SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

BANTUAN DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM

KONSULTASI GINJAL HIPERTENSI
ANTARA
RS BHAYANGKARA PROF. AWALOEDIN DJAMIN SEMARANG
DENGAN
KONSULTAN UNIT HEMODIALISA KOORDINATOR PERNEFRI WIL JATENG.
NOMOR :
NOMOR :

Pada hari Rabu tanggal dua puluh empat bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh
Satu, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Kombes Pol. Dr. Sumy Hastry Purwanti, DFM., Sp.F
Jabatan : Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Prof. Awaloedin Djamin Semarang
Alamat : Jl. Majapahit N0.140 Semarang
Bertindak untuk atas nama RS Bhayangkara Prof. Awaloedin Djamin Semarang,
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : dr. ARWEDI ARWANTO, PD, K.GH

Jabatan : Konsultan Hemodialisa Koordinator PERNEPRI Wil. Jateng
Alamat : Jl. Dr. Sutomo No. 16 Semarang
Bertindak untuk dan atas nama Konsultan Unit Hemodialisa Koordinator
PERNEFRI Wilayah Jawa Tengah, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA membutuhkan tenaga Dokter Spesialis Penyakit Dalam untuk
memberikan pelayanan Konsultan Ginjal Hipertensi di RS Bhayangkara Semarang.
PIHAK KEDUA merupakan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Ginjal
Hipertensi yang dibutuhkan PIHAK PERTAMA serta bersedia memberikan bantuan
tenaga Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Ginjal Hipertensi. Oleh karena itu
kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama dengan
syarat-syarat dan ketentuan sebagai berikut :

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam perjanjian kerjasama ini yang dimaksud dengan :

1. Rumah Sakit Bhayangkara Prof. Awaloedin Djamin Semarang adalah Rumah
Sakit ini milik pemerintah yang berada dibawah instansi Polri.
2. PERNEFRI adalah Koordinator Perhimpunan Nefrologi Indonesia Wilayah Jawa
Tengah yang bertempat di RSUP dr. Kariadi Semarang.
3. Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Ginjal Hipertensi adalah dokter yang
memiliki keahlian dalam bidang ilmu kedokteran serta mempunyai pengalaman
dalam bidang Penyakit Dalam Konsultan Ginjal Hipertensi.
4. Prestasi adalah perjanjian kerjasama yang didasarkan pada prestasi yang
dicapai.

BAB II
DASAR PERJANJIAN KERJASAMA

Pasal 2

Pelaksanaan kerjasama ini dilandasi ketentuan perundang-undangan sebagai

berikut :
1. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 812 / MENKES / PER
/ VII / 2010 tentang Penyelanggaraan Pelayanan Dialisis pada Fasilitas
Pelayanan Kesehatan.

BAB III
MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 3

Perjanjian kerjasama ini dimaksudkan untuk meningkatkan pelayanan kesehatan

serta mendayagunakan tenaga Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Ginjal
Hipertensi dengan tujuan ikut meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.

BAB IV
RUANG LINGKUP PERJANJIAN KERJASAMA

Pasal 4

1. PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan

konsultan hemodialisa di RS Bhayangkara Prof. Awaloedin Djamin Semarang.
2. PIHAK KEDUA bersedia memberikan bantuan tenaga Dokter Spesialis Penyakit
Dalam Konsultan Ginjal Hipertensi dan melaksanakan tugas dengan batas-batas
yang ada di lingkungan RS Bhayangkara Prof. Awaloedin Djamin Semarang.
 BAB V
PENUGASAN TENAGA DOKTER

Pasal 5

1. PIHAK PERTAMA membutuhkan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan

Ginjal Hipertensi untuk memberikan pelayanan konsultan hemodialisa di RS
Bhayangkara Semarang.
2. PIHAK KEDUA menugaskan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Ginjal
Hipertensi dan bertanggungjawab sepenuhnya atas penyelesaian sengketa
hukum yang terjadi akibat pelayanan yang diberikan Dokter Spesialis Penyakit
Dalam Konsultan Ginjal Hipertensi ditempat PIHAK PERTAMA sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

BAB VI
MUTU PELAYANAN

Pasal 6
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan Dokter Spesialis Penyakit Dalam
Konsultan Ginjal Hipertensi yang dibutuhkan PIHAK PERTAMA adalah Dokter
Spesialis Penyakit Dalam yang telah memiliki kemampuan untuk melaksanakan
tugas pelayanan kesehatan dengan cakap, teliti, cermat bertanggungjawab sesuai
dengan praktik dan standar pelayanan medis yang berlaku.

BAB VII
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Pasal 7

1. Hak dan Kewajiban PIHAK PERTAMA :

a. Berhak menggunakan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Ginjal
Hipertensi untuk memberikan pelayanan kesehatan di RS Bhayangkara Prof.
Awaloedin Djamin Semarang 1 (satu) kali kunjungan per bulan yang meliputi
pemeriksaan, perawatan dan pengobatan pasien;
b. Berhak mengajukan usul, saran dan pertimbangan penggantian Dokter
Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Ginjal Hipertensi kepada PIHAK KEDUA
sebagimana dimaksud dalam pasal 6, berkitan dengan kompetensi dalam
pelaksanaan tugas sebagai Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Ginjal
Hipertensi di PIHAK KEDUA;
c. Berhak memperoleh jasa konsultan dari tenaga kesehatan;
d. Berhak melakukan pemutusan hubungan kerja apabila PIHAK KEDUA tidak
memenuhi kewajibannya;
 e. Berkewajiban mentaati perjanjian kerja yang telah disepakati sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku;
f. Berkewajiban memenuhi dan menghormati hak-hak PIHAK KEDUA;
g. Berkewajiban memberikan Fixed Cost bagi dokter yang mendapatkan tugas
dari PIHAK KEDUA yang meliputi jasa pelayanan, akomodasi, dan
transportasi per bulan;
h. Berkewajiban menyediakan fasilitas berua tempat pelayanan dan perlatan
yang dibutuhkan untuk mewujudkan profesionalisme pelayanan Dokter
Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Ginjal Hipertensi.
2. Hak dan kewajiban PIHAK KEDUA :
a. Berhak memperoleh Fixed Cost yang meliputi jasa pelayanan, akomodasi dan
transportasi sebagai berikut :
- Pasien BPJS : Rp. 25.000,-
- Pasien Umum : Rp. 35.000,-
b. Berhak memperoleh jasa pelayanan sesuai prestasi/kinerja yang ditetapkan
oleh PIHAK PERTAMA;
c. Berhak memberikan pelayanan kesehatan di RS Bhayangkara Prof.
Awaloedin Djamin Semarang 1 (satu) kali kunjungan per bulan yang meliputi
pemeriksaan, perawatan dan pengobatan pasien;
d. Berhak melakukan pemutusan hubungan kerja apabila PIHK PERTAMA tidak
memenuhi kewajibannya;
e. Berkewajiban mentaati perjanjian kerjan sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku;
f. Berkewajiban memperoleh fasilitas berupa tempat pelayanan dan peralatan
yang diperlukan untuk memberikan pelayanan Dokter Spesialis Penyakit
Dalam Konsultan Ginjal Hipertensi;
g. Berkewajiban melaksanakan tugas sesuai dengan profesinya.

BAB VIII
TATA CARA PEMBAYARAN

Pasal 8
Pembayaran Fixed Cost yang meliputi jasa pelayanan, akomodasi dan transportasi
akan dibayarkan oleh PIHAK PERTAMA melalui Kaur Keu RS. Bhayangkara Prof.
Awaloedin Djamin Semarng ke rekening Bank yang ditunjuk oleh PIHAK KEDUA,
yaitu :…………..
 BAB IX
PAJAK-PAJAK

Pasal 9

Pajak penghasilan atas pembayaran sebagaimana dimaksud dalam pasal 8 ayat (1)
dan ayat (2), menjadi tanggung jawab Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan
Ginjal Hipertensi yang bersangkutan dan akan dibayarkan oleh PIHAK KEDUA
sebagai wajib Pajak (NPWP)nya.

BAB X
SANKSI DAN PEMBATALAN

Pasal 10

1. Apabila salah satu pihak secara sengaja tidak memenuhi kewajibannya yang
dibuktikan dengan bukti otentik dan pihak yang lain sudah memberitahukan
perihal tersebut 3 (tiga) kali berturut-turut dalam jangka waktu 1 (satu) bulan akan
tetapi tidak mau memenuhi kewajibannya, maka yang bersangkutan dapat
dikenakan sanksi berupa pemutusan perjanjian kerja;
2. Pembatalan perjanjian kerja ini tidak membebaskan kedua belah pihak untuk
menyelesaikan kewajibannya yang sedang berjalan.

BAB XI
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Pasal 11

1. Apabila timbul perselisihan yang menyangkut pelayanan kesehatan Dokter

Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Ginjal Hipertensi yang mendapat tugas
sesuai perjanjian kerja sama ini, penyelesaiannya menjadi tanggung jawab
kedua belah pihak;
2. Apabila terjadi perbedaan pendapat yang timbul karena penafsiran yang berbeda
atas pelaksanaan perjanjian kerja sama ini, maka kedua belah pihak sepakat
untuk menyelesaikannya secara musyawarah untuk mufakat;
3. Apabila setelah dilakukan musyawarah untuk mufakat tidak tercapai, maka kedua
belah pihak sepakat untuk menyelesaikannya melalui jalur hokum dengan
mencari kedudukan hukum yang tetap pada Pengadilan Negeri Semarang.
 BAB XII
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

Pasal 12

1. Keadaan memaksa (Force Majeure) adalah keadaan di luar dugaan akibat

bencana alam seperti banjir, gempa bumi, gunung meletus, perang,
kebakaran, wabah penyakit/endemic dan atau huru hara, larangan angkutan
serta adanya perubahan kebijakan yang berakibat tidak dapat
melaksanakannya perjanjian kerja ini;
2. Apabila terjadi force majeure sebagaimana dimaksud pada ayat (1), akan
diadakan musyawarah oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA,
selanjutnya dituangkan dalam perjanjian sendiri (addendum) yang merupakan
bagian tak terpisahkan dengan perjanjian kerja ini;
3. Kedua belah pihak dibebaskan untuk melaksanakan kewajiban-kewajiban
yang diatur dalam perjanjian kerja sama ini apabila hal tersebut diakibatkan
oleh force majeure.

BAB XIII
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Pasal 13

1. Perjanjian kerja sama ini mulai berlaku terhitung mulai tanggal 24 Maret 2021
sampai dengan tanggal 23 Maret 2026 (selama 5 tahun) dan dapat
diperbaharui/diperpanjang apabila dikehendaki oleh kedua belah pihak;
2. Pihak yang menghendaki perjanjian kerja sama ini diperbaharui/diperpanjang
harus memberitahukan secara tertulis kepada pihak lain minimal 1 (satu)
bulan sebelum berakhirnya perjanjian kerja sama ini;
3. Pengakhiran perjanjian kerja sama ini tidak membebaskan kedua belah pihak
untuk menyelesaikan kewajibannya yang sedang berjalan.

BAB XIV
LAIN-LAIN

Pasal 14

1. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerja sama ini akan diatur
kemudian berdasarkan kesepakatan kedua belah pihak;
2. Segala perubahan, perbaikan maupun penambahan terhadap perjanjian kerja
sama ini akan dibuat addendum/amandemen berdasarkan persetujuan kedua
 belah pihak yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian
kerja sama ini.

BAB XV
PENUTUP

Pasal 15

1. Surat perjanjian kerjas sama ini ditandatangani oleh PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA, maka seluruh ketentuan yang tercantum dalam pasal-pasal
mengikat kedua belah pihak dan mempunyai kekuatan hukum yang sama;
2. Surat perjanjian kerja sama ini dibuat rangkap 2 (dua) dengan bermaterai cukup,
masing-masing untuk PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA;
3. Surat perjanjian ini mulai berlaku pada saat ditandatangani oleh PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

RS. BHAYANGKARA SEMARANG KONSULTAN UNIT HEMODIALISA
KOORDINATOR
WILAYAH JAWA TENGAH

Kombes Pol. Dr. Sumy Hastry Purwanti, DFM., Sp.F dr. ARWEDI ARWANTO, PD, K.GH
NRP 70080453