INFORMED CONSENT

(PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS)

RS
BHAYANGKARA
LUMAJANG

PROSEDUR
TETAP

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

....../III/2014/IGD

1/2

Tanggal Terbit

Ditetapkan :
Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Tk.III Lumajang

Maret 2014
dr. SRI HANDAYANI, MMRS
AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP. 67100385

Pengertian

1. Merupakan tata cara standar persetujuan tindakan medis ( informed

consent ) di Rumah Sakit Bhayangkara Lumajang yang benar sesuai
ketentuan dan peraturan yang berlaku.
2. Informed consent adalah persetujuan tertulis yang diberikan oleh
pasien dan atau keluarganya untuk dilakukan tindakan medis atas
dasar penjelasan dari tenaga medis yang akan melakukan tindakan.
Tindakan medis berisiko tinggi adalah setiap tindakan bedah atau
tindakan invasif lainnya.
Tindakan

invasif

adalah

tindakan

medis yang

langsung

dapat

mempengaruhi keutuhan jaringan tubuh.

Tujuan

Memberikan alur yang jelas bagi pihak-pihak terkait dalam pemberian

informed consent di Rumah Sakit Bhayangkara Lumajang

Kebijakan

1. Semua tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien harus

mendapatkan persetujuan dari pasien sendiri atau keluarga atau
wali jika pasien dalam keadaan tidak sadar atau di bawah
pengampunan.
2. Persetujuan dapat diminta secara lisan jika tindakan medis yang
dilakukan merupakan tindakan yang tidak invasive dan tidak
mengandung risiko.
3. Persetujuan tertulis

apabila

tindakan

medis

yang

merupakan tindakan invasive dan berisiko tinggi.

INFORMED CONSENT
(PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS)

dilakukan

No. Dokumen
RS
BHAYANGKARA
LUMAJANG

No. Revisi

Halaman

2/2

4. Apabila pasien dalam keadaan tidak sadarkan diri sedangkan harus

dilakukan

tindakan

medis

untuk

menyelamatkan

nyawanya,

sementara keluarga pasien tidak ada, maka pihak Rumah Sakit

dapat melakukan tindakan terlebih dahulu demi keselamatan jiwa
5. pasien. Untuk kemudian apabila pasien sadar dan atau ada
keluarga, informasi harus tetap diberikan.
6. Pengisian informed consent dilakukan setelah informasi diberikan
dan harus diisi dengan lengkap
7. Pengisian formulir informed consent adalah tanggung jawab
pertama petugas ruangan dan tanggung jawab kedua petugas
kamar operas.
Poliklinik atau UGD
Prosedur

1. Menerima dan melakukan diagnosis terapeutik untuk pertama kali

2. Dokter atau perawat UGD/ poliklinik wajib memberikan informasi
kepada pasien atau keluarga untuk setiap kali tindakan medis atau
tindakan keperawatan yang akan dilakukan terhadap pasien dengan
bahasa yang bias dipahami oleh pasien atau keluarganya, yang
kemudian pasien atau keluarga dapat menyatakan setuju atau
menolak tindakan yang akan dilakukan.
3. Bentuk persetujuan pasien dapat dalam bentuk lisan maupun
tulisan.
4. Persetujuan lisan untuk tindakan berisiko kecil atau tidak invasive
dapat diberikan oleh pasien atau keluarga dalam bentuk anggukan,
menyodorkan anggota tubuh yang akan dilakukan tindakan, maupun
dalam lain yang menunjukkan persetujuannya.
5. Persetujuan tertulis untuk tindakan berisiko tinggi atau tindakan
invasive dilakukan oleh pasien atau keluarganya dengan mengisi
dan menandatangani formulir persetujuan (form informed consent)
yang disediakan oleh Rumah Sakit Bhayangkara Lumajang.
Perawat ruangan
1. Menyiapkan formulir informed consent yang akan ditandatangani
pasien atau keluarga setelah mendapat penjelasan dari dokter yang

melakukan tindakan medis.

2. Setelah diberikan penjelasan apabila pasien atau keluarga menolak,
maka

petugas

ruangan

atau

perawat

memberikan

formulir

penolakan untuk diisi dan ditandatangani oleh pasien atau keluarga.

3. Mengarsip dengan baik formulir informed consent yang telah
ditandatangani oleh pasien dan dokter ke berkas rekam medis.
Kamar operasi
1. Mengecek formulir informed consent pada berkas rekam medis.
2. Apabila dari ruangan belum dilengkapi formulir informed consent,
maka yang bertanggung jawab melengkapi adalah petugas kamar
operasi.
3. Setelah diberikan penjelasan apabila pasien atau keluarga menolak,
maka petugas kamar operasi memberikan formulir penolakan untuk
diisi dan ditandatangani oleh pasien atau keluarga.
4. Mengarsip dengan baik formulir informed consent yang telah
ditandatangani
Tenaga medis (dokter)
1. Dokter yang akakn melakukan tindakan operasi atau tindakan invasi
memberikan penjelasan secukupnya minimal mengenai diagnosis
dan tata cara tindakan medis; tujuan tindakan medis yang dilakukan;
risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dari tindakan medis;
alternative tindakan lain termasuk keuntungan dan kerugiannya;
prognosis terhadap tindakan medis yang dilakukan dengan bahasa
sesuai tingkat pendidikan pasien atau keluarga.
2. Setelah pasien merasa paham dan setuju, pasien diminta untuk
menandatangani form yang telah diisi di UGD dan dokter juga ikut
menandatangani sebagai bukti telah memberikan informasi.
3. Dokter dapat melakukan tindakan medis yang dimaksud setelah
form ditandatangani.

Unit Terkait

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Subbag rekam madik

Unit gawat darurat
Instalasi rawat inap
Instalasi rawat jalan
Instalasi kamar operasi
Instalasi kamar bersalin
Instalasi radiologi
Instalasi laboratorium