POLRI DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG
Jl. Kyai Ilyas No. 7 Lumajang 67311 Lumajang, Mei 2017

Nomor :B/ /V/2017/Rumkit

Klasifikasi : BIASA

Lampiran : satu lembar

Perihal : pengajuan kerjasama peminjaman ambulance

Kepada

Yth. Kepala Rumah Sakit dr.haryoto

Lumajang

1. Rujukan Surat Perjanjian Kerja Sama Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
di
No.1171/MENKES/PER/VI/2011 tentang peminjaman ambulance Rumah Sakit

2. Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas, maka RS. Bhayangkara mengajukan kerjasama
Jember
dalam bidang peminjaman ambulance Rumah Sakit

3. Untuk itu mohon diberikan fasilitas ambulance di Rumah Sakit yang bapak pimpin

4. Demikian untuk dijadikan maklum.

KARUMKIT BHAYANGKARA LUMAJANG

. dr.SRI HANDAYANI, M.M.R.S.

AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 67100385

KESEPAKATAN BERSAMA
 ANTARA

RS BHAYANGKARA LUMAJANG

DENGAN
RS DR HARYOTO

Nomor :
Nomor :
TENTANG
PEMINJAMAN AMBULANCE

Pada hari ini Senin tanggal 29 bulan mei tahun dua ribu tujuh belas bertempat di
Lumajang yang bertandatangan di bawah ini masing-masing :

1. AKBP dr. Sri Handayani, MMRS, Jabatan Karumkit Bhayangkara Lumajang, yang
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RS Bhayangkara Lumajang berkedudukan
di Jl.Kyai ilyas no.7 Lumajang Jawa Timur yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. dr. Indra Yudi yang bertempat di Jl.Ahmad Yani no Lumajang, yang selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, selanjutnya secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK terlebih dahulu menerangkan sebagai berikut :
a. Bahwa PIHAK PERTAMA merupakan sebuah rumah sakit POLRI yang memberikan
pelayanan kesehatan kepada POLRI beserta keluarganya dan masyarakat umum;
b. Bahwa PIHAK KEDUA adalah Kepala Rumah Sakit dr.haryoto Lumajang yang
merupakan pemilik fasilitas Ambulance

c. Bahwa PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam bidang

peminjaman ambulance di rumah sakit dr.haryoto lumajang dengan memperhatikan
peraturan perundang-undangan sebagai berikut :

1. UU No.44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;

2. Undang-undang No. 36 tentang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 1787/MENKES/PER/VI/2011
tentang Iklan dan Publikasi Pelayanan Kesehatan;
 4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.1171/MENKES/PER/VI/2011
tentang Sistem Informasi Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 4 Tahun 2012 tentang
Petunjuk Teknis Promosi Kesehatan Rumah Sakit.

BAB I
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 1

(1) Maksud kesepakatan bersama ini adalah sebagai pedoman bagi PARA PIHAK
untuk kerjasama dalam bidang peminjaman ambulance

(2) Tujuan dari Nota Kesepahaman ini adalah untuk mewujudkan kerja sama yang
produktif dan saling menguntungkan di antara PARA PIHAK, dalam rangka
peminjaman alat transportasi berupa ambulance untuk pelayanan kesehatan
terbaik bagi masyarakat.

BAB II
RUANG LINGKUP
Pasal 2

Ruang lingkup dalam nota kesepahaman Pelayanan Kesehatan pasien di RS

Bhayangkara Lumajang :
a. Permintaan alat transportasi berupa ambulance
b. Penyediaan sarana transportasi

BAB III
PELAKSANAAN
Pasal 3

PARA PIHAK sepakat akan melaksanakan mulai tanggal 1 Juni- 1 Agustus 2017
bertempat di jl basuki rahmad no.5 Lumajang. Dengan hasil kesepakat sebagai berikut :

a. Nama produk : paket Loose Spot Iklan

b. Frekuensi : 5 x Sopt / hari
c. Bonus Spot : 1 x Spot / hari
d. Jam On Air iklan : Pkl. 07.00, 09.00, 11.00, 15.00, 19.00, 21.00
e. Talk Shaw dilakukan sebulan 1x pada hari Rabu minggu ke I pukul 10.00 WIB

BAB IV
 ANALISA DAN EVALUASI
Pasal 4

PARA PIHAK sepakat melakukan analisis dan evaluasi atas pelaksanaan nota
kesepahaman bersama ini setiap bulan.

BAB V
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Pasal 5

a) PARA PIHAK sepakat bahwa setiap perselisihan yang timbul akibat perbedaan
penafsiran dan/atau pelaksanaan kesepahaman bersama ini akan diselesaikan
secara musyawarah untuk mencapai mufakat oleh PARA PIHAK;

b) Setiap perbedaaan penafsiran yang timbul, wajib diberitahukan secara tertulis oleh
salah satu pihak kepada pihak lainnya untuk kemudian diselesaikan dengan baik
berdasarkan data dan fakta yang dimilki oleh PARA PIHAK.

BAB VI
KETENTUAN LAIN
Pasal 6
SARANA

(1) PIHAK PERTAMA memberikan Pelayanan Informasi Kesehatan sebagai sarana

pelayanan kesehatan;

(2) PIHAK KEDUA menyediakan sarana informasi;

Pasal 7
RUMAH SAKIT DAN PENYEDIA INFORMASI/ BROADCASTING

(1) Pemberi informasi kesehatan disediakan oleh PIHAK PERTAMA;

(2) PIHAK KEDUA bersedia membantu memperlancar pelaksanaan pemberian informasi

kesehatan bagi masyarakat;
 BAB VII
PENGORGANISASIAN
Pasal 8

Untuk kelancaran pelaksanaan Nota Kesepahaman ini, PARA PIHAK dapat membentuk
Tim sesuai kebutuhan.

BAB VIII
PEMBIAYAAN
Pasal 9

PIHAK PERTAMA bersedia membayar uang tunai sebesar Rp. 7.500.000 ( tujuh juta lima
ratus ribu rupiah ) untuk keseluruhan produk yang dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA
selama 3 ( Tiga ) bulan.

BAB IX
LAIN-LAIN
Pasal 10

(1) PIHAK KEDUA bersedia menyediakan sarana prasarana yang mendukung untuk
pelaksanaan pemberian informasi kesehatan;

(2) PIHAK PERTAMA menanggung segala sesuatu yang berhubungan dengan kegiatan
pelayanan kesehatan/promosi kepada masyarakat;

BAB X
ADENDUM
Pasal 11

Hal-hal yang perlu diatur, belum cukup diatur dan atau diperlukan perubahan atas
ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat dalam Kesepakatan bersama ini PARA PIHAK
sepakat untuk menuangkannya dalam Perjanjian Tambahan (adendum) yang merupakan
satu kesatuan serta bagian yang tidak terpisahkan dari Kesepakatan Bersama ini.
BAB XI
 PENUTUP
Pasal 12

Kesepakatan Bersama ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK berdasarkan
itikad baik dari KEDUA BELAH PIHAK.

Kesepakatan Bersama ini dibuat rangkap 2 ( dua ) bermaterai cukup masing-masing pihak
memperolehnya dan memiliki kekuatan hukum yang sama bagi PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KEPALA RUMAH SAKIT
LUMAJANG dr.HARYOTO LUMAJANG

dr. Sri Handayani, MMRS

AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 67100385 Dr. INDRA YUDI