PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

/ INFORMED CONSENT
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :

Klinik Pratama
Villa Kenali
dr. Reni Fitri
Permai
Persetujuan Tindakan Kedokteran adalah persetujuan yang
diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat
1. Pengertian
penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran atau
kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap pasien.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
mendapatkan Persetujuan Tindakan Kedokteran / Informed
Consent, sehingga memberikan jaminan kepada pasien bahwa
2. Tujuan
pasien mendapat pelayanan sesuai dengan standar
profesional, dan memberikan perlindungan hukum kepada
petugas medis apabila terjadi risiko setelah tindakan diberikan.
Keputusan Penanggung Jawab Klinik Pratama Villa Kenali
3. Kebijakan Nomor : …………………………….tentang persetujuan
Tindakan kedokteran/informed consent.
4. Referensi 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009
tentang Pelayanan Publik
2. Permenkes no. 9/MenKes/Per/III/2014 tentang klinik
3. Permenkes no. 46/MenKes/Per/III/2015 tentang akreditasi
puskesmas klinik pratama, tempat praktik mandiri dokter ,
tempat prakter mandiri dokter gigi
4. Permenkes no.290/MenKes/Per/III/2008 tentang persetujuan
Tindakan kedokteran
5. Permenkes No 4 2018 tentang kewajiban rumah sakit dan
kewajiban pasien
6. Peraturan Menteri Kesehatan No 36 Tahun 2022 Tentang
Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik, Laboratorium
Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat Praktik Mandiri
 Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi
5. Prosedur 1. Dokter yang merawat pasien melakukan pemeriksaan
medis, dan jika di perlukan dilakukan pemeriksaan
penunjang diagnostic dengan melakukan konsultasi.
2. apabila di perlukan Tindakan terhadap pasien, dokter wajib
menjelaskan maksud dan tujuan Tindakan tersebut kepada
pasien atau keluarga.
3. Dokter memberikan penjelasan kepada pasien dan
keluarganya tentang kondisi penyakit pasien,tindakan
medis yang akan dilakukan dan segala resiko yang
mungkin timbul akibat tindakan tersebut sesuai dengan
kolom pemberian informasi yang ada dalam paket lembar
informed consent.
4. Kolom pemberian informasi setidaknya memuat seperti
nama, Tindakan, resiko Tindakan, kemungkinan
komplikasi, Tindakan alternatif, dll yang perlu di persiapkan
oleh pasien dan keluarga.
5. Sehingga pasien atau keluarga mengetahui rencana
asuhan , diagnostic , kemungkinan hasil asuhan yang
diberikan
6. Apabila pasien dan keluarganya telah mengerti dengan
baik penjelasan dokter dan menyetujui tindakan kedokteran
tersebut,dokter memberikan formulir persetujuan tindakan
kedokteran/ informed consenttersebut.
7. Pasien dan keluarga pasien yang bertanggung jawab
menandatangani formulir informed consent sebanyak 2
lembar
8. dokter yang merawat dan saksi dari keluarga dan
petugas juga menandatangani lembar informed consent.
9. Dalam keadaan gawat darurat dan tidak ada keluarga
pasien, tindakan dapat dilakukan terlebih dahulu tanpa
tanda tangan pihak keluarga.
 1. Ruang Pelayanan Umum
6.Unit terkait 2. Ruang Pelayanan Gigi
3. Ruang Pelayanan KIA-KB
4. Rekam Medis
7.Diagram Bagan Alir
Dokter yang merawat pasien melakukan pemeriksaan
medis, dan jika di perlukan dilakukan pemeriksaan
penunjang diagnostic dengan melakukan konsultasi

Apabila di perlukan Tindakan terhadap pasien, dokter wajib menjelaskan

maksud dan tujuan Tindakan tersebut kepada pasien atau keluarga.

Dokter memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang

kondisi penyakit pasien,tindakan medis yang akan dilakukan dan segala
resiko yang mungkin timbul akibat tindakan tersebut sesuai dengan kolom
pemberian informasi yang ada dalam paket lembar informed consent

Sehingga pasien atau keluarga mengetahui rencana asuhan ,

diagnostic , kemungkinan hasil asuhan yang diberikan

Kolom pemberian informasi setidaknya memuat seperti nama, Tindakan,

resiko Tindakan, kemungkinan komplikasi, Tindakan alternatif, dll yang
perlu di persiapkan oleh pasien dan keluarga.

Apabila pasien dan keluarganya telah mengerti dengan baik penjelasan

dokter dan menyetujui tindakan kedokteran tersebut,dokter memberikan
formulir persetujuan tindakan kedokteran/ informed consent tersebut.

Pasien dan keluarga pasien yang bertanggung jawab menandatangani

formulir informed consent sebanyak 2 lembar

dokter yang merawat dan saksi dari keluarga dan petugas juga
menandatangani lembar informed consent.

Dalam keadaan gawat darurat dan tidak ada keluarga pasien, tindakan
dapat dilakukan terlebih dahulu tanpa tanda tangan pihak keluarga.