LAMPIRAN :

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSU WISMA

PRASHANTI
NOMOR : 066 /RSWP/SK.DIR/VIII/2015
TENTANG PANDUAN ASESMEN RESIKO JATUH
DAN LANGKAH – LANGKAH PENCEGAHAN
RESIKO JATUH DI RSU WISMA PRASHANTI

BAB I
PENDAHULUAN

I. Latar belakang

Falls atau pasien jatuh merupakan insiden di rumah sakit yang sering terjadi dan dapat
mengakibatkan cedera serius dan kematian. Pasien jatuh merupakan adverse event kedua
terbanyak dalam institusi perawatan kesehatan setelah kesalahan pengobatan /medication
erros. Insiden pasien jatuh tidak hanya berdampak kapada fisik pasien tapi juga dampak
keuangan yang yang ditanggung pasien rumah sakit

Permasalahan pasien jatuh telah menjadi perhatian penting bagi pemerintah dalam pelayanan
pasien di RS melalui Peraturan menteri kesehatan No. 1691/MENKES/PER/VIII/2011
tentang keselamatan pasien Rumah sakit BAB 4 pasal 8 bahwa : setiap rumah sakit wajib
mengupayakan pemenuhan sasaran keselamatan pasien. Enam sasaran keselamatan pasein
dan salah satunya adalah pengurangan resiko jatuh. Dalam rangka menurunkan resiko cedera
akibat jatuh, maka petugas RS perlu melakukan asessmen /penilaian ulang terhadap kategori
resiko pasien jatuh dan bekerjasama dalam memberikan intervensi pencegahan pasien jatuh,
sesuai prosedur.

II. Tujuan

Sebagai suatu proses untuk mencegah kejadian jatuh pada pasien, dengan cara:

1. Mengidentifikasi pasien yang memiliki risiko tinggi jatuh dengan

menggunakan “Asesmen Risiko Jatuh”.
2. Melakukan asesmen ulang pada semua pasien resiko jatuh setiap ada perubahan
kondisi, setelah pasien jatuh, menerima pasien pindahan dari ruangan
lain,setiap minggu, dan saat pasien pulang.

1
 3. Melakukan asesmen yang berkesinambungan terhadap pasien yang berisiko
jatuh dengan menggunakan “Asesmen Risiko Jatuh Morse untuk dewasa,skala
humpty dumpty untu anak-anak dan untuk neonatus semua neonatus tergolong
resiko jatuh.
4. Menetapkan standar pencegahan dan penanganan risiko jatuh secara
komprehensif dengan meakukan assessmen resiko jatuh pada setiap pasen
rawat inap.

III. Definisi
Jatuh adalah suatu peristiwa di mana seorang mengalami jatuh dengan atau tanpa
disaksikan oleh orang lain, tak disengaja/ tak direncanakan, dengan arah jatuh ke lantai,
dengan atau tanpamencederai dirinya. Penyebab jatuh dapat meliputi faktor fisiologis
(pingsan) atau lingkungan (lantai yang licin).

2
 BAB II
GARIS BESAR PROGRAM

I. Abstrak
Pada tahun 2000, total biaya kesehatan yang dihabiskan untuk kejadian jatuh yang
fatal sebesar $0,2 miliar dan untuk kejadian cedera akibat jatuh non-fatal sebesar $19
miliar. Diperkirakan pada tahun 2020, biaya yang dikeluarkan untuk kejadian cedera
akibat jatuh dapat mencapai $32,4 miliar. Pada tingkat rumah sakit, rerata tingkat
insidensi tahunan sekitar 1,4 kejadian jatuh per-tempat tidur pertahunnya. Dengan
memahami risiko jatuh, pencegahan, dan penanganannya; diharapkan dapat
menurunkan biaya kesehatan yang dikeluarkan, serta meningkatkan klinis dan
kepuasan pasien.
II. Deskripsi Program
Program ini dibuat untuk memberikan pemahaman kepada peserta dalam
mengimplementasikan faktor risiko jatuh, pencegahan, dan penanganannya.
III. Target Peserta
Siapapun yang bekerja di bidang kesehatan termasuk dokter, perawat, dan tenaga
medis lainnya yang terlibat dalam perawatan pasien risiko jatuh (seperti konsultan
medis, fisioterapis, tim transfer, sukarelawan, dan staf administrasi).

3
 BAB III
FAKTA DAN STATISTIK
I. Faktor Risiko Jatuh
1. Usia
2. Riwayat jatuh sebelumnya
3. Gangguan kognitif
4. Gangguan keseimbangan, gaya berjalan, atau kekuatan
5. Gangguan mobilitas
6. Penyakit neurologi; seperti stroke dan Parkinson
7. Gangguan muskuloskeletal; seperti artritis,penggantian sendi, deformitas
8. Penyakit kronis; seperti osteoporosis, penyakit kardiovaskular, penyakit paru,
dan diabetes
9. Masalah nutrisi
10. Medikamentosa (terutama konsumsi > 4 jenis obat)

II. Biaya Akibat Jatuh

1. Pada tahun 2000, total biaya kesehatan yang dihabiskan untuk kejadian jatuh
yang fatal sebesar $0,2 miliar dan untuk kejadian cedera akibat jatuh non-fatal
sebesar $19 miliar.
2. Dari cedera akibat jatuh non-fatal, 63% ($12 miliar) dikeluarkan untuk rawat
inap, 21% ($4 miliar) untuk Instalasi Gawat Darurat (IGD), dan 16% ($3 miliar)
untuk rawat jalan.
3. Dari cedera akibat jatuh non-fatal, 35% adalah fraktur, yang menghabiskan biaya
kesehatan sebesar 61%
4. Menurut studi yang dilakukan oleh National Center for Patient Safety, biaya
rerata yang dikeluarkan untuk cedera akibat jatuh adalah $33.785
5. Diperkirakan pada tahun 2020, biaya yang dikeluarkan untuk cedera akibat jatuh
dapat mencapai $32,4 miliar.
III. Statistik Kejadian Jatuh pada Orang Tua yang Menjalani Rawat Inap atau
Tinggal di Panti Jompo
1. Rumah sakit mempunyai tingkat insidensi pertahun sekitar 1,4 kejadian jatuh
per-tempat tidur pertahun

4
 2. Departemen Neurologi, Rehabilitasi Medik, dan Psikiatri mempunyai tingkat
kejadian jatuh yang paling tinggi yaitu berkisar antara 8,9 – 17,1 kejadian jatuh
per-seribu pasien.
3. Fasilitas perawatan jangka panjang mempunyai tingkat insidensi pertahun sekitar
1,6 kejadian jatuh perorang pertahun.
4. Lansia yang tinggal di panti jompo sering mengalami kejadian jatuh berulang,
dengan rerata 2,6 kejadian jatuh perorang pertahun.
5. Sekitar 10% - 20% kejadian jatuh di panti jompo menyebabkan cedera yang
serius dan sekitar 2% - 6% menyebabkan fraktur.
6. Sekitar 35% cedera akibat jatuh terjadi pada lansia yang mengalami kesulitan
berjalan

IV. Etiologi Jatuh

1. Ketidaksengajaaan: 31%
2. Gangguan gaya berjalan / keseimbangan: 17%
3. Vertigo: 13%
4. Serangan jatuh (drop attack): 10%
5. Gangguan kognitif: 4%
6. Hipotensi postural: 3%
7. Gangguan visus: 3%
8. Tidak diketahui: 18%

IV. Kunci Keberhasilan Program Pencegahan Jatuh

1. Prioritas utama adalah keselamatan pasien
2. Gunakan pendekatan yang sederhana dan terstandarisasi
3. Kata kunci:
a. Semua pasien berisiko jatuh
b. Semua petugas berperan serta dalam pencegahan kejadian jatuh
4. Pelatihan dan edukasi staf
5. Perlengkapan dan sumber daya yang mendukung dan adekuat

5
 BAB III
ASESSMEN, PROTOKOL PENCEGAHAN, PENANGANAN DAN MANAJEMEN
KEJADIAN JATUH PADA PASIEN DI RSU WISMA PRASHANTI

I. Pernyataan Protokol
Keselamatan pasien merupakan tanggung jawab seluruh petugas. Dalam rangka
menurunkan risiko cedera akibat jatuh pada pasien, petugas akan menilai dan
melakukan penilaian ulang terhadap kategori risiko jatuh pasien, serta bekerjasama
dalam memberikan intervensi yang sesuai prosedur.

II. Asessmen resiko jatuh

a. Skrining
Srining awal resiko jatuh dilakukan di depan dan pada saat pasien turun dari
kendaraan dilakukan oeh seluruh pelayanan di Rumah Sakit.
b. Asesmen awal
1. Assesment dilakukan pada saat pasien tiba di UGD,Polikinik dan Ruang bersalin
dengan menggunakan “Asesmen Risiko Jatuh sesuai kreteria
2. Untuk pasien dewasa menggunakan pengkajian dengan skala Morse
3. Untuk pasien anak-anak menggunakan pengkajian dengan skala Humpty Dumpty
4. Untuk pasien neonatus menggunakan pengkajian neonatus ( semua bayi 0-28 hari
tergolong resiki jatuh
5. Untuk pasien psikiatri menggunakan pengkajian dengan skala Edmonson
6. Gelang risiko jatuh (gelang warna kuning) dipasang pada pasien dengan skala
risiko tinggi dan sangat tinggi dengan skala Morse 8-13 dan ≥ 14, skala Humpty
Dumpty ≥ 12 dan skala Edmonson ≤ 90 )
7. Lambang risiko jatuh digunakan segiempat warna dasar kuning berisi gambar
orang mau jatuh berwarna hitam.
8. Rencana intervensi akan segera disusun,diimplementasikan, dan dicatat
pada form asesment.

c. Asesmen ulang
a. Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang (dewasa), setiap ada
perubahan kondisi, setelah pasien jatuh, menerima pasien pindahan dari
ruangan lain,setiap minggu, dan saat pasien pulang dan untuk anak-anak

6
 setiap shipt, setelah pasien jatuh, menerima pasien pindahan dari ruangan
lain,setiap minggu, dan saat pasien pulang . (lihat Pencegahan dan
Manajemen Jatuh)
b. Penilaian menggunakan asesmen resiko jatuh dan rencana perawatan
interdisiplin akan diperbaharui /dimodifikasi sesuai dengan hasil asesmen
 Untuk mengubah kategori dari resiko tinggi keresiko rendah,
diperlukan skor ≥ 14 untuk morse, dan ≥ 12 untuk humpty dumpty
Pada pasien psikiatri kategori beresiko dengan skala ≥ 90 dalam 2
kali pemeriksaan berturut-turut.
 Gelang resiko jatuh dilepas jika skor pada pasien resiko jatuh
berkurang
 Lambang dan protocol resiko jatuh dibuka jika skor pada
pasienresiko jatuh berkurang( Morse < 7, Humpty dumpty < 12,
dan Edmonson ≤90 )
III. Instruksi dalam Melengkapi Asesmen Risiko Jatuh Harian
1. Perawat yang bertugas akan mengevaluasi pasien dengan memberi skor pada
setiap kriteria ‘risiko’ yang dimiliki pasien. Skor ini akan dipakai untuk
menentukan kategori risiko jatuh pada pasien.
2. Pasien akan dikategorikan ke dalam salah satu dari tiga kategori berikut.
(lihat Asesmen Risiko Jatuh )
a. Dewasa Scala Morse
Skor Total Asesmen Risiko Jatuh Risiko Jatuh
0–7 Rendah ( R )
8 – 13 Tinggi ( T )
≥ 14 SangatTinggi (ST)

b. Anak-anak Scala Humpty Dumpty

Skor Total Asesmen Resiko Jatuh________Resiko Jatuh
0–7 Rendah ( R )
≥ 12 Tinggi ( T )
c. Psikiatri
Skor Total Asesmen tidak beresiko________Tidak besiko Jatuh
> 90 < 90

7
 d. Neonatus
Semua neonatus dinyatakan beresiko jatuh

3. Perawat yang bertugas akan mengidentifikasi dan menerapkan “Prosedur

Pencegahan Jatuh”, berdasarkan pada:
i. Kategori risiko jatuh
ii. Kebutuhan dan keterbatasan per-pasien
iii. Riwayat jatuh sebelumnya dan penggunaan alat pengaman (safety
devices)
iv. Asesmen Klinis Harian.
4. ”Prosedur Pencegahan Jatuh” pada pasien yang berisiko rendah, sedang, atau
tinggi harus diimplementasikan dan penggunaan peralatan yang sesuai harus
optimal.
5. Dokumentasi / pencatatan
i. Pencatatan dilakukan pada setiap pasien dengan menggunakan
Asesmen Risiko Jatuh sesuai pedoman
ii. Semua pasien dengan kategori risiko sedang dan tinggi akan
dilakukan pencatatan status jatuh pada bagian “Rencana Perawatan
Interdisiplin / catatan terintegrasi”
6. Komunikasi
Saat pergantian jam kerja, setiap perawat yang bertugas akan melaporkan
pasien-pasien yang telah menjalani asesmen risiko jatuh kepada perawat
jaga berikutnya.
7. Asesmen ulang
i. Semua pasien akan dilakukan asesmen ulang oleh perawat yang
bertugas setiap ada perubahan kondisi, setelah pasien jatuh,
menerima pasien pindahan dari ruangan lain,setiap minggu, dan saat
pasien pulang.
ii. Setiap perubahan yang terjadi pada kategori risiko jatuh pasien akan
dicatat pada “Rencana Perawatan Interdisiplin”

IV. Prosedur Pencegahan Jatuh untuk Semua Pasien ( umum )

1. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien

8
 2. Posisikan bel panggilan, pispot, dan pegangan tempat tidur berada dalam
jangkauan
3. Jalur untuk pasien berjalan harus bebas obstruksi dan tidak licin
4. Jauhkan kabel-kabel dari jalur berjalan pasien
5. Posisikan tempat tidur rendah (tinggi tempat tidur sebaiknya ≤ 63,5 cm), dan
pastikan roda terkunci
6. Penggunaan pegangan tempat paling aman untuk di sisi tempat tidur panjang
pegangan di sisi tempat tidur < ½ panjang tempat tidur.
7. Beri KIE pada pasien dan keluarga agar menggunakan sandal anti licin
8. Pencahayaan adekuat
9. Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan( telepon genggam, tombol
panggilan,air minum,kaca mata )
10. Bantu pasien ke kamar mandi, jika diperlukan
11. Evaluasi efektifitas obat-obatan yang meningkatkan predisposisi jatuh (sedasi,
antihipertensi, diuretic, benzodiazepine, dan sebagainya)
konsultasikan dengan dokter atau petugas farmasi jika perlu
12. Konsultasikan dengan dokter mengenai kebutuhan fisioterapi pada pasien
dengan gangguan keseimbangan / gaya berjalan / penurunan fungsional.
13. Nilai ulang status kemandirian pasien setiap hari
14. Pantau adanya hipertensi ortostatik jika pasien mengeluh pusing atau vertigo
dan ajari pasien untuk bangun dari tempat tidur secara perlahan
15. Penggunaan alat bantu (tongkat, alat penopang), jika perlu
16. Berikan edukasi mengenai teknik pencegahan jatuh kepada pasien dan
keluarganya

V. Prosedur 1mpementasi Pencegahan Jatuh pada Pasien Resiko Rendah, Sedang

dan Tinggi
a. Skala Morse
Resiko Rendah : Skor 0-7 Resiko Tinggi Skor : 8-13 Resiko sangat Tinggi : Skor .≥ 14

1. Orientasikan pasien pada lingkungan
kamar / bangsal
2. Pastikan rem tempat tidur
terkunci,tempat tidur pasien serendah
mungkin,kedua sisi pegangan tempat
tidur terpasang dengan baik.
1. Orientasikan pasien pada lingkungan
kamar / bangsal
2. Pastikan rem tempat tidur terkunci
tempat tidur pasien serendah
mungkin,kedua sisi pegangan tempat
tidur terpasang dengan baik
1. Orientasikan pasien pada lingkungan kamar /
bangsal
2. Pastikan rem tempat tidur terkunci tempat tidur
pasien serendah mungkin,kedua sisi pegangan
tempat tidur terpasang dengan baik
3. Singkirkan barang berbahaya

9
3. Singkirkan barang berbahaya 3. Singkirkan barang berbahaya Terutama pada malam hari,kursi tambahan dll
Terutama pada malam hari,kursi Terutama pada malam hari,kursi 4. Minta persetujuan pasien agar lampu malam
tambahan dll tambahan dll tetap menyala karena ingkungan masih asing
4. Minta persetujuan pasien agar lampu 4. Minta persetujuan pasien agar lampu 5. Pastikan alat bantu jalan dalam jangkaun
malam tetap menyala karena malam tetap menyala karena 6. Pastikan alas kaki tidak tidak licin
ingkungan masih asing ingkungan masih asing 7. Pastikan kebutuhan pribadi dalam jangkauan
5. Pastikan alat bantu jalan dalam 5. Pastikan alat bantu jalan dalam dan bel terjangkau
jangkaun jangkaun 8. Tempatkan meja pasien dengan baik agar tidak
6. Pastikan alas kaki tidak tidak licin 6. Pastikan alas kaki tidak tidak licin menghalangi
7. Pastikan kebutuhan pribadi dalam 7. Pastikan kebutuhan pribadi dalam 9. Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada
jangkauan dan bel terjangkau jangkauan dan bel terjangkau pasien dan keluarga.
8. Tempatkan meja pasien dengan baik 8. Tempatkan meja pasien dengan baik 10. Sediakan dukungan emosional dan psikologis
agar tidak menghalangi agar tidak menghalangi 11. Pasang penanda resiko jatuh diatas tempat tidu
9. Sediakan dukungan emosional dan 9. Beri edukasi mengenai pencegahan r dan didepan pintu pasien
psikologis jatuh pada pasien dan keluarga 12. Pasang gelang warna kuning pada pergelangan
10. Beri edukasi mengenai pencegahan 10. Sediakan dukungan emosional dan tangan pasien
jatuh pada pasien dan keluarga. psikologis 13. Minta agar pasien agar segera memencet bel
11. Pasang penanda resiko jatuh diatas bila bila perlu bantuan atau segera
tempat tidur / dipintu kamar pasien menghubungi petugas
dan protokol resiko jatuh dikamar 14. Awasi atau bantu sebagian ADL pasien
pasien 15. Cepat menanggapi bel atau keluhan pasien
12. Pasang gelang warna kuning pada 16. Review kembali obat-obatan yang beresiko
pergelangan tangan pasien 17. Beritahu pasien agar mobilisasi secara bertahap:
13. Minta agar pasien agar segera duduk perlahan-lahan sebelum berdiri
memencet bel bila bila perlu bantuan 18. Kaji kebutuhsn BAB?BAK secara teratur setiap
atau segera menghubungi petugas 2-3 jam
14. Awasi atau bantu sebagian ADL 19. Bila memungkinkan pindahkan pasien dengan
pasien nurse station
15. Cepat menanggapi bel atau keluhan 20. Kaji kebutuhan dengan menggukakan pagar
pasien tempat tidur
16. Review kembali obat-obatan yang 21. Observasi lebih ketat pada pasien yang
beresiko mendapatkan obat laxantia atau deuretika
17. Beritahu pasien agar mobilisasi secara 22. Bila memungkinkan rendahkan posisi tempat
bertahap: duduk perlahan-lahan tidur pasien
sebelum berdiri

b. Skala Humpty Dumpty

Resiko rendah : Skor 7-11 Resiko tinggi : skor ≥ 12
1. Orientasikan pasien pada lingkungan kamar / bangsal 1. Orientasikan pasien pada lingkungan kamar / bangsal
2. Edukasikan pasien dan keluarga tentang strategi pencegahan resiko 2. Edukasikan pasien dan keluarga tentang strategi pencegahan
jatuh resiko jatuh
3. Pastikan rem tempat tidur terkunci 3. Pastikan rem tempat tidur terkunci
4. Pastika pagar tempat tidur terpasang pada semua sisi 4. Pastika pagar tempat tidur terpasang pada semua sisi
5. Pastikan bel terjangkau 5. Pastikan bel terjangkau
6. Singkirkan barang berbahaya terutama pada malam hari,kursi 6. Singkirkan barang berbahaya
tambahan dll Terutama pada malam hari,kursi tambahan dll
7. Minta persetujuan pasien agar lampu malam tetap menyala karena 7. Minta persetujuan pasien agar lampu malam tetap menyala
ingkungan masih asing karena ingkungan masih asing
8. Pastikan alat bantu jalan dalam jangkuan 8. Pastikan alat bantu jalan dalam jangkaun

10
9. Pastikan alas kaki tidak tidak licin 9. Pastikan alas kaki tidak licin
10. Pastikan kebutuhan pribadi dalam jangkauan 10. Pastikan kebutuhan pribadi dalam jangkauan
11. Tempatkan meja pasien dengan baik agar tidak menghalangi 11. Tempatkan meja pasien dengan baik agar tidak menghalangi
12. Pastikan penanda lantai basah terpasang bila lantai basah akibat 12. Pastikan penanda lantai basah terpasang bila lantai basah
muntahan / percikan air akibat muntahan / percikan air
13. Pasang penanda resiko jatuh diatas tempat tidur/depan pintu kamar 13. Pasang penanda resiko jatuh diatas tempat tidur dan depan
pasien dan protocol resiko jatuh dikamar pasien pintu kamar pasien
14. Pasang gelang warna kuning pada pergelangan tangan pasien 14. Pasang gelang warna kuning pada pergelangan tangan pasien
15. Minta agar keluarga pasien segera memencet bel perlu
bantuan atau segera menghubungi petugas
16. Awasi atau bantu sebagian ADL pasien
17. Cepat menanggapi bel atau keluhan pasien
18. Review kembali obat-obatan yang beresiko
19. Beritahu pasien agarmobilisasisecarabertahap,duduk
perlahan-lahan sebelum berdiri

c. Skala Edmonson
Tidak besiko : Skor < 90 Beresiko : skor > 90
1. Orientasikan pasien pada lingkungan kamar / bangsal 1. Orientasikan pasien pada lingkungan kamar / bangsal
2. Edukasikan pasien dan keluarga tentang strategi pencegahan 2. Edukasikan pasien dan keluarga tentang strategi
resiko jatuh pencegahan resiko jatuh
3. Pastikan rem tempat tidur terkunci 3. Pastikan rem tempat tidur terkunci
4. Pastika pagar tempat tidur terpasang pada semua sisi 4. Pastika pagar tempat tidur terpasang pada semua sisi
5. Pastikan bel terjangkau 5. Pastikan bel terjangkau
6. Singkirkan barang berbahaya terutama pada malam hari,kursi 6. Singkirkan barang berbahaya
tambahan dll Terutama pada malam hari,kursi tambahan dll
7. Minta persetujuan pasien agar lampu malam tetap menyala karena 7. Minta persetujuan pasien agar lampu malam tetap
ingkungan masih asing menyala karena ingkungan masih asing
8. Pastikan alat bantu jalan dalam jangkaun 8. Pastikan alat bantu jalan dalam jangkaun
9. Pastikan alas kaki tidak tidak licin 9. Pastikan alas kaki tidak licin
10. Pastikan kebutuhan pribadi dalam jangkauan 10. Pastikan kebutuhan pribadi dalam jangkauan
11. Tempatkan meja pasien dengan baik agar tidak menghalangi 11. Tempatkan meja pasien dengan baik agar tidak
12. Tempatkan pasien sesuai dengan tinggi badannya menghalangi
12. Pasang penanda resiko jatuh diatas tempat tidur atau
depan pintu kamar pasien
13. Pasang gelang warna kuning pada pergelangan tangan
pasien
14. Minta agar keluarga pasien segera memencet bel perlu
bantuan atau segera menghubungi petugas
15. Awasi atau bantu sebagian ADL pasien
16. Cepat menanggapi bel atau keluhan pasien
17. Review kembali obat-obatan yang beresiko
18. Beritahu pasien agar mobilisasi secara bertahap, duduk
perlahan-lahan sebelum berdiri

d. Untuk Neonatus

11
 i. Orientasi ruangan pada orang tua / keluarg
ii. Dekatkan bok bayi dengan ibu
iii. Pastikan selalu ada pendamping
iv. pastikan lantai dan alas kaki tidak licin
v. Bila dirawat dalam incubator, pastikan semua jendela terkunci
vi. Kontrol rutin oleh perawat dan / bidan
vii. Edukasi orang tua / keluarga

VI. Srategi rencana keperawatan

 Strategi umum untuk pasien risiko jatuh, yaitu:
a. Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam (saat pasien bangun)
b. Gunakan 2-3 sisi pegangan tempat tidur
c. Lampu panggilan berada dalam jangkauan, perintahkan pasien untuk
mendemonstrasikan penggunaan lampu panggilan
d. Jangan ragu untuk meminta bantuan
e. Barang-barang pribadi berada dalam jangkauan
f. Adakan konferensi multidisiplin mingguan dengan partisipasi tim
keperawatan
g. Rujuk ke departemen yang sesuai untuk asesmen yang lebih spesifik,
misalnya fisioterapi
h. Anjurkan pasien menggunakan sisi tubuh yang lebih kuat saat hendak
turun dari tempat tidur
 Strategi untuk mengurangi / mengantisipasi kejadian jatuh fisiologis, yaitu:
a. Berikan orientasi kamar tidur kepada pasien
b. Libatkan pasien dalam pemilihan aktivitas sehari-harinya
c. Pantau ketat efek obat-obatan, termasuk obat psikotropika
d. Kurangi suara berisik
e. Lakukan asesmen ulang
f. Sediakan dukungan emosional dan psikologis
 Strategi pada faktor lingkungan untuk mengurangi risiko jatuh, yaitu:
a. Lampu panggilan berada dalam jangkauan
b. Posisi tempat tidur rendah
c. Lantai tidak silau/memantul dan tidak licin

12
 d. Pencahayaan yang adekuat
e. Ruangan rapi
f. Sarana toilet dekat dengan pasien
 Manajemen Kasus Pasien Jatuh, dengan atau Tanpa Cedera
Pada pasien yang mengalami kejadian jatuh, prosedur berikut akan segera
dilakukan:
a. Perawat segera memeriksa pasien, nilai apakah terdapat cedera
akibat jatuh (abrasi, kontusio, laserasi, fraktur, cedera kepala)
b. Perawat menilai tanda-tanda vital
c. Perawat menilai adanya keterbatasan gerak
d. Pantau pasien dengan ketat
e. Catat dalam status pasien (rekam medik)
f. Dokter yang bertugas akan segera diberitahu untuk menentukan
evaluasi lebih lanjut
g. Perawat akan mengikuti tatalaksana yang
h. Pindahkan kamar pasien lebih dekat dengan pos perawat (nurse
station) jika memungkinkan
i. Jika pasien menunjukkan adanya gangguan kognitif, sediakan
alarm tempat tidur. Jika kurang efektif, dapat dipertimbangkan
untuk mengunakan tali pengaman (non-emergency restraint)
j. Pemeriksaan neurology
k. Pasien yang diperbolehkan untuk turun dari tempat tidur harus
ditemani oleh petugas dalam 24 jam pertama, lalu dilakukan
asesmen ulang
l. Dengan izin dari pasien, keluarga akan diberitahukan jika pasien
mengalami kejadian jatuh, termasuk cedera yang ditimbulkan
m. Kejadian jatuh akan dicatat dalam bagian “Penanganan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit”
n. Jika kejadian jatuh tidak disaksikan oleh perawat maka rumah sakit
menganamnesa kepada penunngu pasien yang menyaksikan
kejadian jatuh atau menemukan pasien jatuh dan mengisi laporan
kejadian/insidens. Perawat yang bertugas akan melengkapi
“formulir jatuh” dan menyertakannya ke laporan insidens. .

13
 Kemudian petugas / perawat akan meneruskan laporan insidens ini
ke bagian Penanganan Risiko jatuh / tim KPRS
o. Berikan edukasi mengenai risiko jatuh dan upaya pencegahannya
kepada pasien dan keluar
p. Risiko jatuh pasien akan dinilai ulang menggunakan “Asesmen
Risiko Jatuh Harian”, lalu akan ditentukan intervensi dan pemilihan
alat pengaman yang sesuai.

 Edukasi pasien dan keluarga

Pasien dan keluarga harus diinformasikan mengenai faktor risiko jatuh dan
setuju untuk mengikuti strategi pencegahan jatuh yang telah ditetapkan.
Pasien dan keluarga harus diberikan edukasi mengenai faktor risiko jatuh di
lingkungan rumah sakit dan melanjutkan keikutsertaannya sepanjang
keperawatan pasien.
1. Informasikan pasien dan keluarga dalam semua aktivitas sebelum
memulai penggunaan alat bantu
2. Ajari pasien untuk menggunakan pegangan dinding
3. Informasikan pasien mengenai dosis dan frekuensi konsumsi obat-
obatan, efek samping, serta interaksinya dengan makanan/ obat-
obatan lain.

VII. Kriteria Penggunaan Tempat Tidur Rendah (Khusus)

1. Pada asesmen awal dengan “Asesmen Risiko Jatuh ”, pasien tergolong kategori
risiko tinggi
2. Pada asesmen ulang , pasien masih berada di kategori risiko tinggi
3. Pasien ‘jatuh’ dalam situasi berikut ini:
i. Pasien mengalami delirium / disorientasi
ii. Pasien jatuh saat berusaha turun atau naik tempat tidur

VIII. Prosedur Menggunakan Tempat Tidur Rendah (Khusus)

1. Pada pasien dengan risiko tinggi, tempat tidur harus berada pada posisi
serendah mungkin. Tempat tidur hanya boleh ditinggikan saat pemeriksaan
medis, penanganan keperawatan, dan atau saat transfer

14
 2. Bantalan diletakkan di sisi tempat tidur yang sering digunakan pasien untuk
turun dari tempat tidur. Pegangan di sisi tempat tidur harus terpasang dengan
baik.
Catatan: panjang pegangan di sisi tempat tidur < ½ panjang tempat tidur
sehingga tidak dianggap sebagai pembatas gerak (mechanical restraint).
3. Pada pasien bukan risiko tinggi, pengaturan tinggi tempat tidur tidak boleh
melebihi 63,5 cm.

IX. Prosedur Mengecek Bed Pad Alarm (menggunakan tombol)

1. Hidupkan alarm
2. Cek dengan menekan tombol alarm
3. Alarm berbunyi  dapat dipergunakan (berfungsi dengan baik)
4. Alarm tidak berbunyi  segera ganti dengan alarm lainnya
5. Beritahukan kepada perawat yang bertugas

X. Prosedur Mengecek Pull String Alarm (menggunakan penarikan tali)

1. Hidupkan alarm
2. Tarik tali yang menggantung dari alarm
3. Alarm berbunyi  dapat dipergunakan (berfungsi dengan baik)
4. Alarm tidak berbunyi  segera ganti dengan alarm lainnya
5. Beritahukan kepada perawat yang bertugas
XI. Form Asesmen resiko jatuh ( terlampir )

XII. Definisi dan Klasifikasi

1. Kejadian jatuh tak disengaja: kejadian jatuh yang terjadi secara tidak sengaja
(misalnya terpeleset, tersandung). Pasien yang berisiko mengalami kejadian ini
tidak dapat diidentifikasi sebelum mengalami jatuh dan umumnya tidak
dikategorikan dalam risiko jatuh. Kejadian
2. Kejadian jatuh yang tidak diantisipasi: kejadian jatuh yang terjadi ketika
penyebab fisik tidak dapat diidentifikasi.
3. Kejadian jatuh yang dapat diantisipasi (diperkirakan): kejadian jatuh yang
terjadi pada pasien yang memang berisiko mengalami jatuh (berdasarkan skor
asesmen risiko jatuh)

15
XIII. Faktor yang dapat meningkatkan risiko jatuh:
1. Perasaan takut jatuh
2. Serangan Iskemik Sementara (Transient Ischaemic Attack-TIA)
3. Penyakit Parkinson
4. Riwayat patah tulang / fraktur
5. Deformitas muskuloskletal atau miopati
6. Inkontinensi uri / alvi atau sering ke kamar mandi
7. Gangguan pendengaran
8. Dehidrasi
9. Riwayat jatuh sebelumnya
10. Penggunaan alat penahan diri/ pengekang (restraint)
11. Kesulitan dalam memahami instruksi
12. Aritmia jantung
13. Stroke
14. Delirium /agitasi
15. Depresi
16. Gangguan gaya berjalan atau mobilitas
17. Gangguan penglihatan
18. Vertigo / pusing
19. Hipoglikemia
20. Konsumsi obat-obatan multiple
21. Mengkonsumsi laksatif dan atau diuretic
22. Keterbatasan bahasa

XIV. PENCEGAHAN DAN MANAJEMEN JATUH

1. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
2. Sediakan pencahayaan yang adekuat
3. Alas kaki anti-licin
4. Berikan instruksi kepada pasien untuk memanggil petugas jika ingin turun dari
tempat tidur
5. Beri penjelasan mengenai sistem pemanggilan perawat ke ruangan
6. Bel panggilan berada dalam jangkauan, gampang dilihat, serta pasien
mengetahui letak dan cara penggunaannya

16
7. Sediakan lingkungan yang aman (rapi, tidak licin, kabel-kabel terikat dengan
rapi, jalur berjalan bersih dari benda-benda yang tidak perlu)
8. Barang-barang pribadi berada dalam jangkauan
9. Posisikan tempat tidur serendah mungkin dengan roda terkunci
10. Mulai mobilisasi secepat dan sesering yang masih diperbolehkan untuk kondisi
pasien
11. Edukasi pasien dan keluarga mengenai pencegahan jatuh
12. Tanda pengenal kepada pasien (gelang berwarna di pergelangan tangan,
tulisan/tanda di depan kamar pasien)
13. Setiap 1-3 jam, tawarkan bantuan untuk ke kamar mandi dan perawatan
14. Perawatan termasuk mobilisasi pasien, menawarkan minum, dan memastikan
pasien hangat dan nyaman
15. Konsultasikan dengan tim ‘manajemen jatuh’ dan farmasi (tinjau ulang
medikasi)
16. Alarm tempat tidur
17. Alarm di kursi roda
18. Lokasi kamar tidur pasien berdekatan dengan pos perawat (nurse station)
19. Karpet di samping tempat tidur
20. Tempat tidur rendah
21. Evaluasi oleh tim interdisiplin
22. Untuk pasien yang berisiko cedera kepala (misalnya pasien dalam terapi
antikoagulan, gangguan kejang berat, riwayat jatuh mengenai kepala),
pertimbangkan penggunaan pelindung kepala
23. Penggunaan dudukan toilet yang ditinggikan
24. Musik relaksasi
25. Program olahraga / aktivitas
26. Transfer ke sisi yang lebih stabil
27. Secara aktif, libatkan pasien dan keluarga dalam program pencegahan jatuh
28. Berikan instruksi kepada pasien sebelum memulai aktivitas
29. Penggunaan alat bantu sesuai dengan kebutuhan pasien
30. Menimalisir gangguan /distraksi
31. Periksa ujung anti-selip pada tongkat dan walker
32. Instruksikan pasien untuk menggunakan pegangan

17
 XV. ALOGORITMA PASIEN SAAT MASUK RUMAH SAKIT
Skrining farmasi dan atau
fisioterapi pada pasien dengan
faktor risiko
Tindakan pencegahan
umum(semua pasien)
Pencegahan kategori risiko tinggi
(pasien dengan skor Morse ≥ 14 dan
humpty dumpty ≥ 12), Edmonson >90
) pasien ‘tanda resiko Jatuh’
Pasien masuk rumah sakit
Asesmen Risiko jatuh
Moorse/Humpty dumpty/
Edmonson, neonatus,
dilakukan saat pasien masuk
RS bersamaan dengan asesmen
awal
Orientasi kamar inap kepada pasien Asesmen Ulang Risiko
Tempat tidur posisi rendah, roda Jatuh
terkunci, pegangan di kedua sisi Saat transfer ke unit lain
tempat tidur terpasang baik Saat terdapat perubahan
Ruangan rapi kondisi pasien
Barang pribadi dalam jangkauan Adanya kejadian jatuh
setiap minggu, dan saat pasien
(telepon, lampu panggilan, air minum, pulang
kacamata, pispot)
Pencahayaan adekuat
Alat bantu dalam jangkauan (walker,
cane, crutch)
Optimalisasi penggunaan kacamata
dan alat bantu dengar
Pantau efek obat-obatan
Sediakan dukungan emosional dan
psikologis
Edukasi pasien dan keluarga
mengenai pencegahan jatuh
Tindakan pencegahan umum,
ditambah:
Beri tulisan di depan kamar dan di bed
Penanda berupa gelang berwarna kuning di
pergelangan tangan
Alas kaki anti-licin
Tawarkan bantuan ke kamar mandi /
penggunaan pispot
Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam
Nilai kebutuhan akan:
Fisioterapi dan terapi okupasi
Alarm tempat tidur
Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos
perawat
18
XVI. LAMPIRAN
1. FORM PENGKAJIAN RESIKO JATUH
a. PENGKAJIAN RESIKO JATUH DEWASA (Skala Morse)

Nama : No RM :

Tgl. Lahir : L/P Kamar :

Lembar ke :

N ITEM TGL
O PENILAIAN
JAM
SKOR

1 USIA
a. Kurang dari 60 tahun
0
b. Lebih dari 60 tahun
c. Lebih dari 80 tahun 1
2

2 DEFISIT SENSORIS
a. Kacamata bukan bifocal
b. Kacamata bifocal 0
1
c. Gangguan pendengaran
d. Kacamata multifocal 1
2
e. Katarak/glaucoma
f. Hampir tidak melihat/buta 2
3

3 AKTIVITAS
a. Mandiri
b. ADL dibantu sebagian 0
2
c. ADL dibantu penuh
3
4 RIWAYAT JATUH
a. Tidak pernah
b. Jatuh < 1 tahun 0
1
c. Jatuh < 1 bulan
d. Jatuh pada saat dirawat sekarang 2
3
5 KOGNISI
a. Orientasi baik
0
b. Kesulitan mengerti perintah
c. Gangguan memori 2
2
d. Kebingungan
e. Disorientasi 3
3
6 PENGOBATAN DAN PENGGUNAAN ALAT KESEHATAN
a. > 4 jenis pengobatan
1
b. Antihipertensi/hipoglikemik
c. Sedatif/psikotropika/narkotika 2
2
d. Infus/epidural/spiral/dower catherer/traksi
2

7 MOBILITAS
a. Mandiri
0
b. Menggunakan alat bantu berpindah
c. Koordinasi/keseimbangan buruk 1
2
d. Dibantu sebagian
e. Dibantu penuh 3
4
8 POLA BAB/BAK
a. Teratur
b. Inkontinensia urine/feses 0
1
c. Nokturia
Urgensi/frekuensi 2
3
9 KORMOBIDITAS
a. Diabetes/penyakit jantung/stroke/ISK
2
b. Gangguan saraf pusat/Parkinson
c. Pasca bedah 0-24 jam 2
3
TOTAL SKOR

KETERANGAN :

Resiko rendah 0-7

Resiko tinggi 8-13

19
Resiko Sangat Tinggi ≥ 14

Nama/Paraf

CATATAN :

1. Pengkajian awal resiko jatuh dilakukan pada saat pasien masuk rumah sakit, dituliskan pada kolom : IA (Initial Assessment)

2. Pengkajian ulang untuk pasien resiko jatuh ditulis pada kolom keterangan dengan kode :

a. Setelah pasien jatuh (Post Falls) dengan kode : PF

b. Perubahan kondisi (Change of Condition) dengan kode : CC

c. Menerima pasien pindahan dari ruangan lain (On Ward Transfer) dengan kode : WT

d. Setiap minggu (Weekly) dengan kode : WK

e. Saat pasien pulang (Discharge) dengan kode : DC

3. Kode ini ditulis pada kolom keterangan

4. Implementasi

Resiko Rendah : Skor 0-7 Resiko Tinggi Skor : 8-13 Resiko sangat Tinggi : Skor .≥ 14

1. Orientasikan pasien pada lingkungan 1. Orientasikan pasien pada lingkungan 1. Orientasikan pasien pada lingkungan kamar /
kamar bangsal kamar / bangsal bangsal
2. Pastikan rem tempat tidur terkunci,tempat 2. Pastikan rem tempat tidur terkunci tempat 2. Pastikan rem tempat tidur terkunci tempat
tidur pasien serendah mungkin,kedua sisi tidur pasien serendah mungkin,kedua sisi tidur pasien serendah mungkin,kedua sisi
pegangan tempat tidur terpasang dengan pegangan tempat tidur terpasang dengan pegangan tempat tidur terpasang dengan baik
baik. baik 3. Singkirkan barang berbahaya
3. Singkirkan barang berbahaya 3. Singkirkan barang berbahaya Terutama pada malam hari,kursi tambahan dll
Terutama pada malam hari,kursi tambahan Terutama pada malam hari,kursi tambahan 4. Minta persetujuan pasien agar lampu malam
dll dll tetap menyala karena ingkungan masih asing
4. Minta persetujuan pasien agar lampu 4. Minta persetujuan pasien agar lampu 5. Pastikan alat bantu jalan dalam jangkaun
malam tetap menyala karena ingkungan malam tetap menyala karena ingkungan 6. Pastikan alas kaki tidak tidak licin
masih asing masih asing 7. Pastikan kebutuhan pribadi dalam jangkauan
5. Pastikan alat bantu jalan dalam jangkauan 5. Pastikan alat bantu jalan dalam jangkaun dan bel terjangkau
6. Pastikan alas kaki tidak tidak licin 6. Pastikan alas kaki tidak tidak licin 8. Tempatkan meja pasien dengan baik agar
7. Pastikan kebutuhan pribadi dalam 7. Pastikan kebutuhan pribadi dalam tidak menghalangi
jangkauan dan bel terjangkau jangkauan dan bel terjangkau 9. Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada
8. Tempatkan meja pasien dengan baik agar 8. Tempatkan meja pasien dengan baik agar pasien dan keluarga.
tidak menghalangi tidak menghalangi 10. Sediakan dukungan emosional dan psikologis
9. Sediakan dukungan emosional dan 9. Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh 11. Pasang penanda resiko jatuh diatas tempat
psikologis pada pasien dan keluarga tidu r / didepan pintu pasien ( bila 1kamar 1
10. Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh 10. Sediakan dukungan emosional dan pasien )
pada pasien dan keluarga. psikologis 12. Pasang gelang warna kuning pada
11. Pasang penanda resiko jatuh diatas tempat pergelangan tangan pasien
tidur / dipintu kamar pasien ( bila 1kamar 1 13. Minta agar pasien agar segera memencet bel
pasien ) bila bila perlu bantuan atau segera
12. Pasang gelang warna kuning pada menghubungi petugas
pergelangan tangan pasien 14. Awasi atau bantu sebagian ADL pasien
13. Minta agar pasien agar segera memencet 15. Cepat menanggapi bel atau keluhan pasien
bel bila bila perlu bantuan atau segera 16. Review kembali obat-obatan yang beresiko
menghubungi petugas 17. Beritahu pasien agar mobilisasi secara
14. Awasi atau bantu sebagian ADL pasien bertahap: duduk perlahan-lahan sebelum
15. Cepat menanggapi bel atau keluhan pasien berdiri
16. Review kembali obat-obatan yang beresiko 18. Kaji kebutuhsn BAB/BAK secara teratur
17. Beritahu pasien agar mobilisasi secara setiap 2-3 jam
bertahap: duduk perlahan-lahan sebelum 19. Bila memungkinkan pindahkan pasien dengan
berdiri nurse station
20. Kaji kebutuhan dengan menggukakan pagar
tempat tidur
21. Observasi lebih ketat pada pasien yang
mendapatkan obat laxantia atau deuretika
22. Bila memungkinkan rendahkan posisi tempat
tidur pasien

20
 b. PENGKAJIAN RESIKO JATUH ANAK-ANAK (Skala humpty dumpty)

Nama : No RM :

Tgl. Lahir : L/P Kamar :

Lembar ke:

N ITEM TGL
O PENILAIAN
JAM

SKOR

1 USIA
a. Dibawah tiga tahun
b. 3-7 tahun 4
3
c. 7-13 tahun
d. > 13 tahun 2
1

2 JENIS KELAMIN
a. Laki-laki
b. Perempuan 2
1

3 DIAGNOSA
a. Kelainan neurologi
b. Perubahan dalam oksigenasi (masalah saluran nafas, 4
3
dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop/sakit kepala, dll)
c. Kelainan psikis/perilaku
d. Diagnosis lain 2
1
4 GANGGUAN KOGNITIF
a. Tidak menyadari keterbatasan diri
3
b. Lupa akan adanyan keterbatasan
c. Orientasi baik terhadap diri sendiri 2
1

5 FAKTOR LINGKUNGAN
a. Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi-anak
b. Pasien menggunakan alat bantu /bayi diletakkan dalam 4
3
tempat tidur bayi
c. Pasien berada di tempat tidur 2
1
d. Diluar ruang rawat
6 RESPON TERHADAP OPERASI/OBAT
PENENANG/EFEK ANESTESI
a. Dalam 24 jam
b. Dalam 48 jam 3
c. > 48 jam 2
1
7 PENGGUNAAN OBAT
a. Bermacam-macam obat yang digunakan : obat sedatif
(kecuali pasien ICU yang menggunakan sedasi dan 3
paralisis), hipnotik, barbiturate, penotiazin, antidepresan,
laksans/diuretika, narkotik
b. Salah satu dari pengobatan diatas
c. Pengobatan lain
2
1
TOTAL SKOR

KETERANGAN :

Risiko Rendah 7-11

Risiko Tinggi ≥ 12

21
 Nama/Paraf

CATATAN :
1. Form pengkajian ini dilakukan pada pasien berumur lebih dari 28 hari

2. Pengkajian awal resiko jatuh dilakukan pada saat pasien masuk rumah sakit, dituliskan pada kolom IA (Initial Assessment)

3. Pengkajian ulang untuk pasien resiko jatuh ditulis pada kolom keterangan dengan kode :

a. Setelah pasien jatuh (Post Falls) dengan kode : PF

b. Perubahan kondisi (Change of Condition) dengan kode : CC

c. Menerima pasien pindahan dari ruangan lain (On Ward Tranfer) dengan kode : WT

d. Setiap pergantian jaga (Event Shift) dengan kode : ES

e. Saat pasien pulang (Dischange) dengan kode : DC

4. Kode ini ditulis pada kolom keterangan

5. Implementasi

Resiko rendah : Skor 7-11 Resiko tinggi : skor ≥ 12

1. Orientasikan pasien pada lingkungan kamar / bangsal 1. Orientasikan pasien pada lingkungan kamar / bangsal
2. Edukasikan pasien dan keluarga tentang strategi pencegahan 2. Edukasikan pasien dan keluarga tentang strategi
resiko jatuh pencegahan resiko jatuh
3. Pastikan rem tempat tidur terkunci 3. Pastikan rem tempat tidur terkunci
4. Pastika pagar tempat tidur terpasang pada semua sisi 4. Pastika pagar tempat tidur terpasang pada semua sisi
5. Pastikan bel terjangkau 5. Pastikan bel terjangkau
6. Singkirkan barang berbahaya terutama pada malam hari,kursi 6. Singkirkan barang berbahaya
tambahan dll Terutama pada malam hari,kursi tambahan dll
7. Minta persetujuan pasien agar lampu malam tetap menyala 7. Minta persetujuan pasien agar lampu malam tetap
karena ingkungan masih asing menyala karena ingkungan masih asing
8. Pastikan alat bantu jalan dalam jangkaun 8. Pastikan alat bantu jalan dalam jangkaun
9. Pastikan alas kaki tidak tidak licin 9. Pastikan alas kaki tidak licin
10. Pastikan kebutuhan pribadi dalam jangkauan 10. Pastikan kebutuhan pribadi dalam jangkauan
11. Tempatkan meja pasien dengan baik agar tidak menghalangi 11. Tempatkan meja pasien dengan baik agar tidak
12. Pastikan penanda lantai basah terpasang bila lantai basah akibat menghalangi
muntahan / percikan air 12. Pastikan penanda lantai basah terpasang bila lantai basah
akibat muntahan / percikan air
13. Pasang penanda resiko jatuh diatas tempat tidur dan depan
pintu kamar pasien
14. Pasang gelang warna kuning pada pergelangan tangan
pasien
15. Minta agar keluarga pasien segera memencet bel perlu
bantuan atau segera menghubungi petugas
16. Awasi atau bantu sebagian ADL pasien
17. Cepat menanggapi bel atau keluhan pasien
18. Review kembali obat-obatan yang beresiko
19. Beritahu pasien agarmobilisasisecarabertahap,duduk
perlahan-lahan sebelum berdiri

22
 c. PROTOKOL PENGELOLAAN RESIKO JATUH / CEDERA PADA NEONATUS

Tanggal :___________________ Nama :____________________________

Waktu :___________________ Tgl lahir :____________________________

Ruangan:___________________ No RM :____________________________

PENGKAJIAN RESIKO JATUH RESIKO JATUH NEONATUS

Semua Neonatus dikategorikan beresiko jatuh

INTERVENSI □ Orientasi ruangan pada orang tua / keluarga

□ Dekatkan bok bayi dengan ibu
□ Pastikan selalu ada pendamping
□ pastikan lantai dan alas kaki tidak licin
□ Bila dirawat dalam incubator, pastikan semua jendela terkunci
□ Control rutin oleh perawat dan / bidan
□ Edukasi orang tua / keluarga
□ __________________________________________________________________________
□ __________________________________________________________________________

EDUKASI YANG DIBERIKAN

□ Tempatkan bayi pada tempat yang aman
□ T eknik mengendong bayi
□ Cara membungkus bayi
□ Segera istirahat apabila merasa lelah dan tempatkan bayi pada pada boxnya
□ Libatkan keluarga untuk mendampingi atau segera panggil perawat / bidan jika dibutuhkan
□ _____________________________________________________________________________________
□ _____________________________________________________________________________________

SASARAN
EDUKASI □ Ibu □ Keluarga lain □ Bapak □ Wali □ Lainnya__________________

EVALUASI
□ Memahami dan mampu menjelaskan kembali
□ Mampu mendemonstrasikan
□ Perlu edukasi ulang
□ ________________________________________________________________________
□_________________________________________________________________________

Keluarga Petugas

23
 (__________________________) (________________________)

d. PENGKAJIAN RESIKO JATUH PSIKIATRI (Skala Edmonson)

Nama : No RM :

Tgl. Lahir : L/P Kamar :

Lembar ke :

N ITEM TGL
O PENILAIAN

JAM

SKOR

1 USIA
a. Kurang dari 50 tahun
8
b. 50 -70 tahun
c. Lebih dari 80 tahun 10
26

2 STATUS MENTAL
a. KesadaranBaik/Orientasi baik setiap saat
b. Agitasi/Ansietas -4
12
c. Kadang-kadang bingung
d. Bingung / Disorientasi 13
14

3 ELEMINASI
a. Mandiri dan mampu mengontrol BAB/BAK
b. Dower catheter/colostomy 8
12
c. Eleminasi dengan bantuan
d. Gangguan eleminasi ( inkontinesia/nokturia) 10
12
e. Inkontinensia tetapi mampu untuk mobilisasi
12
4 PENGOBATAN
a. Tanpa obat-obatan
b. Obat-obatan jantung 10
10
c. Obat-obatan psikotropika ( termasuk benzodiazepine dan
antidepresan )
d. Mendapat tambahan obat-obatan dan / obat-obatan 8
PRN(psikiatri,antinyeri yang diberikan dalam 24 jam terakhir )

12
5 DIAGNOSA
a. Bipolar/Gangguan Schizoaffective
b. Penggunaan obat-obatan terlarang /ketergantungan alcohol 10
8
c. Gangguan depresi mayor
d. Dimensia/delirium 10
12

6 AMBULASI/KESEIMBANGAN
a. Mandiri/keseimbangan baik / immobilisasi
b. Dengan alat bantu ( kursi roda, walker, dll ) 7
8
c. Vertigo /kelemahan
d. Goyah/membutuhkan bantuan dan menyadari kemampuan 10
8
e. Goyah tapi lupa keterbatasan

24
 15

7 NUTRISI
a. Menkonsumsi sedikit makanan/minuman dalam 24 jam terakhir
b. Tidak ada kelainan dengan nafsu makan
8
12
8 GANGGUAN POLA TIDUR
a. Tidak ada gangguan tidur
8
b. Ada keluhan gangguan tidur yang dilaporkan oleh pasien,
keluarga, atau petugas 12

9 RIWAYAT JATUH
a. Tidak ada riwayat jatuh
8
b. Ada riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir
12

TOTAL SKOR

KETERANGAN :

Tidak beresiko < 90

Beresiko >90

Nama/paraf

CATATAN :

1. Pengkajian awal resiko jatuh dilakukan pada saat pasien masuk rumah sakit, dituliskan pada kolom : IA (Initial Assessment)

2. Pengkajian ulang untuk pasien resiko jatuh ditulis pada kolom keterangan dengan kode :

a. Setelah pasien jatuh (Post Falls) dengan kode : PF

b. Perubahan kondisi (Change of Condition) dengan kode : CC

c. Menerima pasien pindahan dari ruangan lain (On Ward Transfer) dengan kode : WT

d. Setiap minggu (Weekly) dengan kode : WK

e. Saat pasien pulang (Discharge) dengan kode : DC

3. Kode ini ditulis pada kolom keterangan

4. Implementasi

Beresiko : skor > 90

Tidak besiko : Skor < 90

1. Orientasikan pasien pada lingkungan kamar / bangsal 1. Orientasikan pasien pada lingkungan kamar / bangsal
2. Edukasikan pasien dan keluarga tentang strategi pencegahan resiko jatuh 2. Edukasikan pasien dan keluarga tentang strategi pencegahan resiko
3. Pastikan rem tempat tidur terkunci jatuh
4. Pastika pagar tempat tidur terpasang pada semua sisi 3. Pastikan rem tempat tidur terkunci
5. Pastikan bel terjangkau 4. Pastika pagar tempat tidur terpasang pada semua sisi
6. Singkirkan barang berbahaya terutama pada malam hari,kursi tambahan 5. Pastikan bel terjangkau
dll 6. Singkirkan barang berbahaya
7. Minta persetujuan pasien agar lampu malam tetap menyala karena Terutama pada malam hari,kursi tambahan dll
ingkungan masih asing 7. Minta persetujuan pasien agar lampu malam tetap menyala karena
8. Pastikan alat bantu jalan dalam jangkaun ingkungan masih asing

25
9. Pastikan alas kaki tidak tidak licin 8. Pastikan alat bantu jalan dalam jangkaun
10. Pastikan kebutuhan pribadi dalam jangkauan 9. Pastikan alas kaki tidak licin
11. Tempatkan meja pasien dengan baik agar tidak menghalangi 10. Pastikan kebutuhan pribadi dalam jangkauan
12. Tempatkan pasien sesuai dengan tinggi badannya 11. Tempatkan meja pasien dengan baik agar tidak menghalangi
12. Pasang penanda resiko jatuh diatas tempat tidur atau depan pintu
kamar pasien
13. Pasang gelang warna kuning pada pergelangan tangan pasien
14. Minta agar keluarga pasien segera memencet bel perlu bantuan
atau segera menghubungi petugas
15. Awasi atau bantu sebagian ADL pasien
16. Cepat menanggapi bel atau keluhan pasien
17. Review kembali obat-obatan yang beresiko
18. Beritahu pasien agar mobilisasi secara bertahap, duduk perlahan-
lahan sebelum berdiri

2. JUKNIS FORM RESIKO JATUH

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORM REKAM MEDIS

FORMULIR PENGKAJIAN RESIKO JATUH SKALA MORSE

RUMAH SAKIT UMUM

WISMA PRASHANTI
NO URAIAN CARA PENULISAN
1 Identitas pasien Diisi identitas pasien dengan lengkap
2 Lembar ke Tulis lembar blanko pengkajian

3 Tanggal dan jam Diisi tanggal dan jam pengkajian

ITEM PENILAIAN

1 Usia Pilih scor yang ada sesuai dengan usia pasien

2 Defisit sensoris Pilih scor yang ada sesuai dengan kondisi pasien
Kacamata bifocal : kaca mata untuk melihat jauh dan dekat
Kacamata multifocal : kacamata yang memiliki lebih dari 1 fokus

3 Aktivitas ( kegiatan sehari- Pilih scor yang ada sesuai dengan kondisi pasien
hari)

4 Riwayat jatuh Pilih scor yang ada sesuai dengan kondisi pasien

26
5 Kognisi Pilih scor yang ada sesuai dengan kondisi pasien

6 Pengobatan dan penggunaan Beri skor sesui dengan kondisi pasien apabila jawaban lebih dari 1(mis: a da b )
alat kesehatan beri skor 1 dan 2 dan lain-lain, jika tidak ada pilihan beri tanda (-)

7 Mobilitas ( cara berpindah) Pilih scor yang ada sesuai dengan kondisi pasien

8 Pola BAB/BAK Pilih scor yang ada sesuai dengan kondisi

9 Kormoditas Beri skor sesui dengan kondisi pasien apabila jawaban lebih dari 1(mis: a da b )
beri skor 2 dan 2dan lain-lain, jika tidak ada pilihan beri tanda (-)

10 Total skor Tulis hasil penjumlahan skor

11 Keterangan Tulis keterangan pengkajian yang dilakukan sesuai catatan yang ada dibalik form
pengkajian misalnya: IA (pasien baru masuk), CC( perubahan kondisi ) dan lain-
lain
12 Khusus pada kolom Resiko Berikan tanda √ (rumput )sesuai hasil skor
tinggi/rendah/sangat tinggi

13 Nama / paraf Berikan tanda √ (rumput )sesuai hasil skor

Keterangan : penulisan skor menggunakan angka

0RUMAH SAKIT UMUM

WISMA PRASHANTI PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORM REKAM MEDIS
FORMULIR PENGKAJIAN RESIKO JATUH SKALA HUMPTY DUMTPTY

NO URAIAN CARA PENULISAN

1 Identitas pasien Diisi identitas pasien dengan lengkap

2 Lembar ke Tulis lembar blanko pengkajian

3 Tanggal dan jam Diisi tanggal dan jam pengkajian

ITEM PENILAIAN

1 Usia Pilih scor yang ada sesuai dengan usia pasien

2 Jenis kelamin Pilih scor yang ada sesuai denganjenis kelamin pasien

3 Diagnose
4 Gangguan kognitif
Pilih scor yang ada sesuai dengan kondisi pasien, jika diagnosanya lebih dar1
misalnya kelainan neorologi dengan kelinan psikis maka, skornya adlah 4 dan 2 dan
lin-lain
Pilih scor yang ada sesuai dengan kondisi pasien , jika anak masih berusia dibawah 3
tahun beri skor 3 dan jika usianya diatas 3 tahun sesuaikan dengan tumbuh kembag
anak ( jika anak tersebut mengalami keterlambatan dalam perkembangan bicara

27
 maka kemampuan kognitifnya juga mengalami keterlambatan
5 Faktor lingkungan Beri skor sesui dengan kondisi pasien apabila jawaban lebih dari 1(mis: a da b ) beri
skor 4 dan 3 dan lain-lain

6 Respon terhadap Pilih scor yang ada sesuai dengan kondisi pasien
operasi/obat penenang
dan /efek anestesi
7 Penggunaan obat Beri skor sesui dengan kondisi pasien apabila jawaban lebih dari 1(mis: b da c ) beri
skor 2 dan 1 dan lain-lain

8 Total skor Tulis hasil penjumlahan skor

9 Keterangan Tulis keterangan pengkajian yang dilakukan sesuai catatan yang ada dibalik form
pengkajian misalnya: IA (pasien baru masuk), CC( perubahan kondisi ) dan lain-lain

10 Khusus pada kolom Berikan tanda √ (rumput )sesuai hasil skor

Resiko
tinggi/rendah/sangat
tinggi
11 Nama / paraf Berikan tanda √ (rumput )sesuai hasil skor

Keterangan : penulisan skor menggumakan angka

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORM REKAM MEDIS

FORMULIR PENGKAJIAN RESIKO JATUH SKALA EDMONSON

RUMAH SAKIT UMUM

WISMA PRASHANTI
NO URAIAN CARA PENULISAN

1 Identitas pasien Diisi identitas pasien dengan lengkap

2 Lembar ke Tulis lembar blanko pengkajian

3 Tanggal dan jam Diisi tanggal dan jam pengkajian

ITEM PENILAIAN

1 Usia Pilih skor yang ada sesuai dengan umur pasien

2 Status mental Pilih skor yang ada sesuai dengan kondisi

3 Eleminasi Pilih scor yang ada sesuai dengan kondisi pasien

4 Pengobatan Pilih scor yang ada sesuai dengan pengobatan yang didapat, jika dapat
pengobatan lebih dari 1 misalnya dapat pengobatan jantung dan salah satu obat-
obatan psikotropika maka skornya 10 dan 8 dan lain-lain
5 Diagnosa Pilih scor yang ada sesuai dengan diagnose pasien, jika didapatkan lebih dari
satu diagnose,misalnya didapatka diagnose depresi dan schizoaffective maka
skornya 10 dan 10 dan lain-lain
6 Ambulasi/keseimbangan Beri skor sesui dengan kondisi pasien

7 Nutrisi Beri skor sesui dengan kondisi pasien

28
8 Gangguan pola tidur Beri skor sesui dengan kondisi pasien

9 Riwayat jatuh Beri skor sesui dengan kondisi pasien

10 Total skor Tulis hasil penjumlahan skor
11 Keterangan Tulis keterangan pengkajian yang dilakukan sesuai catatan yang ada dibalik
form pengkajian misalnya: IA (pasien baru masuk), CC( perubahan kondisi )
dan lain-lain
12 Khusus pada kolom Resiko Berikan tanda √ (rumput )sesuai hasil skor
tinggi/rendah/sangat tinggi

13 Nama / paraf Berikan tanda √ (rumput )sesuai hasil skor

Keterangan : penulisan skor menggumakan angka

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORM REKAM MEDIS

FORMULIR PROTOKOL PENGELOLAAN RESIKO JATUH
PADA NEONATUS
RUMAH SAKIT UMUM
WISMA PRASHANTI
URAIAN CARA PENULISAN DIISI OLEH KETERANGAN

Identitas pasien Diisi identitas pasien dengan Perawat/bidan yang Lihat SPO
lengkap( Nama, Tgl lahir,No RM) melakukan intervensi dan assesmen resiko
edukasi jatuh
Ruangan Tulis Ruangan pasien Perawat/bidan yang Lihat SPO
melakukan intervensi dan assesmen resiko
edukasi jatuh

Tanggal dan waktu Diisi tanggal dan waktu intervensi Perawat/bidan yang Lihat SPO
melakukan intervensi dan assesmen resiko
edukasi jatuh

Intervensi Pilih intervensi yang diberikan Perawat/bidan yang Lihat SPO

dengan memberikan tanda rumput melakukan intervensi dan assesmen resiko
(√) pada pilihan, dan bila tidak ada / edukasi jatuh
ada penambahan intervensi tulis pada
kolom yang disediakan

Edukasi Pilih edukasi yang diberikan dengan Perawat/bidan yang Lihat SPO
memberikan tanda rumput (√) pada melakukan intervensi dan assesmen resiko
pilihan, dan bila tidak ada / ada edukasi jatuh
penambahan edukasi tulis pada
kolom yang disediakan

29
Sasaran Pilih sasaran yang diberikan dengan Perawat/bidan yang Lihat SPO
memberikan tanda rumput (√) pada melakukan intervensi dan assesmen resiko
pilihan, dan bila pilihan lainya ditulis edukasi jatuh
nama yang diberikan edukasi

Evaluasi Pilih hasil evaluasi dengan Perawat/bidan yang Lihat SPO

memberikan tanda rumput (√) pada melakuk intervensi dan assesmen resiko
pilihan,dan bila ada penambahan edukasi an jatuh
tulis pada kolom yang disediakan

Keluarga dan Petugas Beri dan tanda tangan petugas yang Perawat/bidan yang Lihat SPO
memberikan intervensi dan nama melakukan intervensi dan assesmen resiko
keluaga yang diberikan edukasi edukasi jatuh

Keterangan : penulisan skor menggumakan angka

Ditetapkan di Tabanan
Pada tanggal 21 Agustus 2015

DIREKTUR RSU WISMA PRASHANTI,

dr. I GUSTI AGUNG RAI WIDJAJA

30