarganya dalam proses Pelayanan
asuhan
HPK. 2.1.(Rumah sakit Meningkatkan pemahaman pasien Sosialisasi dengan DPJP semua DPJP mampu 2-3 bulan Direktur, Wadir Koordinasi dengan
memberitahu pasien dan melalui pemberian penjelasan yang tentang pemberian memberikan penjelasan Yanmed, Bib. Pokja PP
keluarga, dengan cara dan bahasa lengkap dan jelas tentang bagaimana penjelasan yang lengkap dan tentang semua point yang ada Yanmed, Bidang
dan kapan akan dijelaskan tentang jelas tentang bagaimana dan di form DPJP Keperawatan dan
yang dapat dimengerti tentang
kondisi medis dan diagnosa pasti kapan akan dijelaskan Kepala Unit
proses bagaimana mereka akan serta dokumentasikan pemberian tentang kondisi medis dan Pelayanan
diberitahu tentang kondisi medis penjelasan tersebut dalam RM diagnosa pasti serta
dan diagnosis pasti, bagaimana pasien. dokumentasikan pemberian
mereka akan dijelaskan tentang penjelasan tersebut dalam
rencana pelayanan dan RM pasien.

pengobatan dan bagaimana
mereka dapat berpartisipasi
dalam keputusan pelayanan, bila
mereka memintanya.)
(Rumah sakit memberitahu Meningkatkan pemahaman pasien Mengecek kepada semua DPJP mampu 2-3 bulan Direktur, Wadir Koordinasi dengan
pasien dan keluarga, dengan cara melalui pemberian penjelasan yang pasien/keluarga tentang memberikan penjelasan Yanmed, Bib. Pokja PP
dan bahasa yang dapat lengkap dan jelas tentang bagaimana pemahaman yang tentang semua point yang ada Yanmed, Bidang
dan kapan akan dijelaskan tentang disampaikan dalam form DPJP di form DPJP Keperawatan dan
dimengerti tentang proses
rencana pelayanan dan Kepala Unit
bagaimana mereka akan pengobatannya serta Pelayanan
diberitahu tentang kondisi medis dokumentasikan pemberian
dan diagnosis pasti, bagaimana penjelasan tersebut dalam RM
mereka akan dijelaskan tentang pasien.
rencana pelayanan dan
mereka memintanya.)
(Rumah sakit memberitahu Meningkatkan pemahaman pasien Mengevaluasi ke semua DPJP mampu 2-3 bulan Direktur, Wadir Koordinasi dengan
pasien dan keluarga, dengan cara melalui pemberian penjelasan yang pasien/kelaurga apakah telah memberikan penjelasan Yanmed, Bib. Pokja PP
dan bahasa yang dapat lengkap dan jelas tentang kapan memahami tentang Inform tentang semua point yang ada Yanmed, Bidang
akan bagaimana memberikan Consent di form Inform Consent Keperawatan dan
persetujuan serta dokumentasikan Kepala Unit
bagaimana mereka akan pemberian penjelasan tersebut Pelayanan
diberitahu tentang kondisi medis dalam RM pasien.
dan diagnosis pasti, bagaimana
mereka akan dijelaskan tentang

mereka memintanya.)
(Rumah sakit memberitahu Meningkatkan pemahaman pasien Sosialisasi dengan Staf agar semua DPJP mampu 2-3 bulan Direktur, Wadir Koordinasi dengan
pasien dan keluarga, dengan cara melalui pemberian penjelasan yang lebih Meningkatkan memberikan penjelasan Yanmed, Bib. Pokja PP
dan bahasa yang dapat lengkap dan jelas tentang hak pemahaman pasien memilih tentang semua point yang ada Yanmed, Bidang
mereka berpartisipasi dalam atau menolak tindakan di form DPJP Keperawatan dan
keputusan pelayanan, Kepala Unit
bagaimana mereka akan dokumentasikan pemberian Pelayanan
diberitahu tentang kondisi medis penjelasan tersebut dalam RM
dan diagnosis pasti, bagaimana pasien.
mereka memintanya.)
HPK. 2.1.1(Rumah sakit Meningkatkan pemahaman pasien DPJP dapat memberikan semua DPJP mampu 2-3 bulan Direktur, Wadir Koordinasi dengan
memberitahu pasien dan melalui pemberian penjelasan yang penjelasan tentang point- memberikan penjelasan Yanmed, Bib. Pokja PP
keluarganya tentang bagaimana lengkap dan jelas tentang bagaimana point yang ada di form DPJP tentang semua point yang ada Yanmed, Bidang
dan siapa akan memberitahu hasil di form DPJP Keperawatan dan
dari pelayanan dan pengobatan serta Kepala Unit
hasil pelayanan dan pengobatan, dokumentasikan pemberian Pelayanan
termasuk hasil yang tidak penjelasan tersebut dalam RM
diharapkan dan siapa yang akan pasien.
memberitahukan.)

(Rumah sakit memberitahu Meningkatkan pemahaman pasien DPJP dapat memberikan Seluruh pasien dapat 1 bulan Direktur, Wadir Koordinasi dengan
pasien dan keluarganya tentang melalui pemberian penjelasan yang penjelasan tentang point- memahami secara menyeluruh Yanmed Pokja PP
bagaimana mereka akan lengkap dan jelas tentang bagaimana point yang ada di form DPJP tentang penjelasan penyakit
dan siapa akan memberitahu hasil pasien yang dijelaskan oleh
dijelaskan tentang hasil
yang tidak diantisipasi dari pelayanan DPJP
pelayanan dan pengobatan, dan pengobatan serta
termasuk hasil yang tidak dokumentasikan pemberian
diharapkan dan siapa yang akan penjelasan tersebut dalam RM
memberitahukan.) pasien.
HPK. 2.4.(Rumah sakit Melaksanakan asesmen nyeri secara sosialisasi assesmen nyeri Terisinya dan terdokumentasi 1 bulan Direktur, PKMRS, Koordinasi dengan
mendukung hak pasien terhadap konsisten dan dokumentasikan hasil kepada staf Ruang Tulip form asesmen nyeri dalam keperawatan, Yan Pokja PP dan PAB
asesmen yang sesuai manajemen asesmen dalam RM pasien rekam medik pasien. med
nyeri yang tepat.)
(Rumah sakit mendukung hak Meningkatkan pemahaman staf sosialisasi manajemen nyeri Seluruh staf telah memahami 6 bulan Direktur, YanMed, Koordinasi dengan
pasien terhadap asesmen yang tentang manajemen nyeri melalui dengan staf, kolaborasi tentang manajemen nyeri dan Keperawatan Pokja PP dan PAB
sesuai manajemen nyeri yang resosialisasi, supervisi dan monev dengan pokja PP dan PAB menerapkan dilapangan.
terhadap pelaksanaan dari regulasi
tepat.)
manajemen nyeri
HPK. 2.5.(Rumah sakit Lakukan asesmen pasien terminal Meningkatkan pemahaman Terisinya assesmen pasien 6 bulan Direktur, YanMed, Koordinasi dengan
mendukung hak pasien untuk dan dokumentasikan hasil asesmen staf tentang assesmen pasien terminal dalam distatus rekam Keperawatan, PKMRS Pokja PP
mendapat pelayanan yang dalam RM pasien terminal medik pasien.
menghargai dan penuh kasih
sayang pada akhir kehidupannya.)
(Rumah sakit mendukung hak Terapkan SPO asuhan pasien Meningkatkan pemahaman Terisinya dokumentasi asuhan 6 bulan Direktur, YanMed, Koordinasi dengan
pasien untuk mendapat terminal dan dokumentasikan bukti staf tentang pasien terminal distatus rekam PKMRS Pokja PP
pelayanan yang menghargai dan penerapan dengan lengkap dalam pendokumentasian medik pasien sesuai dengan
status RM pasien penerapan pasien terminal SPO
penuh kasih sayang pada akhir
kehidupannya.)

HPK. 4.(Staf rumah sakit dididik Meningkatkan pemahaman staf sosialisasi tentang Semua staf Rg. Tulip telah 2-3 bulan Direktur, YanMed,
tentang peran mereka dalam tentang peran mereka dalam pemahaman hak-hak pasien memahami tentang peran Keperawatan
mengidentifikasi nilai-nilai dan mengidentifikasi nilai-nilai dan terhadap nilai-nilai mereka dalam
kepercayaan pasien maupun kepercayaan mengidentifikasi nilai-nilai dan
kepercayaan pasien dan
keluarganya melalui pelatihan dan kepercayaan pasien maupun
melindungi hak pasien.) sosialisasi tentang hak-hak pasien keluarganya
sehingga staf dapat menghormati
nilai dan kepercayaan pasien dalam
proses asuhan.
(Staf rumah sakit dididik tentang Meningkatkan pemahaman staf sosilaisasi dan motivasi staf Semua staf Rg. Tulip telah 6 bulan Direktur, YanMed,
peran mereka dalam melalui sosialisasi/ pelatihan yang untuk memberikan memahami secara menyeluruh Keperawatan
mengidentifikasi nilai-nilai dan menyeluruh dalam melindungi hak perlindungan hak pasien dan tentang hak pasien dan
pasien dan keluarga keluarga keluarga
kepercayaan pasien dan
melindungi hak pasien.)
HPK. 5.(Setiap pasien dijelaskan Laksanakan pemberian informasi setiap pasien harus diberikan Semua staf Rg. Tulip telah 2-3 bulan Direktur, YanMed,
mengenai hak mereka dengan tentang hak dan tanggungjawab informasi secara tertulis memberikan informasi hak dan Keperawatan, PKMRS
cara dan bahasa yang dapat kepada setiap pasien , lengkapi tentang hak dan tanggung tanggungjawab kepada pasien
dengan informasi tertulis jawabnya, leaf leat dibagi ke beserta tanda tangan
mereka pahami.)
pasien pasien/keluarga di form yang
telah disediakan.
(Setiap pasien dijelaskan Implementasikan penyediaan leaflet/ leaflet sudah diberikan Tersedianya tempat leafleet/ 1 bulan Direktur, YanMed, Koordinasi dengan
mengenai hak mereka dengan tempel pernyataan tentang hak dan kepada keluarga saat tempelan diTPPRI, di Keperawatan, PKMRS pokja PPK
cara dan bahasa yang dapat tanggung jawab pasien yang bisa pembuatan status Resepsionis.
diperoleh pasien setiap saat
mereka pahami.)
HPK. 6.(Pernyataan persetujuan Lakukan proses inform concent informed consent rata-rata Terisinya form Informed 2-3 bulan Direktur, YanMed Koordinasi dengan
(lnformed Consent) dari pasien sesuai regulasi yang ditetapkan dan sudah bertanda tangan Consent disetiap status pasien. pokja PPK
didapat melalui suatu proses yang dokumentasikan dengan lengkap
bukti pemberian inform concent
ditetapkan rumah sakit dan
dalam RM pasien
dilaksanakan oleh staf yang
terlatih, dalam bahasa yang
dipahami pasien.)

HPK. 6.1.( Pasien dan keluarganya Informasikan kepada semua pasien proses penjelasan tentang Seluruh staf rg. Tulip dapat 3 bulan Direktur, YanMed Koordinasi dengan
menerima penjelasan yang identitas para dokter dan praktisi DPJP harus lebih memberikan informasi kepada pokja PPK
memadai tentang penyakit, saran yang lain yang bertanggung jawab diMeningkatkan lagi pasien tentang identitas para
melayani mereka. dokter dan praktisi lain yang
pengobatan, dan para pemberi
bertanggung jawab kepada
pelayanan, sehingga mereka mereka
dapat membuat keputusan
tentang pelayanan.)
( Pasien dan keluarganya Buat proses/ regulasi tentang melaksanakan hak pasien Pasien dapat meminta 3 bulan Direktur, YanMed, Koordinasi dengan
menerima penjelasan yang menanggapi permintaan tambahan tentang second opinion jika pendapat dokter lain bila keperawatn pokja PPK
memadai tentang penyakit, saran informasi dari pasien terkait pasien meminta pendapat mereka perlukan
tanggung jawab praktisi untuk yang lain untuk penjelasan
pengobatan, dan para pemberi
pelayanannya yang memadai tentang
pelayanan, sehingga mereka penyakit, saran pengobatan,
dapat membuat keputusan dan para pemberi pelayanan,
tentang pelayanan.) sehingga mereka dapat
membuat keputusan tentang
pelayanan.

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS POKJA SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
No. STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
ELEMEN PENILAIAN
SKP.III.( Rumah sakit Implementasikan proses 1. Melakukan 1. Seluruh unit Tanggal Wakil direktur Untuk mengetahui
mengembangkan suatu pendekatan identifikasi, lokasi, sosialisasi ke pelayanan sdh 13 – 27 Juni pelayanan medik dan kepatuhan tentang
untuk memperbaiki / meningkatkan pemberian label, dan seluruh unit mengetahui 2016 keperawatan dibantu tata kelola obat-
keamanan obat-obat yang perlu penyimpanan obat-obat pelayanan tentang obat higt kepala bidang obatan high alert
diwaspadai (high-alert)) yang perlu diwaspadai 2. Melakukan alert baik keperawatan serta
sesuai regulasi yang monitoring pelabelan maupun Farmasi
ditetapkan evaluasi tentang penyimpanannya
pelabelan high 2. Melakukan survey
alert,lokasi kesemua unit
penyimpanan obat. pelayanan untuk
memastikan
pelaksanaan hasil
sosialisasi
diterapkan. 100%
( Rumah sakit mengembangkan Laksanakan penyimpanan Memastikan penyimapanan Semua obat elektrolit Tanggal Wakil direktur Untuk mengetahui
suatu pendekatan untuk obat elektrolit konstrat obat elektrolit konstrat konsentrat tersimpan sesuai 13 – 27 Juni pelayanan medik dan kepatuhan tentang
memperbaiki / meningkatkan yang perlu diwaspadai yang perlu diwaspadai sesuai dengan spo 100% 2016 keperawatan dibantu tata kelola obat-
keamanan obat-obat yang perlu sesuai panduan dan SPO panduan dan SPO kepala bidang obatan high alert
diwaspadai (high-alert)) keperawatan serta
Farmasi
( Rumah sakit mengembangkan Perbaiki Membuat lemari dan Semua obat elektrolit pekat Tanggal Wakil direktur Untuk mengetahui
suatu pendekatan untuk Simpan elektroit pembatas warna merah 100% sudah tersimpan 13 – 27 Juni pelayanan medik dan kepatuhan tentang
memperbaiki / meningkatkan konsesntrat pada area yang (yang jelas) dan memberi dengan batas jelas serta 2016 keperawatan dibantu tata kelola obat-
keamanan obat-obat yang perlu dibatasi ketat dan diberi label high alert elektrolit 100% sudah terlabeli kepala bidang obatan high alert
diwaspadai (high-alert)) label yang jelas pekat keperawatan serta
Farmasi
SKP.V.( Rumah sakit Perbaiki 1. Menyediakan 1. Seluruh titik sudah Tanggal Wakil direktur Untuk mengetahui
mengembangkan suatu pendekatan sarana dan tersedia sarana pelayanan medik dan kepatuhan dan

untuk mengurangi risiko infeksi yang Lengkapi sarana dan prasarana hand hand hygiene dan 13 – 27 Juni keperawatan dibantu ketaatan nakes serta
terkait pelayanan kesehatan.) prasarana hand hygiene hygiene dan ada evaluasi isi 2016 kepala bidang pengunjung RS untuk
disetiap unit RS, pastikan memastikan cairan hand keperawatan serta melakaukan hand
program hand hygiene cairannya terisi hygiene Farmasi higine
diterapkan dengan efektif 2. Meningkatkan 2. Seluruh nakes dan
sosialisasi pengunjung
keseluruh nakes mengetahui dan
serta seluruh melakukan cara
pengunjung RS hand higiene
SKP.VI.( Rumah sakit Perbaiki 1. Membuat daftar 1. Ada nya daftar Tanggal Wakil direktur Untuk terlaksananya
mengembangkan suatu pendekatan Sosialisasikan pedoman obat-obat yang obat yang 13 – 27 Juni pelayanan medik dan pengetahuan,
untuk mengurangi risiko pasien dari dan prosedur kepada staf menimbulkan risko menimbulkan 2016 keperawatan dibantu pengisian assesment
cedera karena jatuh.) dan dan edukasi staf untuk jatuh risiko jatuh kepala bidang risiko jatuh di seluruh
dapat melaksanakan nya 2. Membuat 2. Terlaksana nya keperawatan serta pasien
workshop tentang workhshop farmasi
penilaian dan tentang penilaian
pengisian pasien dan pengisian
risiko jatuh dengan pasien risiko jatuh
sasaran seluruh 100% staf
staf melksanakannya
3. Monitoring 3. Melakukan
pelaksanaan evaluasi terhadap
pengisian pelaksanaan
assesment risiko assesment risiko
jatuh di rekam jatuh di rekam
medik medik
( Rumah sakit mengembangkan Perbaiki Membuat Tersedianya parameter Tanggal Wakil direktur Untuk terlaksananya
suatu pendekatan untuk Laksanakan langkah parameter tentang pengurangan risiko jatuh dan 13 – 27 Juni pelayanan medik dan pengetahuan,
mengurangi risiko pasien dari langkah pengurangan risiko langkah-langkah di catat setiap langkah yang 2016 keperawatan dibantu pengisian assesment
cedera karena jatuh.) jatuh pada pasien dan pengurangan dilakukan 100% kepala bidang risiko jatuh di seluruh
dokumentasikan bukti riisiko jatuh dan di keperawatan serta pasien
penerapan dalam RM tulis dalam catatan farmasi
pasien petugas nakes di
RM

( Rumah sakit mengembangkan Perbaiki Melaksanakan monitoring Pasien dengan adanya risko Tanggal Wakil direktur Untuk terlaksananya
suatu pendekatan untuk Lakukan monitoring sesuai spo/ format semua jatuh semua termonitoring 13 – 27 Juni pelayanan medik dan pengetahuan,
mengurangi risiko pasien dari terhadap hasil dari tindakan yang dilakukan oleh 100% dan tercatat dalam 2016 keperawatan dibantu pengisian assesment
cedera karena jatuh.) langkah-langkah tindakan nakes untuk pencegahan dokumen pasien (rekam kepala bidang risiko jatuh di seluruh
pencegahan risiko jatuh risiko jatuh medik) keperawatan serta pasien
dan dokumentasikan bukti farmasi
monitoring dalam RM
pasien
( Rumah sakit mengembangkan Perbaiki Membuat kebijakan , mebuat Ada kebijakan, Tanggal Wakil direktur Untuk terlaksananya
suatu pendekatan untuk Lengkapi regulasi spo tentang pencegahan Ada SPO dan diketahui 13 – 27 Juni pelayanan medik dan pengetahuan,
mengurangi risiko pasien dari (kebijakan/ panduan/ SPO) risko jatuh seluruh nakes 2016 keperawatan dibantu pengisian assesment
cedera karena jatuh.) tentang pencegahan risiko kepala bidang risiko jatuh di seluruh
jatuh keperawatan serta pasien
farmasi

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS POKJA PPK
No. STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
ELEMEN PENILAIAN EP PENCAPAIAN
1 PPK.2. (Dilakukan asesmen Lakukan asesmen Meningkatkan sosialisasi Semua pasien dan Juni s/d Wadir SDM dibantu
kebutuhan pendidikan masing- kebutuhan edukasi kepada kepada pemberi pelayanan keluarga sudah Nopember 2016 oleh Kabid SDM,
masing pasien dan dicatat di rekam semua pasien dan keluarga pasien dan keluarga untuk dilakukan asesmen Kabid Diklit, Kabid
medisnya.) meningkatkan pelaksanaan kebutuhan edukasi Keperawatan
assesment kebutuhan pasien dan dicatat di form
dan keluarga serta assesment rekam
mencatatnya di rekam medis. medisnya
2 (Dilakukan asesmen kebutuhan Laksanakan pencatatan Melakukan sosialisasi kepada Dilakukannya Juni s/d Wadir SDM dibantu
pendidikan masing-masing pasien asesmen kebutuhan pemberi pelayanan pasien pencatatan assesmen Nopember 2016 oleh Kabid SDM,
dan dicatat di rekam medisnya.) pendidikan di RM setiap dan keluarga untuk edukasi di Rekam Kabid Diklit, Kabid
pasien meningkatkan pelaksanaan Medik pada setiap Keperawatan
pencatatan di rekam medis pasien.
tentang assesmen edukasi.
3 PPK. 2.1. (Dilakukan asesmen Dokumentasikan semua Melakukan sosialisasi kepada Semua temuan Juni s/d Wadir SDM dibantu
kemampuan dan kemauan belajar temuan asesmen dalam pemberi pelayanan pasien assesmen kebutuhan Nopember 2016 oleh Kabid SDM,
pasien dan keluarga.) RM pasien dan keluarga untuk edukasi Kabid Diklit, Kabid
mendokumentasikan semua didokumentasikan di Keperawatan
temuan asesmen dalam RM dalam rekam medic
pasien pasien.
4 PPK.4.( Pendidikan pasien dan Berikan edukasi dengan Melakukan koordinasi dan Telah dilakukan Juni s/d Wadir SDM dibantu
keluarga termasuk topik-topik optimal tentang sosialisasi kepada petugas edukasi tentang Nopember 2016 oleh Kabid SDM,
berikut ini, terkait dengan pelayanan penggunaan seluruh obat- farmasi untuk memberikan penggunaan seluruh Kabid Diklit, Kabid
pasien : penggunaan obat yang obatan secara efektif dan edukasi dengan optimal obat-obatan secara Penunjang Medik,
aman, penggunaan peralatan medis aman, serta tentang tentang penggunaan seluruh efektif dan aman, serta Kepala Isntalasi
yang aman, potensi interaksi antara potensi efek samping obat, obat-obatan secara efektif tentang potensi efek Farmasi

obat dengan makanan, pedoman pencegahan terhadap dan aman, serta tentang samping obat,
nutrisi, manajemen nyeri dan potensi interaksi obat potensi efek samping obat, pencegahan terhadap
teknik-teknik rehabilitasi.) dengan obat OTC dan atau pencegahan terhadap potensi interaksi obat
makanan dan potensi interaksi obat dengan obat OTC dan
dokumentasikan bukti dengan obat OTC dan atau atau makanan dan
edukasi dengan lengkap makanan dan dokumentasikan bukti
dalam RM pasien dokumentasikan bukti edukasi dengan
edukasi dengan lengkap lengkap dalam RM
dalam RM pasien pasien.
5 Berikan edukasi kepada Melakukan koordinasi dan Telah dilakukan Juni s/d Wadir SDM dibantu
semua pasien dan keluarga sosialisasi kepada petugas edukasi kepada semua Nopember 2016 oleh Kabid SDM,
tentang diet dan nutrisi gizi. pasien dan keluarga Kabid Diklit, Kabid
yang benar sesuai tentang diet dan Penunjang Medik,
( Pendidikan pasien dan keluarga kebutuhan, dan bukti nutrisi yang benar Kepala Isntalasi Gizi
termasuk topik-topik berikut ini, pelaksanaan sesuai kebutuhan, dan
terkait dengan pelayanan pasien : terdokumentasi dengan bukti pelaksanaan
penggunaan obat yang aman, lengkap dalam RM pasien. terdokumentasi
penggunaan peralatan medis yang dengan lengkap dalam
aman, potensi interaksi antara obat RM pasien.
dengan makanan, pedoman nutrisi,
manajemen nyeri dan teknik-teknik
rehabilitasi.)
6 ( Pendidikan pasien dan keluarga Berikan edukasi kepada Melakukan koordinasi dan Semua pasien dan Juni s/d Wadir SDM dibantu
termasuk topik-topik berikut ini, semua pasien dan keluarga sosialisasi kepada keluarga sudah Nopember 2016 oleh Kabid SDM,
terkait dengan pelayanan pasien : tentang manajemen nyeri paramedic/dokter/petugas dilakukan edukasi Kabid Diklit, Kabid
penggunaan obat yang aman, sesuai kebutuhan dan anstesi. tentang manajemen Pelayanan Medik,
penggunaan peralatan medis yang nyeri sesuai kebutuhan

aman, potensi interaksi antara obat dokumentasikan dengan dan dokumentasikan dan Kabid
dengan makanan, pedoman nutrisi, lengkap dalam RM pasien. dengan lengkap dalam Keperawatan
manajemen nyeri dan teknik-teknik RM pasien.
rehabilitasi.)
7 Koordinasi dengan PKRS Tersedianya materi Juni s/d Wadir SDM dibantu
tentang penyedian materi edukasi di semua unit Nopember 2016 oleh Kabid Hukum,
PPK.5.( Metode pendidikan Lengkapi materi edukasi edukasi pelayan an sesuai Humas dan Informasi,
mempertimbangkan nilai-nilai dan tertulis sesuai dengan dengan kebutuhan Kepala Instalasi PKRS
pilihan pasien dan keluarga, dan kebutuhan pasien dan pasien dan perkuat
memperkenankan interaksi yang perkuat pemberian pemberian edukasi
memadai antara pasien, keluarga edukasi dengan dengan pemberian
dan staf agar terjadi pemberian materi edukasi materi edukasi tertulis
pembelajaran.) tertulis pada pasien pada pasien
8 PPK.6.( Tenaga kesehatan Laksanakan edukasi Melakukan koordinasi dan Dilaksanakannya Juni s/d Wadir SDM dibantu
profesional yang memberi koloboratif pada pasien sosialisai kepada semua edukasi koloboratif Nopember 2016 oleh Kabid SDM,
pelayanan pasien berkolaborasi yang membutuhkannya profesi pemberi pelayanan pada pasien yang Kabid Diklit, Kabid
dalam memberikan pendidikan.) membutuhkannya Pelayanan Medik,
Kabid Penunjang
Medik dan Kabid
Keperawatan
9 ( Tenaga kesehatan profesional Melakukan koordinasi Sudah meningkatnya Juni s/d Wadir SDM dibantu
yang memberi pelayanan pasien Tingkatkan kompetensi dengan Bidang Diklit untuk kompetensi semua Nopember 2016 oleh Kabid SDM dan
berkolaborasi dalam memberikan tenaga kesehatan yang meningkatkan kompetensi tenaga kesehatan yang Kabid Diklit.
pendidikan.) memberikan pendidikan tenaga kesehatan yang memberikan
sehingga memiliki memberikan pendidikan pendidikan sehingga
pengetahuan yang cukup sehingga memiliki memiliki pengetahuan
tentang subjek yang pengetahuan yang cukup yang cukup tentang
diberikan. tentang subjek yang subjek yang diberikan.
diberikan.

10 ( Tenaga kesehatan profesional Alokasikan waktu yg cukup Melakukan koordinasi dan Semua petugas Juni s/d Wadir SDM dibantu
yang memberi pelayanan pasien untuk memberikan edukasi sosialisasi kepada pemberi pemberi pelayanan Nopember 2016 oleh Kabid SDM,
berkolaborasi dalam memberikan pelayanan untuk mengalokasikan waktu Kabid Diklit, Kabid
pendidikan.) mengalokasikan waktu yg yg cukup untuk Pelayanan Medik,
cukup untuk memberikan memberikan edukasi. Kabid Penunjang
edukasi Medik dan Kabid
Keperawatan

PROGRAM PERBAIKAN STRATEGI POKJA APK
No STANDAR/ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGGUNG JAWAB KETERANGAN
EP
APK.1.1.(Rumah sakit Perbaiki untuk menahan 1. Mempelajari regulasi yang Semua pasien-pasien untuk Juni- Wakil Direktur Untuk mengetahui
menetapkan standar prosedur pasien untuk observasi. telah tersedia dengan unit keperluan observasi dapat November Pelayanan Medik dan tingkat kepatuhan
operasional untuk penerimaan terkait tentang menahan ditahan sesuai dengan SPO 2016 Keperawatan dibantu tentang keperluan
pasien rawat inap dan untuk pasien untuk keperluan yang sudah ada (100%) kepala bidang observasi oleh Kepala
pendaftaran rawat jalan.) observasi keperawatan Bidang Keperawatan
2. Menyempurnakan regulasi
1 tersebut
3. Resosialisasi tentang
penyempurnaan yang terkait
dengan menahan pasien ke
unit terkait dilengkapi dengan
undangan, absensi dan
notulen
(Rumah sakit menetapkan Agar petugas admisi saat 1. Pelajari kembali tentang Semua pasien yang akan Juni- Wakil Direktur Umum Untuk mengetahui
standar prosedur operasional memberikan penjelasan formulir general concent dan dirawat inap sudah November dan Keuangan dibantu tingkat kepatuhan
untuk penerimaan pasien rawat tentang substansi general SPO terhadap pasien yang mendapatkan informed 2016 Kepala Bagian Umum informed consent
inap dan untuk pendaftaran consent dengan lengkap akan dirawat inap consent oleh petugas dengan cara observasi
rawat jalan.) sesuai standar 2. Bila belum sempurna agar TPPRI (100%) kepala instalasi rekam
2 disempurnakan medik
3. Lakukan resosialisasi tentang
informed concent dan SPO
terhadap petugas admisi
dilengkapi dengan undangan,
absen dan notulen
APK.1.1.1.( Pasien dengan Lengkapi dengan Mebuat program pelatihan 1. Adanya bahan materi Maret 2016 Wakil Direktur SDM, Untuk meningkatkan
kebutuhan darurat, mendesak, program,tor ,bahan tentang kebutuhan darurat, ajar Hukum, dan Diklit kualitas SDM melalui
atau segera diberikan prioritas ajar,dan bukti mendesak atau segera (triage) 2. Absensi kehadiran dibantu Kepala Bidang program Diklit oleh
3 untuk asesmen dan pelatihannya. peserta pelatihan Diklit Kepala Bidang Diklit
pengobatan.) 3. Semua petugas triage
memiliki sertifikat
(100%)

APK.1.1.2.( Kebutuhan pasien Agar semua pasien poli Lakukan resosialisasi tentang Telah dilakukan Juni- Wakil Direktur Untuk mengetahui
akan pelayanan preventif, atau IGD dilengkapi kebutuhan pelayanan yang resosialisasi pada petugas November Pelayanan Medik dan tingkat kepatuhan
paliatif, kuratif dan rehabilitatif dengan kebutuhan harus terdokumentasi di dan terdokumentasi 100% 2016 Keperawatan dibantu petugas tentang
diprioritaskan berdasarkan pelayanannya,saat akhir summary list untuk pasien poli kepala bidang pendokumentasian
4 kondisi pasien pada waktu asesmen dan catatan medis IGD untuk keperawatan kebutuhan pelayanan
proses admisi sebagai pasien pasien IGD oleh Kepala Bidang
rawat inap. ) Keperawatan
APK.1.1.3.(Rumah sakit Agar pemberian 1. Mempelajari regulasi yang Semua pasien yang Juni- Wakil Direktur Untuk mengetahui
memperhatikan kebutuhan informasi alasan telah tersedia dengan unit mendapat penundaan November Pelayanan Medik dan tingkat kepatuhan
klinik pasien pada waktu penundaan diberikan terkait tentang penundaan pelayanan sudah 2016 Keperawatan dibantu tentang pemberian
menunggu atau penundaan dengan lengkap. pelayanan mendapatkan informasi kepala bidang informasi penundaan
5
untuk pelayanan diagnosis dan 2. Resosialisasi tentang regulasi keperawatan pelayanan oleh Kepala
pengobatan. ) penundaan pelayanan terkait Bidang Keperawatan
absensi dan notulen
(Rumah sakit memperhatikan Lengkapi dokumentasi 1. Mempelajari regulasi yang Semua pasien yang Juni- Wakil Direktur Untuk mengetahui
kebutuhan klinik pasien pada pemberian informasi telah tersedia dengan unit mendapat penundaan November Pelayanan Medik dan tingkat kepatuhan
waktu menunggu atau tentang penundaan terkait tentang penundaan pelayanan sudah 2016 Keperawatan dibantu tentang pemberian
penundaan untuk pelayanan pelayanan di rekam pelayanan mendapatkan informasi kepala bidang informasi penundaan
6 diagnosis dan pengobatan. ) medis. 2. Resosialisasi tentang regulasi dan terdokumentasi di keperawatan pelayanan oleh Kepala
penundaan pelayanan terkait status rekam medis pada Bidang Keperawatan
dilengkapi dengan undangan, formulir informasi dan
absensi dan notulen edukasi (100%)
APK.1.2.( Pada admisi rawat buat bukti penjelasan 1. Pelajari kembali tentang Semua pasien yang akan Juni- Wakil Direktur Umum Untuk mengetahui
inap, pasien dan keluarganya meliputi informasi formulir general concent dan dirawat inap sudah November dan Keuangan dibantu tingkat kepatuhan
mendapat penjelasan tentang tentang pelayanan yang SPO terhadap pasien yang mendapatkan form general 2016 Kepala Bagian Umum informed consent
pelayanan yang ditawarkan, ditawarkan dan hasil yang akan dirawat inap consent oleh petugas dengan cara observasi
7 hasil yang diharapkan dan diharapkan. 2. Lakukan resosialisasi tentang TPPRI beserta kepala instalasi rekam
perkiraan biaya dari pelayanan general concent dan SPO penjelasannya (100%) medik
tersebut. ) terhadap petugas admisi
absen dan notulen

( Pada admisi rawat inap, pasien Lengkapi penjelasan 1. Pelajari kembali tentang Semua pasien yang akan Juni- Wakil Direktur Umum Untuk mengetahui
dan keluarganya mendapat informasi tentang formulir general concent dan dirawat inap sudah November dan Keuangan dibantu tingkat kepatuhan
penjelasan tentang pelayanan perkiraan biaya kepada SPO terhadap pasien yang mendapatkan form general 2016 Kepala Bagian Umum informed consent
yang ditawarkan, hasil yang pasien dan keluarganya. akan dirawat inap consent oleh petugas dengan cara observasi
8 diharapkan dan perkiraan biaya 2. Lakukan resosialisasi tentang TPPRI beserta kepala instalasi rekam
dari pelayanan tersebut. ) general concent dan SPO penjelasannyatentang medik
terhadap petugas admisi biaya (100%)
absen dan notulen
( Pada admisi rawat inap, pasien Agar diberikan Lakukan resosialisasi tentang Semua pasien/keluarga Juni- Wakil Direktur Umum Untuk mengetahui
dan keluarganya mendapat penjelasan yang cukup informed concent dan SPO yang akan dirawat inap November dan Keuangan dibantu tingkat kepatuhan
penjelasan tentang pelayanan bagi pasien dan terhadap petugas admisi sudah mendapatkan 2016 Kepala Bagian Umum informed consent
yang ditawarkan, hasil yang keluarganya untuk dilengkapi dengan undangan, informed consent oleh dengan cara observasi
diharapkan dan perkiraan biaya membuat keputusan . absen dan notulen petugas TPPRI dan ditanda kepala instalasi rekam
9 dari pelayanan tersebut. ) tangani oleh medik
pasien/keluarga untuk
validasi telah diberikan
informasi/keluarga telah
membuat suatu
keputusan(100%)
APK.1.4.(Penerimaan atau Lengkapi dengan bukti Melakukan rapat koordinasi Semua peserta rapat Juli 2016 Wakil Direktur Untuk mengetahui
transfer pasien ke dan dari unit keikutsertaan staf dalam kriteria transfer pasien oleh IGD, menyetujui hasil keputusan Pelayanan Medik dan tingkat kepatuhan
pelayanan intensif atau pembuatan kriteria Intensive Care, IBS, IRJA dan rapat dan di buktikan Keperawatan dibantu tentang transfer pasien
10 pelayanan khusus ditentukan tersebut. IRNA dengan absensi kehadiran kepala bidang oleh Kepala Bidang
dengan kriteria yang telah keperawatan Keperawatan
ditetapkan. )
(Penerimaan atau transfer Lengkapi dengan 1. Mebuat program pelatihan 1. Mengadakan pelatihan Juni- Wakil Direktur SDM, Untuk meningkatkan
pasien ke dan dari unit program,tor ,bahan transfer pasien transfer pasien 50 orang November Hukum, dan Diklit kualitas SDM melalui
pelayanan intensif atau ajar,peserta dan bukti 2. Sosialisasi hasil pelatihan (loper, perawat, dokter) 2016 dibantu Kepala Bidang program Diklit oleh
11 pelayanan khusus ditentukan pelatihannya. 3. Simulasi 2. Adanya bahan materi Diklit Kepala Bidang Diklit
dengan kriteria yang telah ajar
ditetapkan. ) 3. Absensi kehadiran
peserta pelatihan

(Penerimaan atau transfer Agar pada rekam medis Resosialisasi SPO kriteria pasien Semua status rekam medik Juli 2016 Wakil Direktur Untuk mengetahui
pasien ke dan dari unit pasien yang diterima masuk perawatan intensif pada terisi sesuai kriteria pasien Pelayanan Medik dan tingkat kepatuhan
pelayanan intensif atau masuk ke unit intensif dokter dan perawat masuk ke unit intensif Keperawatan dibantu tentang transfer pasien
12 pelayanan khusus ditentukan dilengkapi dengan bukti- ditulis oleh DPJP dilembar kepala bidang oleh Kepala Bidang
dengan kriteria yang telah bukti yang memenuhi CPPT dan formulir transfer pelayanan medik Pelayanan Medik
ditetapkan. ) kriteria tersebut. pasien
(Penerimaan atau transfer Agar pada rekam medis Resosialisasi SPO kriteria pasien Semua status rekam medik Juli 2016 Wakil Direktur Untuk mengetahui
pasien ke dan dari unit pasien yang keluar dari keluar perawatan intensif pada terisi tidak sesuai kriteria Pelayanan Medik dan tingkat kepatuhan
pelayanan intensif atau unit intensif dilengkapi dokter dan perawat pasien keluar ke unit Keperawatan dibantu tentang transfer pasien
13 pelayanan khusus ditentukan dengan bukti-bukti yang intensif ditulis oleh DPJP kepala bidang oleh Kepala Bidang
dengan kriteria yang telah tidak memenuhi kriteria dilembar CPPT dan pelayanan medik Pelayanan Medik
ditetapkan. ) tersebut. formulir transfer pasien
APK.2.(Rumah sakit mendisain Agar kesinambungan dan Resosialisasi SPO pengisian CPPT Semua status rekam medik Juni- Wakil Direktur Untuk mengetahui
dan melaksanakan proses untuk koordinasi terbukti oleh semua penyedia pelayanan terisi secara November Pelayanan Medik dan tingkat kepatuhan
menyediakan pelayanan- terlaksana meliputi pemberi asuhan berkesinambungan oleh 2016 Keperawatan dibantu pengisian formulir CPPT
pelayanan pasien yang seluruh fase pelayanan Profesional Pemberi kepala bidang oleh DPJP dan semua
14 berkelanjutan didalam rumah pasien. Asuhan pelayanan medik Profesional Pemberi
sakit dan berkoordinasi dengan Asuhan
para tenaga medis.)
(Rumah sakit mendisain dan Kesinambungan dan Resosialisasi SPO pengisian Semua formulir informasi Juni- Wakil Direktur Untuk mengetahui
melaksanakan proses untuk koordinasi terbukti formulir edukasi dan informasi dan edukasi terintegrasi November Pelayanan Medik dan tingkat kepatuhan
menyediakan pelayanan- dirasakan oleh pasien dan terintegrasi oleh semua terisi dan ditandatangani 2016 Keperawatan dibantu pengisian formulir
pelayanan pasien yang didokumentasikan . penyedia pelayanan pemberi oleh pasien/keluarga kepala bidang edukasi dan informasi
15 berkelanjutan didalam rumah asuhan pelayanan medik terintegrasi oleh DPJP
sakit dan berkoordinasi dengan dan semua Profesional
para tenaga medis.) Pemberi Asuhan

APK.2.1.( Dalam semua fase Agar dokumen rencana Resosialisasi SPO penulisan Semua CPPT terisi dengan Juni- Wakil Direktur Untuk mengetahui
pelayanan, ada staf yang pelayanan dilengkapi SOAP pada DPJP dan Profesional format SOAP November Pelayanan Medik dan tingkat kepatuhan
berkompeten sebagai orang secara konsisten dan Pemberi Asuhan lainnya 2016 Keperawatan dibantu pengisian formulir CPPT
yang bertanggung jawab ditulis SOAP. kepala bidang dengan format SOAP
16 terhadap pelayanan pasien. ) pelayanan medik oleh DPJP dan semua
profesional pemberi
asuhan
APK.3.( Ada kebijakan untuk Lengkapi dokumentasi Resosialisasi SPO discharge Semua perencanaan Juni- Wakil Direktur Untuk mengetahui
rujuk dan memulangkan pasien.) perencanaan untuk planning dan SPO merujuk rujukan diinformasikan dan November Pelayanan Medik dan tingkat kepatuhan
merujuk dan pasien keluar rumah sakit pada didokumentasikan di 2016 Keperawatan dibantu pengisian formulir
17 memulangkan pasien perawat formulir discharge planning kepala bidang discharge planning oleh
lebih awal dengan dan ditanda tangani oleh keperawatan perawat dalam waktu
mengikut sertakan pasien/keluarga sebagai 1x48 jam setelah pasien
keluarga. persetujuan diterima
APK.3.2.(Rekam medis pasien Lengkapi semua resume Resosialisasi SPO pengisian Semua resume pelayanan Juni- Wakil Direktur Untuk mengetahui
berisi salinan resume pelayanan rekam medik dengan resume pasien pulang DPJP medis pasien pulang terisi November Pelayanan Medik dan tingkat kepatuhan
medis pasien pulang. ) instruksi untuk tindak lengkap dan 2016 Keperawatan dibantu pengisian resume
lanjut. ditandatangani oleh DPJP kepala bidang pelayanan media
18 pelayanan medik pasien pulang oleh
DPJP
APK.3.2.1.( Resume pasien Agar semua pasien yang Resosialisasi SPO pengisian Semua resume pelayanan Juni- Wakil Direktur Untuk mengetahui
pulang lengkap.) pulang, instruksi medika resume pasien pulang DPJP medis pasien pulang terisi November Pelayanan Medik dan tingkat kepatuhan
mentosa ditulis dosis dan lengkap termasuk instruksi 2016 Keperawatan dibantu pengisian resume
19 rute pemberian obat. medika mentosa dan kepala bidang pelayanan media
ditandatangani oleh DPJP pelayanan medik pasien pulang oleh
DPJP

( Resume pasien pulang Lengkapi semua resume Resosialisasi SPO pengisian Semua resume pelayanan Juni- Wakil Direktur Untuk mengetahui
lengkap.) rekam medik dengan resume pasien pulang DPJP medis pasien pulang terisi November Pelayanan Medik dan tingkat kepatuhan
instruksi untuk tindak lengkap dengan instruksi 2016 Keperawatan dibantu pengisian resume
20 lanjut. untuk tindak lanjut dan kepala bidang pelayanan media
DPJP
APK.3.3.(Rekam medis pasien Agar identifikasi Resosialisasi SPO Summary List Semua summary list rawat Juni- Wakil Direktur Untuk mengetahui
rawat jalan yang mendapat pelayanan lanjutan Rawat Jalan oleh DPJP jalan berisi resume semua Desember Pelayanan Medik dan tingkat kepatuhan
pelayanan lanjutan berisi pasien rawat jalan diagnosis yang penting, 2016 Keperawatan dibantu pengisian summary list
resume semua diagnosis yang didokumentasi dengan alergi terhadap obat, kepala bidang rawat jalan oleh DPJP
penting, alergi terhadap obat, lengkap. medika mentosa yang pelayanan medik
medika mentosa yang sedang sedang diberikan dan
diberikan dan segala sesuatu segala sesuatu yang
yang berkenaan dengan berkenaan dengan
21
prosedur pembedahan dan prosedur pembedahan dan
perawatan/ hospitalisasi di perawatan/ hospitalisasi di
rumah sakit.) rumah sakit

(Rekam medis pasien rawat jalan Agar semua resume Resosialisasi SPO Summary List Semua summary list rawat Juni- Wakil Direktur Untuk mengetahui
yang mendapat pelayanan rekam medis pasien berisi Rawat Jalan kepada DPJP jalan berisi resume semua November Pelayanan Medik dan tingkat kepatuhan
lanjutan berisi resume semua daftar secara lengkap . diagnosis yang penting, 2016 Keperawatan dibantu pengisian summary list
diagnosis yang penting, alergi alergi terhadap obat, kepala bidang rawat jalan oleh DPJP
terhadap obat, medika mentosa medika mentosa yang pelayanan medik
yang sedang diberikan dan sedang diberikan dan
segala sesuatu yang berkenaan segala sesuatu yang
22 dengan prosedur pembedahan berkenaan dengan
dan perawatan/ hospitalisasi di prosedur pembedahan dan
rumah sakit.) perawatan/ hospitalisasi di
rumah sakit
APK.3.4.(Pasien dan keluarga Lengkapi semua resume Resosialisasi SPO pengisian Semua resume pelayanan Juni- Wakil Direktur Untuk mengetahui
yang tepat, diberikan pengertian rekam medik dengan resume pasien pulang DPJP medis pasien pulang tersisi November Pelayanan Medik dan tingkat kepatuhan
tentang instruksi tindak lanjut.) instruksi kapan kembali lengkap termasuk instruksi 2016 Keperawatan dibantu pengisian resume
untuk tindak lanjut. tidak lanjut dan kepala bidang pelayanan media
23 ditandatangani oleh DPJP pelayanan medik pasien pulang oleh
DPJP
(Pasien dan keluarga yang tepat, Perbaiki instruksi tindak Resosialisasi SPO pengisian Semua resume pelayanan Juni- Wakil Direktur Untuk mengetahui
diberikan pengertian tentang lanjut mencakup kapan resume pasien pulang DPJP medis pasien pulang tersisi November Pelayanan Medik dan tingkat kepatuhan
instruksi tindak lanjut.) mendapatkan pelayanan lengkap termasuk instruksi 2016 Keperawatan dibantu pengisian resume
24 yang mendesak. pelayanan mendesak dan kepala bidang pelayanan media
DPJP

(Pasien dan keluarga yang tepat, Lengkapi semua resume Resosialisasi SPO pengisian Semua resume pelayanan Juni- Wakil Direktur Untuk mengetahui
diberikan pengertian tentang rekam medik dengan resume pasien pulang DPJP medis pasien pulang tersisi November Pelayanan Medik dan tingkat kepatuhan
instruksi tindak lanjut.) instruksi berkenaan lengkap termasuk dengan 2016 Keperawatan dibantu pengisian resume
dengan kondisi pasien. instruksi berkenaan kepala bidang pelayanan media
dengan kondisi pasien dan pelayanan medik pasien pulang oleh
25
ditandatangani oleh DPJP DPJP
APK.3.5.(Rumah sakit Perbaiki regulasi spo 1. Pelajari regulasi Semua Juni- Wakil Direktur Untuk mengetahui
mempunyai proses untuk untuk penatalaksanaan 2. Perbaiki regulasi SPO penolakan/penghentian November Pelayanan Medik dan tingkat kepatuhan
penatalaksanaan dan tindak dan tindak lanjut bagi 3. Resosialisasi SPO pengobatan 2016 Keperawatan dibantu pengisian formulir
lanjut bagi pasien yang pulang pasien rawat inap dan Penolakan/Penghentian terdokumentasi di status kepala bidang penghentian/penolakan
karena menolak nasehat medis. pasien rawat jalan yang Pengobatan rekam medik (RM13.2) pelayanan medik pengobatan setelah
26
) pulang karena menolak mendapat edukasi dan
nasehat medis. informasi oleh DPJP
(Rumah sakit mempunyai proses Lengkapi dengan bukti 1. Pelajari regulasi Semua Juni- Wakil Direktur Untuk mengetahui
untuk penatalaksanaan dan pemberitahuan ke dokter 2. Perbaiki regulasi SPO penolakan/penghentian November Pelayanan Medik dan tingkat kepatuhan
tindak lanjut bagi pasien yang keluarga. 3. Resosialisasi SPO pengobatan 2016 Keperawatan dibantu penerapan SPO
pulang karena menolak nasehat Penolakan/Penghentian terdokumentasi di status kepala bidang penolakan/penghentian
medis. ) Pengobatan rekam medik (RM13.2) dan pelayanan medik pengobatan dan
resume medik pasien pengisian resume
27 pulang terisi lengkap untuk pelayanan media
tembusan ke dokter pasien pulang oleh
keluarga DPJP

APK.4.3.(Selama proses rujukan Perbaiki pelaksanaan dan 1. Pelajari regulasi Semua pasien yang dirujuk Juni- Wakil Direktur Untuk mengetahui
pasien secara langsung, staf dokumentasi monitoring 2. Membuat formulir termonitor dan November Pelayanan Medik dan tingkat kepatuhan
yang mampu terus memonitor pasien selama proses monitoring selama proses terdokumentasi di formulir 2016 Keperawatan dibantu penerapan SPO
28 kondisi pasien.) rujukan. transfer oleh instalasi monitor selama transfer kepala bidang monitoring melalui
ambulan keperawatan observasi oleh Kepala
Instalasi Ambulan
APK.4.4.(Proses rujukan Lengkapi dengan catatan Resosialisasi SPO resume Semua pasien yang dirujuk Juni- Wakil Direktur Untuk mengetahui
didokumentasikan di dalam drekam medis pasien pelayanan medik pasien pulang mendapat rangkap kedua November Pelayanan Medik dan tingkat kepatuhan
rekam medis pasien. ) tentang hal-hal lain yang yang mana pada rangkap kedua resume pelayanan medik 2016 Keperawatan dibantu penerapan SPO
diperlukan sesuai dengan digunakan untuk dokumentasi pasien pulang kepala bidang pemulangan pasien dan
29 regulasi RS. rujukan oleh DPJP pelayanan medik SPO pengisian resume
medik pasien pulang
oleh DPJP
(Proses rujukan Sempurnakan 1. Pelajari regulasi Semua resume medik Juni- Wakil Direktur Untuk mengetahui
didokumentasikan di dalam dokumentasi di rekam 2. Resosialisasi SPO resume pasien pulang yang dirujuk November Pelayanan Medik dan tingkat kepatuhan
rekam medis pasien. ) medis tentang alasan medik pasien pulang dan terdokumentasi tentang 2016 Keperawatan dibantu penerapan SPO
rujukan. SPO pemulangan pasien alasan rujukan kepala bidang pemulangan pasien dan
30 pelayanan medik SPO pengisian resume
medik pasien pulang
oleh DPJP
(Proses rujukan Lengkapi rekam medis 1. Pelajari SPO transfer pasien Semua pasien yang dirujuk Juni- Wakil Direktur Untuk mengetahui
didokumentasikan di dalam pasien yang dirujuk antar RS diasesmen dan November Pelayanan Medik dan tingkat kepatuhan
rekam medis pasien. ) dengan mencatat kondisi 2. Membuat formulir didokumentasi di formulir 2016 Keperawatan dibantu penerapan SPO
31 khusus sehubungan asesmen kebutuhan asesmen kebutuhan kepala bidang merujuk pasien antar
dengan rujukan. ambulan ambulan keperawatan RS oleh Kepala Instalasi
3. Sosialisasi Ambulan

(Proses rujukan Agar direkam medis 1. Pelajari SPO transfer pasien Semua formulir monitoring Juni- Wakil Direktur Untuk mengetahui
didokumentasikan di dalam pasien yang dirujuk antar RS selama transfer untuk November Pelayanan Medik dan tingkat kepatuhan
rekam medis pasien. ) dicatat segala perubahan 2. Membuat formulir pasien yang dirujuk tercata 2016 Keperawatan dibantu penerapan pengisian
dari kondisi pasien monitoring pasien selama terlampir di status rekam kepala bidang formulir monitoring
32 selama rujukan. transfer medik keperawatan selama transfer oleh
3. Sosialisasi Kepala Instalasi
Ambulan
APK.5.(Kegiatan proses rujukan, Lengkapi penilaian 1. Pelajari SPO transfer pasien Semua formulir asesmen Juni- Wakil Direktur Untuk mengetahui
dan pemulangan pasien rawat kebutuhan transportasi antar RS kebutuhan ambulan untuk November Pelayanan Medik dan tingkat kepatuhan
inap atau rawat jalan, termasuk apabila pasien dirujuk ke 2. Membuat formulir pasien yang akan dirujuk 2016 Keperawatan dibantu penerapan pengisian
33 perencanaan untuk kebutuhan pelayanan yang lain. asesmen kebutuhan terlampir di status rekam kepala bidang formulir monitoring
transportasi pasien.) ambulan medik keperawatan selama transfer oleh
3. Sosialisasi Kepala Instalasi
Ambulan
(Kegiatan proses rujukan, dan Agar transportasi 1. Pelajari SPO transfer pasien Tersedia transportasi Juni- Wakil Direktur Untuk mengetahui
pemulangan pasien rawat inap disediakan disesuaikan antar RS sesuai kebutuhan pasien November Pelayanan Medik dan tingkat kepatuhan
atau rawat jalan, termasuk dengan kebutuhan 2. Membuat formulir dan terdokumentasi 2016 Keperawatan dibantu penerapan pengisian
perencanaan untuk kebutuhan pasien dan asesmen kebutuhan kepala bidang formulir monitoring
34
transportasi pasien.) dokumentasikan ambulan keperawatan selama transfer
3. Sosialisasi kebutuhan jenis
ambulan oleh Kepala
Instalasi Ambulan
(Kegiatan proses rujukan, dan Lengkapi dengan 1. Pelajari regulasi dan SPO Semua jenis ambulan Juni- Wakil Direktur Untuk mengetahui
pemulangan pasien rawat inap dokumentasi Pemeliharaan ambulan termonitor berkala dalam November Pelayanan Medik dan kesiapan segera
atau rawat jalan, termasuk pengoperasian, kondisi 2. Buat cek list dokumentasi khusus 2016 Keperawatan dibantu ambulan sesuai kriteria
35 perencanaan untuk kebutuhan dan pemeliharaan pengoperasian, kondisi dan instalasi ambulan kepala bidang pasien rujukan oleh
transportasi pasien.) kendaraan secara pemeliharaan ambulan keperawatan Kepala Instalasi
lengkap. Ambulan

(Kegiatan proses rujukan, dan Agar pelayanan 1. Pelajari SPO transfer pasien Mengupayakan Muo Juni- Wakil Direktur Untuk mengetahui
pemulangan pasien rawat inap transportasi dengan antar RS dengan pihak ke-3 terkait November Pelayanan Medik dan tingkat kepatuhan
atau rawat jalan, termasuk kontrak dilengkapi bukti 2. Membuat formulir ketersediaan ambulan 2016 Keperawatan dibantu penerapan pengisian
perencanaan untuk kebutuhan dokumentasi kualitas asesmen kebutuhan kepala bidang asesmen ambulan
36 transportasi pasien.) dan keamanan ambulan keperawatan disesuaikan dengan
transportasi . 3. Kerjasama dengan pihak kriteria pasien rujukan
ke-3 untuk ketersediaan terhadap ketersediaan
ambulan ambulan oleh Kepala
Instalasi Ambulan

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS MDGs. I IBU DAN BAYI (PONEK)
No. STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG KETERANGAN
ELEMEN PENILAIAN JAWAB
1 SMDGs.I.( Rumah sakit Lengkapi kebutuhan sarana Membuat usulan pemenuhan Terpenuhinya tenaga Tanggal6Juni 2016 Wadir SDM Tanggal 6juni 2016
melaksanakan program PONEK dan prasarana, fasilitas alat tenaga untuk di IGD kepada kebidanan untuk memenuhi – Agustus 2016 bersama bidangt telah dimulai
(Pelayanan Obstetri Neonatal serta SDM di IGD sesuai management kebutuhan 3 shif jaga PONEK erkait rekrutment tenaga
Emergency Komprehensif) untuk dengan standar pelayanan minimal 6 orang di IGD BLUD RSUD Ulin
menurunkan angka kematian bayi PONEK dan masukkan Termasuk tenaga
dan meningkatkan kesehatan ibu). pembiayaan dalam RKA kebidanan di IGD
rumah sakit
Tersedianya sarana dan

prasarana yang diperlukan Melaksanakan rapat
Melaksanakan koordinasi
sesuai dengan standart koordinasi dengan
dengan kepala ruang IGD guna Sarana diharapkan
peralatan RS PONEK kepala IGD pada bulan
membuat usulan sarana dan telah disediakan Wadir Umum
maret 2016 guna
prasarana berupa: pada awal dan keuangan.
mengusulkan
September 2016
kelengkapan sarana
 Infant warmer or
dan prasarana
include T-Piece
Resusita-
 Tor
 Set resusitasibayi
(laringos-kop, ETT)
 Incubator mobile
 NST
 Set partus
 Set vakumekstraksi
 Set laserasieksploras.

Membuatsurat usulan kepada PONEK sudah Usulan RKA telah
management/ Direktur RSUD masuk pada diserahkan kepada
Ulin untuk Penyusunan RKA RKA PONEK masuk pada anggaran management pada mei
sehubungan dengan program daftar perubahan usul perbaikan Oktober 2016
PONEK ananggaran RS 2016
Wadir umum
dan keuangan.
2 Rumah sakit melaksanakan Lakukan monitoring dan Melakukan monitoring Monitoring dilakukan setiap 1 Januari 2016 –31 Ketua TIM
program PONEK (Pelayanan evaluasi terhadap program danevaluasikerja Tim PONEK 3 bulan sekali dan evaluasi Desember 2016 PONEK
Obstetri Neonatal Emergency kerja Tim PONEK dan buat bekerjasama dengan unit setiap akhir tahun. besertaKaInstala
Komprehensif) untuk menurunkan laporan rutin kegiatan TIM terkait siterkait
angka kematian bayi dan PONEK ke Direktur RS yang
meningkatkan kesehatan ibu. meliputi pelaksanaan dari
program PONEK dan laporan
hasil pengumpulan data
Seluruh program PONEK
indikator PONEK 1 Januari 2016 s/d
Membuat laporan tiap bulan beserta indicator dapat
tentang kegiatan program terdokumentasi dengan baik 31 Desember 2016
PONEKdan indicator PONEK dan kegiatan dapat diketahui Ketua TIM
kepada direktur oleh direktur RSUD Ulin PONEK
Tersusunnya laporanterpadu
TIM PONEK tahun2016
1 Januari 2017
Menyusun laporan terpadu
seluruh unit kerja yang
berhubungan dengan tim
PONEK

TIM PONEK
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS POKJA MDGs TB DOTS

NO STANDAR/ELEMEN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGGUNG KETERANGAN
PENILAIAN JAWAB
1. SMDGs.III (Rumah Sakit Melaksanakan pertemuan Melaksanakan pertemuan dengan TIM 1. tersedianya sarana Bulan Juli Wadir Medik dan
melaksanakan dengan TIM DOTS, SMF Paru, DOTS, SMF Paru, Bagian Umum dan prasarana TB DOTS sampai Perawatan, Wadir
penanggulangan TB sesuai Bagian Umum dan Keuangan, Keuangan, Bagian Penunjang, Bagian sesuai dengan standar Nopember Umum dan
2. tersedianya ruang
dengan pedoman strategi Bagian Penunjang, Bagian Yanmed dan Bagian Keperawatan untuk 2016 Keuangan, Wadir
rawat inap isolasi TB
DOTS) Yanmed dan Bagian membahas peningkatan sarana dan dan MDR sesuai SDM, Hukum dan
Keperawatan sebagai prasarana serta anggaran/pembiayaan dengan standar Diklit
dukungan pihak manajemen program kerja
dlam pelayanan DOTS TB
sesuai standar
2. (Rumah Sakit melaksanakan membuat laporan program melaksanakan monitoring dan evaluasi Terlaksananya monev setiap 6 bulan TIM DOTS, SMF
penanggulangan TB sesuai TB DOTS program kerja strategi DOTS dan Paru, Wadir Medik
dengan pedoman strategi melaporkan data angka pemeriksaan TB DOTS: dan Perawatan
DOTS) mikroskopis dahak, menurunnya angka
1. Monitoring dan
drop out, angka kesalahan baca
evaluasi setiap 6
laboratorium, angka konversi ke Direktur bulan yang disertai
bukti pelaksanaannya.
termasuk :
- angka pemeriksaan
mikroskopik dahak
- menurunnya angka
drop out
- angka kesalahan
baca laboratorium
- angka konversi

3. (Rumah Sakit melaksanakan Laksanakan program Diklat melaksanakan kerjasama dengan bidang Terlaksananya pelatihan 1 tahun Wadir SDM, Hukum
penanggulangan TB sesuai DOTS TB untuk seluruh staf diklat untuk membahas pelaksanaan TB DOTS bagi staf yang berjalan dan Diklit, Wadir
dengan pedoman strategi yang bekerja di unit pelatihan untuk seluruh staf yang bekerja bekerja di unit pelayanan medik dan
DOTS) pelayanan DOTS TB di unit pelayanan TB DOTS TB DOTS perawatan, wadir
umum dan
keuangan
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS POKJA MDGs TB DOTS

No STANDART/ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG KETERANGAN
PENCAPAIAN JAWAB
1 SMDGs.II. (Rumah Sakit Lakukan Monitoring dan Melaksanakan pertemuan Terlaksananya Juli sampai Wakil Direktur
melaksanakan Penanggulangan Evaluasi terhadap Program dengan Anggota Tim HIV/AIDS monitoring dan November Pelayanan Medik dan
HIV/AIDS sesuai dengan Pedoman kerja Tim HIV/AIDS dan buat RSUD Ulin Untuk membahas evaluasi setiap bulan Keperawatan
Rujukan ODHA laporan rutin kegiatan Tim monitoring dan Evaluasi yang disertai dengan
HIV/AIDS ke Direktur RS pelaksanaan terhadap Program bukti pelaksanaan
yang meliputi pelaksanaan HIV/AIDS berupa laporan
dari Program HIV/AIDS pelayanan pasien dan
pelayanan obat ke
Kemenkes Pusat,
Provinsi dan Direktur

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) POKJA AP
No STANDART/ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG KETERANGAN
PENCAPAIAN JAWAB
1 AP.1.2 (Asesmen awal setiap pasien Agar dipastikan semua staf klinis 1. Melakukan sosialisasi dan Semua pasien rawat Juni – Agustus Wakil Direktur -
meliputi evaluasi faktor fisik, melakukan asesmen pasien pelaporan blangko jalan dan rawat inap 2016 Pelayanan Medik
psikologis,social dan ekonomi, sesuai standar , asesmen yang kosong / tdk telah mendapatkan dan Keperawatan
lengkap oleh MR pada
termasuk pemeriksaan fisik dan assesmen awal dibantu Kepala
Dengan adanya pemantapan kepala ruangan /
riwayat kesehatan) supervisor ruangan dan Bidang Keperawatan
komitmen untuk pengisian
rawat jalan
blangko asesmen 2. Publikasi laporan asesmen
yang kosong dan
memberikan teguran atau
minta komitmen dalam
pengisian blangko
asesmen tersebut
2 ( Asesmen awal setiap pasien Pastikan asesmen awal pasien 1. Mengingatkan para DPJP Semua status blangko Bulan Juli 2016 Wakil Direktur Untuk dikoordinasikan
meliputi evaluasi faktor fisik, baik rawat inap atau rawat jalan untuk pengisian diagnosa asesmen medis diisi Pelayanan Medik pelaksanaan pelayanan
psikologis,social dan ekonomi, dituntaskan oleh DPJP, awal pada blangko pengakajian dan dan Keperawatan medis yang terstruktur
asesmen
termasuk pemeriksaan fisik dan diagnosa awal nya oleh dibantu Kepala dan kepatuhan dalam
Dengan adanya penegakkan 2. Komite medis
riwayat kesehatan) Asesmen awal mengingatkan para dokter DPJP baik rawat inap Bidang Keperawatan pengisian asesmen oleh
menghasilkan suatu diagnosis awal diagnosa medis awal pada maupun rawat jalan DPJP
ttg pengisian diagnosa
blangko asesmen pada blangko asesmen
awal medis pada rawat
jalan dan rawat inap
3 AP.1.3.1(Asesmen awal medis dan Perbaiki kebijakan asesmen di 1. Adanya serah terima yang Semua status pasien Bulan Juli 2016 Wakil Direktur Koordinasikan dengan
keperawatan pada pasien IGD agar perawat juga sesunguhnya perawat IGD yang di IGD harus telah Pelayanan Medik Kepala IGD dan
dengan perawat ruangan

emergensi harus didasarkan atas melakukan asesmen dengan komfirmasi diisi dengan lengkap dan Keperawatan supervisor IGD untuk
kebutuhan dan keadaannya) keperawatan pada semua pengisian blangko dan benar pengisian dibantu Kepala penerapan pelaksanaan
pasien IGD, asesmen keperawatan di blangko asesmen Bidang Keperawatan pengisian asesmen
IGD
keperawatan keperawatan oleh
Dengan Pengisian lembar 2. Pada pasien rawat jalan
IGD blangko asesmen perawat IGD
asesmen keperawatan IGD
tetap dilengkapi pengisian
dilengkapi dengan pengisian dengan di monitor setiap
tindakan keperawatan dan Semua tindakan dan
pagi oleh supervisor IGD
pemberian obat yang diberikan dalam hal kelengkapan waktu pemberian obat
di IGD, jangan di surat masuk RS dan kebenaran oleh perawat IGD harus
lagi pengisiannya ada di blangko asesmen
IGD sesuai kebutuhan
dan kondisi pasien
bukan di surat masuk RS
4 AP.1.4.1 (Asesmen awal medis dan Pastikan pada semua staf 1. Supervisor/ KaTim harus Blangko asesmen awal Bulan Juli 2016 Wakil Direktur Untuk mengetahui
keperawatan harus lengkap dalam (terutama DPJP) agar lebih cermat pada saat keperawatan lengkap Pelayanan Medik kinerja supervisor /
waktu 24 jam setelah pasien masuk menyelesaikan asesmen awal timbang terima dalam sebelum shif berikutnya dan Keperawatan kepala ruanagan dalam
mengkoreksi blangko
rawat inap atau lebih cepat pasien rawat inap dalam 24 jam, dibantu Kepala mengelola overan dan
asesmen pasien baru
tergantung kondisi pasien atau 2. Menimbang dan mungkin Bidang Keperawatan mengkoordinasikan
sesuai kebijakan rumah sakit Dengan pengisian blangko dengan para perawat
tidak menerima status
Asesmen keperawatan harus Adanya pemahaman
yang blangko asesmennya asosiate dalam hal
lengkap pada shif berikutnya dan pembelajaran
belum dilengkapi kekosongan asesmen
dengan dilakukan pengecekan 3. Melakukan pembinaan dan dalam ketaatan dan
pada saat overan dinas, dan pembelajaran dalam kesalahan dalam
Pengisian oleh DPJP pada pengisian asesmen agar pengisian blangko
tidak terulang lagi asesmen keperawatan Dan koordinasi para
kontak pertama pasien
kekosongannya PPA untuk kepatuhan
4. Menyodorkan blangko
pengisian asesmen awal
asesmen medis untuk
setiap visite yang pertama Termotivasinya perawat
untuk lebih melengkapi
dan mengisi dengan

benar asesmen
keperawatan , rencana
dan tindakan
keperawatan
5 AP.1.5(Temuan pada asesmen Semua staf harus melaksanakan 1. Menyodorkan blangko Terisinya semua status Bulan Agustus Wakil Direktur Mengkoordinasikan
didokumentasikan dalam rekam pencatatan dalam waktu 24 jam asesmen medis untuk pada asesmen medis 2016 Pelayanan Medik dengan DPJP dalam hal
medis pasien dan siap tersedia bagi , setiap visite yang pertama pada kontak pertama dan Keperawatan kekosongan asesmen
2. Membuat edaran oleh
para penanggung jawab asuhan medis dengan pasien dibantu Kepala medis
Dimana Pengisian Asesmen komite medis untuk
pasien) melakukan pengisian Bidang Keperawatan
medis dilakukan pada ketemu
blangko asesmen pasien
pasien / visite yang pertama pada visite pertama
Adanya edaran pada
para dokter untuk
pengisian asesmen
medis pada kontak
pertama dengan pasien
6 AP.1.7(Semua pasien rawat inap dan Perbaiki format asesmen awal 1. Melaksanakan pertemuan Terbentuknya format Bulan Agustus Wakil Direktur Format Asesmen awal
rawat jalan di skrining untuk rasa nyeri, dengan komite asesmen awal nyeri 2016 Pelayanan Medik nyeri sudah dirubah
sakit dan dilakukan asesmen apabila keperawatan (peer group) yang lengkap/ dan Keperawatan dan akan disosialisaikan
Dengan melengkapi dan untuk merumuskan
ada rasa nyerinya) komprehensif dan dibantu Kepala lagi cara pengisiannya
mengubah format skrining nyeri perbaikan asesmen awal
2. Mengubah dan menganti dilakukannya sosialisasi Bidang Keperawatan
pada setiap blangko asesmen pada PPA
format asesmen awal nyeri
pasien awal dengan yang lengkap
Terbentuknya Pain Link
3. Menyesuaikan buku
pedoman pengkajian nyeri Ners di RSUD Ulin yang
dengan SOP asesmen Pengkajian nyeri mengawasi pengkajian
nyeri berkelanjutan yang nyeri dan manajemen
terdokumen dalam nyeri
status / catatan

keperawatan dengan
jalur pelaporan yang
jelas
Tebentuknya buku
pedoman manajemen
nyeri yang
disosialisasikan pada
perawat asosiate
7 (Semua pasien rawat inap dan rawat Pastikan staf keperawatan 1. Melaksanakan pertemuan Terbentuknya blangko Bulan Agustus Wakil Direktur Koordinasi dengan
jalan di skrining untuk rasa sakit dan melakukan asesmen ulang nyeri dengan komite tambahan pengkajian 2016 Pelayanan Medik POKJA PP dalam
dilakukan asesmen apabila ada rasa pada pasien yang mengalami keperawatan (peer group) nyeri ulangan dan Keperawatan merumuskan hasil
untuk membuat asesmen
nyerinya) nyeri dibantu Kepala format pengkajian nyeri
ulang nyeri dan buku
pedoman manajemen Bidang Keperawatan ulangan dan pedoman
Dengan adanya blangko nyeri yang dibuat
nyeri
pengkajian nyeri ulangan yang Pengkajian nyeri
2. Menambahkan blangko
dimengerti perwat cara berkelanjutan yang
pengkajian nyeri
pengisiannya terdokumen dalam
lanjutan bila ditemukan
status / catatan
adanya keluhan nyeri
keperawatan dengan
pada pasien
jalur pelaporan yang
3. Menyesuaikan buku
pedoman pengkajian dan jelas
manajemen nyeri dengan
SOP pengisian asesmen
nyeri dan manajemen
nyeri Tebentuknya buku
pedoman manajemen
nyeri yang

disosialisasikan pada
perawat asosiate
8 AP.1.8 (Rumah sakit melaksanakan Lengkapi panduan, 1. Mengakomodir keperluan Terbentuknya format Bulan Agustus Wakil Direktur Merencanakan dan
asesmen awal individu untuk populasi tertentu untuk asesmen awal pada 2016 Pelayanan Medik mengkoordinasikan
populasi tertentu yang dilayani Dengan adanya asesmen pembuatan asesmen pasien populasi tertentu dan Keperawatan pada pelayanan
tambahan untuk populasi khusus sesuai keperluannya
rumah sakit) seperti asesmen pasien dibantu Kepala populasi khusus untuk
tertentu 2. Membuat kriteria asesmen
tambahan dan asesmen kemo dll Bidang Keperawatan pembuatan tambahan
khusus pada unit tertentu asesmen nya
9 AP.1.9 (Kepada pasien yang Pastikan semua staf 1. Melakukan sosialisasi dan Setiap status pasien Bulan Juni Wakil Direktur Telah tersosialisasi nya
meninggal dan keluarganya, keperawatan melakukan pemantapan komitmen meninggal selalu 2016 Pelayanan Medik kewajiaban mengisi
dilakukan asesmen dan asesmen asesmen sesuai standar, pada para Katim ruangan dilengkapi dengan dan Keperawatan asesmen pasien akan
2. Blangko pasien Terminal
ulang sesuai kebutuhan individu blangko pasien Terminal dibantu Kepala meninggal pada para
Dengan melengkapi blangko untuk pasien tertentu spt
mereka) GGK, Kemoterapi dll atau laporan kematian Bidang Keperawatan Katim ruangan
asesmen pasien terminal
3. Untuk pasien meninggal
mendadak karena gawat
Atau laporan pasien meninggal
dan kritis dibuatkan blangko
(untuk yang gawat dan kritis) Laporan kematian Koordinasi dengan
POKJA PP untuk
menambah blangko
Laporan kematian
untuk pasien gawat/
kritis yang meninggal
10 (Kepada pasien yang meninggal dan Pastikan semua staf 1. Mengenalkan cara Para perawat Bulan Juni Wakil Direktur Telah dilakukan
keluarganya, dilakukan asesmen dan keperawatan melakukan pengisian blangko memahami cara 2016 Pelayanan Medik sosialisasi untuk
asesmen ulang sesuai kebutuhan asesmen sesuai standar, keperawatan terminal pengisian blangko dan Keperawatan pengisian blangko
individu mereka) keperawatan terminal

Dengan sosialisasi pengisian dan komitmen untuk dibantu Kepala keperawatan Terminal
blangko terminal pada para melaksanakan Bidang Keperawatan pada para perawat
perawat pengisiannya
11 (Kepada pasien yang meninggal dan Pastikan semua staf 1. Mengawasi dan Para perawat Bulan Juli 2016 Wakil Direktur Dilakukan pengawasan
keluarganya, dilakukan asesmen dan keperawatan melakukan memeriksa cara pengisian memahami cara Pelayanan Medik dan pemeriksaan
asesmen ulang sesuai kebutuhan asesmen sesuai standar, blangko keperawatan pengisian blangko dan Keperawatan berkala untuk
terminal melalui
individu mereka) keperawatan terminal dibantu Kepala pengisian blangko
Dengan pengawasan dan supervisor ruangan
dan komitmen untuk Bidang Keperawatan keperawatan Terminal
pemeriksaan pengisian blangko melaksanakan pada para perawat
terminal pada para perawat pengisiannya dengan
lengkap dan benar
12 AP.1.11(Asesmen awal termasuk Perbaiki format Discharge 1. Melakukan pertemuan Tergantinya blangko Bulan Juni Wakil Direktur Telah diperbaiki dan
menentukan kebutuhan rencana planning, dengan para supervisor Discharge planning 2016 Pelayanan Medik diganti blangko
pemulangan pasien (discharge) untuk mengganti / dengan yang lebih dan Keperawatan Discharge planning
Dengan terintegrasi nya blangko memperbaiki blangko
terintegrasi dengan dibantu Kepala
Discharge planning pasien Discharge planning pasien
untuk yang lebih implementasi Bidang Keperawatan
dengan blangko edukasi pasien keperawatan / edukasi
terakomodir
pada status Telah dilakukan
perencanaannya
sosialisai untuk
2. Terlaksananya pendidikan
pada pasien dan keluarga pengisian blangko
dalam hal perencanaan discharge Planning
pulang dari awal pasien Pasien pada para Katim,
masuk (Tahap I-V) dengan meminta
masukan untuk
perbaikan kedepan

13 (Asesmen awal termasuk Perlu sosialisasi terus menerus 1. Melakukan pertemuan Terisinya semua Bulan Juni Wakil Direktur Telah dilakukan
menentukan kebutuhan rencana pada staf , dengan para perawat blangko Discharge 2016 Pelayanan Medik sosialisai untuk
pemulangan pasien (discharge) katim dan asosiate untuk planning pasien dengan dan Keperawatan pengisian blangko
Dengan melakukan lagi pengenalan cara pengisian
terencana sesuai dibantu Kepala discharge Planning
blangko Discharge
planning pasien untuk dengan catatan Bidang Keperawatan Pasien pada para Katim,
Sosialisasi pengisian blangko
yang lebih terakomodir perkembangan perawat dan perawat
Discharge planning pasien pada
perencanaannya
para perawat
14 AP.2 (Semua pasien dilakukan Perbaiki panduan tentang 1. Melakukan pertemuan Terbentuknya Bulan Wakil Direktur Koordinasi dengan
asesmen ulang pada interval asesmen ulang , dengan para supervisor tambahan panduan September Pelayanan Medik Komite keperawatan
tertentu atas dasar kondisi dan dan katim untuk asesmen ulang pasien 2016 dan Keperawatan dalam merumuskan
Dengan menambahkan juknis menambahkan cara
pengobatan untuk menetapkan pada interval tertentu dibantu Kepala panduan tentang
tentang penulisan asesmen asesmen ulang pasien
respons terhadap pengobatan dan pada CPPT atau cacatan yang dibuat dari dan Bidang Keperawatan asesmen ulang pasien
untuk merencanakan pengobatan ulang pada catatan untuk para PPA
keperawatan
atau untuk pemulangan pasien perkembangan perawat atau 2. Membuat panduan (perawat)
CPPT oleh PPA tambahan tentang
asesmen ulang sesuai
kondisi , pengobatan ,
respon pengobatan atau
perencanaan pasien
pulang
15 AP.3 (Staf yang kompeten Perbaiki format berkas RM IGD , Merumuskan kembali Semua format asesmen Bulan Agustus Wakil Direktur Untuk di koordinasikan
melaksanakan asesmen dan format asesmen keperawatan IGD diisi 2016 Pelayanan Medik dengan pelaksana
asesmen ulang Dengan mengaktifkan pengisian keperawatan yang oleh para perawat IGD dan Keperawatan pelayanan keperawatan
format asesmen keperawatan dipahami dan disi oleh bukan mahasiswa dibantu Kepala IGD dalam penggantian
IGD yang lengkap dan petugas IGD Bidang Keperawatan dan komitmen
dilampirkan pada status pasien pengisian format
asesmen IGD
Melampirkan format
asesmen keperawatan

IGD baik rawat inap
maupun rawat jalan
16 AP.4(Staf medis, keperawatan dan Pastikan DPJP menulis catatan di 1. Membuat edaran oleh Setiap lembar CPPT Bulan Agustus Wakil Direktur Untuk di koordinasikan
staf lain yang bertanggung jawab CPPT yang membuktikan DPJP komite medis untuk terisi tulisan DPJP yang 2016 Pelayanan Medik dengan Komite medis
atas pelayanan pasien,bekerjasama melakukan integrasi asuhan melakukan penulisan pada kontinyu dalam dan Keperawatan dan Bidang Pelayanan
CPPT
dalam menganalisa dan pemberian pelayanan dibantu Kepala Medis dalam
2. Membuat juknis pengisian
mengintegrasikan asesmen pasien) CPPT oleh semua PPA pasien Bidang Keperawatan komitmen pengisian
pasien disetiap dilakukan CPPT dan pelibatan
pelayanan semua PPA pasien
Semua PPA pasien

menuliskan keadaan
pasien sesuai dengan
kompetensinya di CPPT
17 AP.4.1( Kebutuhan pelayanan paling Pastikan DPJP menulis catatan di 1. Membuat edaran oleh Semua tulisan DPJP Bulan Agustus Wakil Direktur Untuk di koordinasikan
urgen atau penting di identifikasi) CPPT yang membuktikan DPJP komite medis untuk pada CPPT berbentuk 2016 Pelayanan Medik dengan Komite Medis
melakukan integrasi asuhan melakukan penulisan SOAP dan Keperawatan dan Bidang Pelayanan
keadaan pasien dan Terapi
dibantu Kepala Medis tentang aturan
pada CPPT dengan bentuk
SOAP Bidang Keperawatan dan ketentuan
2. Menganjurkan penulisan pengisian CPPT baik
Setiap pengisian lembar
pada CPPT oleh PPA saling oleh PPA dan DPJP
CPPT oleh PPA
berhubungan sesuai
kondisi pasien yang di diketahui dan sesuai
setujui oleh DPJP dengan keterangan
DPJP

18 ( Kebutuhan pelayanan paling urgen Pastikan DPJP terlibat dalam 1. Menyodorkan format Semua format edukasi Bulan Juli Wakil Direktur Telah dilakukan
atau penting di identifikasi) proses pemberian informasi edukasi terintegrasi pada pasien sudah terisi dan 2016 Pelayanan Medik sosialisai untuk
pada pasien DPJP setiap kontak dengan tertanda tangani oleh dan Keperawatan pengisian format
pasien untuk pengisiannya
DPJP untuk bukti dibantu Kepala edukasi pasien
setelah diberikan informasi
tentang hasil asesmen dan pemberian informasi Bidang Keperawatan terintegrasi dan
diagnosa pasien pada rencana akan dilakukan
pasien dankeluarganya pengawasan tentang
pengisian format
tersebut
19 ( Kebutuhan pelayanan paling urgen Pastikan DPJP terlibat dalam 1. Menyodorkan format Semua format edukasi Bulan Juli Wakil Direktur -
atau penting di identifikasi) proses pemberian informasi edukasi terintegrasi pada terintegrasi pasien 2016 Pelayanan Medik
pada pasien DPJP setiap pemberian sudah terisi dan dan Keperawatan
informasi tentang rencana
tertanda tangani oleh dibantu Kepala
pelayanan dan pengobatan
pada pasien untuk DPJP dan para PPA serta Bidang Keperawatan
pengisian di format oleh pasien atau
edukasi keluarganya untuk
2. Memastikan pasien dan bukti sudah diberikan
keluarganya ikut informasi pada pasien
menandatangani di format
edukasi terintegrasi
setelah diberikan informasi
oleh DPJP dan PPA
20 AP.5. (Ada pelayanan laboratorium Pembuatan program kerja Mengadakan rapat staf Ada program kerja lab Juni - Wakil Direktur -
untuk memenuhi kebutuhan pasien laboratorium patologi klinik dan membahas program kerja dan PK tahun 2014, 2015 November Penunjang Medik
dan semua jenis pemeriksaan sesuai patologi anatomi 2014 dan evaluasi program kerja PK dan 2016 dilengkapi 2016 dan Keperawatan
dengan standar nasional, undang- laporan realisasi tahun 2014, 2015, 2016 dengan laporan realisasi Dibantu oleh Kepala
undang dan peraturan.) dilengkapi laporan realisasi tahun tersebut Bidang Jangmed dan
program kerja tahun tersebut

Kepala Instalasi lab
PK
21 (Ada pelayanan laboratorium untuk Pembuatan program kerja Mengadakan rapat staf Adanya program kerja Juli 2016 Wakil Direktur -
memenuhi kebutuhan pasien dan laboratorium patologi anatomi membahas program kerja dan PA tahun 2016 Penunjang Medik
semua jenis pemeriksaan sesuai 2014 dan laporan realisasi evaluasi program kerja tahun dan Keperawatan
dengan standar nasional, undang- lalu Dibantu oleh Kepala
undang dan peraturan.) Bidang Jangmed dan

PA
22 (Ada pelayanan laboratorium untuk Pembuatan MOU untuk setiap Mengadakan pertemuan Adanya MoU untuk Juni - Wakil Direktur SDM -
memenuhi kebutuhan pasien dan kerjasama dengan laboratorium dengan wakil direktur medik setiap kerjasama November dan Hukum
semua jenis pemeriksaan sesuai luar dan keperawatan, wadir dengan laboratorium 2016
dengan standar nasional, undang- umum dan keuangan, wadir luar
undang dan peraturan.) sdm diklit dan hukum, bagian
pelayanan medik, penunjang
medik dan bagian hukum dan
informasi
23 AP.5.1.(Ada program keamanan Pembuatan program K3 Membahas masalah K3 di Terbitnya program K3 Juli 2016 Wakil Direktur
(safety) di laboratorium, dijalankan laboratorium patologi anatomi lab.patologi anatomi dengan laboratorium patologi Medik dan
dan didokumentasikan.) mengikutsertakan unit K3 RS anatomi Keperawatan
Dibantu oleh Kepala
Bidang Jangmed dan

PA

24 (Ada program keamanan (safety) di Penyediaan eye wash di Melakukan koordinasi dengan Tersedia Eye wash di Juni - Wakil Direktur -
laboratorium, dijalankan dan laboratorium bagian keuangan, bidagang laboratorium PA dan PK November Medik dan
didokumentasikan.) penunjang medic serta bagian 2016 Keperawatan
umum untuk pengadaan eye Dibantu oleh Kepala
wash di lab PA dan PK Bidang Jangmed dan
25 AP.5.3.1(Ada prosedur melaporkan Dilakukan monitoring (pada Membuat buku/dokumen Semua hasil tes Juli -Agustus Wakil Direktur -
hasil tes diagnostik pasien kritis) pemeriksaan VC) ceklist monitoring dan diagnosis kritis sudah 2016 Medik dan
melakukan pencatatan pada termonitor disertai Keperawatan
tiap tindakan VC buktinya Dibantu oleh Kepala
Bidang Jangmed dan
26 AP.5.4.( Semua peralatan untuk Pembuatan program Melakukan kerja sama Adanya program Juli -Agustus Wakil Direktur -
pemeriksaan laboratorium diperiksa pengelolaan peralatan lab.PA dengan unit IPS RS pengelolaan peralatan 2016 Medik dan
secara teratur, ada upaya dan PK lab.PA dan PK Keperawatan
pemeliharaan, dan kalibrasi, dan Dibantu oleh Kepala
ada pencatatan terus menerus Bidang Jangmed dan
untuk kegiatan tsb.)
27 ( Semua peralatan untuk Pembuatan program monitoring Melakukan kerja sama Adanya program Juli 2016 Wakil Direktur
pemeriksaan laboratorium diperiksa pengelolaan peralatan dengan unit IPS RS monitoring pengelolaan Medik dan
secara teratur, ada upaya peralatan disertai Keperawatan
pemeliharaan, dan kalibrasi, dan

ada pencatatan terus menerus tindak lanjut yang Dibantu oleh Kepala
untuk kegiatan tsb.) spesifik Bidang Jangmed dan
28 ( Reagensia esensial dan bahan lain Pemberian label pada tiap Melakukan pengecekan dan Semua reagensia dan Juli -Agustus Wakil Direktur
yang diperlukan sehari-hari selalu reagensia di laboratorium PK evaluasi reagensia yang larutan telah diberi 2016 Medik dan
tersedia dan dievaluasi untuk dan PA tersedia di lab. PK dan PA label Keperawatan
memastikan akurasi dan presisi Dibantu oleh Kepala
hasil.) Bidang Jangmed dan
29 AP.5. 8.( Seorang yang kompeten Membuat regulasi untuk POCT Melaksanakan pertemuan Regulasi tentang POCT Juli 2016 Wakil Direktur
bertanggung jawab untuk dan koordinasi dengan kepala telah tersedia Medik dan
mengelola pelayanan laboratorium unit-unit yang melakukan Keperawatan
klinik atau pelayanan laboratorium POCT untuk membahas Dibantu oleh Kepala
patologi.) regulasi Bidang Jangmed dan
30 AP.5.9.( Ada prosedur kontrol mutu, Pembuatan program validasi Dilakukan double reading Adanya program Juli 2016 Wakil Direktur
dilaksanakan dan metode/double reading pada sediaan validasi metode Medik dan
didokumentasikan.) Keperawatan
Dibantu oleh Kepala
Bidang Jangmed dan
31 AP.5.9.1.( Ada proses tes Dilakukan tes kemahiran pada Ada pertemuan di instalasi Semua staf Juli 2016 Wakil Direktur -
kecakapan/keahlian (proficiency).) semua staf laboratorium untuk membicarakan masalah laboratorium yang Medik dan
bekerja di laboratorium Keperawatan

patologi anatomi dan patologi program kemahiran staf telah dilakukan tes Dibantu oleh Kepala
klinik pelaksana lab kemahiran Bidang Jangmed dan
32 ( Ada proses tes kecakapan/keahlian Dilakukan tes kemahiran pada Ada pertemuan di instalsi Semua staf lab. yang Juli 2016 Wakil Direktur -
(proficiency).) semua staf laboratorium untuk membicarakan masalah bekerja di laboratorium Medik dan
patologi anatomi dan patologi program kemahiran staf telah dilakukan tes Keperawatan
klinik pelaksana lab kemahiran Dibantu oleh Kepala
Bidang Jangmed dan
33 AP.5.10.( Rumah sakit secara teratur Pembuatan regulasi untuk Pertemuan di instalasi lab Adanya regulasi control Juli 2016 Wakil Direktur -
mereview hasil kontrol mutu untuk kontrol mutu dari lab.luar yang untuk pembahasan tentang mutu dari lab luar dan Medik dan
semua pelayanan oleh laboratorium ditetapkan RS control mutu lab luar disertai adanya MOU dengan Keperawatan
luar.) regulasinya dan pembahasan lab luar Dibantu oleh Kepala
draft MOU Bidang Jangmed dan
34 ( Rumah sakit secara teratur Melakukan PDSA untuk hasil Mengevaluasi mutu secara Terpecahkannya Juli - Oktober Wakil Direktur -
mereview hasil kontrol mutu untuk kontrol mutu laboratorium yang berkala dan mengidentifikasi masalah mutu lab luar 2016 Medik dan
semua pelayanan oleh laboratorium kurang baik dan memecahkan masalah yang kurang baik Keperawatan
luar.) mutu dengan pendekatan dengan pendekatan Dibantu oleh Kepala
PDSA PDSA Bidang Jangmed dan
35 AP.6.2 (Ada program pengamanan Agar PPR harus dapat 4. Rapat internal penunjukan Sudah ada penunjukan Juni-November Wakil direktur Cathlab, OK, dan
radiasi, dilaksanakan dan menjangkau semua peralatan PPR dan satu orang PPR pada 2016 pelayanan medik ESWL dioperasikan
didokumentasi.) operator(radiografer) semua peralatan dan keperawatan Oleh radiografer
,kepala bidang

radiologi diseluruh RS termasuk 5. Rapat koordinasi setiap radiologi termasuk penunjang medik, di
Cathlab, OK, ESWL unit yang menggunakan Cathlab, OK, ESWL bantu kepala
sinar pengion agar instalasi radiologi
terbentuk kesepakatan
sentralisasi manajemen
kontrol radiasi
6. Koordinasi dengan bagian
hukum mengenai SK
tersebut
36 (Ada program pengamanan radiasi, Segera tingkatkan alat Rapat pertemuan Instalasi Semua staf (54 orang) Juni 2016 Wakil direktur Pemakaian TLD
dilaksanakan dan didokumentasi.) monitoring paparan dengan TLD dan Bidang Penunjang Medik yang bekerja di area pelayanan medik termasuk ruang lingkup
membahas tentang TLD Radiasi telah memakai dan keperawatan Cathlab, ESWL,OK
TLD ,kepala bidang
penunjang medik, di
bantu kepala
instalasi radiologi
37 AP.6.3.( Staf yang kompeten dengan Buat penetapan dengan SK 1. Rapat internal Sudah Ada SK Juni-November Wakil direktur SDM, -
pengalaman memadai, direktur tentang staf klinis yang penunjukan staf klinis dan penanggung jawab staf 2016 Hukum, dan Diklit
melaksanakan pemeriksaan melakukan pemeriksaan instalasi diluar unit klinis yang melakukan ,kepala bidang
radiologi
diagnostik imajing, menginterpretasi diagnostik imajing atau yang pemeriksaan diagnostik hukum, dibantu
2. Usul penetapan dengan
hasil, dan melaporkan hasil mengarahkan atau yang SK direktur tentang staf imajing atau yang kepala instalasi
pemeriksaan.) mensupervisi diluar unit klinis yang melakukan mengarahkan atau yang Radiologi
radiologi pemeriksaan diagnostik mensupervisi diluar unit
imajing atau yang radiologi
mengarahkan atau yang
mensupervisi diluar unit
radiologi

38 ( Staf yang kompeten dengan Buat penetapan dengan SK 1. Rapat internal Sudah Ada SK Juni-November Wakil direktur SDM, -
pengalaman memadai, direkturtentang staf yang penunjukan staf yang penanggung jawab staf 2016 Hukum, dan Diklit
melaksanakan pemeriksaan kompeten dan pengalaman kompeten dan yang kompeten dan ,kepala bidang
pengalaman yang
diagnostik imajing, menginterpretasi yang memadai melaksanakan pengalaman yang hukum, dibantu
memadai melaksanakan
hasil, dan melaporkan hasil pemeriksaan diagnostik dan pemeriksaan diagnostik memadai melaksanakan kepala instalasi
pemeriksaan.) imajing dan imajing pemeriksaan diagnostik Radiologi
2. Usul penetapan dengan dan imajing
SK direktur
39 ( Staf yang kompeten dengan Buat penetapan dengan SK 3. Rapat koordinasi instalasi Sudah ada SK Juni-November Wakil direktur SDM, -
pengalaman memadai, direkturtentang staf yang radiologi dan instalasi di penanggung jawab staf 2016 Hukum, dan Diklit
melaksanakan pemeriksaan kompeten dan pengalaman luar unit radiologi tentang yang kompeten dan ,kepala bidang
penunjukan staf yang
diagnostik imajing, menginterpretasi yang memadai menginterpretasi pengalaman yang hukum, dibantu
menginterpretasi hasil
hasil, dan melaporkan hasil hasil pemeriksaan pemeriksaan memadai kepala instalasi
pemeriksaan.) Usul penetapan dengan SK menginterpretasi hasil Radiologi
direktur tentang staf yang pemeriksaan
kompeten dan pengalaman
yang memadai
menginterpretasi hasil
pemeriksaan
40 ( Staf yang kompeten dengan Buat penetapan dengan SK 1. Rapat koordinasi Sudah ada penanggung Juni-November Wakil direktur SDM, -
pengalaman memadai, direktur tentang staf yang instalasi radiologi jawab staf yang 2016 Hukum, dan Diklit
melaksanakan pemeriksaan kompeten yang memadai, tentang penunjukan staf kompeten yang dibantu kepala
yang kompeten yang
diagnostik imajing, menginterpretasi memverifikasi dan membuat memadai, bidang hukum
memadai, memverifikasi
hasil, dan melaporkan hasil laporan hasil pemeriksaan dan membuat laporan memverifikasi dan
pemeriksaan.) (ekspertise) hasil pemeriksaan membuat laporan hasil
(ekspertise) pemeriksaan
2. Usul penetapan dengan (ekspertise)
SK direktur tentang staf
yang kompeten yang

memadai, memverifikasi
dan membuat laporan
hasil pemeriksaan
(ekspertise)
( Staf yang kompeten dengan Lengkapi jumlah radiografer 3. Mengacu pada WSN dan Adanya penambahan Juni-November Wakil direktur SDM, -
pengalaman memadai, pada permenkes jumlah radiografer 2016 Hukum, dan Diklit
melaksanakan pemeriksaan permenkes no 1014 tahun sebanyak 4 orang dibantu kepala
diagnostik imajing, menginterpretasi 2008 tentang Standar bidang SDM
41
hasil, dan melaporkan hasil Pelayanan Radiologi
pemeriksaan.) diagnostik
4. Usul penambahan tenaga
radiologi secara bertahap
AP.6.5.(Semua peralatan yang Agar semua peralatan 3. Koordinasi dengan kepala Tersusunnya program Juni-November Wakil direktur -
digunakan untuk pemeriksaan diagnostik imajing dikelola instalasi IPSRS untuk pemeliharaan alat di 2016 pelayanan medik
radiologi dan diagnostik imajing secara teknis oleh unit radiologi membicarakan masalah radiologi dan diluar unit dan keperawatan
42 diperiksa dan dirawat dan di termasuk peralatan diagnostik pemeliharaan alat di radiologi ,kepala bidang
kalibrasi secara teratur, dan disertai imajing diluar unit radiologi radiologi dan di luar unit penunjang medik, di
catatan memadai yang dipelihara radiologi bantu kepala
dengan baik.) instalasi radiologi
(Semua peralatan yang digunakan Agar semua peralatan 1. Menyempurnakan Sudah tersusun nya Juni-November Wakil direktur -
untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing dikelola program pengelolaan program pemeliharaan 2016 pelayanan medik
diagnostik imajing diperiksa dan secara teknis oleh unit radiologi, diluar unit radiologi alat di radiologi dan dan keperawatan
43 dirawat dan di kalibrasi secara program termasuk pemilihan termasuk pemilihan dan diluar unit radiologi ,kepala bidang
teratur, dan disertai catatan dan pengadaan peralatan pengadaan peralatan tahun 2016 penunjang medik, di
memadai yang dipelihara dengan bantu kepala
baik.) instalasi radiologi
untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing dikelola program pengelolaan program pemeliharaan 2016 pelayanan medik
diagnostik imajing diperiksa dan secara teknis oleh unit radiologi diluar unit radiologi alat di radiologi dan dan keperawatan
44 dirawat dan di kalibrasi secara termasuk inventarisasi peralatan termasuk inventarisasi diluar unit radiologi ,kepala bidang
teratur, dan disertai catatan peralatan tahun 2016 penunjang medik, di
memadai yang dipelihara dengan 2. SK penetapan dari bantu kepala
baik.) direktur instalasi radiologi
45 untuk poemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing dikelola program pengelolaan program pemeliharaan 2016 pelayanan medik
diagnostik imajing diperiksa dan secara teknis oleh unit radiologi diluar unit radiologi alt di radiologi dan dan keperawatan

dirawat dan di kalibrasi secara termasuk inspeksi dan testing termasuk inspeksi dan diluar unit radiologi ,kepala bidang
teratur, dan disertai catatan peralatan testing peralatan tahun 2016 penunjang medik, di
memadai yang dipelihara dengan 5. SK penetapan dari direktur bantu kepala
untuk poemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing dikelola program pengelolaan program pemeliharaan 2016 pelayanan medik
diagnostik imajing diperiksa dan secara teknis oleh unit radiologi diluar unit radiologi alt di radiologi dan dan keperawatan
46 dirawat dan di kalibrasi secara termasuk kalibrasi dan termasuk kalibrasi dan diluar unit radiologi ,kepala bidang
teratur, dan disertai catatan perawatan perawatan tahun 2016 penunjang medik, di
memadai yang dipelihara dengan 2. SK penetapan dari bantu kepala
baik.) direktur instalasi radiologi
untuk poemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing dikelola program pengelolaan di program pemeliharaan 2016 pelayanan medik
diagnostik imajing diperiksa dan secara teknis oleh unit radiologi dalam dan diluar unit alt di radiologi dan dan keperawatan
47 dirawat dan di kalibrasi secara radiologi diluar unit radiologi ,kepala bidang
teratur, dan disertai catatan 2. SK penetapan dari tahun 2016 penunjang medik, di
memadai yang dipelihara dengan direktur bantu kepala
(Semua peralatan yang digunakan Agar semua peralatan 1. Membuat dokumentasi Sudah ada dokumentasi Juni-November Wakil direktur -
untuk poemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing dikelola untuk semua testing, yang adekuat untuk 2016 pelayanan medik
diagnostik imajing diperiksa dan secara teknis oleh unit radiologi perawatan dan kalibrasi semua testing , dan keperawatan
48 dirawat dan di kalibrasi secara termasuk dokumentasi yang peralatan peraatan dan kalibrasi ,kepala bidang
teratur, dan disertai catatan adekuat untuk semua testing , 2. SK penetapan dari peralatan penunjang medik, di
memadai yang dipelihara dengan peraatan dan kalibrasi peralatan direktur bantu kepala
AP.6.7.(individu yang kompeten Segera ditetapkan dengan SK 1. Rapat koordinasi internal Agar semua pelayanan Juni-November Wakil direktur SDM, -
bertanggung jawab untuk Direktur seorang penanggung radiologi radiologi dan diagnostik 2016 Hukum, dan Diklit
mengelola pelayanan radiologi dan jawab pelayanan radiologi dan 2. Usul penetapan dengan imajing dibawah dibantu kepala
diagnostik imajing.) diagnostik imajing diseluruh RS, SK direktur tentang pimpinan seorang bidang hukum
49 berikut uraian tugas dan pelayanan radiologi dan penanggung jawab
wewenangnya diagnostik imajing
dibawah pimpinan
seorang atau lebih
individu yang kompeten
(individu yang kompeten Segera ditetapkan dengan SK 1. Rapat koordinasi internal Agar semua pelayanan Juni-November Wakil direktur SDM, -
50

berikut uraian tugas dan pelayanan radiologi dan penanggung jawab
dibawah pimpinan
seorang atau lebih
individu yang memiliki
tanggung jawab untuk
mengembangkan ,
melaksanakan,
mempertahankan
kebijakan dan prosedur
ditetapkan dan
dilaksanakan.
(individu yang kompeten Segera ditetapkan dengan SK 1. Rapat koordinasi internal Agar semua pelayanan Juni-November Wakil direktur SDM, -
berikut uraian tugas dan pelayanan radiologi dan penanggung jawab
dibawah pimpinan
seorang atau lebih
51
individu yang memiliki
tanggung jawab untuk
melakukan pengawasan
administrasi yang telah
ditetapkan dan
dilaksanakan
(individu yang kompeten Segera ditetapkan dengan SK 1. Rapat koordinasi internal Sudah ada SK direktur Juni-November Wakil direktur SDM, -
bertanggung jawab untuk Direktur seorang penanggung radiologi tentang pelayanan 2016 Hukum, dan Diklit
mengelola pelayanan radiologi dan jawab pelayanan radiologi dan 2. Usul penetapan dengan radiologi dan diagnostik dibantu kepala
52
diagnostik imajing.) diagnostik imajing diseluruh RS, SK direktur tentang imajing dibawah bidang hukum
berikut uraian tugas dan pelayanan radiologi dan pimpinan seorang atau
wewenangnya diagnostik imajing lebih individu yang

dibawah pimpinan memiliki tanggung
seorang atau lebih jawab untuk
individu yang memiliki mempertahankan
tanggung jawab untuk program kontrol mutu
mempertahankan yang telah ditetapkan
program kontrol mutu dan dilaksanakan
yang telah ditetapkan dan
dilaksanakan
AP.6.8.(Ada prosedur kontrol mutu, Perbaiki program mutu 1. Melaksanakan perbaikan program telah Juli 2016 Wakil direktur -
dilaksanakan dan program kontrol mutu dijalankan secara pelayanan medik
didokumentasikan) untuk pelayanan radiologi komprehensif dan keperawatan
53
dan diagnostik imajing dibantu kepala
bidang penunjang
medik
(Ada prosedur kontrol mutu, Tetapkan program kontrol 1. Rapat koordinasi internal Sudah ada program Agustus 2016 Wakil direktur -
dilaksanakan dan akurasi ekspertise Radiolog mengenai kontrol akurasi pelayanan medik
didokumentasikan) standar penulisan hasil ekspertise dan keperawatan
54
ekspertise dibantu kepala
bidang penunjang
medik
(Ada prosedur kontrol mutu, Tetapkan juga kontrol mutu 1. Rapat koordinasi Sudah ada pengelolaan Agustus 2016 Wakil direktur -
dilaksanakan dan untuk pemeriksaan imajing instalasi radiologi dan kontrol mutu untuk pelayanan medik
didokumentasikan) diluar unit radiologi instalasi di luar unit pemeriksaan imajing dan keperawatan
radiologi tentang diluar unit radiologi dibantu kepala
55
pengelolaan kontrol bidang penunjang
mutu untuk pemeriksaan medik
imajing diluar unit
radiologi
(Ada prosedur kontrol mutu, Buat program pengetesan 1. Membuat SPO dan 1. Sudah ada SPO dan Agustus 2016 Wakil direktur -
dilaksanakan dan reagensia pencuci film (fixer & program pengetesan Program pelayanan medik
didokumentasikan) developer) reagensia pencuci film pengetesan dan keperawatan
(fixer & developer) reagensia pencuci dibantu kepala
56
2. Membuat program film (fixer & bidang penunjang
pengetesan reagensia developer) medik
pencuci film (fixer & dijalankan dan hasil
developer) didokumentasikan

2. Sudah ada program
pengetesan
reagensia pencuci
film ( fixer &
developer)
AP.6.10 ( Rumah sakit mempunyai Buat daftar konsultan yang akan 1. Studi Banding ke RS lain Sudah ada daftar Juni-November Wakil direktur -
akses dengan para ahli dalam bisa dihubungi untuk kasus untuk mendapatkan konsultan pemeriksaan 2016 pelayanan medik
bidang diagnostik spesialistik sulit/sub spesialis kerjasama konsultan radiologi spesifik dan keperawatan
57
apabila diperlukan.) 2. Di buatkan daftar dibantu kepala
konsultan pemeriksaan bidang penunjang
radiologi spesifik medik
( Rumah sakit mempunyai akses Sebaiknya hubungan kerja 1. Dibuatkan MOU Sudah ada MOU Juni-November Wakil direktur SDM, -
dengan para ahli dalam bidang dibuat formal mengenai daftar mengenai daftar 2016 Hukum, dan Diklit
58 diagnostik spesialistik apabila konsultan ahli dalam konsultan ahli dalam dibantu kepala
diperlukan.) bidang diagnostik bidang diagnostik bidang hukum
spesialistik spesialistik

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS POKJA PP RSUD ULIN BANJARMASIN
No. STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
ELEMEN PENILAIAN PENCAPAIAN
PP.1.( Kebijakan dan prosedur Agar pelayanan anestesi dan Dilakukan pertemuan Telah adanya 2 Bulan Wadir Medik dan Bukti-bukti rapat :
dan undang-undang dan sedasi diberikan seragam bersama untuk membahas keseragaman pada Keperawatan dibantu Undangan, Daftar Hadir,
peraturan yang berlaku pelaksanaan kebijakan semua pelayanan oleh Kabid Yanmed, Notulen, Foto-foto rapat.
mengarahkan asuhan yang pelayanan yang seragam anestesi sesuai SPO, Kepala SMF Anestesi,
seragam bagi semua pasien. ) antara Bidang Yanmed, SMF semua staf medis dan Kepala SMF
1 Anestesi dengan bagian yang terkait dengan lainnya.
lainnya yang terkait seperti pelayanan anestesi
SMF Obsgyn, Penyakit telah sepakat
Dalam, dan Radiologi untuk melaksanakan
keseragaman pelayanan kebijakan direktur.
anestesi.
2 PP.2.( Ada prosedur untuk Agar rencana pelayanan Resosialisasi dan Telah ada rencana 3 Bulan Wadir Medik dan Bukti-bukti sosialisasi:
mengintegrasikan dan diintegrasikan dan pemantauan pelaksanaan pelayanan yang di Keperawatan dibantu Undangan, Daftar hadir,
mengkoordinasikan asuhan dikoordinasikan diantara kebijakan dan SPO CPPT integrasikan dan oleh Kabid Yanmed, Notulen, Foto-foto.
yang diberikan kepada setiap berbagai unit kerja dan kepada seluruh PPA melalui dikoordinasikan Kabid Keperawatan
pasien.) pelayanan . Kepala SMF, Kepala Instalasi, diantara berbagai dan Kabid Penunjang
Kepala Ruangan, dan unit kerja dan Medik.
Supervisor. pelayanan yang
tertuang dalam CPPT.
3 ( Ada prosedur untuk Agar ditingkatkan
mengintegrasikan dan pelaksanaan pelayanan secara
mengkoordinasikan asuhan terintegrasi dan terkoordinasi
antar unit kerja, departemen
yang diberikan kepada setiap
dan pelayanan
pasien.)

( Ada prosedur untuk Lengkapi hasil rapat dari tim Resosialisasi dan Hasil Rapat Tim 3 Bulan Wadir Medik dan Bukti-bukti sosialisasi:
mengintegrasikan dan asuhan tentang kolaborasi pemantauan pelaksanaan Asuhan dicatat dalam Keperawatan dibantu Undangan, Daftar hadir,
mengkoordinasikan asuhan dicatat dalam rekam medis Rapat Tim Asuhan tentang Rekam Medik Pasien. oleh Kabid Yanmed, Notulen, Foto-foto.
4
yang diberikan kepada setiap pasien. koloborasi dan dicatat Kabid Keperawatan
pasien.) dalam Rekam Medik Pasien. dan Kabid Penunjang
Medik.
PP.2.1.( Asuhan kepada pasien Agar kemajuan terukur Resosialisasi dan Rencana asuhan 3 Bulan Wadir Medik dan Bukti-bukti sosialisasi:
direncanakan dan tertulis di pencapaian sasaran asuhan pemantauan pelaksanaan dalam bentuk Keperawatan dibantu Undangan, Daftar hadir,
rekam medis pasien.) pasien dilengkapi di rekam rencana asuhan dicatat kemajuan terukur oleh Kabid Yanmed, Notulen, Foto-foto.
5 medis pasien dalam Rekam Medik dalam berdasarkan asesmen Kabid Keperawatan
bentuk kemajuan terukur ulang sudah dicatat dan Kabid Penunjang
pencapaian sasaran, sesuai dalam Rekam Medik Medik.
hasil asesmen ulang Pasien.
( Asuhan kepada pasien Lengkapi dengan catatan

direncanakan dan tertulis di kemajuan yang diantisipasi
6
rekam medis pasien.) atas dasar hasil asesmen
ulang .
( Asuhan kepada pasien Agar semua rencana asuhan Resosialisasi dan Verifikasi DPJP dan 3 Bulan Wadir Medik dan Bukti-bukti sosialisasi:
direncanakan dan tertulis di pasien direview dan DPJP pemantauan pelaksanaan catatan kemajuan Keperawatan dibantu Undangan, Daftar hadir,
rekam medis pasien.) dengan mencatat verifikasi oleh DPJP pasien dalam bentuk oleh Kabid Yanmed, Notulen, Foto-foto,
7
kemajuannya. terhadap catatan kemajuan SOAP ada di Rekam Kabid Keperawatan Rekam Medik Pasien.
pasien dalam bentuk SOAP. Medik Pasien. dan Kabid Penunjang
Medik.
PP.2.4.( Pasien dan keluarga Semua pasien dan keluarga Koordinasi dengan Pokja Bukti Edukasi kepada 3 Bulan Wadir Medik dan Bukti-bukti sosialisasi:
diberi tahu tentang hasil agardiberi informasi tentang HPK dan resosialisasi pasien dan keluarga Keperawatan dibantu Undangan, Daftar hadir,
8
asuhan dan pengobatan hasil asuhan dan pengobatan mengenai edukasi pasien pasien ada di Rekam oleh Kabid Yanmed, Notulen, Foto-foto,
dengn konsisten. dan keluarga pasien tentang Medik Pasien. Kabid Keperawatan Rekam Medik Pasien.

termasuk kejadian tidak hasil asuhan dan dan Kabid Penunjang
diharapkan.) pengobatan. Medik.
Pasien dan keluarga diberi Legkapi Pemberian informasi Resosialisasi kepada tenaga Semua pasien yang 6 Bulan Wadir Medik dan Edukasi Pasien dan
tahu tentang hasil asuhan dan kapada semua pasien dan medis dan perawat tentang dirawat di RSUD Ulin Keperawatan dibantu Keluarga Pasien tentang
pengobatan termasuk kejadian keluarga tentang hasil memberitahu pasien dan diberitahu tentang oleh Kabid Yanmed hasil asuhan dan
tidak diharapkan. asuhan yang tidak keluarga pasien mengenai hasil asuhan dan dan Kabid pengobatan ada dalam
diharapkan. hasil asuhan dan pengobatan Keperawatan. rekam medik pasien
9 pengobatan, termasuk termasuk kejadian
kejadian tidak diharapkan. tidak diharapkan,
serta edukasi
didokumentasikan di
dalam rekam medik
pasien.
PP.3.( Kebijakan dan prosedur Lengkapi dengan program,tor Koordinasi dengan Bidang Telah dilengkapi 6 Bulan Wadir Medik dan Bukti-bukti pelatihan :
mengarahkan asuhan pasien pelatihan staf ttg asuhan Yanmed, Bidang program,tor Keperawatan dibantu Surat Tugas, Daftar Hadir,
risiko tinggi dan ketentuan pasien risiko tinggi,dan bukti Keperawatan dan Diklit pelatihan staf ttg oleh Kabid yanmed, Materi Pelatihan dan
pelayanan risiko tinggi.) pelatihannya. untuk pembuatan asuhan pasien risiko Kabid Keperawatan Foto-foto.
10
program,tor pelatihan staf tinggi,dan bukti dan Kabid Diklit.
ttg asuhan pasien risiko pelatihannya.
tinggi dan pelaksanaan
program.
PP.3.3.( Kebijakan dan Agar pasien yang diberikan Resosialisasi tentang Semua pasien yang 6 Bulan Wadir Medik dan Bukti informed consent
prosedur mengarahkan tranfusi dilengkapi dengan informed consent transfusi diberikan transfusi Keperawatan dibantu pasien transfusi darah ada
11 penanganan, penggunaan, dan informed consent. darah dan kelengkapan darah dilengkapi Kabid Yanmed dan dalam rekam medik
pemberian darah dan dokumen dalam rekam dengan informed Kabid Keperawatan. pasien.
komponen darah.) medik pasien. consent.

PP.3.5.( Kebijakan dan Lengkapi regulasi tentang Membuat regulasi tentang Ada regulasi tentang 6 Bulan Wadir Medik dan Bukti : Kebijakan dan SPO
prosedur mengarahkan asuhan pasien penyakit asuhan pasien penyakit asuhan pasien Keperawatan dibantu asuhan pasien penyakit
pelayanan pasien dengan menular menular dan melakukan penyakit menular Kabid Yanmed dan menular.
12
penyakit menular dan mereka sosialisasi regulasi tersebut. dan regulasi tersebut Kabid Keperawatan.
yang daya tahannya dilaksanakan.
direndahkan.)
( Kebijakan dan prosedur Lengkapi regulasi tentang Membuat regulasi tentang Ada regulasi tentang 6 Bulan Wadir Medik dan Bukti : Kebijakan dan SPO
mengarahkan pelayanan asuhan pasien immuno- asuhan pasien Immuno- asuhan pasien Keperawatan dibantu asuhan pasien immuno-
13 pasien dengan penyakit suppressed. suppressed immuno-suppressed Kabid Yanmed dan suppressed.
menular dan mereka yang dan regulasi tersebut Kabid Keperawatan.
daya tahannya direndahkan.) dilaksanakan.
( Kebijakan dan prosedur Perbaiki asuhan pasien Asuhan pasien immuno- Pelaksanaan 6 Bulan Wadir Medik dan Bukti : Kebijakan dan SPO
mengarahkan pelayanan immuno-suppressed dan suppressed dan pasien kebijakan dan SPO Keperawatan dibantu asuhan pasien immuno-
pasien dengan penyakit pasien dengan penyakit penyakit menular diperbaiki asuhan pasien Kabid Yanmed dan suppressed; Kebijakan dan
menular dan mereka yang menular agar sesuai regulasi sesuai kebijakan dan SPO. immuno-suppressed Kabid Keperawatan. SPO asuhan pasien
daya tahannya direndahkan.) yang ditetapkn.. dan pasien penyakit penyakit menular
14 menular di evaluasi dilaksanakan dan
dengan rapat dievaluasi
koordinasi Bidang pelaksanaannya, bukti
Yanmed dan Bidang rapat koordinasi : daftar
Keperawatan. hadir, undangan, foto-
foto, notulen.
PP.3.9.( Kebijakan dan Agar pencampuran obat Melakukan pencampuran Semua pasien 3 Bulan Wadir Medik dan Pencampuran kemoterapi
prosedur mengarahkan kemoterapi diperbaiki obat kemoterapi diperbaiki mendapat pelayanan Keperawatan dibantu sudah dilakukan diruang
pelayanan pada pasien yang sehingga pasien yang sesuai kebijakan dan SPO khemoterapi sesuai Kabid Yanmed dan Handling Kemoterapi dan
15
mendapat kemoterapi atau mendapat kemoterapi sehingga semua pasien yang kebijakan dan SPO Kabid Keperawatan. dilakukan oleh petugas
terapi risiko tinggi.) menerima pelayanan sesuai mendapat kemoterapi farmasi sesuai kebijakan
reugulasi. dan SPO.

menerima pelayanan sesuai
regulasi dan SPO.
PP.4.1.( Penyiapan makanan, Agar dibuat cara agar lalat Rapat koordinasi antara Terbebasnya ruang 6 Bulan Wadir Medik dan Sudah terpasang insec
penanganan, penyimpanan dan tikus tidak ada lagi Instalasi Gizi dengan Instalasi Gizi dari Keperawatan dibantu killer dan pest reppeller
dan distribusinya, aman dan diruang dapur,dan tikus utk Instalasi Sanitasi tentang tikus dan lalat Kabid Jangmed, serta penutupan lubang-
16 memenuhi undang-undang, kurangi risiko kontaminsasi. pemberantasan lalat dan Kepala Instalasi Gizi lubang yang
peraturan dan praktek terkini tikus di Instalasi Gizi dan dan Kepala Instalasi memungkinkan tikus
yang berlaku.) evaluasi pelaksanaannya. Sanitasi. masuk ke ruang Instalasi
Gizi.
Penyiapan makanan, Perbaiki praktek pelaksanaan Praktek pelayanan gizi di Terlaksananya 3 Bulan Wadir Medik dan Sudah dilakukan
penanganan, penyimpanan pelayanan gizi sesuai Instalasi Gizi diperbaiki pelayanan gizi di Keperawatan dibantu penyekatan atau
dan distribusinya, aman dan peraturan dan perundangan sesuai peraturan Instalasi Gizi sesuai Kabid Jangmed dan pemisahan antara ruang
memenuhi undang-undang, yang berlaku perundang-undangan yang peraturan Kepala Instalasi Gizi. pengolahan dengan ruang
peraturan dan praktek terkini berlaku. perundangan- distribusi makanan, sudah
yang berlaku.) undangan yang dilakukan pemasangan
berlaku. ekshouse fan di ruang
pengolahan makanan
untuk menurunkan suhu
ruangan dan
17
memudahkan sirkulasi
udara. Sudah dilakukan
pemasangan kran air
panas di ruang
pengolahan makanan,
Sudah dilakukan
pembuatan tempat cuci
alat masak yang berdiri,
Sudah disediakan
refrigerator khusus untuk
makanan matang untuk

menghindari kontaminasi
makanan matang.
PP.6.( Pasien dibantu dalam Agar asesmen nyeri dilakukan Resosialisasi kepada tenaga Semua pasien yang 6 Bulan Wadir Medik dan Assesmen Nyeri ada
pengelolaan rasa nyeri.) dengan lengkap sesuai medis dan perawat tentang dirawat di RSUD Ulin Keperawatan dibantu dalam rekam medik
prosedur yang ditetapkan. assesmen nyeri. dilakukan identifikasi oleh Kabid Yanmed pasien
dan asesmen nyeri, dan Kabid
18
serta asesmen nyeri Keperawatan.
didokumentasikan di
dalam rekam medik
pasien.
( Pasien dibantu dalam Perbaiiki pemberian asuhan Resosialisasi kepada tenaga Semua pasien yang 6 Bulan Wadir Medik dan Asuhan Pasien Nyeri ada
pengelolaan rasa nyeri.) pasien yang kesakitan medis dan perawat tentang dirawat di RSUD Ulin Keperawatan dibantu dalam rekam medik
mendapat sesuai regulasi pemberian asuhan pasien dengan nyeri oleh Kabid Yanmed pasien
yang ditetapkan. dengan nyeri sesuai dilakukan asuhan dan Kabid
Kebijakan dan SPO. pasien nyeri sesuai Keperawatan.
19
SPO, serta asuhan
nyeri
didokumentasikan di
dalam rekam medik
pasien.
( Pasien dibantu dalam Lengkapi dengan Resosialisasi kepada tenaga Semua pasien yang 6 Bulan Wadir Medik dan Edukasi Pasien dan
pengelolaan rasa nyeri.) dokumentasi proses untuk medis dan perawat tentang dirawat di RSUD Ulin Keperawatan dibantu Keluarga Pasien dengan
mendidik pasien dan keluarga mendidik pasien dan dengan nyeri oleh Kabid Yanmed nyeri ada dalam rekam
tentang rasa sakit. keluarga pasien dengan dialkukan dan Kabid medik pasien
20
nyeri. edukasi/pendidikan Keperawatan.
pasien dan keluarga
pasien tentang
pengelolaan nyeri,
serta edukasi

didokumentasikan di
dalam rekam medik
pasien.
( Pasien dibantu dalam Agar dilengkapi dengan Koordinasi dengan Bidang Telah dilengkapi 6 Bulan Wadir Medik dan Bukti-bukti pelatihan :
pengelolaan rasa nyeri.) program,tor pelatihan staf Yanmed, Bidang program,tor Keperawatan dibantu Surat Tugas, Daftar Hadir,
tentang nyeri dan bukti Keperawatan dan Diklit pelatihan staf ttg oleh Kabid yanmed, Materi Pelatihan dan
21 pelatihannya. untuk pembuatan pengelolaan pasien Kabid Keperawatan Foto-foto.
program,tor pelatihan staf nyeri, dan telah dan Kabid Diklit.
ttg pengelolaan pasien nyeri terlaksana
dan pelaksanaan program. pelatihannya.
PP.7.( Rumah sakit memberi Tingkatkan pemahaman staf Resosialisasi dan edukasi Seluruh PPA 6 Bulan Wadir Medik dan Bukti-bukti pertemuan
pelayanan akhir kehidupan.) akan kebutuhan pasien yang kepada seluruh PPA tentang memahami tentang Keperawatan dibantu sosialisasi : undangan,
22 unik pada akhir kehidupan kebutuhan pasien yang unik kebutuhan pasien oleh Kabid yanmed, daftar hadir, notulen dan
melalui sosialisasi dan pada akhir kehidupan. yang unik pada akhir Kabid Keperawatan foto-foto.
edukasi kehidupan. dan Kabid Diklit.
Rumah sakit memberi Lengkapi bukti pelayanan Resosialisasi dan edukasi Seluruh PPA 6 Bulan Wadir Medik dan Bukti-bukti pertemuan
pelayanan akhir kehidupan. tahap terminal sesuai dengan kepada seluruh PPA tentang melaksanakan Keperawatan dibantu sosialisasi : undangan,
kebutuhan pasien yang akan pelayanan pasien tahap pelayanan terhadap oleh Kabid yanmed, daftar hadir, notulen dan
meninggal menurut regulasi terminal sesuai dengan pasien tahap Kabid Keperawatan foto-foto.
23 yang ditetapkan. kebutuhan pasien dan terminal, dan bukti dan Kabid Diklit.
kebijakan/ SPO pasien pelayanan
terminal didokumentasikan
dalam rekam medik
pasien.
Rumah sakit memberi Agar dokumentasi evaluasi Resosialisasi dan edukasi Seluruh PPA 6 Bulan Wadir Medik dan Bukti-bukti pertemuan
24 pelayanan akhir kehidupan. asuhan akhir kehidupan kepada seluruh PPA tentang mendokumentasikan Keperawatan dibantu sosialisasi : undangan,
dokumentasi pelayanan pelayanan terhadap oleh Kabid yanmed
pasien tahap terminal sesuai pasien tahap

dievaluasi oleh staf dan dengan kebutuhan pasien terminal dalam dan Kabid daftar hadir, notulen dan
keluarga pasien dilengkapi . dan kebijakan/ SPO pasien rekam medik pasien. Keperawatan. foto-foto.
terminal
PP.7.1.( Asuhan pasien dalam Lengkapi dengan bukti Resosialisasi dan edukasi Seluruh PPA 6 Bulan Wadir Medik dan Bukti-bukti pertemuan
proses kematian harus intervensi yang dilakukan kepada seluruh PPA tentang mendokumentasikan Keperawatan dibantu sosialisasi : undangan,
meningkatkan kenyamanan untuk mengatasi rasa nyeri dokumentasi bukti bukti intervensi yang oleh Kabid yanmed daftar hadir, notulen dan
dan kehormatannya.) dan gejala primer atau intervensi yang dilakukan dilakukan untuk dan Kabid foto-foto. Bukti intervensi
sekunder. untuk mengatasi rasa nyeri mengatasi nyeri dan Keperawatan. ada dalam rekam medik
25
dan gejala primer atau gejala primer atau pasien.
sekunder sesuai kebijakan/ sekunder pasien pada
SPO pasien akhir kehidupan. akhir kehidupan
dalam rekam medik
pasien.
( Asuhan pasien dalam proses Lengkapi dengan Resosialisasi dan edukasi Seluruh PPA 6 Bulan Wadir Medik dan Bukti-bukti pertemuan
kematian harus meningkatkan dokumentasi upaya kepada seluruh PPA tentang mendokumentasikan Keperawatan dibantu sosialisasi : undangan,
kenyamanan dan pencegahan terjadinya gejala dokumentasi upaya upaya pencegahan oleh Kabid yanmed daftar hadir, notulen dan
kehormatannya.) dan komplikasi pasien pencegahan terjadinya terjadinya gejala dan dan Kabid foto-foto. Bukti upaya
26 terminal tersebut. gejala dan komplikasi sesuai komplikasi sesuai Keperawatan. pencegahan terjadinya
kebijakan/ SPO pasien kebijakan/ SPO gejala dan komplikasi ada
terminal. pasien terminal di dalam rekam medik
dalam rekam medik pasien.
pasien.
Asuhan pasien dalam proses Agar intervensi yang Resosialisasi dan edukasi Seluruh PPA 6 Bulan Wadir Medik dan Bukti-bukti pertemuan
kematian harus meningkatkan ditujukan kepada pasien dan kepada seluruh PPA tentang mendokumentasikan Keperawatan dibantu sosialisasi : undangan,
kenyamanan dan keluarga dilengkapi meliputi intervensi yang ditujukan intervensi yang oleh Kabid yanmed daftar hadir, notulen dan
27
kehormatannya. semua aspek psikososial, kepada pasien dan keluarga ditujukan kepada dan Kabid foto-foto. Bukti intervensi
emosional dan kebutuhan meliputi aspek psikososial, pasien dan keluarga Keperawatan. ada dalam rekam medik
spiritual pasien dan keluarga emosional, dan kebutuhan meliputi aspek pasien.
spiritual pasien dan keluarga psikososial,

dalam hal menghadapi dalam hal menghadapi emosional, dan
kematian dan kesedihan kematian dan kesedihan kebutuhan spiritual
sesuai kebijakan/ SPO pasien dan keluarga
pasien di akhir kehidupan, dalam hal
bukti intervensi menghadapi
didokumentasikan dalam kematian dan
rekam medik pasien. kesedihan sesuai
kebijakan/ SPO
pasien di akhir
kehidupan dalam
rekam medik pasien.
Asuhan pasien dalam proses Lengkapi dengan Resosialisasi dan edukasi Seluruh PPA 6 Bulan Wadir Medik dan Bukti-bukti pertemuan
kematian harus meningkatkan dokumentasi keterlibatan kepada seluruh PPA tentang mendokumentasikan Keperawatan dibantu sosialisasi : undangan,
kenyamanan dan keluarga dalam mengambil keterlibatan keluarga dalam keterlibatan keluarga oleh Kabid Yanmed daftar hadir, notulen dan
kehormatannya. keputusan terhadap asuhan mengambil keputusan dalam mengambil dan Kabid foto-foto. Bukti
28 tersebut. terhadap asuhan pasien di keputusan terhadap Keperawatan keterlibatan keluarga
akhir kehidupan. asuhan pasien di dalam mengambil
akhir kehidupan di keputusan ada dalam
dalam rekam medik rekam medik pasien.
pasien.

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)
POKJA MKI (MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI)
STANDAR/ LANGKAH INDIKATOR PENANGUNG

No. METODE PERBAIKAN WAKTU KETERANGAN
ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN EP PENCAPAIAN JAWAB
1. MKI. 4.2. Berkomunikasi dan Mengadakan rapat secara berkala Terjadinya komunikasi Juli s.d Wadir SDM, wadir Koordinasi dengan
berkoordinasi antar unit di serta membangun komunikasi yang efektif antar unit September yanmed, humas PMKP
"Terjadi komunikasi yang efektif rumah sakit khusunya secara efektif antar menggunakan berkaitan dengan 2016
di rumah sakit antar program berkaitan dengan PMKP alat komunikasi media social program PMKP (per tiga
rumah sakit (lihat juga APK.2, EP telegram. bulan)
1) "
2. MKI.4.4 Sosialiasi secara berkala Mengevaluasi pelaksanaan SPO Semua pasien sudah Juli s.d Wadir SDM, wadir
kepada seluruh tenaga Komunikasi efektif pada pasien mendapat informasi Agar September yanmed, humas
"Terjadi komunikasi yang efektif pemberi pelayanan agar dan keluarga semua pasien dan 2016
dengan pasien dan keluarga. melaksanakan komunikasi keluarga pasien diberikan
(lihat juga APK.2, EP 4) " efektif informasi
diagnosa,rencana asuhan
dan hasilnya
3. MKI.11.3 Perbaikan Kebijakan dan SPO  Mempelajari Kebijakan dan Sudah dilakukan Juli s.d Wadir sdm, diklat
Mereka yang membutuhkan, atau tentang Akses data informasi SPO yang sudah ada perbaikan Kebijakan dan September dan hukum, bagian
jabatan apa yang mengizinkan SPO yang spesifik 2016 humas dan hukum
akses terhadap setiap kategori  Menyempurnakan kebijakan
data dan informasi, diidentifikasi. dan SPO yang ada

4. MKI.11.4 Selalu melakukan evaluasi Dilakukan monitoring evaluasi Terjaminnya keamanan Juni s.d Wadir Umum dan
"Kebijakan secara berkala secara berkala terhadapa dan integritas data Nopember Keuangan
dilaksanakan/diimplementasikan keamanan dan intergritas data 2016
" tiap semester
5. MKI.12.2 Melakukan retensi secara Pemisahan data status aktif dan Terlaksanana program Januari 2017 Wadir Umum dan
berkala setahun sekali pada inaktif kunjungan terakhir, retensi secara berkala Keuangan, instalasi
"Proses retensi memberikan bulan Januari dilakukan retensi berkas MR in setahun sekali… rekam medis,
kerahasiaan dan keamanan dan aktif 5 tahun. komite rekam
kerahasiaan yang diharapkan. " medis
6. MKI.13.1 Melakukan monitoring secara Melakukan monitoring secara Terlaksananya monitoring Juli s.d Tim komite rekam
berkala berkala 1 bulan sekali secara berkala setiap Desember medis
"Standarisasi kode diagnosis bulan 2016
yang digunakan dan
penggunanya dimonitor "
7. MKI.13.2 Sosialisasi kode Melakukan sosialisasi standar Terlaksananya monitoring Juli s.d Wadir Umum dan
prosedur/tindakan secara kode kepada seluruh petugas dan evaluasi terhadap September Keuangan, komite
" Standarisasi kode intensif kepada seluruh pemberi pelayanan sesuai Buku standar kode 2016 medis dan komite
prosedur/tindakan yang petugas pemberi pelayanan Pedoman yang ada prosedur/tindakan keperawatan
digunakan dan penggunanya
dimonitor "
" Standarisasi simbol intensif kepada seluruh pemberi pelayanan sesuai Buku satandar kode 2016 medis dan komite
yang digunakan dan yang tidak petugas pemberi pelayanan Pedoman yang ada prosedur/tindakan keperawatan
boleh digunakan didentifikasi
dan dimonitor. "

"Standarisasi singkatan yang intensif kepada seluruh pemberi pelayanan sesuai Buku satandar kode 2016 medis dan komite
digunakan dan yang tidak boleh petugas pemberi pelayanan Pedoman yang ada prosedur/tindakan keperawatan
digunakan diidentifikasi dan
dimonitor "
10. MKI.15.1 pembuatan pertemuan Dilaksanakan pertemuan untuk terlibatnya staf klinis dan Juli s.d Wadir yanmed, partisipasi staf klinis
tentang pengambilan melaksanakan pembahasan PPA dalam pengambilan September komite medis, dalam memilih,
"Staf klinik berpartisipasi dalam keputusan TI pengambilan keputusan tentang keputusan tentang TI 2016 komite mengintegrasikan
pengambilan keputusan TI keperawatan, PDE dan menggunakan
teknologi informasi. " teknologi
manajemen
informasi
11. MKI.16.1 pemasangan springkel non air mengganti springkel air dengan terpasangnya springkel Juli s.d Wadir Umum dan untuk melindungi
"Rekam medis dan informasi dan pemasangan exhause fan springkel tepung dan memasang tepung dan exhause fan September Keuangan dan rekam medis dari
dilindungi dari kehilangan dan exhause fan sebagai pengganti ac 2016 kabid penunjang kerusakan
kerusakan " central
12. MKI.16.2 pembuatan kebijakan tentang melaksanankan kebijakan tentang tercapainya keamanan Juli s.d Wadir sdm, diklat untuk melindungi
"Rekam medis dan informasi siapa saja yang bisa mengakses siapa saja yang bisa mengakses rekam medis dan September dan hukum, rekam medis dan
dilindungi gangguan dan akses rekam medis rekam medis informasi dari 2016 instalasi rekam informasi dari
serta penggunaan yang tidak sah. penggunaan yang tidak medis, komite gangguan, serta
" berhak rekam medis, akses penggunaan
hukum oleh yang tidak
berhak

13. MKI.18.1 Sudah ada kebijakan ttg 1. Mempelajari regulasi yang Semua kebijakan yang Juli s.d Wadir sdm, diklat Untuk mengetahui
pembuatan regulasi (tata telah tersedia dalam beredar di rumah sakit September dan hukum, bagian berjalannya system
"Ada kebijakan dan protokol naskah) di RS mengidentifikasi, menelusur diidentifikasi, ditelusur 2016 hukum regulasi rumah sakit
tertulis yang menjabarkan dan mengimplementasikan dan diimplementasikan dalam
persyaratan untuk kebijakan yang beredar sesuai dengan system mengidentifikasi,
mengembangkan dan menjaga 2. Menyempurnakan sistem regulasi rumah sakit yang menelusur dan
kebijakan dan prosedur, meliputi regulasi rumah sakit. sudah ada (100%) mengimplementasik
paling sedikit item a) sampai an kebijakan yang
dengan h) dalam Maksud dan beredar
Tujuan, dan dilaksanakan. "
14. MKI. 18.2 pembuatan uraian tentang melaksanakan uraian tentang adanya protokol tertulis Juli s.d Wadir sdm, diklat protokol tertulis
kebijakan dan prosedur kebijakan dan prosedur yang yang menguraikan September dan hukum, bagian yang menguraikan
"Ada protokol tertulis yang dikendalikan dikendalikan bagaimana kebijakan dan 2016 humas dan hukum bagaimana
menguraikan bagaimana prosedur yang berasal dari kebijakan dan
kebijakan dan prosedur yang luar RS dapat dikendalikan prosedur yang
berasal dari luar rumah sakit dan diimplementasikan berasal dari luar RS
dapat dikendalikan dan dapat dikendalikan
diimplementasikan " dan
diimplementasikan
15. MKI.18.3 pembuatan ketetapan retensi menerapkan kebijakan atau adayana kebijakan atau Juli s.d Wadir sdm, diklat kebijakan atau
"Ada kebijakan atau protokol kebijakan prosedur protokol tentang retensi kebijakan protokol tertulis yang September dan hukum, bagian protokol tertulis
tertulis yang menetapkan retensi prosedur menetapkan retensi 2016 humas dan hukum yang menetapkan
kebijakan dan prosedur kebijakan dan prosedur retensi kebijakan
usang/lama setidaknya untuk usang setidaknya untuk dan prosedur usang
kurun waktu yang dipersyaratkan kurun waktu yang setidaknya untuk
oleh peraturan perundangan dipersyartatkan oleh kurun waktu yang
yang berlaku, sambil memastikan perundangan yang dipersyartatkan
bahwa tidak terjadi kekeliruan berlaku, sambil oleh perundangan
dalam penggunaannya, dan memastikan bahwa tidak yang berlaku,

kebijakan atau protokol tersebut terjadi kekeliruan dalam sambil memastikan
diterapkan " penggunaannya bahwa tidak terjadi
kekeliruan dalam
penggunaannya
16. MKI.18.4 Membuat ketetapan kebijakan Melaksanakan ketetapan Semua kebijakan dan Juli s.d Wadir sdm, diklat " Ada
"Ada kebijakan dan protokol agar prosedur dan kebijakan kebijakan mengenai identifikasi prosedur 100% September dan hukum, bagian kebijakan dan
tertulis yang menguraikan dapat terindentifikasi secara Prosedur dan kebijakan yang teridentifikasi 2016 humas dan hukum protokol tertulis
bagaimana semua kebijakan dan jelas. beredar yang menguraikan
prosedur yang beredar dapat bagaimana semua
diidentifikasi dan ditelusuri, serta kebijakan dan
diimplementasikan. " prosedur yang
beredar dapat
diidentifikasi dan
ditelusuri, serta
diimplementasikan.
"
17. MKI.19.1.1.1 Evaluasi juknis pengisian rekam 1. Mempelajari juknis pengisian Juknis pengisian rekam Juli s.d Wadir yanmed , Untuk mengevaluasi
"Rekam medis pasien emergensi medis emergensi rekam medis emergensi medis emergensi September kepala IGD pelaksanaan juknis
memuat jam kedatangan" 2. Melakukan evaluasi dilaksanakan dengan 2016 pengisian rekam
kelengkapan pengisian rekam
konsisten (100%) medis emergensi
medis emergensi termasuk
jam kedatangan pasien dengan melakukan
3. Melaksanakan koordinasi evaluasi
dengan unit emergensi kelengkapan
pengsisian rekam
medis emergensi
termasuk jam
kedatangan pasien

18. MKI.19.1.1.4 belum konsisten dan Wadir yanmed ,
"Rekam medis pasien emergensi komprehensif
memuat instruksi tindak lanjut kepala IGD
pelayanan "
19. MKI.19.2.3 Evaluasi kebijakan , SPO yang 1. Evaluasi pelaksanaan SPO Evaluasi otorisasi atau Juli s.d Wadir Bagian Untuk mengevaluasi
menjamin bahwa hanya yang tenaga kesehatan yang kewenangan yang dapat September Medik dan pengisian format
"Ada proses untuk menjamin memiliki otorisasi atau memiliki otorisasi atau mengisi rekam medis 2016 Keperawatan, DPJP dalam rekam medis
bahwa hanya yang mempunyai kewenangan yang dapat
kewenangan yang dapat pasien diatur SPO yang sesuai dengan
otorisasi/kewenangan yang dapat mengisi rekam medis pasien
mengisi rekam medis pasien 2. Evaluasi pengisian format sudah ada (100%) otorisasi atau
mengisi berkas rekam medis kewenangan
dalam rekam medis sesuai
pasien. " dengan otorisasi atau
kewenangan
20. MKI.19.3.1 Evaluasi juknis pengisian rekam 1. Evaluasi juknis pengisian Juknis pengisian rekam Juli s.d Wadir yanmed, Untuk mengevaluasi
medis dalam hal pencantuman rekam medis dalam hal medis dalam hal Setember 2016 komite medis dan pelaksanaan juknis
"Pada setiap pengisian rekam identitas siapa yang mengisi pencantuman identitas/ nama pencantuman identitas / komite pengisian rekam
medis dapat diidentifikasi siapa dan tanda tangan siapa yang
rekam medis nama dan tanda tangan keperawatan medis dengan
yang mengisi " mengisi rekam medis
2. Evaluasi pengisian rekam siapa yang mengisi rekam melakukan evaluasi
medis dalam hal medis dilaksanakan kelengkapan
pencantuman identitas/nama dengan konsisten (100%) pengsisian rekam
dan tanda tangan siapa yang medis termasuk
mengisi rekam medis nama dan tanda
3. Pengembalian kelengkapan tangan siapa yang
pengisian rekam medis
mengisi rekam
medis
21. MKI.19.4.1 Pelaksanaan review rekam 1. Evaluasi SPO review rekam Berkas rekam medis Juli s.d Wadir Umum dan Untuk mengevaluasi
medis pasien secara regular medis pasien untuk pasien dilakukan asesmen September Keuangan, instalasi dan asesmen
Rekam medis pasien dIreview pelaksanaan kegiatan review terhadap isi dan 2016 RM, komite RM terhadap isi dan
secara reguler/teratur rekam medis
kelengkapan berkas kelengkapan berkas
2. Melaksanakan kegiatan
review rekam medis secara rekam medis pasien
regular dengan melakukan melalui kegiatan review

asesmen terhadap isi dan secara regular diatur SPO rekam medis pasien
kelengkapan berkas rekam yang sudah ada (100%) secara reguler
medis pasien
22. MKI.19.4.2 Buat juknis pengisian  mempelajari juknis Pengisian kelengkapan Juli s.d Wadir Umum dan Untuk mengetahui
kelengkapan berkas rekam  mengevaluasi juknis berkas September Keuangan, instalasi jalannya
Review menggunakan sample medis kelengkapan rekam medis dilaksanakan 2016 RM, komite RM juknis dg
yang mewakili/ representatif rekam medis sesuai dg juknis (100%) mengidentifikasi
dan mengevaluasi
kelengkapan berkas
rekam medis
23. MKI.19.4.3 melaksankn review rekam membuat jadwal u/ tim review tim review melaksanakan Juli s.d Wadir Umum dan pembuatan jadwal
medis oleh tim yg telah ada tiap bulan review pengisian berkas September Keuangan, instalasi review
Review dilakukan oleh dokter, secara kontinue rekam 2016 RM, komite RM
perawat dan profesi lain yang medis tiap bulan
diberi otorisasi untuk pengisian
rekam medis atau mengelola
rekam medis pasien.
24. MKI.19.4.4 melaksanakan review yang melengkapi pengisian ketepatan waktu dapat Juli s.d Wadir Umum dan meminta
"Review berfokus pada ketepatan berfokus u/ ketepatan waktu, kelengkapan tercapai September Keuangan, instalasi memperbaiki tulisan
waktu, dapat terbaca dan mudah terbaca,& kelengkapan berkas terutama pada ketepatan sekitar 95% 2016 RM, komite RM agar
kelengkapan berkas rekam medis berkas rekam medis waktu tulisan dpt terbaca dengan
" dan pebaikan tulisan agar mudah jelas terbaca & evaluasi
terbaca ketepatan waktu
25. MKI.19.4.5 melaksanakan pengisian mengevaluasi pengisian proses review pengisian Juli s.d Wadir Umum dan mengcopy kan
"Isi rekam medis yang disyaratkan rekam medis yg sesuai dg rekam medis yg sesuai dg sesuai September Keuangan, instalasi peraturan dan
oleh peraturan dan perundang- peraturan&perundang2an peraturan&perundang2an peraturan & perundang- 2016 RM, komite RM perudang
undangan

undangan dimasukkan dalam tercapai 100% undangan sbagai
proses review pegangan tim
review
dlm
pengisian/evaluasi
berkas rekam
medis
26. MKI.19.4.6 melengkapi berkas medis melaksanakan berkas medis proses review dilengkapi Juli s.d Wadir Umum dan melengkapi berkas
"Berkas rekam medis pasien yang pasien yg msh dirawat & pasien yg 100% September Keuangan, instalasi medis
masih aktif dirawat dan pasien pasien yg sdh pulang msh dirawat&pasien pulang dlm 2016 RM, komite RM
yang sudah pulang dimasukkan proses pasien yg msh
dalam proses review " review dirawat &
pasien yg sdh pulang
27. MKI.19.4.7 pengumpulan hasil review mengabungkan dg menyerahkan menyerahkan hasil review Juli s.d Wadir Umum dan
oleh tim review hasil kpd September Keuangan, instalasi
"Hasil proses review digabungkan proses review dlm mekanisme tim mutu RS secara 2016 RM, komite RM
ke dalam mekanisme pengawasn berkala
pengawasan mutu rumah sakit mutu rmh sakit
"
28. MKI.20.2.2 Membuat link dengan RS MOU dengan RS setingkat Terlaksananya pertukaran Juli s.d Wadir Umum dan
"Rumah sakit berkontribusi setingkat untuk melaksanakan data base secara periodic. September Keuangan
terhadap data atau informasi pertukaran data " 2016
data base eksternal sesuai
peraturan dan perundang-
undangan. "

29. MKI.20.2.3 Melakukan pertukaran secara Melakukan MOU dengan RS Terjadinya pertukaran Juli s.d Wadir Umum dan
"Rumah sakit membandingkan periodic dan analisisnya setingkat untuk pertukaran data. data secara periodic, September Keuangan
kinerjanya dengan menggunakan sebagai bahan pengambilan brainstroming 2016
rujukan/ referensi dari data base keputusan
eksternal. (lihat juga PMKP.4.2,
EP 2, dan PPI.10.4, EP 1) "

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS ( PPS ) POKJA KPS
NO STANDAR /ELEMEN LANGKAH METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG KETERANGAN
PENILAIAN PEMENUHAN EP PERBAIKAN JAWAB
KPS. 3.( Rumah sakit menggunakan belum semua staf klinis Mengidentifikasi staf klinis Semua staf sudah Juli – Oktober 2016 Wadir Yanmed dan -
1 proses yang ditetapkan untuk dilakukan cocokan yang bertugas di unit dilakukan evaluasi Keperawatan, Wadir
memastikan bahwa pengetahuan antara pengetahuan dg pelayanan ( format terhadap uraian dan SDM,Diklit Dan
dan ketrampilan staf klinis sesuai kebutuhan pasien evaluasi terhadap uraian jabatan Hukum, Bidang SDM
dengan kebutuhan pasien.) tugas ) dan Bidang Diklit
2 ( Rumah sakit menggunakan proses Belum semua staf Klinis Melakukan koordinasi Semua staf klinis Juli – Oktober 2016 Wadir Yanmed dan
yang ditetapkan untuk memastikan (PPA) memp dengan komite – komite mempunyai Keperawatan, Wadir
bahwa pengetahuan dan Dokumentasi evaluasi terkait atas uraian tugas dokementasi evaluasi SDM, Diklit dan
ketrampilan staf klinis sesuai dan jabatan Hukum, Kabid Diklat
dengan kebutuhan pasien.) dan kabit SDM Serta
Komie Medis
3 KPS. 5.( Ada informasi kepegawaian Lengkapi seluruh File staf Mendata dan mencek Semua staf telah Juli – Oktober 2016 Wadir Yanmed dan
yang didokumentasikan untuk dg uraian tugasnya kembali file staf yang melengkapi file Keperawatan, Wadir
setiap staf.) belum lengkap dan kepegawaian yang berisi SDM, Diklit dan
membuat surat uraian tugas Hukum, Kabid Diklat
pemberitahuan untuk dan kabit SDM
kelengkapan file tersebut
4 KPS. 8.3.( Pendidikan professional belum semua peserta Koordinasi dengan intitusi Semua peserta didik Juli – Oktober 2016 Wadir Yanmed dan
kesehatan, bila dilakukan di dalam didik di RSUD Ulin pendidikan yang yang berparaktik di Keperawatan, Wadir
rumah sakit, berpedoman pada mendapatkan pelatihan berkerjasama dengan RSUD Ulin telah SDM, Diklit dan
parameter pendidikan yang Orientasi dg materi2 RSUD Ulin dengan materi mendapatkan pelatihan Hukum, Kabid Diklat
ditetapkan oleh program akademis MUTU, PPI, dan Pasien mutu, PPI dan Pasien orientasi dengan materi dan kabit SDM
yang mensubsidi.) Saafety safety Mutu, PPI dan Pasien
Safety
5 KPS. 8.4.( Rumah sakit menyediakan Lakukan tindak lanjut dr Melakukan tindaklanjut Semua staf / karyawan Juli – Desember Wadir Yanmed dan
program kesehatan dan Staf yg terpapar peny pengobatan kepada yang terpapar penyakit 2016 Keperawatan, Wadir
keselamatan staf.) Infeksius karyawan/ staf yang infeksius telah dilakukan SDM, Diklit dan
terpapar Penyakit pemeriksaan kesehatan Hukum, Kabid Diklat
Infeksius berkoordinasi dan kabit SDM
dengan PPI

6 KPS. 9.( Rumah sakit mempunyai Lakukan verifikasi dalam Melakukan tindaklanjut Semua Staf sudah Juli – Desember Wadir Yanmed dan
proses yang efektif untuk bentuk permintaan ke koordinasi melalui badan terverifikasi ijazah 2016 Keperawatan, Wadir
mengumpulkan, memverifikasi, Fakultas Dikti tentang verifikasi melalui badan Dikti SDM, Diklit dan
mengevaluasi kredensial/bukti- ijazah yang terverifikasi Nasional Hukum, Kabid Diklat
bukti keahlian/kelulusan dan kabit SDM
(izin/lisensi, pendidikan, pelatihan,
kompetensi dan pengalaman) dari
staf medis yang diizinkan untuk
memberikan asuhan pasien tanpa
supervisi.)
7 ( Rumah sakit mempunyai proses dilakukan pengumuman Melakukan tindaklanjut Semua staf medis sudah Juli – Desember Wadir Yanmed dan
yang efektif untuk mengumpulkan, SPK -RKK Staf medis baru dengan cara membuat membuat RKK & SPK 2016 Keperawatan, Wadir
memverifikasi, mengevaluasi ke Unit pelayanan surat ke komite-komite SDM, Diklit dan
kredensial/bukti-bukti untuk mendapatkan RKK & Hukum, Kabid Diklat
keahlian/kelulusan (izin/lisensi, SPK staf medis ke unit dan kabit SDM dan
pendidikan, pelatihan, kompetensi pelayanan komite medis
dan pengalaman) dari staf medis
yang diizinkan untuk memberikan
asuhan pasien tanpa supervisi.)
8 KPS. 9.1.( Pimpinan membuat Lengkapi Panduan re- Melakukan koordinasi Tersedianya Panduan Juli – Desember Wadir Yanmed dan
keputusan yang diinformasikan Kredensial belum dengan komite medis re-Kredensial secara 2016 Keperawatan, Wadir
tentang pembaharuan izin bagi lengkap ( belum disertai untuk melakukan lengkap sesuai kriteria SDM, Diklit dan
setiap anggota staf medis dapat Kriteria) penyempurnaan panduan Hukum, Kabid Diklat
melanjutkan memberikan re-kredensial dan kabit SDM, Kabid
pelayanan asuhan pasien sekurang- YANMED dan komite
kurangnya setiap tiga tahun ) Medis
9 KPS.10.( Rumah sakit mempunyai Dasar pemberian surat Melakukan evaluasi Semua staf medis telah Juli – Desember Wadir Yanmed dan
tujuan yang terstandar, prosedur penugasan ulang belum kinerja Propesional dilakukan evaluasi 2016 Keperawatan, Wadir
berbasis bukti untuk memberi sesuai standar berdasarkan OPPE-FPPE kinerja provesional SDM, Diklit dan
wewenang kepada semua anggota ( seharusnya sesuai OPPE -FPPE Hukum, Kabid Diklat
staf medis untuk menerima pasien berdasarkan OPPE-FPPE dan kabit SDM, Kabid
dan memberikan pelayanan klinis ) YANMED dan komite
Medis

lainnya konsisten/sesuai dengan
kualifikasi.)
10 ( Rumah sakit mempunyai tujuan Lakukan RKK pada setiap Sosilisasi bentuk format Adanya bukti RKK yang Juli – Oktober 2016 Wadir Yanmed dan
yang terstandar, prosedur berbasis yang ada diunit RKK kepada seluruh unit diedarkan ke unit –unit Keperawatan, Wadir
bukti untuk memberi wewenang pelayanan pelayanan pelayanan SDM, Diklit dan
kepada semua anggota staf medis Hukum, Kabid Diklat
untuk menerima pasien dan dan kabit SDM, Kabid
memberikan pelayanan klinis YANMED dan komite
lainnya konsisten/sesuai dengan Medis
kualifikasi.)
11 ( Rumah sakit mempunyai tujuan Lengkapi bukti Melakukan proses Staf medis dalam Juli – Oktober 2016 Wadir Yanmed dan
yang terstandar, prosedur berbasis pelaksanaannya kridensial dan re- memberikan pelayanan Keperawatan, Wadir
bukti untuk memberi wewenang kredensial kepada staf klinis telah konsisten SDM, Diklit dan
kepada semua anggota staf medis medis yang bertugas di atau sesuai dengan Hukum, Kabid Diklat
untuk menerima pasien dan RSUD Ulin Banjarmasin kualifikasi ( dibuktikan dan kabit SDM, Kabid
memberikan pelayanan klinis dengan adanya : SPK ( YANMED dan komite
lainnya konsisten/sesuai dengan surat penunjukan klinis ) medis
kualifikasi.)
12 KPS.11.( Rumah Sakit menggunakan Lakukan evaluasi kinerja Melakukan sosialisasi Sudah dilakukan Juli – Oktober 2016 Wadir Yanmed dan
proses berkelanjutan terstandardisir Operasional yang tentang evaluasi kinerja evaluasi kinerja Keperawatan, Wadir
(ongoing) untuk mengevaluasi berpola SKP Sesuai OPPE berpola SKP sesuai OPPE operasional yang SDM, Diklit dan
sesuai kualitas dan keamanan berpoloa SKP sesuai Hukum, Kabid Diklat
pelayanan pasien yang diberikan OPPE dan kabit SDM, Kabid
oleh setiap staf medis.) YANMED dan komite
medis
13 ( Rumah Sakit menggunakan proses Lakukan Evaluasi Kinerja Melakukan sosilisasi Sudah dilakukan Juli – Oktober 2016 Wadir Yanmed dan
berkelanjutan terstandardisir Profesional yang berpola tentang evaluasi kinerja evaluasi kinerja Keperawatan, Wadir
(ongoing) untuk mengevaluasi SKP sesuai OPPE berpola sesuai OPPE Provesional berpola SDM, Diklit dan
sesuai kualitas dan keamanan sesuai OPPE di setiap Hukum, Kabid Diklat
pelayanan pasien yang diberikan Unit Pelayanan dan kabit SDM, Kabid
oleh setiap staf medis.) YANMED dan Komite
Medis

14 ( Rumah Sakit menggunakan proses Proses dilakukannya Melakukan koordinasi Rapat dengan unit Juli – Desember Wadir Yanmed dan
berkelanjutan terstandardisir branch marking dengan unit terkait terakit untuk 2016 Keperawatan, Wadir
(ongoing) untuk mengevaluasi merumuskan tempat / SDM, Diklit dan
sesuai kualitas dan keamanan tujuan branc marking Hukum, Kabid Diklat
pelayanan pasien yang diberikan dan kabit SDM, Kabid
Medis
15 ( Rumah Sakit menggunakan proses Buat Dokumentasi Melakukan sosialisasi dan Rapat dengan unit Juli – Desember Wadir Yanmed dan
berkelanjutan terstandardisir proses Evaluasi dengan kordinasi pembuatan terkait untuk 2016 Keperawatan, Wadir
(ongoing) untuk mengevaluasi melakukanaudit Medis Dokumen Evaluasi Audit pembuatan dokumen SDM, Diklit dan
sesuai kualitas dan keamanan Medis Evaluasi audit medis Hukum, Kabid Diklat
pelayanan pasien yang diberikan dan kabit SDM, Kabid
Medis
16 ( Rumah Sakit menggunakan proses Lengkapi Dokumentasi Melakukan koordinasi Rapat dengan unit Juli – Desember Wadir Yanmed dan
berkelanjutan terstandardisir Audit CP/Medis dengan pihak terkait terkait untuk 2016 Keperawatan, Wadir
(ongoing) untuk mengevaluasi Partisipasi Staf dengan melengkapi melengkapi dokumen SDM, Diklit dan
sesuai kualitas dan keamanan keperawatan dalam dokumen Audit CP / Medis audit CP / Medis Hukum, Kabid Diklat
pelayanan pasien yang diberikan peningkatan mutu RS. dan kabit SDM, Kabid
oleh setiap staf medis.) Model praktek YANMED dan Komite
Keperawatan Profesional Medis
agar dilaksanakan dg Tim
yg jelas tanggung
jawabnya
17 KPS.14.( Rumah sakit mempunyai Susun SPO evaluasi Melakukan Koordinasi Rapat pembuatan SPO Juli – Desember Wadir Yanmed dan
standar prosedur untuk staf kinerja masing2 anggota Pembuatan SPO Bidang 2016 Keperawatan, Wadir
keperawatan berpartisipasi dalam staf keperawatan, agar Keperawatan SDM, Diklit dan
kegiatan peningkatan mutu rumah pelaksanaan Review Hukum, Kabid Diklat
sakit, termasuk mengevaluasi dilakukan dg konsisten dan kabit SDM, Kabid
kinerja individu, bila dibutuhkan.) sesuai SPO yg disusun. Keperawatan
18 ( Rumah sakit mempunyai standar Hasil Review tsb Melakukan koordinasi Pembuatan surat Edaran Juli – Desember Wadir Yanmed dan
prosedur untuk staf keperawatan didokumentasikan dalam pembuatan file Kredensial agar file kredensial 2016 Keperawatan, Wadir
berpartisipasi dalam kegiatan File Kredensial perawat Perawat perawat di filisasikan SDM, Diklit dan
peningkatan mutu rumah sakit, ybs atau File lainnya. Hukum, dan kabit

termasuk mengevaluasi kinerja SDM, Kabid
individu, bila dibutuhkan.) Keperawatan
19 ( Rumah sakit mempunyai standar - - - - - Tidak ada

prosedur untuk staf keperawatan rekomendasi
berpartisipasi dalam kegiatan
peningkatan mutu rumah sakit,
termasuk mengevaluasi kinerja
individu, bila dibutuhkan.)
20 KPS.15.( Rumah sakit mempunyai - - - - - Tidak ada

standar prosedur untuk rekomendasi
mengumpulkan, memverifikasi dan
mengevaluasi kredensial staf
kesehatan professional lainnya (izin,
pendidikan, pelatihan dan
pengalaman))
21 ( Rumah sakit mempunyai standar Lengkapi salinan

prosedur untuk mengumpulkan, ijin,sertifikasi atau
memverifikasi dan mengevaluasi registrasi yang wajib
kredensial staf kesehatan
professional lainnya (izin,
pendidikan, pelatihan dan
pengalaman))

standar prosedur untuk rekomendasi
mengidentifikasi tanggungjawab
kerja dan menyusun penugasan
kerja klinis berdasarkan pada
kredensial anggota staf professional
kesehatan lainnya dan setiap
ketentuan peraturan perundangan.)

proses yang efektif untuk anggota rekomendasi
staf professional kesehatan lain
peningkatan mutu rumah sakit.)
25 ( Rumah sakit mempunyai proses - - - - - Tidak ada

yang efektif untuk anggota staf rekomendasi
professional kesehatan lain
peningkatan mutu rumah sakit.)

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS POKJA MANAJEMEN PENGELOLAAN OBAT (MPO)
No. STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGUNG KETERANGAN
ELEMEN PENILAIAN EP PENCAPAIAN JAWAB
1 MPO.2.1.( Ada metode untuk Formularium RS di telaah 1. Koordinasi dg KFT dilakukan 1. Laporan evaluasi KFT Juni s/d -Wadir Medik &
mengawasi daftar obat yang berdasarkan Safety dan evaluasi dua bulan 2. Data MESO Desember Keperawatan
tersedia dan penggunaan obat di effektivitas nya. 2. Sosialiasi ke dokter ttg 3. Data ME 2016
rumah sakit ) penggunaan obat diluar 4. Data obat diluar -ketua KFT
formularium formularium
3. Evaluasi dafar obat diluar 5. Data Obat dibantu oleh :
formularium, daftar obat formularium yg tdk
tidak bergerak dan obat bergerak -Kabid JangMed
rencana dimasukan 6. Data Obat tambahan -Ka IFRS
Elemen Penilaian : formularium diluar formulariun
4. Laporan MESO
Daftar ditelaah sekurang-kurangnya
setahun sekali berdasarkan atas
informasi tentanf safety dan
efektifitas

2 MPO.5.1.( Resep atau pesanan obat Lakukan untuk SEMUA pasien berkoordinasi dengan tenaga Semua profil Juni 2016 s/d -Wadir Pelayanan &
ditelaah ketepatannya) pencatatan profil penggunaan medis lain diruangan untuk pengobatan pasien Desember Keperawatan
obat memastikan profil sudah terisi terisi 100 % 2016
Elemen Penilaian : semua - Kabid Pelayanan
medik
Penelaahan difasilitasi dengan
catatan (profil) dari semua pasien
menerima obat
3 ( Resep atau pesanan obat ditelaah Lakukan Updated pada Soft Update Sofware Interaksi obat Dilakukan update setiap Juni s/d -Wadir Pelayanan &
ketepatannya ) ware yg digunakan untuk Lexicom tahun Desember Keperawatan
telaah Interaksi Obat yg 2016
diberikan kpd pasien. - Kabid Pelayanan
medik
Elemen Penilaian :
Bila digunakan software computer,

utk mengcross-check obat, untuk
interaksi obat da alergi harus di
update secara berkala
4 MPO.5.2.( Digunakan suatu sistem Pantau pelaksanaan -Setiap bulan evaluasi kegiatan Penyaluran obat secara Juni s/d -Wadir Pelayanan &
untuk menyalurkan obat dengan penyaluran dan penyaluran dan pendistribusian UDD 100% Desember Keperawatan
dosis yang tepat, dan kepada pasien pendistribusian Obat sesuai obat 2016
yang tepat di saat yang tepat ) dg SPO yg ada. - Kabid Pelayanan
medik
ELemen Penilaian :
Ada system yang seragam di rumah

sakit dalam penyaluran dan
pendistribusian

5 ( Digunakan suatu sistem untuk Lakukan sosialisasi dg segera Sosialisasi keseluruh kepala Tersosialisasi 100% ke Juni s/d -Wadir Pelayanan &
menyalurkan obat dengan dosis SPO penyaluran Obat ruangan ttg SPO Penyaluran kepala ruangan Agustus 2016 Keperawatan
yang tepat, dan kepada pasien yang Obat
tepat di saat yang tepat ) - Kabid Pelayanan
medik
ELemen Penilaian :
Sistem mendukung penyaluran obat

secara akurat
6 ( Digunakan suatu sistem untuk Lakukan sosialisasi dg segera Sosialisasi keseluruh kepala Tersosialisasi 100% ke Juni s/d -Wadir Pelayanan &
menyalurkan obat dengan dosis SPO penyaluran Obat ruangan ttg SPO Penyaluran kepala ruangan Agustus 2016 Keperawatan
yang tepat, dan kepada pasien yang Obat
tepat di saat yang tepat ) - Kabid Pelayanan
medik
ELemen Penilaian :
Sistem mendukung penyaluran obat

secara tepat

7 MPO.6.( Rumah sakit - Buat pemberian wewenang buat SK pemberiaan wewenang Tersosialisasi 100% Juni s/d -Wadir Pelayanan &
mengidentifikasi petugas yang dari petugas Farmasi ke dr petugas farmasi ke perawat keseluruh ruang Agustus 2016 Keperawatan
kompeten yang diijinkan untuk Perawat dalam tugas perawatan
memberikan obat ) pemberian Obat kpd pasien - Kabid Pelayanan
di ruang perawatan maupun medik
ICU
Elemen Penilaian : - Petugas farmasi telah lulus

uji kompetensi
Rumah Sakit mengidentifikasi
patugas, melalui uraian jabatannya
atau proses pemberiaan wewenang,
mendapatkan otorisasi untuk
memberikan obat
8 MPO.6.2.( Kebijakan dan prosedur Buat Kebijakan dan lengkapi - Revisi kebijakan pelayanan -Kebijakan dan SPO Juni s/d -Wadir Pelayanan &
mengatur obat yang dibawa ke dg SPO pelaksnaan farmasi sudah dibuat (100%) Agustus 2016 Keperawatan
dalam rumah sakit oleh pasien yang penggunaan Obat sendiri oleh - Buat SPO Penggunaan obat
menggunakan obat sendiri (self- pasien. sediri oleh pasien - Sosialisasi seluruh - Kabid Pelayanan
administration) maupun obat petugas farmasi ttg medik
contoh (sample)) revisi kebijakan dan
SPO tersebut
Elemen Penilaian :
Kebijakan dan prosedur

diimplimentasikan untuk mengatur
penggunaan obat sendiri oleh
pasien

9 ( Kebijakan dan prosedur mengatur Buat Dokumentasi dan -Buat formulir pengelolaan obat Sosialisasi kepada Juni s/d -Wadir Pelayanan &
obat yang dibawa ke dalam rumah pengelolaan Obat sesuai dg di bwa pasien seluruh petugas farmasi Agustus 2016 Keperawatan
sakit oleh pasien yang menggunakan Kebijakan RS ttg formulir penitipan
obat sendiri (self-administration) obat - Kabid Pelayanan
maupun obat contoh (sample) medik
Elemen Penilaian :
Kebijakan dan prosedur

diimplimentasikan untuk mengatur
pendokumentasiaan dan
pengelolaan setiap obat yang
dibawa ke dalam rumah sakit untuk
atau oleh pasien
10 MPO.7.( Efek obat terhadap pasien Lakukan pemantauan terapi Evaluasi setiap bulan PTO di ruang ICU, NICU Januari s/d -Wadir Pelayanan &
dimonitor ) Obat sesuai dg Kebijakan pelaksanaan PTO sesuai revisi dan Ruang anak Desember Keperawatan
Direktur RS. kebijakan yaitu diruang : ICU, terlaksana 100% 2016
Elemen Penilaian : NICU dan rg anak - Kabid Pelayanan
medik
Efek pengobatan terhadap pasien
dimonitor, termasuk efek yang tdk
diharapkan (adverse effect)
11 ( Efek obat terhadap pasien Lakukan sesuai dg Kebijakan Evaluasi pencatatan CPPT di RM -CPPT pasien baru Januari s/d -Wadir Pelayanan &
dimonitor ) RS untuk semua pasien baru masuk masuk terlaksana 100% Desember Keperawatan
diluar rg PTO -Laporan kegiatan 2016
Elemen Penilaian : farklin diruangan - Kabid Pelayanan
medik
Proses monitoring dilakukan secara
kaloboratif

12 ( Efek obat terhadap pasien Dokumentasikan sesuai dg Evaluasi monitoring MESO di -Pemantauan MESO Januari s/d -Wadir Pelayanan &
dimonitor ) Kebijakan nya ruang rawat inap terlaksana 100% di Desember Keperawatan
ruang rawat inap 2016
Elemen Penilaian : - Laporan MESO ditiap - Kabid Pelayanan
ruangan medik
Efek yg tdk diharapkan
didokumentasikan dlm status pasien
sebagaimana diharuskan oleh
kebijakan
13 ( Efek obat terhadap pasien Buat Laporan sesuai dg Evaluasi Monitoring & pelaporan -Pamantauan MESO Januari s/d -Wadir Pelayanan &
dimonitor ) Kebijakannya MESO terlaksaana 100% Desember Keperawatan
- Pelaporan MESO 2016
Elemen Penilaian : sesuai kebijakan - Kabid Pelayanan
terlaksana 100% medik
Efek yang tidak diharapkan
dilaporkan dalam kerangka waktu
yang ditetapkan oleh kebijakan.

14 MPO.7.1.( Kesalahan obat Buat Kebijakan dan lengkapi - Revisi kebijakan ttg ME - Tidak tejadi ME di Januari s/d -Wadir Pelayanan &
(medication errors) dilaporkan dg SPO ttg Medical Error dan - Buat SPO ME ruangan & depo (0%) Desember Keperawatan
melalui proses dan dalam kerangka KNC yg terjadi di Unit2 - Sosialisasi SPO ME 2016
waktu yang ditetapkan oleh rumah Pelayanan terutama dalam - Pelaporan ME 100% - Kabid Pelayanan
sakit.) mengelola manajemen - Evaluasi pertiga bulan medik
penggunaan Obat.
Elemen Penilaian :
Kesalahan obat dan KNC ditetapkan

melalui proses kerjasama
15 ( Kesalahan obat (medication errors) Buat SPO pelaporan ME dan - Mencatat dan pelaporkan ME - Pelaporan dan tindak Januari s/d -Wadir Pelayanan &
dilaporkan melalui proses dan dalam KNC dan tindak lanjut nya tepat waktu sesuai ketentuan lanjut dilakukan Desember Keperawatan
kerangka waktu yang ditetapkan PMKP sesuai ketentuan 2016
oleh rumah sakit.) PMKP - Kabid Pelayanan
medik
Elemen Penilaian :
Kesalahan obat dan KNC dilaporkan

tepat waktu menggunakan prosedur
baku
16 ( Kesalahan obat (medication errors) Buat SPO pelaporan ME dan - Laporan unit/ruangan & Depo - Grade biru, atasan Januari s/d -Wadir Pelayanan &
dilaporkan melalui proses dan dalam KNC dan tindak lanjut nya bila ada insiden laporkan 2 x lgsg max 1 minggu Desember Keperawatan
kerangka waktu yang ditetapkan 24 jam sesuai ketentuan - Grade hijau, atasan 2016
oleh rumah sakit.) PMKP lgsg max 2 minggu - Kabid Pelayanan
- Grading utk menentukan - Grade kuning, medik
Elemen Peniaian : investigasi investigsi

Mereka yang bertanggungjawab konprehensif analisa
mengambil tindakan untuk RCA oleh tim max 45
pelaporan diidentifikasi hari
- Grade merah,
investigsi
konprehensif analisa
RCA oleh tim max 45
hari
17 ( Kesalahan obat (medication errors) Buat RCA dan hasil dr RCA tsb Lakukan Grading untuk - Hasil grading lakukan Januari s/d -Wadir Pelayanan &
dilaporkan melalui proses dan dalam digunakan untuk perbaikan menentukan investigasi perbaikan Desember Keperawatan
kerangka waktu yang ditetapkan proses2 MPO yg ada. - Analisa RCA oleh tim 2016
oleh rumah sakit.) oleh Tim KKP-RSUD - Kabid Pelayanan
Ulin medik
- Sosialisasi hasil
tindak lanjut & RCA
Elemen Penilaian : - Terjadi perbaikan
setelah dilakukan
Rumah sakit menggunakan tindak lanjut & RCA
informasi pelaporan kesalahan obat
dan KNC untuk memperbaiki proses
penggunaan obat.
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGISPOKJA PAB
ELEMEN PENILAIAN/ EP PENCAPAIAN JAWAB
REKOMENDASI KARS
1 PAB.1.( Tersedia pelayanan anestesi Mengusulkan pembentukan 1. Mempelajari regulasi tetang Terbentuknya instalasi Tanggal Juni-  Direktur Sudah terbentuk
(termasuk sedasi moderat dan dalam) instalasi anestesi kepada aturan pembuatan instalasi anestesi (100%). Desember  Wadir yanmed instalasi anestesi
untuk memenuhi kebutuhan pasien, direktur anestesi 2016 dan
dan semua pelayanan tersebut 2. Koordinasi bidang terkait keperawatan,
memenuhi standar di rumah sakit, 3. Melengkapi dan  kabid yanmed
standar nasional, undang-undang dan menyempurnaan  kabid jangmed,
peraturan serta standar profesional.) (dokumen,SPO) terkait dengan  pokja PAB,
instalasi anestesi baik terkait
Elemen penilaian pelayanan , manajemen dan
sarana prasarana penunjang
Pelayanan anestesi (termasuk sedasi
tersebut
moderat dan dalam) memenuhi standar
4. Sosialisasi tentang adanya
di rumah sakit, nasional, undang-
instalasi baru
undang dan peraturan yang berlaku
Rekomendasi
Perbaiki pengorganisasian pelayanan

anestesi di seluruh RS
2 Tersedia pelayanan anestesi (termasuk Membuat regulasi tentang1. 1.Mempelajari regulasi yang Adanya regulasi Tanggal  Kabid yanmed Untuk pelayanan
sedasi moderat dan dalam) untuk pengadaan anestesi dari luar telah ada tentang pengadaan Januari-Juni  Kepala Instalasi anestesi
memenuhi kebutuhan pasien, dan RS terkait pengadaan tenaga tenaga anestesi dari 2016Juni 2016 anestesi terintegrasi
semua pelayanan tersebut memenuhi anestesi dari luar luar (100%)  Pokja PAB,
standar di rumah sakit, standar 2. 2.Menyempurnaan dan  SMF Anestesi
membuat regulasi hal tersebut
nasional, undang-undang dan peraturan 3. 3.Sosialisasi tentang
serta standar profesional.) penyempurnaan yang terkait
Elemen penilaian
Sumber dari luar rumah sakit diseleksi

berdasarkan rekomendasi direktur,
suatu rekor/catatan kinerja yang
akseptabel, serta dapat memenuhi
undang-undang serta peraturan yang
berlaku.
Rekomendasi
Buat regulasi tentang pengadaan

anestesi dari luar RS apabila diperlukan
3 PAB.2. Seorang individu yang kompeten Buat regulasi tentang

1. 1.Mempelajari regulasi Adanya regulasi Tanggal  Kabi yanmed Untuk pelayanan
(qualified) bertanggung jawab untuk pelayanan anestesi yang tentang pelayanan anestesi pelayanan anestesi, SK Januari-Juni  Kabid SDM anestesi
pengelolaan pelayanan anestesi seragam 2. 2 SK penunjukan Kepala penunjukan Kepala 2016Juni 2016  Kabid Hukum terintegrasi
(termasuk sedasi moderat dan dalam)) Intsalasi Anestesi Instalasi  Kepala Instalasi
3. 3. Menyempurnaan dan Anestesi(100%) anestesi
Elemen penilaian membuat regulasi ( dokumen  ,pokja PAB,
,SPO) tekait hal tersebut  SMF Anestesi
Pelayanan anestesi (termasuk sedasi
4. 4. Sosialisasi
moderat dan dalam) harus seragam
pada seluruh pelayanan di rumah sakit
(lihat juga PP.1, EP 1)
Rekomendasi
Pastikan semua tindakan sedasi
dibawah pengelolaan anestesi, bukan
oleh dokter selain anestesi
4 Seorang individu yang kompeten Buat regulasi tentang 1. Mempelajari regulasi yang Adanya regulasi Tanggal  Kepala Instalasi Untuk pelayanan
(qualified) bertanggung jawab untuk pelayanan anestesi terintgrasi telah ada tentang pelayanan Januari-Juni anestesi anestesi
pengelolaan pelayanan anestesi dan dibawah pengelolaan 2. Koordinasikan dengan semua anestesi (100%) 2016Juni 2016  ,pokja PAB, terintegrasi
(termasuk sedasi moderat dan dalam)) dokter anestesi unit yang terkait yang  SMF Anestesi
melakukan anestesi
Elemen penilaian 3. .Menyempurnaan dan
membuat regulasi (
Tanggung jawab yang meliputi
dokumen,SPO)tersebut
pengembangan, implementasi dan
4. Sosialisasi tentang
memelihara/menegakkan kebijakan
serta prosedur yang ditetapkan dan
dilaksanakan
Rekomendasi
buat Instalasi anestesi untuk menjamin

keterlaksanaan pealyanan anestesi dan
sedasi di RS sesuai permenkes
519/2013, dengan SK Direktur, berikut
uraian tugas dan wewenang
(qualified) bertanggung jawab untuk pengadaan tenaga anestesi telah tersedia dengan unit tentang pengadaan Januari-Juni anestesi anestesi
pengelolaan pelayanan anestesi dari luar RS apabila diperlukan terkait pengadaan tenaga tenaga anestesi dari 2016Juni 2016  ,pokja PAB, terintegrasi
(termasuk sedasi moderat dan dalam)) anestesi dari luar luar (100%)  SMF Anestesi
2. .Menyempurnakan dan
Elemen penilaian membuat regulasi tersebut
Tanggung jawab dalam 3. Sosialisasi tentang
merekomendasikan sumber luar untuk penyempurnaan yang terkait
pelayanan anestesi (termasuk sedasi
moderat dan dalam) yang ditetapkan
dan dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP
1)
Rekomendasi
buat aturan termasuk rekomendasi

pelayanan anastesi dari luar RS
(qualified) bertanggung jawab untuk pelayanan anestesi terintgrasi telah ada tentang pelayanan Januari-Juni anestesi anestesi
pengelolaan pelayanan anestesi dan dibawah pengelolaan 2. Koordinasikan dengan semua anestesi (100%) 2016Juni 2016  ,pokja PAB, terintegrasi
(termasuk sedasi moderat dan dalam)) dokter anestesi unit yang terkait yang  SMF Anestesi
melakukan anestesi
Elemen penilaian 3. .Menyempurnaan dan
membuat regulasi (
Tanggung jawab yang meliputi
pengembangan, implementasi dan
memelihara/menegakkan kebijakan
serta prosedur yang ditetapkan dan
dilaksanakan
Rekomendasi

7 Seorang individu yang kompeten Buat instalasi anestesi 1. Koordinasi pembentukan Adanya instalasi baru Tanggal  Kepala Instalasi Untuk pelayanan
(qualified) bertanggung jawab untuk Buat regulasi tentang instalsi baru dan regulasi tentang Januari-Juni anestesi anestesi
pengelolaan pelayanan anestesi pelayanan anestesi terintgrasi 2. Mempelajari regulasi yang pelayanan anestesi 2016Juni 2016  ,pokja PAB, terintegrasi
(termasuk sedasi moderat dan dalam)) dan dibawah pengelolaan telah ada (100%)  SMF Anestesi
dokter anestesi 3. Koordinasikan dengan semua
Elemen penilaian unit yang terkait yang
melakukan anestesi
Tanggung jawab untuk
4. .Menyempurnaan dan
memelihara/mempertahankan
membuat regulasi (
program pengendalian mutu yang
ditetapkan dan dilaksanakan
Rekomendasi

(qualified) bertanggung jawab untuk pelayanan anestesi tenaga telah ada tentang pelayanan Januari-Juni anestesi anestesi
pengelolaan pelayanan anestesi dari luar RS 2. Koordinasikan dengan semua anestesi tenaga dari 2016Juni 2016  ,pokja PAB, terintegrasi
(termasuk sedasi bidang terkait luar(100%)  SMF Anestesi
3. .Menyempurnaan dan
Elemen penilaian membuat regulasi (
Tanggung jawab dalam
merekomendasikan sumber luar untuk
pelayanan anestesi (termasuk sedasi
moderat dan dalam) yang ditetapkan
dan dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP
1)
Rekomendasi
buat aturan termasuk rekomendasi

pelayanan anastesi dari luar RS
8 PAB.3.( Kebijakan dan prosedur Buat regulasi ( 1. Mempelajari regulasi yang Adanya regulasi Tanggal  Kepala Instalasi Untuk pelayanan
mengarahkan pelayanan pasien untuk Kebijakan,Pedoman,,SOP) telah tersedia dengan unit tentang pelayanan Januari-Juni anestesi anestesi
sedasi moderat dan dalam ) tentang pelayanan anestesi terkait pelayanan anestesi anestesi(100%) 2016Juni 2016  ,pokja PAB, terintegrasi
2. Menyempurnakan dan  SMF Anestesi
membuat regulasi tersebut
Elemen penilaian
Petugas yang kompeten, dan yang
bertanggung jawab untuk sedasi, harus
memenuhi kualifikasi sekurang-
kurangnya untuk elemen g) sampai
dengan k) tersebut di Maksud dan
Tujuan
Rekomendasi
pastikan semua tindakan sedasi

dibawah pengelolaan anestesi, bukan
oleh dokter selain anestesi
9 Kebijakan dan prosedur mengarahkan Buat regulasi tentang 1. Mempelajari regulasi yang Adanya regulasi Tanggal  Wadir yanmed Untuk pelayanan
pelayanan pasien untuk sedasi moderat pelayanan anestesi yang telah tersedia dengan unit tentang pelayanan Januari-Juni  Kabid yanmed anestesi
dan dalam ) seragam dalam rumah sakit terkait pelayanan anestesi anestesi seragam 2016Juni 2016  Kepala SMF terintegrasi
seragam (100%)  Komite medis
Elemen penilaian 2. Koordinasi dengan bidang  Kepala Instalasi
terkait anestesi
Dibuat dan didokumentasi kriteria 3. Menyempurnakan dan  ,pokja PAB,
untuk pemulihan dan discharge dari membuat regulasi tersebut  SMF Anestesi
sedasi. 4. .Sosialisasi tentang
Rekomendasi
sempurnakan pelayanan sedasi

seragam di RS
10 Kebijakan dan prosedur mengarahkan Buat regulasi tentang 1. Mempelajari regulasi yang Adanya regulasi Tanggal  Kepala Instalasi Untuk pelayanan
pelayanan pasien untuk sedasi moderat pelayanan pasien sedasi telah tersedia dengan unit tentang pelayanan Januari-Juni anestesi anestesi
dan dalam sedang dan dalam terkait pelayanan pasien anestesi (100%) 2016Juni 2016  ,pokja PAB, terintegrasi
sedasi seang dan dalam  SMF Anestesi
Elemen penilaian 2. Menyempurnakan dan
membuat regulasi tersebut
Sedasi moderat dan dalam diberikan
3. 3.Sosialisasi tentang
sesuai kebijakan rumah sakit
Rekomendasi
pastikan semua dilakukan sesuai

standar
11 PAB.7.1.( Risiko, manfaat, dan alternatif Buat format informed consent 1. Konsultasi dengan bidang Adanya format Tanggal  Wadir yanmed
didiskusikan dengan pasien dan terkait infomed consent Januari-Juni dan keperawatan
keluarganya atau orang yang 2. Menyempurnaan dan (100%) 2016Juni 2016  Bidang yanmed
berwenang membuat keputusan bagi membuat format infomed  Bidang hukum
pasien.) consent sesuai Kki  Kepala Instalasi
3. Konsultasi bidang hukum anestesi
Elemen penilaian 4. Sosialisasi tentang  ,pokja PAB,
penyempurnaan yang terkait  SMF Anestesi
Pasien, keluarga dan pembuat
keputusan diedukasi tentang risiko,
manfaat, komplikasi yang potensial
serta alternatif yang berhubungan
dengan prosedur bedah yang
direncanakan (lihat juga HPK.6.4, EP 1).
Rekomendasi
perbaiki format Informed consent

mengacu pada format KKI
12 PAB.7.3.( Status fisiologis setiap pasien Buat format monitring 1. Konsultasi dengan bidang Adanya format Tanggal  Kepala Instalasi
dimonitor terus menerus selama dan fisiologi pada pembedahan terkait monitor selama Januari-Juni anestesi
segera setelah pembedahan dan 2. Menyempurnaan dan pembedahan(100%) 2016Juni 2016  ,pokja PAB,
dituliskan dalam status pasien membuat format monitoring  SMF Anestesi
Catatan : Hal ini akan dinilai bila fisiologis pada anetesi lokal
tindakannya dilakukan dengan anestesi 3. Sosialisasi tentang
lokal tanpa anestesi umum atau penyempurnaan yang terkait
regional maupun sedasi.)
Elemen penilaian
Status fisiologis pasien dimonitor secara

terus menerus selama pembedahan
(lihat juga AP.2, EP 1)
Rekomendasi
perlu dibuat format monitoring status

fisiologis pasien yang dilakukan
pembedahan dengan anestesi lokal
13 Status fisiologis setiap pasien dimonitor Buat format monitoring status 1. Konsultasi dengan bidang Adanya format monito Tanggal KomiteRekam medik
terus menerus selama dan segera fisiologi pada lokal anestesi terkait fisiologis pada pasien Januari-Juni .pokja PAB ,SMF
setelah pembedahan dan dituliskan 2. Menyempurnaan dan lokal anestesi (100%) 2016Juni 2016 bedah
dalam status pasien membuat format monitoring
Catatan : Hal ini akan dinilai bila fisiologis pada anetesi lokal
tindakannya dilakukan dengan anestesi 3. Sosialisasi tentang
lokal tanpa anestesi umum atau penyempurnaan yang terkait
regional maupun sedasi.)
Elemen penilaian
Status fisiologis pasien dimonitor secara

terus menerus selama pembedahan
(lihat juga AP.2, EP 1)
Rekomendasi
perlu dibuat format monitoring status

fisiologis pasien yang dilakukan
pembedahan dengan anestesi lokal
14 PAB.7.4.( Asuhan pasien setelah Buat format pencatatan 1. Konsultasi dengan bidang Adanya rformat Tanggal KomiteRekam medik
pembedahan direncanakan dan asuhan pasca bedah yang terkait asuhan pasca bedah Januari-Juni .pokja PAB
didokumentasikan ) diisi oleh selain DPJP 2. Menyempurnaan dan (100%) 2016Juni 2016 ,SMF bedah
membuat format asuhan
Elemen penilaian fasca bedah
o Setiap asuhan pasca bedah yang
segera pada pasien direncanakan
dan termasuk asuhan medis,
keperawatan, dan yang lainnya
sesuai kebutuhan pasien.
o Rencana pasca bedah

didokumentasikan di dalam rekam
medis pasien oleh ahli bedah yang
bertanggung jawab / DPJP atau
diverifikasi oleh DPJP yang
bersangkutan dengan ikut
menanda tangani (co-signature)
pada rencana yang
didokumentasikan oleh seorang
yang mewakili DPJP.
Rekomendasi
agar dibuat regulasi untuk pembuatan

asuhan pasca bedah
15 Asuhan pasien setelah pembedahan Buat format pencatatan 1. Konsultasi dengan bidang Adanya format asuhan Tanggal KomiteRekam medik
direncanakan dan didokumentasikan ) asuhan pasca bedah yang terkait pasca bedah (100%) Januari-Juni .pokja
diisi oleh selain DPJP 2. Menyempurnaan dan 2016Juni 2016 PAB ,SMF yang terkait
Elemen penilaian membuat format asuhan fasca dengan pembedahan
bedah pembedahan
Rencana pasca bedah
didokumentasikan di dalam rekam
medis pasien oleh ahli bedah yang
bertanggung jawab / DPJP atau
diverifikasi oleh DPJP yang
bersangkutan dengan ikut menanda
tangani (co-signature) pada rencana
yang didokumentasikan oleh seorang
yang mewakili DPJP.
Elemen penilaian
Bila ada kebutuhan pasien itu, maka

rencana asuhan pasca bedah oleh pihak
lain didokumentasikan dalam rekam
medis pasien.
Rekomendasi
Agar disediakn format pencatatan

asuhan pasca bedah tambahan (oleh
pihak selain DPJP)
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS POKJA TKP
No. STANDAR/ LANGKAH METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN EP PENCAPAIAN
1. TKP.1.1.( Mereka yang Memasukkan Ketentuan 1. Mempelajari isi dan Tersedianya HBL yang 5 bulan Wadir SDM, Diklit
bertanggung jawab atas tata kelola, ttg review ke dalam HBL, makna dalam HBL. memuat tentang dan Hukum dibantu
memberikan persetujuan atas misi dan menyiapkan dokumen 2. Menjadwalkan rapat review
rumah sakit dan mengumumkannya Review berupa Notulen Tim Perumus HBL untuk Kabid Hukum
kepada masyarakat.) Rapat review di sertai
undangan, absensi dan
notulen.
3. Melaporkan hasil rapat
review ke Direktur dan
Dewan Pengawas.
2. TKP.1.2.( Mereka yang bertanggung Membuat Renstra 1. Menyiapkan bahan dan Tersedianya Renstra 3 bulan Wadir Umum dan
jawab atas tata kelola, memberikan bersama antara RSUD Ulin usulan untuk yang memuat Keuangan dibantu
persetujuan atas kebijakan dan dg Institusi pendidikan pembuatan Renstra tentang
rencana untuk menjalankan rumah profesi kesehatan dalam 2. Menjadwalkan rapat pengembangan RS Kabag Umum dan
sakit.) program perkembangan pembahasan Pendidikan dan Bakordik RSUD Ulin
pendidikan dan program perumusan Renstra Pelayanan
pengembangan pelayanan
TKP.1.4.(Mereka
3 yang Memasukkan kinerja Berkoordinasi dengan Termuatnya Kinerja 5 bulan Wadir Medik dan
bertanggung jawab atas tata kelola, peningkatan Mutu dan Komite Mutu dan Peningkatan Mutu Keperawatan di
menetapkan para manajer senior Keselamatan pasien RS Keselamatan Pasien RS dan Keselamatan
atau direktur rumah sakit.) dalam kriteria penilaian untuk membuat Pedoman Pasien RS dalam bantu Kabid Yanmed
Direktur RS dan ke dalam Kriteria Penilaian Kinerja Kriteria Penilaian dan KMKP
HBL. Mutu dan Keselamatan Direktur di dalam
Pasien RS HBL
4. TKP.1.5.( Mereka yang bertanggung Program PMKP di ketahui Berkoordinasi dengan KMKP Program PMKP 2 bulan Wadir Umum dan
jawab atas tata kelola, memberikan oleh Pemilik agar Program Mutu dan diketahui oleh Dewan Keuangan dibantu
persetujuan atas rencana rumah Keselamatan diajukan ke Pengawas selaku
pemilik oleh KMKP
sakit dalam mutu dan keselamatan Dewas untuk diketahui dan
pasien serta secara teratur di setujui
menerima dan menindaklanjuti
laporan tentang program mutu dan
5. ( Mereka yang bertanggung jawab Dewas ataupun yg Penyampaian Laporan Tersedianya laporan 6 bulan Wadir Umum dan
atas tata kelola, memberikan mewakili pemilik Pelaksanaan Program Pelaksanaan Program Keuangan dibantu
persetujuan atas rencana rumah mendapatkan laporan PMKP secara berkala PMKP per semester/
kepada Dewas atau Pemilik per triwulan kepada KMKP
sakit dalam mutu dan keselamatan pelaksanaan program
Dewan Pengawas
pasien serta secara teratur PMKP secara berkala atau Pemilik
menerima dan menindaklanjuti
laporan tentang program mutu dan
6. TKP.2.( Seorang manajer senior atau Buat pemantauan tentang 1. Koordinasi dengan Dipatuhinya 6 bulan Direktur dibantu
direktur bertanggung jawab untuk kepatuhan terhadap bidang hukum tentang kebijakan oleh Wadir Umum &
menjalankan rumah sakit dan pelaksanaan kebijakan daftar kebijakan yang seluruh staf 100%
sudah dibuat di Keuangan, Wadir
mematuhi undang-undang dan SDM,Diklit & Hukum
lingkungan RSUD Ulin
peraturan yang berlaku.) Banjarmasin dan Wadir Medik
2. Sosialisasi beberapa dan Keperawatan
kebijakan
3. Membuat jadwal
pemantauan
3. Evaluasi hasil
pemantauan
4. Reward and funishment
7. TKP.3.( Para pimpinan rumah sakit Lakukan secara kolektif 1. Membuat dan Terlaksananya 6 bulan Direktur dibantu
ditetapkan dan secara kolektif menetapkan kebijakan pencapaian misi RS Wadir Umum &
bertanggung jawab untuk dan SOP untuk dari seluruh unsur
menjalankan misi pelaksana di RS Keuangan, Wadir
menentukan misi rumah sakit dan SDM,Diklit & Hukum
sesuai tupoksi
membuat rencana dan kebijakan
yang dibutuhkan untuk memenuhi 2. Mengorganising atau dan Wadir Medik
misi tersebut.) memastikan bahwa dan Keperawatan
misi benar-benar di
jalankan sesuai dengan
tupoksi dan bidang
penugasan
3. Mengevaluasi setiap
pelaksanaan misi yang
telah dijalankan sesuai
bidang tupoksi
8. TKP.3.2.( Pimpinan melakukan Buat kebijakan dan SPO, 1. Pembuatan kebijakan Adanya Kebijakan 6 bulan Wadir Medik dan
identifikasi dan merencanakan jenis walaupun yang melibatkan unsur dan SPO tentang perawatan dibantu
pelayanan klinis yang perlu untuk implementasinya belum terkait atau berkaitan asuhan pasien dan
dalam asuhan pasien farmasi dalam tahap oleh Kabid
memenuhi kebutuhan pasien yang dilakukan sepenuhnya Penunjang Medik,
dan farmasi dalam uji coba.
dilayani rumah sakit.) tahap uji coba Kabid Pelayanan dan
2. Pembuatan SPO yang Kabid Keperawatan
berkaitan dalam
asuhan pasien dan
farmasi
3. Pertemuan dengan
komite medik, staf
medik, direktur
(Notulen rapat
dilampirkan)
9. TKP.3.3 (Pimpinan bertanggung Buat kebijakan tentang Pembuatan SK Direktur 1. Adanya 3 bulan Direktur dibantu
jawab terhadap kontrak kerja harus adanya PIC yang tentang penunjukan PIC / kebijakan dengan Wadir SDM,
pelayanan klinis dan manajemen.) bertanggung jawab penanggung jawab tentang
pelaksanaan PKS Klinis atau kontrak/kebijaka Diklit dan Hukum
mengenai PKS dengan
Non Klinis n klinis
pihak ketiga. 2. Adanya
penunjukan PIC
yang
bertanggung
jawab mengenai
PKS dengan
pihak ketiga
10. ( Pimpinan bertanggung jawab Ketua KSM (Kelompok Staf 1. Penyampaian Kebijakan Terlaksananya 3 bulan Wadir Medik dan
terhadap kontrak kerja pelayanan Medis) melakukan tanggung jawab terhadap evaluasi terhadap Keperawatan
klinis dan manajemen.) evaluasi terhadap kontrak PKS terhadap Ketua SMF kontrak klinis yang
yang terkait Pelaksanaan dilakukan oleh RS dibantu oleh Kabid
klinis yang dilakukan oleh Penunjang Medik,
2. Evaluasi oleh Ketua SMF dengan pihak ketiga
Rumah Sakit dengan pihak terhadap Kontrak Klinis Kabid Pelayanan
ketiga. yang dilakukan oleh RS Medik dan Kabid
dengan pihak ketiga
3. Penyampaian Laporan
Keperawatan
Evaluasi Kontrak Klinik
oleh Ketua SMF kepada
Direktur
11. TKP.3.3.1.( Kontrak dan perjanjian Lakukan Evaluasi kontrak Koordinasi dengan PMKP Dilakukannya Desember Wadir Medik dan
lainnya dimasukkan sebagai bagian sbg bagian dr program agar memasukkan evaluasi Evaluasi Kontrak 2016 Keperawatan
dari program peningkatan mutu dan PMKP kontrak sebagai bagian dari dalam 1 tahun sekali
program kerjanya dibantu oleh Ketua
keselamatan pasien rumah sakit.) KMKP
12. (Kontrak dan perjanjian lainnya Lakukan komunikasi / 1. Melakukan rapat Terlaksananya Rapat September Direktur dibantu
dimasukkan sebagai bagian dari rapat koordinasi dg para koordinasi antar ketua Koordinasi dengan dan Desember Wadir Medik Dan
program peningkatan mutu dan pimpinan Klinis dan SMF, manejerial dan para ketua SMF dan
KMKP dalam Manajerial dalam 2016 Keperawatan dan
keselamatan pasien rumah sakit.) Manajerial dalam Pokja PMKP
melaksanakan program melaksanakan
melaksanakan program KMKP Program PMKP tiap
PMKP. 2. Melakukan evaluasi trimester
terhadap pelaksanaan
program KMKP
3. Melaksanakan evaluasi
terhadap pelaksanaan
kontrak kerja klinis
13. TKP.3.4.( Pimpinan medis, Lakukan untuk setiap Koordinasi dengan Bidang Terlaksananya Diklat Nopember Wadir SDM, Diklit
keperawatan dan pimpinan lainnya pimpinan medis, pimpinan Diklat untuk Peningkatan Mutu 2016 dan Hukum dibantu
sudah mendapat pendidikan dalam keperawatan dan dilaksanakannya Pelatihan dengan peserta
Peningkatan Mutu semua pejabat oleh Kabid Diklit dan
konsep peningkatan mutu.) pimpinan lainnya. KMKP
struktural (34
orang),pimpinan
medis, pimpinan
keperawatan , kepala
instalasi, kepala
ruangan, kepala
poliklinik
14. (Pimpinan medis, keperawatan dan Lakukan untuk setiap Melibatkan semua pimpinan Semua pimpinan 6 bulan Wadir SDM, Diklit
pimpinan lainnya sudah mendapat pimpinan medis, pimpinan medis, perawatan dan medis pimpinan dan Hukum dibantu
pendidikan dalam konsep keperawatan dan lainnya untuk berpartisipasi keperawatan, dll
terhadap peningkatan mutu mendapatkan oleh Kabid Diklit dan
peningkatan mutu.) pimpinan lainnya KMKP
dan keselamatan pasien pendididikan dan
pelatihan tentang
peningkatan mutu
15. ( Pimpinan medis, keperawatan dan Setiap staf profesional 1. Koordinasi dengan bidang Semua staf 3 bulan Direktur dibantu
pimpinan lainnya sudah mendapat dilakukan evaluasi SDM dalam hal profesional sudah Wadir medik &
pendidikan dalam konsep kinerjanya sebagai bagian pembuatan Tim Penilai dilakukan evaluasi
Kinerja Klinis kinerjanya. Keperawatan dan
peningkatan mutu.) dari peningkatan kinerja Wadir SDM, Diklit
2. Koordinasi dengan
klinis. komite profesional dalam dan Hukum
Menetapkan indikator
penilaian kinerja klinis
3. Mensosialisasikan
indikator kinerja klinis
kepada semua kepala
SMF
16. TKP.5.5.(Pimpinan melakukan Setiap Unit Kerja harus 1. Rapat Koordinasi Tercapainya 3 bulan Direktur dibantu 3
evaluasi kinerja departemen atau mempunyai pengukuran bersama antara pokja pengukuran mutu wadir Kepala
pelayanan dan kinerja stafnya.) Mutu pelayanan dan TKP, KMKP untuk pelayanan dan
melakukan pengukuran kinerja unit beserta Instalasi dan KMKP
mutu pelayanan dan stafnya
lakukan pemantauan kinerja unit beserta
pelaksanaannya. stafnya
2. Sosialisasi ke semua unit
atau instalasi untuk
mengukur Mutu
Pelayanannya
3. Penyampaian
Laporanhasil pengukuran
mutu pelayanan tersebut
ke direktur
4. Evaluasi kinerja mutu
pelayanan oleh direktur
17. Pimpinan melaksanakan program Buat program PMKP di Pimpinan menginstruksikan Sudah tersusunnya 4 bulan Direktur dibantu
pengendalian mutu apabila masing2 Unit kerja kepada semua program PMKP di Wadir Medik dan
dibutuhkan unit/instalasi untuk semua unit atau
membuat dan melaksakan instalasi Perwatan, Bidang
program PMKP Yanmed, Kepala
Instalsi dan KMKP
18. Pimpinan departemen atau Feed back ke Unit kerja yg 1. Penyampaian hasil Adanya feed back Desember Direktur dibantu
pelayanan diberikan data dan akan dibuatkan RTL oleh evaluasi mutu pelayanan dari KMKP hasil 2016 Wadir Medik dan
informasi yang dibutuhkan untuk Unit kerja tsb. kepada unit kerja evaluasi mutu
2. Direktur pelayanan untuk Keperawatan, Bidang
mengelola dan meningkatkan Yanmed, Kepala
menginstruksikan kepada dibuatkan RTL oleh
asuhan dan pelayanan unit kerja agar menindak unit kerja Instalasi dan KMKP
lanjuti hasil capaian mutu
pelayanan
19. Kegiatan pengukuran dan Laporan PMKP dr Unit 1. KMKP mengumpulkan Adanya Laporan Juni dan Direktur dibantu
peningkatan mutu di departemen kerja direkap dan dianalisa seluruh Laporan PMKP Rekapitulasi Desember Wadir Medik dan
dan di pelayanan dilaporkan secara oleh Komite PMKP ---) dari unit kerja Peningkatan Mutu
2. KMKP menganalisa dan Keselamatan 2016 Perawatan, Bidang
berkala dalam mekanisme Direktur RS ---) ke Pemilik Yanmed, Kepala
laporan tersebut Pasien yang dibat
pengawasan mutu di rumah sakit. 3. Penyampaian Hasil oleh PMKP Instalasi dan KMKP
Laporan kepada Direktur
4. Direktur menyampaikan
Laporan PMKP beserta
analisanya kepada
Pemilik
20. TKP.6.( Rumah sakit menetapkan Buat Panduan Komite Etik dan Hukum Adanya Panduan 3 bulan Direktur dibantu
kerangka kerja untuk manajemen pengelolaan Etik RS, membuat Panduan pengelolaan Etik RS, Wadir SDM Diklit
etis yang menjamin bahwa asuhan Dokter, perawat, tenaga pengelolaan Etik RS, Dokter, Dokter, perawat,
perawat, tenaga profesional tenaga profesional dan Hukum, Komite
pasien diberikan didalam norma- profesional lainnya Etik dan Hukum RS
lainnya lainnya
norma bisnis, finansial, etis, dan
hukum yang melindungi pasien dan
hak mereka.)
21. TKP.6.1.( Rumah sakit menetapkan sosialisasi dan edukasikan Sosialisasi dan Edukasi Dilakukannya re 3 bulan Direktur dibantu
kerangka kerja untuk manajemen kembali Kebijakan ini serta kembali kebijakan dan SPO sosialisasi dan Wadir Medik dan
etis yang menjamin bahwa asuhan SPO nya tentang hak dan kewajiban Edukasi secara efektif
pasien kepada petugas terhadap kebijakan PerawatanWadir
pasien diberikan didalam norma- SDM Diklit dan
terkait dan SPO tentang hak
norma bisnis, finansial, etis, dan Koordinasi dengan Komite dan kewajiban pasien Hukum, Komite Etik
hukum yang melindungi pasien dan Etik dan Hukum RS dalam dan Hukum RS
hak mereka.) melakukan sosialisasi dan
edukasi kebijakan dan SPO
22. TKP.6.2.( Kerangka kerja rumah sakit Panduan dan SPO untuk Sosialisasi oleh Komite Etik Teraplikasikannya 3 bulan Direktur dibantu
untuk manajemen etis mendukung manajemen Etis dan Hukum RS kepda panduan dan SPO Wadir Medik dan
pengambilan keputusan secara etis mendukung hal2 yg petugas pemberi pelayanan dalam penanganan
dalam hal penanganan dilema etis klinis dan PerawatanWadir
di dalam pelayanan klinis dan diharapkan pada dilema SDM Diklit dan
dilema etis non klinis
pelayanan nonklinis.) Etis dalam asuhan pasien,
Hukum, Komite Etik
---)a.l : APS, menolak
dan Hukum RS
dirujuk, menolak
dilakukan tindakan
ataupun menolak
transfusi
23. Kerangka kerja rumah sakit untuk Panduan dan SPO untuk Sosialisasi oleh Komite Etik Teraplikasikannya 3 bulan Direktur dibantu
manajemen etis mendukung hal-hal manajemen Etis dan Hukum RS kepada panduan dan SPO Wadir SDM Diklit
mendukung hal2 yg petugas pemberi pelayanan
yang dikonfrontasikan pada dilema diharapkan pada dilema dalam hal penanganan dalam penanganan dan Hukum, Komite
etis dalam pelayanan non klinis Non Klinis, a.l tunggakan dilema etis non klinis dilema etis non klinis Etik dan Hukum RS
pembayaran.
24. Kerangka kerja rumah sakit untuk Lengkapi dg SPO2 dan Komite Etik dan Hukum RS Tersedianya SPO dan 3 bulan Direktur di bantu
manajemen etis mendukung hal-hal Formulir2 membuat SPO2 dan Formulir2 Wadir SDM Diklit
yang dikonfrontasikan pada dilema Formulir2 terkait dengan penanganan
penanganan dilema etis penyelesaian dilema dan Hukum, Komite
etis dalam pelayanan non klinis Etik dan Hukum RS
klinis dan non klinis etis klinis dan non
klinis
25. Kerangka kerja rumah sakit Buat Laporan kinerja unit Komite Etik dan Hukum RS Adanya Laporan 6 bulan Komite Etik dan
memperlengkapi pelaporan yang kerja ( Komite Etik RS) membuat Laporan Kinerja Kinerja Komite Etik Hukum RS
aman bagi masalah etis dan hukum secara rutin /periodik secara rutin/periodik kepada dan Hukum RS `
Direktur
/ legal
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS ( PPS ) POKJA PPI
No STANDAR / ELEMEN LANGKAH METODE PERBAIKAN INDIKATOR Waktu PENANGGUNG KETERANGAN
PENILAIAN PEMENUHAN EP PENCAPAIAN JAWAB
1. PPI. 5 (Rumah sakit menyusun dan 1.Prioritaskan karyawan untuk Melaksanakan pertemuan 1.Terlaksananya Juni-Juli 1.Wadir pelayanan 1.Ada Program PPI,
menerapkan program yang dilakukan pemeriksaan kesehatan untuk menetapkan sasaran 2016. medik dan
pemeriksaan
Program K3
komprehensif untuk mengurangi sesuai dengan Program Instalasi pemeriksaan kesehatan keperawatan dan
resiko dari infeksi terkait pelayanan K3. karyawan, yaitu berupa rapat/ kesehatan dengan Wadir SDM
tentang
kesehatan pada pasien dan tenaga koordinasi dengan bidang jumlah yang telah pemeriksaan
pelayanan kesehatan). Ada Program terkait (Bidang keuangan, SDM, ditentukan dan 2.Bidang Keuangan, kesehatan
komprehensif dan rencana keperawatan, pelayanan waktu yang telah Bidang SDM, Bidang
2.Membuat jadwal pemeriksaan karyawan yang
menurunkan resiko infeksi terkait medik, umum, komite PPI, ditetapkan secara Pelayanan Medik,
kesehatan karyawan secara teratur dan Bidang Keperawatan, dilakukan secara
pelayanan kesehatan pada tenaga Instalasi K3.
bertahap disesuaikan dengan bertahap. Bidang Umum, IRNA, rutin dan bertahap.
kesehatan (lihat KPS 8.4).
anggaran rumah sakit. IRJA, Bidang
Penunjang RSUD Ulin
Banjarmasin.
2. Ada hasil 2.Ada Laporan
3. Membuat daftar pegawai yang monitoring dan 3. Komite PPI ,
bekerja di tempat beresiko infeksi evaluasi serta RTL
Monev. Dan Tindak
Instalasi K3.
untuk mendapatkan pemeriksaan pengobatannya lanjut pemeriksaan
kesehatan karyawan. (bila terjadi masalah kesehatan
pada hasil karyawan.
pemeriksaan
kesehatan
tersebut).
2. PPI. 7.2 (Rumah sakit menurunkan resiko infeksi
1.Perbaikan lingkungan kamar 1. Melaksanakan Pertemuan Tercapainya 100% Juni dan Juli 1.Wakil Direktur
1.Dilakukan
jenazah sesuai standar. /rapat koordinasi bidang lingkungan/ area 2016. pelayanan medik dan
dengan pembuangan sampah yang tepat).
penataan tata letak
penunjang, bidang pelayanan kamar mayat dan keperawatan
medik, bersama instalasi kamar post mortem yang
dan tata kelola
Area kamar mayat dan post mortem untuk 2.Bidang Keuangan, untuk menurunkan
jenazah komite PPI dan, bersih untuk
2. Melakukan kegiatan kebersihan Bidang Pelayanan resiko infeksi dan
Instalasi Sanitasi untuk meminimalisa si
meminimalisasi resiko penularan. lingkungan kamar jenazah
menyempurnakan program resiko infeksi Medik, Bidang
resiko penularan.
kerja Instalasi Pemulasaran Keperawatan, Bidang
jenazah dengan dikoordiniir Umum, IRNA, IRJA,
komite PPI. Bidang Penunjang
3. IPCN Melakukan monitoring
2.Resiko penularan RSUD Ulin
evaluasi dan audit terhadap 2. Ada hasil
dapat diminimalkan Banjarmasin.
lingkungan kamar jenazah. monitoring,
sebanyak 0%.
2. Melaksanakan Pertemuan 3. Komite PPI evaluasi dan analisa
untuk Sosialisasi kembali
4.Instalasi
terhadap hasil audit
tentang standar PPI terhadap
lingkungan kamar jenazah. Pemulasaran jenazah lingkungan kamar
jenazah oleh IPCN.
5. Instalasi sanitasi
6.Pengelola Cleaning
Service.
3. PPI.7.5 (Rumah sakit mengurangi resikoMengimplementasi

infeksi di 1.Melakukan Pertemuan /rapat Tercapainya 100% Juni-Juli 1.Wakil Direktur Ada dokumen ICRA
fasilitas selama demolisi/pembongkaran). koordinasi direktur, wadir dokumen dan 2016. pelayanan medik dan
kan kebijakan, panduan dan SPO
yang sudah ada
umum dan keuangan, bidang kegiatan ICRA pada keperawatan dan
Resiko dan dampak renovasi atau konstruksiICRA
terhadap
Renovasi atau pembangunan penunjang, bidang pelayanan setiap renovasi, Wadir Umum dan
hasil monitoring
kualitas udara dan kegiatan PPI di nilai. bangunan baru yang ada di rumah medik, bidang umum bersama pembongkaran dan keuangan. dan evaluasinya.
sakit. komite PPI, dan setiap unit pembangunan
kerja rumah sakit untuk (bangunan baru, 2.Bidang Keuangan,
membahas masalah ICRA. Bidang Pelayanan
Medik, Bidang
bangunan kecil dan Keperawatan, Bidang
besar). Umum, IRNA, IRJA,
2.Melaksanakan pertemuan Bidang Penunjang
untuk Sosialisasi kebijakan, RSUD Ulin
pedoman, panduan dan SPO Banjarmasin.
ICRA pada semua fihak terkait
mengenai sebelum terjadi 3. Komite PPI
pembongkaran, mulai dari
perencanaa, pembongkaran 4. IPCN
sampai tahap akhir.
4. PPI. 10 ( Proses pengendalian dan pencegahan

Bekerjasama dengan Komite Mutu 1. Melaksanakan Pertemuan Tercapainya 100% Juni –Juli 1.Wakil Direktur
Ada hasil
RS dalam hasil laporan monitoring /rapat koordinasi komite PPI kegiatan dan 2016. pelayanan medik dan
Infeksi diintegrasikan dengan keseluruhanevaluasi program PPI rumah sakit.
monitoring,
dan komite mutu rumah sakit laporan hasil keperawatan
serta IPCN mengenai monitoring dan
evaluasi program
Program rumah sakit dalam peningkatan mutu 2.Bidang Pelayanan PPI di dalam
terintegrasinya kegiatan PPI evaluasi program
dengan keseluruhan program PPI dalam program Medik, Bidang monev. komite
dan keselamatan pasien ).
mutu dan keselamatan pasien mutu rumah sakit. Keperawatan, IRNA,
mutu.
rumah sakit. IRJA, Bidang
Kepemimpinan dari program PPI termasuk dalam
Penunjang RSUD Ulin
Mekanisme pengawasan dari program mutu dan Banjarmasin.
Keselamatan. 2. Melaksanakan pertemuan 3. Komite PPI

untuk sosialisasi tentang
program PPI terhadap program 4. Komite Mutu
mutu rumah sakit.
5.IPCN
3.Menyempurna
kan program PPI bersama
dengan program mutu rumah
sakit.
5. PPI. 10.4 ( Rumah sakit membandingkan angka

Melaksanakan komparasi angka 1. Melaksanakan Pertemuan Tercapainya 100% Juni-Juli 1.Wakil Direktur Ada laporan hasil
infeksi terkait pelayanan kesehatan /rapat koordinasi bidang MOU dan Data 2016. pelayanan medik dan
Kejadian infeksi rumah sakit, dengan rumah sakit angka-angka di rumah sakit
angka infeksi
dengan penunjang, bidang pelayanan komparasi angka keperawatan
Soetomo Surabaya. medik, komite PPI, komite infeksi (7 indikator ).
dengan
Lain melalui perbandingan data dasar/data bases). 2.Bidang Pelayanan
mutu dan IPCN terkait laporan
angka infeksi. Medik, Bidang komparasi data
Angka infeksi terkait pelayanan kesehatan
Keperawatan, IRNA, angka infeksi rumah
IRJA, Bidang
dibandingkan dengan angka-angka di rumah sakit
Penunjang RSUD Ulin sakit lain.
2.Menyempurnakan Banjarmasin.
lain melalui komparasi data dasar (lihat PMKP. 4.2
program PPI terkait angka 3. Komite PPI
EP 2. )
infeksi bersama dengan
program mutu rumah sakit. 4. Komite Mutu
5.IPCN
3.Mengkaji ulang kembali draft

/ MOU yang sudah berjalan dan
lakukan study banding untuk
mendapatkan data angka
infeksi rumah sakit lain.
6. PPI. 11 ( Rumah sakit memberikan pendidikan

1.Menyempurnakan program PPI 1. Melaksanakan Pertemuan Tercapainya 100% Juni-juni 1.Wakil Direktur Ada laporan dan
terkait kegiatan pendidikan dan /rapat koordinasi bidang diklat, kegiatan edukasi 2016. pelayanan medik dan
tentang praktek pencegahan dan pengendalian
bukti kegiatan
pada pasien dan keluarga. bidang pelayanan medik, tentang PPI pada keperawatan
komite PPI, komite mutu rumah semua pasien dan
edukasi tentang PPI
sakit serta IPCN mengenai keluarga. 2.Bidang Pelayanan
Medik, Bidang
infeksi kepada staf, dokter, pasien dan keluarga
2.Menyusun
serta jadwal pendidikan kegiatan pendidikan PPI pada Keperawatan, IRNA, pada semua pasien
pemberi layanan lainnya ketika ada indikasi
dan edukasi pada pasien dan pasien dan keluarga. IRJA, Bidang
dan
keluarga. Penunjang RSUD Ulin
keterlibatan mereka dalam pelayanan ). 2. Melaksanakan pertemuan Banjarmasin.
3. Membuat daftar ruangan/poli untuk sosialisasi tentang
Keluarga.
Rumah sakit memberikan pendidikan tentang yangPPI
pasien dan keluarganya akan program PPI terhadap program 3. Komite PPI
diberikan pendidikan dan edukasi edukasi dan pendidikan pasien
Kepada pasien dan keluarga. 4.IPCN
tentang PPI. dan keluarga.
4.Membuat dokumen bukti 3.Menyempurna

kegiatan pendidikan dan edukasi
pada pasien dan keluarga. kan program PPI terkait
kegiatan edukasi bersama
dengan program diklat rumah
sakit
(membuat jadwal, kerangka

acuan, laporan edukasi secara
terpisah dengan sasaran pasien
dan keluarga )
7. PPI 11.1. ( Rumah sakit memberikan 1.Menyempurnakan program PPI 1. Melaksanakan Pertemuan Tercapainya 100% Juni-juli 1.Wakil Direktur
Ada laporan dan
pendidikan terkait kebijakan, prosedur dan /rapat koordinasi bidang diklat, Pendidikan untuk 2016. pelayanan medik dan
bukti kegiatan
praktek program PPI kepada staf, bidang pelayanan medik, semua keperawatan
Tentang praktek pencegahan dan dokter, pasien dan keluarga serta bidang keperawatan, komite
pendidikan tentang
pengendalian pemberi layanan lainnya. PPI dan IPCN mengenai Staf tentang 2.Bidang Pelayanan PPI pada semua staf
kegiatan pendidikan PPI. kebijakan, prosedur Medik, Bidang rumah sakit.
Infeksi kepada staf, dokter, pasien dan 2.Menyusun jadwal pendidikan dan praktek-praktek Keperawatan, Bidang
keluarga serta pemberi layanan lainnya staf, dokter, pasien dan keluarga 2. Melaksanakan pertemuan program PPI. Diklat, IRNA, IRJA,
ketika ada indikasi serta pemberi layanan lainnya. untuk sosialisasi kebijakan, Bidang Penunjang
prosedur dan praktek program RSUD Ulin
3. Membuat daftar staf, dokter, PPI kepada staf, dokter, pasien Banjarmasin.
pasien dan keluarga serta pemberi
Keterlibatan mereka dalam pelayanan layanan lainnya yang akan dan keluarga serta pemberi 3. Komite PPI
). diberikan pendidikan PPI. layanan lainnya.
4.IPCN
Semua staf diberi pendidikan tentang 4.Membuat dokumen bukti 3.Menyempurnakan program
kebijakan, kegiatan pendidikan staf, dokter, pendidikan PPI bersama
pasien dan keluarga serta pemberi dengan program diklat rumah
Prosedur dan praktek-praktek program layanan lainnya yang akan sakit terkait pendidikan staf
PPI. diberikan pendidikan PPI. rumah sakit. (membuat jadwal,
kurikulum, kerangka acuan,
(lihat KPS 7 dan TKP 5.4 ).
laporan pendidikan secara
terpisah dengan sasaran yang
berbeda)
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS POKJA MFK
No STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PENANGUN KETERANGAN
ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN G JAWAB
1. MFK. 2.( Rumah sakit menyusun dan Revisi Program 1.Mempelajari kembali Program manajemen Tanggal 13 s/d 27 Wadir Yanmed Untuk mengetahui
menjaga rencana tertulis yang Manajemen Risiko regulasi tentang dan manajemen risiko fasilitas
risiko fasilitas tidak sama Juni 2016
menggambarkan proses untuk mengelola Fasilitas manajemen risiko Wadir Umku RSUD Ulin secara jelas
fasilitas. dengan program K3RS
risiko terhadap pasien, keluarga,
2. menyempurnakan
pengunjung dan staf.) program manajemen
risiko fasilitas sesuai
dengan kondisi
lapangan
2 ( Rumah sakit menyusun dan menjaga Pemenuhan evaluasi Melakukan pertemuan Adanya laporan hasil Tanggal 13 s/d 27 Wadir Yanmed Laporan evaluasi
rencana tertulis yang menggambarkan terhadapmanajemen rutin (rapat) oleh Tim evaluasi oleh Tim dan manajemen risiko fasilitas
Juni 2016
proses untuk mengelola risiko terhadap risiko fasilitas Pengawas Manajemen Pengawas ke Direktur Wadir Umku dimonitoring setiap tahun
Risiko dan uptodate
pasien, keluarga, pengunjung dan staf.)
3 MFK. 3.( Seorang atau lebih individu yang Melakukan revisi Melakukan rapat Adanya SK Direktur Tanggal 13 s/d 27 Wadir Yanmed Menjelaskan tentang
kompeten mengawasi perencanaan dan terhadap struktur koordinasi rutin dua tentang Tim Pengawas dan tugas pokok dan fungsi
Juni 2016
pelaksanaan program untuk mengelola organisasi Tim bulan sekali Fasilitas yang terbaru Wadir Umku Tim
Pengawas Fasilitas
risiko di lingkungan pelayanan )
4 MFK. 3.1.( Program monitoring yang Melakukan identifikasi 1.Membuat jadwal Terdapat daftar area Tanggal 1 s/d 30 Wadir Yanmed Terinventarisasinya setiap
menyediakan data insiden, cidera dan kembali terhadap area- survey ke tempat atau risiko fasilitas di RSUD dan
kejadian lainnya yang mendukung area yang memiliki area yang memiliki ulin Juni 2016 Wadir Umku kejadian atau insiden
risiko fasilitas risiko fasilitas.
perencanaan dan pengurangan risiko
2.Melakukan survey ke kecelakaan dilingkungan
lebih lanjut.) tempat-tempat yang
memiliki risiko fasilitas. RS, sehingga dapat
3.melakukan evaluasi
terhadap potensi risiko
di area yang telah dianalisa dan dibuat RTL
disurvei
dengan konsep PDCA
5 MFK. 4.( Rumah sakit merencanakan dan Merevisi dokumen Pembuatan MOU baru Adanya Surat Tanggal 13 s/d 27 Wadir Yanmed Adanya program
melaksanakan program untuk perjanjian kerja sama atau revisi Perjanjian/MOU Juni 2016 dan manajemen risiko untuk
memberikan keselamatan dan keamanan antara rumah sakit Wadir Umku semua vendor
dengan vendor agar
lingkungan fisik )
mematuhi ketentuan
program keselamatan
6 ( Rumah sakit merencanakan dan Pembuatan matrix Perbaikan perencanaan Terbuatnya matrix Tanggal 13 s/d 27 Wadir Yanmed Implementasi di lapangan
melaksanakan program untuk pelaksanaan program pelaksanaan dan pelaksanaan program Juni 2016 dan sesua dengan program
memberikan keselamatan dan keamanan keselamatan dan pembuatan RTL keselamatan dan Wadir Umku dan matrix yang telah
keamanan lingkungan keamanan lingkunan dibuat.
lingkungan fisik )
fisik. semester 2 2016
7 Memasukkan Revisi program Perencanaan pelaksanaan Tanggal 13 s/d 27 Wadir Yanmed Program renovasi dapat
perencanaan renovasi keselamatan dan renovasi masuk kedalam Juni 2016 dan direncanakan sesuai
( Rumah sakit merencanakan dan ke dalam program keamanan lingkungan program dan matrix Wadir Umku dengan kebutuhan.
melaksanakan program untuk keselamatan dan fisik.
memberikan keselamatan dan keamanan keamanan lingkungan
fisik.
lingkungan fisik )
8 ( Rumah sakit merencanakan dan Merevisi MOU tentang Merevisi kembali Pihak ke-3 atau vendor Tanggal 13 s/d 27 Wadir Yanmed PIhak ke-3 atau Vendor
melaksanakan program untuk kepatuhan vendor kebijakan mengenai mampu menjawab Juni 2016 dan sanggup dan wajib
memberikan keselamatan dan keamanan terhadap program MFK kepatuhan Vendor pertanyaan yang Wadir Umku mematuhi ketentuan
lingkungan fisik ) RS terhadap program MFK berkaitan dengan upaya dalam MoU yang
RS agar masuk dalam keselamatan dan berkaitan dgn Program
MoU keamanan dilingkungan Keselamatan dan
fisik dilingkukngannnya Keamanan Lingkungan
Fisik
9 MFK. 4.1.(Rumah sakit melakukan Perencanaan untuk 1. Hasil pemeriksaan Fasilitas RS sesuai dengan Tanggal 13 s/d 27 Wadir Yanmed Laporan pengawas
pemeriksaan seluruh gedung pelayanan mengurangi risiko pengawas fasilitas standar Juni 2016 dan fasilitas dan lingkungan RS
pasien dan mempunyai rencana untuk berdasarkan hasil 2. Analisa dan Wadir Umku
pemeriksaan rekomendasi
mengurangi risiko yang nyata serta
pemeriksaan
menyediakan fasilitas fisik yang aman pengawas fasilitas
bagi pasien, keluarga, staf dan
penunjung)
10 (Rumah sakit melakukan pemeriksaan Melakukan Evaluasi 1. Pelaksanaan hasil Terlaksananya Semester 2 tahun Tim Pengawas Laporan evaluasi
seluruh gedung pelayanan pasien dan dalam program rekoemndasi rekomendasi pengawasan 2016 Fasilitas dan pengawasan fasilitas dan
mempunyai rencana untuk mengurangi pengawas fasilitas pengawas fasilitas RS fasilitas RS Bangunan lingkungan RS
Lingkungan RS 2. Laporan evaluasi
risiko yang nyata serta menyediakan
pelaksanaan
fasilitas fisik yang aman bagi pasien, rekomendasi
keluarga, staf dan penunjung) pengawas fasilitas RS
11 MFK. 5.( Rumah sakit mempunyai Pembuatan Matriks Pembuatan dokumen Adanya laporan Semester 2 2016 Wadir Yanmed Dengan adanya pelaporan
rencana tentang inventaris, penanganan, pemantauan dan Implementasi pemantauan paparan dan hasil pemantauan
penyimpanan dan penggunaan bahan pelaksanaan SPO dilapangan terkena infeksius kepada Wadir Umku infeksius dapat dibuat RTL
penanganan, direksi untuk menangani masalah
berbahaya serta pengendalian dan
penyimpanan dan yang ditemukan.
pembuangan bahan dan limbah penggunaan B3 dan
berbahaya.) pengendalian bahan
dan Limbah B3
12 ( Rumah sakit mempunyai rencana Revisi isi dokumen MoU Perbaikan Dokumen Terbitnya MoU terbaru Semester 2 tahun Wadir Yanmed Dengan adanya MoU yang
tentang inventaris, penanganan, dengan pihak ke-3 atau yang isinya sudah 2016 dan isinya sudah mencakup
penyimpanan dan penggunaan bahan Vendor yang berada MoU mencakup kepatuhan Wadir Umku kepatuhan pelaksanaan
dilingkungan RS pelaksanaan SPO SPO Pengelolaan B3 dan
berbahaya serta pengendalian dan
Pengelolaan B3 dan Limbah B3 Pihak RS dapat
pembuangan bahan dan limbah Limbah B3 menindak pihak yang
berbahaya.) tidak patuh .
13 MFK. 6.1.( Rumah sakit melakukan uji - Identifikasi unit 1. Inventarisasi unit Unit independen Januari s/d Okt Wadir Yanmed Menjelaskan &
coba/simulasi penanganan/menanggapi independen yang ada independen memahami /tanggap 2016 dan memperagakan cara
kedaruratan, wabah dan bencana.) di RS 2. Mengikutsertakan dalam menangani Wadir Umku menangani kesiapan
- Revisi MoU tentang unit independen kesiapan bencana bencana
kesiapan dalam simulasi
menghadapi bencana kesiapan bencana
14 MFK. 7.( Rumah sakit merencanakan dan - Revisi MoU dengan Melakukan pertemuan Adanya MoU yang telah Januari s/d Okt Wadir Yanmed Sosialisasi program MFK
melaksanakan program untuk ini mematuhi semua dengan unit direvisi 2016 dan terhadap unit independen
memastikan bahwa seluruh penghuni di ketentuan / independen untuk Wadir Umku
kebijakan membuat kesepakatan
rumah sakit aman dari kebakaran, asap
/ perjanjian
atau kedaruratan lainnya.)
15 MFK. 7.2.( Perencanaan meliputi Staf berpartisipasi 1. Melakukan Seluruh karyawan Januari s/d Okt Wadir Yanmed Implementasi program
pencegahan, deteksi dini, dalam perencanaan inventarisasi memahami langkah- 2016 dan kegawatdaruratan RS
penghentian/pemadaman (suppression), pengamanan kebakaran seluruh pegawai RS langkah terhadap Wadir Umku
2. Melibatkan staf RS kedaruratan akibat
meredakan dan jalur evakuasi aman (safe
dalam simulasi kebakaran / bukan
exit) dari fasilitas sebagai respon kebakaran kebakaran
terhadap kedaruratan akibat kebakaran
atau bukan kebakaran.)
16 ( Perencanaan meliputi pencegahan, Melakukan simulasi 1. Perencanaan Setiap staf dapat Januari s/d Okt Wadir Yanmed Implementasi program
deteksi dini, penghentian/pemadaman minimal setahun sekali simulasi melakukan pengamanan 2016 dan kegawatdaruratan RS
(suppression), meredakan dan jalur untuk staf RS 2. Rapat koordinasi kebakaran dan asap Wadir Umku
dengan pihak terkait
evakuasi aman (safe exit) dari fasilitas
3. Pelaksanaan simulasi
sebagai respon terhadap kedaruratan
akibat kebakaran atau bukan kebakaran.)
17 MFK. 7.3.( Rumah sakit menyusun dan Melakukan pengawasan Melakukan koordinasi Dilaksanakannya razia Januari s/d Wadir Yanmed Implementasi KTR di
mengimplementasikan kebijakan terhadap pelaksanaan dengan Satpol PP Kota KTR secara rutin secara Desember 2016 dan lingkungan RSUD Ulin
pelarangan merokok.) kebijakan larangan Banjarmasin untuk yustisial di lingkungan Wadir Umku sesuai kebijakan
RSUD Ulin
merokok di lingkungan pelaksanaan razia KTR
RSUD Ulin di lingkungan RSUD Ulin
18 MFK. 8.( Rumah sakit merencanakan dan Melakukan supervisi Melakukan rapat rutin Laporan hasil rapat Tanggal 13 s/d 27 Wadir Yanmed Monitoring pelaksaan
mengimplementasikan program untuk dan evaluasi terhadap internal tiap bulan pada evaluasi tiap bulan oleh Juni 2016 program pemeliharaan
pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan pelaksaan dari program instalasi terkait instalasi pelaksana medis dan evaluasi
pemeliharaan peralatan pemeliharaan peralatan pemeliharaan peralatan terhadap program yang
peralatan medis dan
medis medis (IPSRS) medis sudah dijalankan
mendokumentasikan hasilnya.
19 ( Rumah sakit merencanakan dan 1. Melakukan update 1. Membuat software Adanya daftar inventaris Tanggal 13 s/d 27 Wadir Yanmed Adanya inventaris
mengimplementasikan program untuk data inventaris daftar inventaris alat alat medik pada setiap september 2016 peralatan medis pada
pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan peralatan medis medik menggunakan ruangan dan pada IPSRS setiap ruangan dan
meggunakan software program excel secara software dan termonitor oleh IPSRS
peralatan medis dan
2. memberikan data 2. survey ke setiap laporan (report)
mendokumentasikan hasilnya.) update inventaris ruangan untuk
peralatan medik ke mendapatkan data
setiap ruangan peralatan medis yang
dimiliki
20 ( Rumah sakit merencanakan dan Melakukan Pengumpulan laporan Adalnya Laporan hasil Tanggal 13 juni Wadir Yanmed Dokumentasi hasil
mengimplementasikan program untuk pendokumentasian dan dokumentasi hasil pemeliharaan peralatan s/d 27 desember pemeliharaan peralatan
pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan terhadap pelaksanaan pelaksanaan program medis sesuai program 2016 medis sesaui program
program pemeliharaan pemeliharaan peralatan yang sudah dibuat. yang sudah dibuat
peralatan medis dan
peralatan medis medis
mendokumentasikan hasilnya.)
21 MFK. 8.1.( Rumah sakit mengumpulkan Membuat laporan hasil pengumpulan hasil Laporan hasil monitoring Tanggal 13 juni Wadir Yanmed Adanya laporan hasil
data hasil monitoring terhadap program monitoring dan evaluasi laporan monitoring dan dan evaluasi s/d 27 desember monitoring dan evaluasi
manajemen peralatan medis. Data terhadap program evaluasi terhadap pemeliharaan peralatan 2016 terhadap program
managemen peralatan program pemeliharaan medis pemeharaan peralatan
tersebut digunakan dalam menyusun
medis tiap akhir tahun peralatan medis yang medis tiap satu tahun
rencana kebutuhan jangka panjang telah dilaksakan untuk untuk dilaporkan
rumah sakit untuk peningkatan dan dilaporkan kedirektur kedirektur sebagai
penggantian peralatan.) langkah penyusunan
program tahun berikutnya
22 MFK.10.( Sistem listrik, limbah, ventilasi, Melakukan Pengumpulan laporan Adalnya Laporan hasil Tanggal 13 juni Wadir umku dan Dokumentasi hasil
gas medis dan sistem kunci lainnya pendokumentasian dan dokumentasi hasil pelaksanaan pemeriksaan s/d 27 desember Wadir Yanmed pelaksanaan pemeriksaan
secara teratur diperiksa, dipelihara, dan terhadap pelaksanaan pelaksanaan (inspeksi ) sistem kunci 2016 (inspeksi ) sistem kunci
program pemeriksaan pemeriksaan (inspeksi ) rumah sakit sesuai sesaui program yang
bila perlu ditingkatkan )
(inspeksi) sistem kunci sistem kunci rumah program yang sudah sudah dibuat
rumah sakit sakit dibuat.
23 ( Sistem listrik, limbah, ventilasi, gas Melakukan Pengumpulan laporan Adalnya Laporan hasil Tanggal 13 juni Wadir umku dan Dokumentasi hasil ujicoba
medis dan sistem kunci lainnya secara pendokumentasian dan dokumentasi hasil ujicoba sistem kunci s/d 27 desember Wadir Yanmed sistem kunci sesuai
teratur diperiksa, dipelihara, dan bila terhadap pelaksanaan ujicoba sistem kunci rumah sakit sesuai 2016 program yang sudah
ujicoba sistem kunci rumah sakit program yang sudah dibuat
perlu ditingkatkan )
rumah sakit dibuat.
24 ( Sistem listrik, limbah, ventilasi, gas Melakukan Pengumpulan laporan Adalnya Laporan hasil Tanggal 13 juni Wadir umku dan Dokumentasi hasil
medis dan sistem kunci lainnya secara pendokumentasian dan dokumentasi hasil pemeliharaan sistem s/d 27 desember Wadir Yanmed pemeliharaan sistem
teratur diperiksa, dipelihara, dan bila terhadap pelaksanaan pelaksanaan kunci rumah sakit sesuai 2016 kunci sesaui program yang
program pemeliharaan pemeliharaan sistem program yang sudah sudah dibuat
sistem kunci rumah kunci rumah sakit dibuat.
sakit sesuai program yang
sudah ada
25 ( Sistem listrik, limbah, ventilasi, gas Membuat laporan hasil pengumpulan hasil Laporan hasil monitoring Tanggal 13 juni Wadir umku dan Adanya laporan hasil
medis dan sistem kunci lainnya secara monitoring dan evaluasi laporan monitoring dan dan evaluasi program s/d 27 desember Wadir Yanmed monitoring dan evaluasi
teratur diperiksa, dipelihara, dan bila terhadap program evaluasi terhadap program system kunci 2016 terhadap program system
system kunci yang program system kunci yang sudah dilaksankan kunci rumah sakit tiap
sudah dilaksanakan tiap rumah sakit yang telah sebagai acuan akhir tahun tahun untuk
akhir tahun kemudian dilaksakan untuk pembuatan program dilaporkan kedirektur
membuat rekomendasi dilaporkan kedirektur system kunci tahun sebagai acuan atau dasar
terhadap kekurangan berikutnya pembuatan program
program tahun system kunci tahun
sebelumnya berikutnya
25 MFK.10.2.( Rumah sakit mengumpulkan Membuat laporan hasil pengumpulan hasil Laporan hasil monitoring Tanggal 13 juni Wadir umku dan Adanya laporan hasil
data hasil monitoring program monitoring dan evaluasi laporan monitoring dan dan evaluasi program s/d 27 desember Wadir Yanmed monitoring dan evaluasi
manajemen sistem utiliti/pendukung. terhadap program evaluasi terhadap managemen utility 2016 terhadap program
managemen sistem program managemen managemen utility tiap
Data tersebut digunakan untuk
utilily tiap akhir tahun sistem utility yang telah akhir tahun tahun untuk
merencanakan kebutuhan jangka dilaksakan untuk dilaporkan kedirektur
panjang rumah sakit untuk peningkatan dilaporkan kedirektur
atau penggantian sistem
utiliti/pendukung.)
26 ( Rumah sakit mengumpulkan data hasil Membuat laporan pengumpulan hasil Laporan rekomendasi Tanggal 13 juni Wadir umku dan Adanya laporan berupa
monitoring program manajemen sistem rekomendasi terhadap rekomendasi dari dari hasil monitoring dan s/d 27 desember Wadir Yanmed rekomendasi dari hasil
utiliti/pendukung. Data tersebut hasil monitoring dan laporan monitoring dan evaluasi program 2016 monitoring dan evaluasi
evaluasi terhadap evaluasi terhadap managemen utility terhadap program
digunakan untuk merencanakan
program managemen program managemen pemeharaan peralatan
kebutuhan jangka panjang rumah sakit sistem utilily untuk sistem utility yang telah medis tiap satu tahun
untuk peningkatan atau penggantian dimasukan pada dilaksakan untuk untuk dilaporkan
sistem utiliti/pendukung.) program tahun dilaporkan kedirektur kedirektur sebagai
berikutnya langkah penyusunan
program tahun berikutnya
27 MFK.11.2.( Staf rumah sakit terlatih Revisi program Menambahkan user / Adanya program Tanggal 13 juni Wadir Yanmed Program pelatihan
untuk mengoperasikan dan memelihara pelatihan untuk pengguna untuk pelatihan pengoperasian s/d 27 agustus pengoperasian dan
peralatan medis dan sistem utiliti ) pengoperasian dan pelatihan dan pemeliharaan 2016 pemeliharaan peralatan
pemeliharaan peralatan pengoperasian dan peralatan medis untuk medis tidak hanya oleh
medis pemeliharaan peralatan user dan teknisi IPSRS teknisi IPSRS tapi juga
medis dilaksananakn oleh user
28 MFK.11.3.( Secara berkala rumah sakit Melaksanakan kembali Membuat schedule Adanya daftar peserta 13 Juni s/d Wadir Yanmed Melakukan kegiatan
melakukan tes pengetahuan staf melalui test pengetahuan staf pengetesan staf melalui staf yang akan dilakukan Desember 2016 Dan Wadir Diklit pelatihan dan test para
peragaan, simulasi dan metode lain yang melalui peragaan atau peragaan dan simulasi test pengetahuan petugas secara lebih
simulasi sesuai program intensif sesuai program
cocok. Tes ini didokumentasikan.)
yang sudah dibuat yang dibuat.
29 ( Secara berkala rumah sakit melakukan Program sudah ada dan Melengkapi kembali Adanya dokumentasi Tanggal 13 Juni Wadir Yanmed Pendokumentasian hasil
tes pengetahuan staf melalui peragaan, sudah dilaksanakan, dokumen pelatihan staf hasil pelatihan dan test s/d 27 Desember Dan kegiatan pelatihan dan
simulasi dan metode lain yang cocok. Tes hanya yang sudah dilakukan. para petugas sesuai 2016 Wadir Diklat test para petugas sesuai
pendokumentasian program yang telah program yang telah
ini didokumentasikan.)
yang masih perlu dilaksanakan. dibuat.
dilengkapi

Pps Rs Gabungan Final

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pps Rs Gabungan Final

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR ISI

1 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016

4 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016

5 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016

6 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016

7 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016

8 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016

10 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016

11 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016

12 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016

13 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016

14 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016

15 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016

16 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016

17 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016

19 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016

20 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016

21 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016

23 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016

24 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016

25 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016

26 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016

28 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016

29 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016

30 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016

31 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016

32 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016

33 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016

34 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016

35 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016

36 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016

37 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016

38 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016

Tersedianya sarana dan

40 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016

41 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS POKJA MDGs TB DOTS

42 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS POKJA MDGs TB DOTS

43 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016

45 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016

46 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016

47 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016

48 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016

49 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016

50 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016

51 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016

Semua PPA pasien

52 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016

53 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016

Kepala Instalasi lab

Kepala Instalasi lab

54 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016

Kepala Instalasi lab

Kepala Instalasi lab

55 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016

Kepala Instalasi lab

Kepala Instalasi lab

Kepala Instalasi lab

Kepala Instalasi lab

56 | PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016

Kepala Instalasi lab

Kepala Instalasi lab