INFORMED CONSENT

No. Dokumen :
SOP 223/SOP/PKM.HRPG/C/V
II/II/2017
No. Revisi : 01
Tanggal Terbit : 22
Februari 2017
Halaman : 1/3
UPT drg. Khania Puspitasari
Puskesmas Supriyatna, MARS
Haurpanggung Pembina
NIP. 19780301 200701 2 008

1. Pengertian Informed consent adalah suatu penjelasan kepada pasien

dan keluarganya yang akan dilakukan tindakan medis,
dimana penjelasan diberikan oleh petugas puskesmas

2. Tujuan Sebagai acuan dalam langkah–langkah memberikan

informasi dan penjelasan kepada pasien sebagai bukti
kekuatan hukum.

3. Kebijakan SK Kepala UPT Puskesmas Haurpanggung

No.059/SK/PKM.HRPG/C/VII/I/2017 tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis.

4. Referensi PERMENKES No: 575/Men.Kes/Per/IX/1989 Pasal 3

bahwa setiap tindakan medik yang mengandung resiko
tinggi harus dengan persetujuan tertulis yang
ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan

5. Prosedur 1. Setelah pasien diperiksa status kesehatannya oleh

dokter, bila diperlukan suatu tindakan medis maka
dokter yang memeriksa harus memberikan informasi
selengkap-lengkapnya kecuali bila dokter menilai bahwa
informasi tersebut dapat merugikan kepentingan
kesehatan pasien.
2. Berikan penjelasan kepada pasien maka dokter harus
menjelaskan mengenai :
a. Diagnosis penyakitnya
b.Sifat dan luasnya tindakan medis yang akan
dilakukan
c. Manfaat dan urgensinya dilakukan tindakan medis
tersebut.
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
e. Alternatif prosedur atau cara lain tindakan medis
yang dapat dilakukan
 f. Konsekuensinya apabila tidak dilakukan tindakan
medis tersebut
g. Prognosis penyakit apabila tindakan medis tersebut
dilakukan atau tidak dilakukan
h. Hari depan dari akibat penyakit tindakan medis
tersebut
i. Keberhasilan/ketidakberhasilan tindakan medis
tersebut
3. Laksanakan Informed Consent tersebut dianggap benar
bila persetujuan atau penolakan tindakan medis :
a. Diberikan tanpa paksaan.
b. Diberikan setelah mendapat informasi dan penjelasan
yang diperlukan
c. Dilakukan oleh pasien dewasa yang sehat mental
(lebih dari 21 tahun)
d. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak
mempunyai orangtua/wali atau orang tua/wali
berhalangan hadir, maka persetujuan diberikan oleh
keluarga terdekat atau induk semang dengan
menandatangani format yang disediakan.
4. Persetujuan tindakan medis ini diperlukan untuk
tindakan medis bedah yang menggunakan anestesi,
tindakan medis yang beresiko tinggi, tindakan medis
pada pasien gawat darurat yang tidak sadar
5. Tandatangani surat penolakan tindakan medis apabila
pasien menolak dilakukan tindakan medis
terhadapnya setelah diberi penjelasan yang cukup,
6. Tandatangani Informed Consent oleh pasien itu
sendiri, dokter yang bertangggung jawab dan dua
orang saksi
pada tindakan beresiko tinggi dan tindakan medis
bedah,
7. Dalam hal pasien tidak sadar serta tidak didampingi
oleh keluarga terdekat dan secara medis berada dalam
keadaan gawat darurat yang perlu tindakan medis
segera untuk kepentingannya, maka lembar
persetujuan dapat ditandatangani oleh seorang dokter
dan paramedis yang menangani pasien tersebut atas
sepengetahuan Kepala Puskesmas
8. Perluasan tindakan medis/operasi selain tindakan
medis yang telah disetujui, tidak dibenarkan
dilakukan dengan alasan apapun juga kecuali apabila
perluasan tindakan medis tersebut terpaksa dilakukan
untuk menyelamatkan jiwa pasien.
9. Setelah perluasan tindakan medis/operasi
sebagaimana tersebut diatas dilakukan, dokter harus
memberikan informasi kepada pasien atau
 keluarganya.
10. Dokter yang akan melakukan tindakan medis
mempunyai tanggung jawab untuk memberikan
informasi dan penjelasan yang diperlukan, apabila
berhalangan maka informasi dan penjelasan yang
harus diberikan dapat diwakilkan kepada paramedis
dengan sepengetahuan dokter yang bersangkutan.
11. Dalam hal tindakan medis yang bukan bedah (operasi)
dan tindakan non invasif lainnya, maka informasi
dapat diberikan oleh dokter lain atau paramedis
dengan sepengetahuan atau petunjuk dokter yang
bertanggung jawab

6. Bagan Alir
7. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
8. Unit terkait 1. BP
2. Kepala Puskesmas
3. Dokter Puskesmas
4. Paramedis

9. Dokumen 1. Rekam Medis

terkait 2. Surat pernyataan persetujuan / penolakan tindakan
medis

10.Rekaman No Yang Isi Tanggal mulai diberlakukan

historis diubah Perubahan
perubahan
 INFORMED CONSENT
No Kode :
Terbitan :
No.
Revisi :
DAFTAR Tgl.
TILIK Mulai :
Berlaku :
UPT Halaman : 3 halaman
Puskesmas
Haurpanggung

Unit : ………………………………………………….........……………

Nama Petugas : ……………………………………….........………………………

Tanggal Pelaksanaan : …………………………………….........

…………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1. Apakah setelah pasien diperiksa status

kesehatannya oleh dokter?
2. Apakah pada saat dokter memberikan penjelasan
kepada pasien maka dokter harus menjelaskan
mengenai :
a. Diagnosis penyakitnya
b. Sifat dan luasnya tindakan medis yang akan
dilakukan
c. Manfaat dan urgensinya dilakukan tindakan
medis tersebut.
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
e. Alternatif prosedur atau cara lain tindakan
medis yang dapat dilakukan
f. Konsekuensinya apabila tidak dilakukan
tindakan medis tersebut
g. Prognosis penyakit apabila tindakan medis
tersebut dilakukan atau tidak dilakukan
h. Hari depan dari akibat penyakit tindakan
medis tersebut
i. Keberhasilan/ketidakberhasilan tindakan
medis tersebut
3. Apakah pelaksanaan Informed Consent tersebut
dianggap benar bila persetujuan atau penolakan
tindakan medis?
4. Apakah persetujuan tindakan medis ini
diperlukan untuk tindakan medis bedah yang
menggunakan anestesi, tindakan medis yang
beresiko tinggi, tindakan medis pada pasien
gawat darurat yang tidak sadar?
5. Apakah bila pasien menolak dilakukan tindakan
medis terhadapnya setelah diberi penjelasan
yang cukup, maka pasien harus menandatangani
surat penolakan tindakan medis?

6. Apakah pada tindakan beresiko tinggi dan

tindakan medis bedah, Informed Consent harus
ditandatangani oleh pasien itu sendiri, dokter
yang bertangggung jawab dan dua orang saksi?

7. Apakah dalam hal pasien tidak sadar serta tidak

didampingi oleh keluarga terdekat dan secara
medis berada dalam keadaan gawat darurat yang
perlu tindakan medis segera untuk
kepentingannya, maka lembar persetujuan dapat
ditandatangani oleh seorang dokter dan
paramedis yang menangani pasien tersebut atas
sepengetahuan Kepala Puskesmas?
8. Apakah perluasan tindakan medis/operasi selain
tindakan medis yang telah disetujui, tidak
dibenarkan dilakukan dengan alasan apapun
juga kecuali apabila perluasan tindakan medis
tersebut terpaksa dilakukan untuk
menyelamatkan jiwa pasien.?
9. Apakah setelah perluasan tindakan
medis/operasi sebagaimana tersebut diatas
dilakukan, dokter harus memberikan informasi
kepada pasien atau keluarganya?
10. Apakah dokter yang akan melakukan tindakan
medis mempunyai tanggung jawab untuk
memberikan informasi dan penjelasan yang
diperlukan, apabila berhalangan maka informasi
dan penjelasan yang harus diberikan dapat
diwakilkan kepada paramedis dengan
sepengetahuan dokter yang bersangkutan?
 11. Apakah dalam hal tindakan medis yang bukan
bedah (operasi) dan tindakan non invasif lainnya,
maka informasi dapat diberikan oleh dokter lain
atau paramedis dengan sepengetahuan atau
petunjuk dokter yang bertanggung jawab?

Jumlah

Compliance rate (CR) : ..............%