POLRI DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI

PANDUAN MANAJEMEN RISIKO

PASIEN JATUH

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI

TAHUN 2022
 LAMPIRAN
PERATURAN KEPALA RUMAH SAKIT
BHAYANGKARA KEDIRI
NOMOR 103 TAHUN 2022
TENTANG
PANDUAN MANAJEMEN RISIKO JATUH

DAFTAR ISI ........................................................................................................... ii

BAB I. PENDAHULUAN ..................................................................................... 1

A. Definisi ............................................................................................... 1
B. Tujuan ................................................................................................ 1

BAB II. RUANG LINGKUP...................................................................................... 3

BAB III. TATA LAKSANA ...................................................................................... 4

BAB IV.DOKUMENTASI ........................................................................................ 17

 1
LAMPIRAN
PERATURAN KEPALA RUMAH SAKIT
BHAYANGKARA KEDIRI
NOMOR 103 TAHUN 2022
TENTANG
PANDUAN MANAJEMEN RISIKO JATUH
BAB I
PENDAHULUAN

A. Definisi
Jatuh adalah peristiwa dimana seseorang mengalami jatuh dengan atau tanpa
disaksikan oleh orang lain, tidak sengaja atau tidak direncanakan, dengan arah jatuh ke
lantai, dengan atau tanpa mencederai dirinya. Penyebab jatuh dapat meliputi faktor
fisiologis (pingsan) atau lingkungan (lantai yang licin).
Definisi risiko jatuh merupakan pengalaman pasien yang tidak direncanakan untuk
terjadinya jatuh, suatu kejadian yang tidak disengaja pada seseorang pada saat istirahat
yang dapat dilihat atau dirasakan atau kejadian jatuh yang tidak dapat dilihat karena
suatu kondisi adanya penyakit seperti stroke, pingsan, dan lainnya. Jatuh menjadi salah
satu bagian besar dari penyebab cederanya pasien yang sedang dirawat di rumah sakit.
Resiko jatuh merupakan sistem dan proses yang menghasilkan pengkajian yang
akurat dan berulang dan berkala pada setiap risiko jatuhnya pasien. Hal ini juga
berhubungan dengan pengkajian ulang pola pemberian obat untuk pasien, dimana
nomor dan tipe obat dapat menjadi penyebab langsung meningkatnya risiko pasien
jatuh.Menerapkan tindakan-tindakan preventif dapat mengurangi dan menghilangkan
segala risiko yang telah teridentifikasi.Mengedukasi pasien, keluarga, dan staf menjadi
bagian penting dalam upaya menjaga tingkat kesadaran dan mengurangi risiko pasien
jatuh.

B. Tujuan umum:
Menetapkan standar pencegahan dan penanganan risiko jatuh secara komprehensif di
rumah sakit Bhayangkara Kediri

C. Tujuan klusus:
1. Identifikasi pasien yang mempunyai risiko jatuh.
2. Optimalisasi penggunaan asesmen jatuh untuk mentukan kategori risiko jatuh.
3. Membendingkan faktor risiko intrinsik dan ekstrinsik jatuh.
 2

4. Mendeskripsikan kebutuhan akan perlunya pemahaman faktor risiko jatuh,

pencegahan, dan penanganannya dalam meningkatkan klinis dan kepuasan pasien,
serta menurunkan biaya kesehatan.
5. Memahami kunci keberhasilan Program Faktor Resiko Jatuh, Pencegahan dan
Penanganannya.
6. Memperoleh sumber daya dalam mengembangkan dan meningkatkan Program
Faktor Resiko Jatuh, Pencegahan dan Penanganannya.
 3

BAB II
RUANG LINGKUP

A. Ruang Lingkup
1. Panduan ini diterapkan kepada semua pasien rawat inap, pasien rawat jalan, pasien
Instalasi Gawat Darurat (IGD) dan pasien yang akan menjalani suatu prosedur.
2. Pelaksana panduan ini adalah semua tenaga kesehatan (medis, perawat, farmasi,
bidan, dan tenaga kesehatan lainnya), staf di ruang rawat, staf administrasi, dan staf
pendukung yang bekerja di rumah sakit.

B. Prinsip
Pengurangan risiko jatuh juga perlu diperhatikan kondisi pasien yang dirawat di
rumah sakit Bhayangkara Kediri, baik yang datang untuk rawat jalan maupun rawat inap.
Kualifikasi pasien yang berisiko jatuh terdiri dari : pasien tua, pasien gelisah, pasien
anak-anak, pasien yang tidak sadar. Dan apabila pasien-pasien yang berisiko tersebut
dirawat di rumah sakit Bhayangkara Kediri, maka diidentifikasi sebagai pasien yang
berisiko dan diberi tanda dengan gelang yang berwarna kuning.

C. Kewajiban dan Tanggung Jawab

1. Seluruh Staf Rumah Sakit
a. Memahami dan menerapkan prosedur pengurangan risiko jatuh.
b. Melaporkan kejadian pasien berisiko jatuh tetapi tidak memakai gelang risiko
jatuh.
2. SDM yang bertugas (Staf Admission/Perawat Penanggung Jawab Pasien)
a. Bertanggung jawab memberikan intervensi pasien yang teridentifikasi berisiko
jatuh.
b. Memastikan gelang risiko jatuh terpasang dengan baik.
3. Kepala Instalasi/Kepala Ruang)
a. Memastikan seluruh staf di instalasi memahami prosedur pemasangan gelang
identifikasi risiko jatuh dan manajemen pengurangan risiko jatuh.
b. Memastikan intervensi telah dilakukan pada pasien yang telah teridentifikasi
pasien jatuh.
4. Manajer
a. Memantau dan memastikan panduan manajemen risiko jatuh dikelola dengan
baik oleh Kepala Instalasi.
b. Menjaga standarisasi dalam menerapkan panduan manajemen risiko jatuh.
 4

BAB III
TATA LAKSANA

A. Faktor Resiko Yang Sering Menyebabkan Pasien Jatuh adalah:

1. Riwayat jatuh sebelumnya
2. Gangguan kognitif
3. Gangguan keseimbangan, gaya berjalan, dan kekuatan
4. Gangguan moilitas
5. Penyakit neurologi seperti stroke dan parkinson
6. Gangguan muskuluskeletal seperti artritis, penggantian sendi, deformitas
7. Penyakit kronis seperti osteoporosis, penyakit kardiovaskuler, penyakit paru, dan
diabetes
8. Masalah nutrisi
9. Medikamentosa (terutama konsumsi > 4 jenis obat)

B. Etiologi Jatuh
1. Ketidaksengajaan 31% (tiga puluh satu persen)
2. Gangguan gaya berjalan atau keseimbangan 17% (tijuh belas persen)
3. Vertigo 13% (tiga belas persen)
4. Serangan jatuh (drop attack) 10% (sepuluh persen)
5. Gangguan kognitif 4% (empat persen)
6. Hipotensi postural 3% (tiga persen)
7. Gangguan visus 3% (tiga persen)
8. Tidak diketahui 18%(delapan belas persen)

C. Tata Laksana Untuk Pengurangan Resiko Pasien Jatuh Di Rumah Sakit Bhayangkara
Kediri Dengan Menggunakan 3(Tiga) Pengkajian Yang Diklasifikasikan Berdasarkan
Tingkat Usia:
1. Untuk pasien di Instalasi Rawat Jalan menggunakan GET UP AND GO
2. Usia anak-anak : kurang dari 3 tahun sampai 14 tahun menggunakan scoring
HUMTY DUMPTY .
3. Dewasa mulai usia 14 tahun sampai 59 tahun menggunakan scoring MORSE.
4. Usia tua atau geriatri : lebih dari 59 tahun menggunakan ONTARIO/SYDNEY
 5

D. Tata laksana pengkajian risiko jatuh

1. Pengkajian risiko jatuh pada pasien di instalasi rawat jalan dengan GET UP AND GO
a. pengkajian resiko jatuh pada pasien rawat jalan merupakan asesmen awal yang
harus dilengkapi saat pasien periksa dirawat jalan RS
b. Pengkajian risiko jatuh dilakukan pada pasien rawat jalan sesuai kondisi pasien,
situasi, atau lokasi dirumah sakit
1) kondisi pasien meliputi geriatri, vertigo, gangguan keseimbangan, gangguan
penglihata
2) diagnosis meliputi CVA, pasien post operasi orthopedi yang menggunakan
alat bantu jalan
3) situasi meliputi pasien dengan riwayat tirah baring atau perawatan yang lama
4) lokasi yaitu area-area yang berisiko pasien jatuh, yaitu tangga, area yang
penerangannya kurang
c. kriteria pelaksana pengkajian risiko jatuh dirawat jalan dilakukan oleh petugas
yang pertama kali menerima pasien di instalasi rawat jalan
d. pengkajian awal dilakukan saat pasien datang atau masuk ke instalasi rawat
jalan
e. Tingkat risiko
1) ringan
2) sedang
3) berat
f. intervensi
1) Bila pada pasien dengan kriteria risiko jatuh rendah tidak ada pencegahan
2) Bila pada pasien dengan risiko jatuh sedang pasien dan keluarga di edukasi
terkait hal-hal yang menyebabkan jatuh
3) Bila pada pasien dengan risiko jatuh tinggi
a) edukasi pasien dan pendamping atau keluarga tentang hal-hal yang
menyebabkan jatuh
b) membantu pasien ke tempat tujuan
c) memberi bantuan kursi roda dan brankart sesuai kebutuhan pasien
d) memasang gelang risiko jatuh (gelang kuning) dipergelangan tangan
pasien

2. Pengkajian risiko jatuh pada anak-anak dengan scoring Humpty Dumpty

a. Pengkajian risiko jatuh merupakan asesmen awal yang harus dilengkapi saat
pasien masuk rumah sakit.
 6

b. Pengkajian risiko jatuh dilakukan pada pasien:

1) Saat berobat di Instalasi Gawat Darurat (IGD) oleh perawat IGD.
2) Berobat di poliklinik yang memerlukan rawat inap oleh perawat atau bidan,
asisten dokter.
3) Kiriman dokter/bidan luar rumah sakit Bhayangkara Kediri/datang sendiri
langsung dirawat oleh perawat atau bidan ruangan.
4) Yang akan dilakukan tindakan operasi dengan One Day Care oleh perawat
Instalasi Bedah Sentral
5) Bayi baru lahir di rumah sakit Bhayangkara Kediri oleh bidan ruangan.
c. Kriteria pelaksana pengkajian risiko jatuh dilakukan oleh perawat/bidan dengan
pendidikan S1/DIV/DIII keperawatan atau kebidanan yang mempunyai STR dan
bekerja minimal 6 bulan di Rumah Sakit Bhayangkara Kediri.
d. Pengkajian awal dilakukan minimal 24jam setelah pasien masuk ruang
perawatan dan pengkajian ulang dilakukan setiap hari dengan mengisi asesmen
ulang.
e. Tingkat risiko :
1) Skor 7-11 : risiko rendah

2) Skor ≥ 12 : risiko tinggi

3) Skor minimal :7
4) Skor maksimal : 23
f. Intervensi
1) Bila pada standar risiko rendah (skor 7-11) maka intervensinya sebagai
berikut:
a) Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga
b) Tempatkan pasien pada posisi tempat tidur rendah, dilengkapi dengan
penghalang, roda terkunci.
c) Ciptakan lingkungan atau kamar cukup penerangan dan pencahayaan.
d) Anjurkan pasien untuk menggunakan alas kaki atau sepatu yang tidak
licin.
e) Nilai kemampuan untuk ke kamar mandi dan beri bantuan bila
dibutuhkan
f) Menempatkan pasien di dekat kantor perawatan dengan penerangan
yang cukup
g) Ciptakan lingkungan yang bebas dari peralatan yang mengandung risiko
h) Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga
 7

2) Bila pada standar risiko tinggi (skor ≥ 12) maka intervensinya sebagai

berikut:

a) Pakaikan tanda risiko jatuh berupa gelang berwarna kuning

b) Lakukan intervensi jatuh sesuai dengan risiko jatuh rendah
c) Lakukan observasi pasien minimal 2 jam
d) Temani pasien pada saat mobilisasi
e) Tempatkan pasien pada tempat tidur yang disesuaikan dengan
perkembangan pasien
f) Tempatkan pasien yang memerlukan perhatian di dekat kantor perawat
g) Pastikan pintu kamar tidak terkunci setiap saat
h) Tempatkan pasien pada posisi tempat tidur rendah, dilengkapi dengan
penghalang tempat tidur, roda terkunci
i) Dokumentasikan semua kegiatan yang dilakukan pada pasien
j) Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga

Pemasangan gelang risiko jatuh berwarna kuning apabila pengkajian standar

risiko tinggi skor ≥ 12.

3. Pengkajian risiko jatuh pada dewasa dengan skoring Morse Fall Scale
a. Pengkajian risiko jatuh merupakan asesmen awal yang harus dilengkapi saat
pasien masuk rumah sakit
b. Pengkajian risiko jatuh dilakukan pada pasien:
1) Saat sedang berobat di instalasi gawat darurat (IGD) oleh perawat IGD.
2) Berobat di poliklinik yang memerlukan rawat inap oleh perawat atau bidan,
asisten dokter.
3) Kiriman dokter/bidan luar rumah sakit Bhayangkara atau datang sendiri yang
langsung rawat inap oleh perawat atau bidan ruangan.
4) Yang akan dilakukan tindakan operasi dengan One Day Care oleh perawat
Instalasi Bedah Sentral
5) Bayi baru lahir di Rumah Sakit Bhayangkara oleh bidan ruangan.
c. Kriteria pelaksana pengkajian risiko jatuh dilakukan oleh perawat/bidan dengan
pendidikan S 1/D IV/D III keperawatan atau kebidanan yang memiliki STR dan
bekerja minimal 6 bulan di Rumah Sakit Bhayangkara Kediri.
d. Pengkajian awal dilakukan maksimal 24 jam setelah pasien masuk ruang
perawatan dan pengkajian ulang dilakukan setiap hari dengan mengisi asesmen
ulang.
 8

e. Tingkat risiko:
1) Skoring 0-24 (risiko rendah)
2) Skoring 25-44 (risiko sedang)

3) ≥ 45 (risiko tinggi)

f. Intervensi pencegahan risiko jatuh pada pasien dewasa, sebagai berikut:

1) Dengan skoring 0-24 (risiko rendah):
a) Melaksanakan intervensi risiko rendah untuk semua pasien yang masuk di
rumah sakit.
b) Orientasikan pasien dengan lingkungan dan rutinitas rumah sakit,
menunjukkan lokasi kamar mandi, menunjukkan tentang lokasi dan cara
menggunakan bel dan cara memanggil perawat.
c) Anjurkan pasien untuk meminta bantuan sebelum pasien turun.
d) Secara verbal menginformasikan kepada pasien dan keluarga tentang
intervensi pencegahan risiko jatuh.
e) Pada laporan pergantian sift mengkomunikasikan pasien yang berisiko
jatuh kepada perawat sift berikutnya.
f) Berkolaborasi dengan anggota tim multidisiplin dalam perencanaan
perawatan.
g) Tim kesehatan harus menyesuaikan pada pasien khusus, intervensi
tidaklah cukup untuk menulis “risiko jatuh”.
h) Membantu kebutuhan pasien dalam BAK dan BAB.
i) Diskusikan dengan pasien kebutuhan yang masih diperlukan.
j) Menyediakan tempat untuk BAK dan BAB di samping tempat tidur pasien.
k) Pantau efek obat yang dapat mempengaruhi tingkat kesadaran,
kemampuan berjalan dan pasien saat membuat rencana keperawatan.
l) Memberikan lingkungan yang aman dan nyaman yaitu memberikan posisi
bed yang rendah dengan rem dan roda terkunci serta ada pagar
disampingnya.
m) Naskas atau meja pasien diletakkan di dekat pasien agar barang-barang
yang dibutuhkan bisa terjangkau.
n) Peralatan dan furniture yang tidak perlu di dalam kamar pasien dan
sekitarnya harus disingkirkan.
o) Pastikan jalur ke kamar mandi pasien bebas dan terang.
p) Pertimbangkan untuk menempatkan pasien di tempat tidur yang dekat
dengan kamar mandi.
 9

q) Gunakan cahaya malam yang sesuai.

r) Sediakan alas kaki pasien yang tidak slip dan tidak licin.
s) Jangan tinggalkan pasien tanpa pengawasan pada saat menerima
pelayanan kesehatan.
2) Dengan skoring 25-44 (risiko sedang)
a) Orientasikan pasien dengan lingkungan dan rutinitas rumah sakit,
menunjukkan lokasi kamar mandi, menunjukkan tentang lokasi dan cara
menggunakan bel dan cara memanggil perawat.
b) Anjurkan pasien untuk meminta bantuan sebelum pasien turun.
c) Secara verbal menginformasikan kepada pasien dan keluarga tentang
intervensi pencegahan risiko jatuh.
d) Pada laporan pergantian sift mengkomunikasikan pasien yang berisiko
jatuh kepada perawat sift berikutnya.
e) Berkolaborasi dengan anggota tim multidisiplin dalam perencanaan
perawatan.
f) Tim kesehatan harus menyesuaikan pada pasien khusus, intervensi
tidaklah cukup untuk menulis “risiko jatuh”.
g) Memberikan kenyamanan kepada pasien setiap 2 jam, meliputi perubahan
posisi, BAK atau BAB, kebutuhan makanan dan minuman, serta
memastikan kondisi pasien dalam keadaan hangat dan kering.
h) Membantu kebutuhan pasien dalam BAK dan BAB.
i) Diskusikan dengan pasien kebutuhan yang masih diperlukan.
j) Mengevaluasi obat yang bisa atau kemungkinan menimbulkan efek
samping.
k) Pantau efek obat yang dapat mempengaruhi tingkat kesadaran,
kemampuan berjalan dan eliminasi pasien saat membuat rencanaan
keperawatan.
l) Memberikan lingkungan yang nyaman dan aman yaitu memberikan posisi
bed yang rendah dengan rem pada roda terkunci, serta ada pagar
disampingnya.
m) Naskas atau meja pasien diletakkan di dekat pasien agar barang-barang
yang dibutuhkan bisa terjangkau.
n) Peralatan dan furniture yang tidak perlu di dalam kamar pasien dan
sekitarnya harus disingkirkan.
o) Pastikan jalur ke kamar mandi bebas dan terang.
 10

p) Pertimbangkan untuk menempatkan pasien di tempat tidur yang dekat

dengan kamar mandi.
q) Gunakan cahaya malam yang sesuai.
r) Sediakan alas kaki pasien yang anti slip atau tidak licin.
s) Jangan tinggalkan pasien tanpa pengawasan pada saat menerima
pelayanan kesehatan.

3) Dengan skoring ≥ 45 (risiko tinggi)

a) Orientasikan pasien dengan lingkungan dan rutinitas rumah sakit,

menunjukkan lokasi kamar mandi, menunjukkan tentang lokasi dan cara
menggunakan bel dan cara memanggil perawat.
b) Anjurkan pasien untuk meminta bantuan sebelum pasien turun.
c) Secara verbal menginformasikan kepada pasien dan keluarga tentang
intervensi pencegahan risiko jatuh.
d) Pada laporan pergantian sift mengkomunikasikan pasien yang berisiko
jatuh kepada perawat sift berikutnya.
e) Berkolaborasi dengan anggota tim multidisiplin dalam perencanaan
perawatan.
f) Tim kesehatan harus menyesuaikan pada pasien khusus, intervensi
tidaklah cukup untuk menulis “risiko jatuh”.
g) Memberikan kenyamanan kepada pasien setiap 2 jam, meliputi perubahan
posisi, BAK atau BAB, kebutuhan makanan dan minuman, serta
memastikan kondisi pasien dalam keadaan hangat dan kering.
h) Membantu kebutuhan pasien dalam BAK dan BAB.
i) Diskusikan dengan pasien kebutuhan yang masih diperlukan.
j) Menyediakan tempat untuk BAK dan BAB di samping tempat tidur pasien
dan mudah dijankau.
k) BAB dan BAK dilakukan di tempat tidur pasien.
l) Mengevaluasi obat yang bisa atau kemungkinan menimbulkan efek
samping.
m) Pantau efek obat yang dapat mempengaruhi tingkat kesadaran,
kemampuan berjalan dan eliminasi pasien saat membuat rencanaan
keperawatan.
n) Adanya tinjauan farmasi klinik untuk mengevaluasi rejimen atau
penatalaksanaan obat dalam membantu mengurangi risiko jatuh.
 11

o) Memberikan lingkungan yang nyaman dan aman yaitu memberikan posisi

bed yang rendah dengan rem pada roda terkunci, serta ada pagar
disampingnya.
p) Naskas atau meja pasien diletakkan di dekat pasien agar barang-barang
yang dibutuhkan bisa terjangkau.
q) Peralatan dan furniture yang tidak perlu di dalam kamar pasien dan
sekitarnya harus disingkirkan.
r) Gunakan cahaya malam yang sesuai.
s) Sediakan alas kaki pasien yang tidak slip dan tidak licin.
t) Jangan tinggalkan pasien tanpa pengawasan pada saat menerima
pelayanan kesehatan.
u) Pertimbangkan untuk menempatkan pasien di ruangan dekat kantor
perawat, untuk pengamatan dekat atau observasi ketat, terutama pada
24-48 jam pertama masuk rumah sakit (MRS).
v) Pastikan bel pasien dalam kondisi baik dan selalu siap untuk
menginformasikan pada sift berikutnya bilamana pasien sering menekan
bel pada sift sebelumnya.
w) Jika memungkinkan, pertimbangkan untuk menggunakan perangkat
perlindungan seperti : pelindung pinggul (korset), bantal atau guling atau
kasur di samping tempat tidur atau sebuah tempat tidur rendah.
x) Jika intervensi risiko pencegahan risiko jatuh telah dimulai dan tidak
berhasil, gunakan restrein.
Pemasangan tanda risiko jatuh berwarna kuning mulai dari pengkajian standar
risiko sedang skor 25-44 sampai dengan tinggi skor ≥ 45.
4. Pengkajian risiko jatuh pada geriatri dengan skoring Ontario atau Sydney Skoring
a. Pengkajian risiko jatuh merupakan asesmen awal yang harus dilengkapi saat
pasien masuk rumah sakit
b. Pengkajian risiko jatuh dilakukan pada pasien:
1) Saat sedang berobat di instalasi gawat darurat (IGD) oleh perawat IGD.
2) Berobat di piliklinik yang memerlukan rawat inap oleh perawat atau bidan,
asisten dokter.
3) Kiriman dokter/bidan luar rumah sakit Bhayangkara atau datang sendiri yang
langsung rawat inap oleh perawat atau bidan ruangan.
4) Yang akan dilakukan tindakan operasi dengan One Day Care oleh perawat
5) Bayi baru lahir di Rumah Sakit Bhayangkara oleh bidan ruangan.
 12

c. Kriteria pelaksana pengkajian risiko jatuh dilakukan oleh perawat/bidan dengan

pendidikan S 1/D IV/D III keperawatan atau kebidanan yang memiliki STR dan
bekerja minimal 6 bulan di Rumah Sakit Bhayangkara Kediri.
d. Pengkajian awal dilakukan maksimal 24jam setelah pasien masuk ruang
perawatan dan pengkajian ulang dilakukan setiap haridengan mengisi asesmen
ulang.
e. Tingkat risiko:
1) Skoring 0-5 (risiko rendah)
2) Skoring 6-16 (risiko sedang)
3) Skoring 17-30 (risiko tinggi)
f. Intervensi risiko jatuh pada geriatri sebagai berikut:
1) Dengan skoring 0-5 risiko rendah
a) Melaksanakan intervensi risiko rendah untuk semua pasien yang masuk di
rumah sakit
b) Orientasikan pasien dengan lingkungan dan rutinitas rumah sakit,
menunjukkan lokasi kamar mandi, menunjukkan tentang lokasi dan cara
menggunakan bel dan cara memanggil perawat.
c) Anjurkan pasien untuk meminta bantuan sebelum pasien turun.
d) Secara verbal menginformasikan kepada pasien dan keluarga tentang
intervensi pencegahan risiko jatuh.
e) Pada laporan pergantian sift mengkomunikasikan pasien yang berisiko
jatuh kepada perawat sift berikutnya.
f) Berkolaborasi dengan anggota tim multidisiplin dalam perencanaan
perawatan.
g) Tim kesehatan harus menyesuaikan pada pasien khusus, intervensi
tidaklah cukup untuk menulis “risiko jatuh”.
h) Membantu kebutuhan pasien dalam BAK dan BAB.
i) Diskusikan dengan pasien kebutuhan yang masih diperlukan.
j) Menyediakan tempat untuk BAK dan BAB di samping tempat tidur pasien
dan mudah dijangkau.
k) Urinal atau pispot harus mudah dijangkau.
l) Mengevaluasi obat yang bisa atau kemungkinan menimbulkan efek
samping.
m) Pantau efek obat yang dapat mempengaruhi tingkat kesadaran,
kemampuan berjalan dan eliminasi pasien saat membuat rencanaan
keperawatan.
 13

n) Memberikan lingkungan yang nyaman dan aman yaitu memberikan posisi

bed yang rendah dengan rem pada roda terkunci, serta ada pagar
disampingnya.
o) Naskas atau meja pasien diletakkan di dekat pasien agar barang-barang
yang dibutuhkan bisa terjangkau.
p) Peralatan dan furniture yang tidak perlu di dalam kamar pasien dan
sekitarnya harus disingkirkan.
q) Pastikan jalur ke kamar mandi bebas dan terang.
r) Pertimbangkan untuk menempatkan pasien di tempat tidur yang dekat
dengan kamar mandi.
s) Sediakan alas kaki pasien yang tidak slip dan tidak licin.
2) Skoring 6-16 risiko sedang
a) Orientasikan pasien dengan lingkungan dan rutinitas rumah sakit,
menunjukkan lokasi kamar mandi, menunjukkan tentang lokasi dan cara
menggunakan bel dan cara memanggil perawat.
b) Anjurkan pasien untuk meminta bantuan sebelum pasien turun.
c) Secara verbal menginformasikan kepada pasien dan keluarga tentang
intervensi pencegahan risiko jatuh.
d) Pada laporan pergantian sift mengkomunikasikan pasien yang berisiko
jatuh kepada perawat sift berikutnya.
e) Berkolaborasi dengan anggota tim multidisiplin dalam perencanaan
perawatan.
f) Tim kesehatan harus menyesuaikan pada pasien khusus, intervensi
tidaklah cukup untuk menulis “risiko jatuh”.
g) Memberikan kenyamanan kepada pasien setiap 2 jam, meliputi perubahan
posisi, BAK atau BAB, kebutuhan makanan dan minuman, serta
memastikan kondisi pasien dalam keadaan hangat dan kering.
h) Membantu kebutuhan pasien dalam BAK dan BAB.
i) Diskusikan dengan pasien kebutuhan yang masih diperlukan.
j) Mengevaluasi obat yang bisa atau kemungkinan menimbulkan efek
samping.
k) Pantau efek obat yang dapat mempengaruhi tingkat kesadaran,
kemampuan berjalan dan eliminasi pasien saat membuat rencanaan
keperawatan.
 14

l) Memberikan lingkungan yang nyaman dan aman yaitu memberikan posisi

bed yang rendah dengan rem pada roda terkunci, serta ada pagar
disampingnya.
m) Naskas atau meja pasien diletakkan di dekat pasien agar barang-barang
yang dibutuhkan bisa terjangkau.
n) Peralatan dan furniture yang tidak perlu di dalam kamar pasien dan
sekitarnya harus disingkirkan.
o) Pastikan jalur ke kamar mandi bebas dan terang.
p) Pertimbangkan untuk menempatkan pasien di tempat tidur yang dekat
dengan kamar mandi.
q) Gunakan cahaya malam yang sesuai.
r) Sediakan alas kaki pasien yang tidak slip dan tidak licin.
s) Jangan tinggalkan pasien tanpa pengawasan pada saat menerima
pelayanan kesehatan.
3) Dengan skoring 17-30 risiko tinggi
a) Orientasikan pasien dengan lingkungan dan rutinitas rumah sakit,
menunjukkan lokasi kamar mandi, menunjukkan tentang lokasi dan cara
menggunakan bel dan cara memanggil perawat.
b) Anjurkan pasien untuk meminta bantuan sebelum pasien turun.
c) Secara verbal menginformasikan kepada pasien dan keluarga tentang
intervensi pencegahan risiko jatuh.
d) Pada laporan pergantian sift mengkomunikasikan pasien yang berisiko
jatuh kepada perawat sift berikutnya.
e) Berkolaborasi dengan anggota tim multidisiplin dalam perencanaan
perawatan.
f) Tim kesehatan harus menyesuaikan pada pasien khusus, intervensi
tidaklah cukup untuk menulis “risiko jatuh”.
g) Memberikan kenyamanan kepada pasien setiap 2 jam, meliputi perubahan
posisi, BAK atau BAB, kebutuhan makanan dan minuman, serta
memastikan kondisi pasien dalam keadaan hangat dan kering.
h) Membantu kebutuhan pasien dalam BAK dan BAB.
i) Diskusikan dengan pasien kebutuhan yang masih diperlukan.
j) Menyediakan tempat untuk BAK dan BAB di samping tempat tidur pasien
dan mudah dijangkau.
k) Mengevaluasi obat yang bisa atau kemungkinan menimbulkan efek
samping.
 15

l) Pantau efek obat yang dapat mempengaruhi tingkat kesadaran,

kemampuan berjalan dan eliminasi pasien saat membuat rencanaan
keperawatan.
m) Adanya tinjauan farmasi klinik untuk mengevaluasi rejimen atau
penatalaksanaan obat dalam membantu mengurangi risiko jatuh.
n) Memberikan lingkungan yang nyaman dan aman yaitu memberikan posisi
bed yang rendah dengan rem pada roda terkunci, serta ada pagar
disampingnya.
o) Naskas atau meja pasien diletakkan di dekat pasien agar barang-barang
yang dibutuhkan bisa terjangkau.
p) Peralatan dan furniture yang tidak perlu di dalam kamar pasien dan
sekitarnya harus disingkirkan.
q) Gunakan cahaya malam yang sesuai.
r) Sediakan alas kaki pasien yang tidak slip dan tidak licin.
s) Jangan tinggalkan pasien tanpa pengawasan pada saat menerima
pelayanan kesehatan.
t) Pertimbangkan untuk menempatkan pasien di ruangan dekat kantor
perawat, untuk pengamatan dekat atau observasi ketat, terutama pada
24-48 jam pertama masuk rumah sakit (MRS).
u) Pastikan bel pasien dalam kondisi baik dan selalu siap untuk
menginformasikan pada sift berikutnya bilamana pasien sering menekan
bel pada sift sebelumnya.
v) Jika memungkinkan, pertimbangkan untuk menggunakan perangkat
perlindungan seperti : pelindung pinggul (korset), bantal atau guling atau
kasur di samping tempat tidur atau sebuah tempat tidur rendah.
w) Jika intervensi risiko pencegahan risiko jatuh telah dimulai dan tidak
berhasil, gunakan restrein.
Pemasangan tanda risiko jatuh berwarna kuning mulai dari pengkajian standar
risiko sedang skor 6-16 sampai dengan tinggi skor 17-30.

E. Tatalaksana Pemasangan Tanda Resiko Jatuhadalah sebagai berikut:

1. Ketahui bahwa pasien mengalami risiko jatuh melalui pengkajian risiko jatuh pada
anak-anak dengan menggunakan Scoring Humpty Dumpty, gelang berwarna kuning
dipasang pada risiko tinggi.
2. Pada dewasa menggunakan Scoring Morse Fall Risk, gelang berwarna kuning
dipasang pada risiko sedang dan tinggi.
 16

3. Pada geriatri menggunakan Scoring Ontario Sydney, gelang berwarna kuning

dipasang pada risiko sedang dan tinggi.
4. Pada pasien Instalasi rawat jalan menggunakan Get Up And Go gelang berwarna
kuning dipasang pada risiko tinggi.
5. Pasang tanda risiko jatuh dengan gelang warna kuning pada pergelangan tangan
pasien.
6. Yang melakukan pengkajian adalah perawat di instalasi rawat inap setelah pasien
tiba di ruang perawatan rawat inap dengan batas waktu satu kali 24 jam.
7. Pemasangan gelang pasien risiko jatuh dipasang oleh perawat yang melakukan
pengkajian pada pasien tersebut.
Prosedur pemasangan tanda pasien risiko jatuh adalah sebagai berikut:
1. Perawat memberi salam sesuai dengan waktu pasien dikaji pertama kali mengalami
risiko jatuh (pagi atau siang atau malam)
2. Perawat memperkenalkan diri : nama, unit kerja.
3. Perawat menjelaskan maksud dan tujuan pemasangan tanda risiko jatuh sesuai
dengan standar prosedur operasional, misalnya; “untuk keselamatan bapak/ibu/anak,
saya akan memasang tanda pengenal yang berupa gelangberwarna kuning ini pada
pergelangan tangan dimana dipasang gelang identitas bapak/ibu/anak. Tujuannya
adalah untuk memastikan bahwa bapak/ibu/anak ini benar memiliki risiko jatuh cukup
tinggi, dan untuk mengingatkan kami selalu waspada pada kondisi bapak/ibu/anak
dalam memberikan pelayanan dan pengobatan kepada bapak/ibu/anak selama
berada di ruang rawat inap”.
4. Prosedur konfirmasi: konfirmasi ulang kepada perawat, pasien dan keluarga
dilakukan pada setiap sift tentang kondisi pasien.
5. Ucapkan terimakasih atas pengertian dan kerjasamanya.

F. Upaya Pencegahan Pasien Jatuh Melalui Modifikasi Faktor Lingkungan antara lain:
1. Pemasangan tanda peringatan lantai basah.
2. Pemasangan pegangan tangan pada dinding kamar mandi.
 17

BAB IV
DOKUMENTASI

A. Pencatatan/dokumentasi
Untuk pendokumentasian pada pasien yang dengan risiko jatuh tercatat pada:
1. Pengkajian pasien jatuh didokumentasikan pada lembar pengkajian asesmen pasien
sesuai dengan usia
2. Bila pasien mengalami jatuh, pendokumentasiannya ada di catatan pelayanan dan
evaluasi dicatat di catatan perkembangan.
3. Format sensus harian patient safety.
4. Bila ada kejadian pasien jatuh dilaporkan dan didokumentasikan pada lembar insiden
dan dibuatkan investigasi.
B. Pemantauan/audit kebijakan
Pemantauan kebijakan panduan risiko jatuh akan dilakukan secara berkala dengan
melibatkan staf di unit terkecil bersama Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
Pemantauan/audit ini meliputi:
1. Prosentase pasien yang risiko jatuh sedang dan tinggi.
2. JumlahInsiden yang terjadi (jatuh) dan berhubungan dengan risiko jatuh.
3. Jumlah sarana dan prasarana yang menyebabkan/menambah terjadinya
jatuh/risiko jatuh, dan perlu adanya perbaikan atau penambahan.

Setiap pelaporan insiden yang berhubungan dengan pasien jatuh akan dipantau dan
ditindaklanjuti dengan pelaporan ke Komite Mutu dan Keselamatan Pasien rumah
sakit. Program pengurangan/pemantauan risiko jatuh, akan dilakukan sesuai dengan
perkembangan.

Ditetapkan di : Kediri
Pada tanggal : 03 JANUARI 2022
KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI

dr. SRI HANDAYANI, M.M.R.S

KOMISARIS BESAR POLISI NRP 67100385
 18

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. 2000. Aplikasi Pada Praktek Klinis. Diagnosa Keperawatan, edisi
keenam. Jakarta: EGC
Republik Indonesia. 2008. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient
Safety). Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia
Republik Indonesia. 1998. Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit.
Jakarta: Direktur Jendra Layanan Medis
Trisnohadi HB. 1996. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I edisi ketiga. Jakarta: Balai
Penerbit FKUI
Trisnihadi HB. 2000. Prosiding SimposiumPenatalaksanaan Kedaruratan di Bidang Penyakit
Dalam. Jakarta: Pusat Informasi dan Penerbit Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI
 19

Lampiran

Asesmen / Pengkajian Resiko Pasien Jatuh

Faktor Resiko skala nilai nilai

ya 25
Riwayat pernah jatuh
tidak 0
ya 15
Diagnosa Sekunder
tidak 0
Berpegang pada furniture 30
Alat Bantu Jalan kruk/tongkat/walker 15
tanpa alat bantu/bedrest/kursi roda/dengan perawat0
ya 20
IV akses
tidak 0
terganggu 20
kemampuan berjalan lemah 10
normal/bedrest/tidak mampu berjalan 0
tidak sadar akan keterbatasannya 15
Status Mental
sadar akan keterbatasannya 0

Morse Fall Scale = Total

Morse Fall Score

Resiko Tinggi ≥ 45
Resiko Sedang 25-44
Resiko Rendah 0-24
 20

“Intervensi Pencegahan Resiko Jatuh Morse Fall Risk”

Nilai : 0-24 25-44 ≥45

Intervensi : risiko .... (risiko (risiko
rendah) sedang) (Resiko
tnggi)
1. Semua pasien yang MRS ya tidak Tidak
Melaksanakan intervensi risiko rendah untuk
semua pasien di rumah sakit.

2. Komunikasi ya ya ya
Orientasikan pasien dengan lingkungan dan
rutinitas
a. Sangat penting untukmenunjukkan lokasi
kamar mandi
b. Jika pasien bingung, orientasi adalah
proses yang berkelanjutan.
c. Nursing call bel panggilan untuk perawat
dapat dijangkau, terlihat, dan
diinformasikan tentang lokasi dan cara
menggunakannya pada pasien.
d. Anjurkan pasien untuk meminta bantuan
sebelum turun dari tempat tidur.

Pendidikan pasien / keluarga ya Ya ya

a. Secara verbal menginformasikan pasien
dan keluarga tentang intervensi
pencegahan jatuh

Laporan pergantian sift ya ya Ya

a. Mengkomunikasikan pasien yang
“berisiko” jatuh

Rencana perawatan ya ya Ya
a. Berkolaborasi dengan anggota tim
multidisiplin dalam perencanaan
perawatan.
b. Tim kesehatan harus menyesuaikan
pada pasien khusus, intervensi tidaklah
cukup untuk menuliskan “risiko jatuh”.

Pasang “tulisan/tanda” di pintu masuk ke Bila perlu ya Ya

kamar/ meja pasien (risiko jatuh).

Memberikan kenyamanan pada pasien Bila perlu ya ya

setiap 2 jam, meliputi perubahan posisi,
BAK/BAB, kebutuhan makanan dan
 21

minuman, serta memastikan kondisi pasien

dalam keadaan hangat dan kering.

3. Toileting ya ya ya
Membantu kebutuhan pasien dalam
BAK&BAB

Mendiskusikan dengan pasien kebutuhan ya ya Ya

yang masih diperlukan

Menyediakan tempat untuk BAK & BAB di Bila perlu Bila Ya

samping tempat tidur pasien. perlu

Urinal atau pispot harus mudah dijangkau. Bila perlu Bila ya

perlu
4. Mengobati ya ya ya
Mengevaluasi obat yang bisa atau
kemungkinan menimbulkan efek samping.

Pantau efek obat yang dapat mempengaruhi ya ya Ya

tingkat kesadaran, kemampuan berjalan dan
eliminasi pasien saat membuat rencanaan
keperawatan.

Adanya tinjauan farmasi klinik untuk Bila perlu ya ya

mengevaluasi rejimen atau
penatalaksanaan obat dalam membantu
mengurangirisiko jatuh.

5. Lingkungan ya ya ya
Bed / tempat tidur
a. Posisi bed yang rendah dengan rem
pada roda terkunci.

Nahkas/ meja pasien ya ya Ya

a. Ada di dekat pasien agar barang-barang
yang dibutuhkan bisa terjangkau.

Peralatan dan furniture yang tidak perlu Ya ya ya

dalam kamar pasien dan sekitarnya harus
disingkirkan.
a. Pastikan jalur ke kamar mandi bebas
dari hambatan dan terang.
b. Pertimbangkan untuk menempatkan
pasien di tempat tidur yang dekat
dengan kamar mandi.

Gunakan cahaya yang sesuai Bila perlu ya Ya

 22

6. Keselamatan Ya ya Ya
Alas kaki anti slip (tidak licin)

Jangan tinggalkan pasien tanpa Bila perlu ya ya

pengawasan pada saat menerima
pelayanan kesehatan.

Pertimbangkan untuk menempatkan pasien Bila perlu Bila ya

di ruangan dekat kantor perawat, untuk perlu
pengamatan dekat atau observasi ketat,
terutama pada 24-48 jam pertama masuk
rumah sakit (MRS).

Pastikan bel pasien dalam kondisi baik dan Bila perlu Bila ya
selalu siap perlu
Menginformasikan pada sift berikutnya
bilamana pasien sering menekan bel pada
sift sebelumnya.

Jika memungkinkan, pertimbangkan untuk Bila perlu Bila ya

menggunakan perangkat perlindungan perlu
seperti : pelindung pinggul (korset), bantal
atau guling atau kasur di samping tempat
tidur atau sebuah tempat tidur rendah.

Jika intervensi risiko pencegahan risiko jatuh Bila perlu Bila ya

telah dimulai dan tidak berhasil, gunakan perlu
restrein.

Pada anak-anak menggunakan penilaian Humpty Dumpty

SKALA RESIKO JATUH HUPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRI

Parameter Kriteria Nilai Skore

Usia o < 3 tahun 4
o 3-7 tahun 3
o 7-13 tahun 2
1
o ≥ 13 tahun

Jenis kelamin o Laki-laki 2

o Perempuan 1

Diagnosa o Diagnosis neurologi 4

o Perubahan oksigenasi 3
(diagnosis respiratorik,
 23

dehidrasi, anemia,
anoreksia, sinkop, pusing,
dsb) 2
1
o Gangguan perilaku/psikiatri
o Diagnosis lainnya

Gangguan kognitif o Tidak menyadari 3

keterbatasan dirinya
o Lupa akan adanya 2
1
keterbatasan
o Orientasi baik terhadap diri
sendiri

Faktor lingkungan o Riwayat jatuh / bayi 4

diletakkan di tempat tidur
dewasa 3
o Pasien menggunakan alat
bantu/ bayi diletakkan di
tempat tidur bayi/perabot 2
rumah
o Pasien diletakkan ditempat 1
tidur
o Area di luar rumah sakit

Respon terhadap:
1. Pembedahan/sedasi/anest o Dalam 24 jam 3
esi o Dalam 48 jam 2
o > 48 jam atau tidak 1
menjalani
pembedahan/sedasi/anestes 3
i
2. Penggunaan
medikamentosa
o Penggunaan multiple: 2
sedatif, obat hipnosis,
barbiturat, fenotiazin, 1
pencahar, diuretik,
antidepresan, narkose
o Penggunaan salah satu obat
diatas
o Penggunaan medikasi
lainnya / tidak ada medikasi

Skor asesmen risiko jatuh: (skor minimum 7, skor maksimum 23)

● Skor 7-11 : risiko rendah
● Skor ≥ 12 : risiko tinggi
 24

Pada geriatri (usia ≥ 60 tahun) menggunakan penilaian Ontario Modifyied Stratify/

Sydney Scoring

Keterangan
Parameter Skrining Jawaban Skor
Nilai
Riwayat Apakah pasien datang ke rumah Ya/tidak Salah satu
jatuh sakit karena jatuh? jawaban
Jika tidak, apakah megalami jatuh Ya/tidak ya= 6
dalam 2 bulan terakhir ini?
Status Apakah pasien delirium? (tidak Ya/tidak Salah satu
mental dapat membuat keputusan, pola jawaban
pikir tidak terorganisir, gangguan ya=14
daya ingat)
Apakah pasien disorientasi (salah Ya/tidak
menyebutkan waktu, tempat, atau
orang?
Apakah pasien mengalami agitasi? Ya/tidak
(ketakutan, gelisah, dan cemas)
Penglihatan Apakah pasien memakai kacamata? Ya/tidak Salah satu
Apakah pasien mengeluh adanya Ya/tidak jawaban
penglihatan buram? ya=1
Apakah pasien mengalami Ya/tidak
glaukoma, katarak, atau degenerasi
makula?
Kebiasaan Apakah terdapat perubahan perilaku Ya/tidak Ya = 2
berkemih berkemih? (frejuensi, urgensi,
inkontinensia, nokturia)
Transfer Mandiri (boleh menggunakan alat 0 Jumlahkan
(dari tempat bantu jalan) nilai transfer
tidur ke Memerlukan sedikit bantuan 1 dan
kursi dan (1orang)/ dalam pengawasan mobilitas.
kembali ke Memerlukan bantuan yang nyata (2 2 Jika nilai
tempat orang) total 0-3,
tidur) Tidak dapat duduk dengan 3 maka
seimbang, perlu bantuan total skor=0. Jika
Mobilitas Mandiri (boleh menggunakan alat 0 nilai total 4-
bantu jalan) 6, maka
Berjalan dengan bantuan 1 orang 1 skor = 7
(verbal / fisik)
Menggunakan kursi roda 2
Imobilisasi 3
Total
Keterangan skor : 0-5 = risiko rendah
6-16 = risiko sedang
17-30 = risiko tinggi
 25

PENGKAJIAN RESIKO JATUH GET UP AND GO

NO PENGKAJIAN YA TIDAK

a Cara berjalan pasien ( salah satu atau lebih)

1. Tidak seimbang / sempoyongan / limbung
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu ( kruk,tripot,kursi
roda dan orang lain)

b 1. Menopang saat akan duduk

2. Pasien tampak memegang pinggiran kursi atau meja, orang
atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk

HASIL

Tidak berisiko bila tidak di temukan a dan b

Berisiko rendah bila di temukan salah satu dari a dan b

Berisiko tinggi bila di temukan a dan b

TINDAKAN

Tidak berisiko Tidak ada tindakan

Resiko Rendah Edukasi risiko jatuh

Resiko Tinggi 1. Edukasi dan anjurkan untuk di dampingi

keluarga

2. Bimbing pasien mendekati tempat yang di

tuju pasien

3. Berikan kursi roda atau brancard

4. Beri penanda risiko jatuh