PANDUAN

PENGURANGAN RESIKO PASIEN JATUH

RS UMUM WISATA INDONESIA TIMUR

Jln Abd. Kadir No. 70

Makassar

1
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah
sakit. Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) di rumah sakit
yaitu : keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas
kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak
terhadap keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan (green
productivity) yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan
“bisnis” rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit. Kelima
aspek keselammatan tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan di setiap rumah
sakit . namun harus diakui kegiatan institusi rumah sakit dapat berjalan apabila ada
pasien. Karena itu keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan,
dan hal tersebut terkait dengan isu mutu dan citra rumah sakit.
Harus diakui, pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk
menyelamatkan pasien sesuai dengan yang diucapkan Hipocrates kira-kira 2400 tahun
yang lalu yaitu primium, non nocere (first, do no harm). Namun diakui dengan
semakin berkembangnya iilmu dan teknologi pelayanan kesehatan khususnya di
rumah sakit enjadi semakin kompleks dan berpotensi terjadinya Kejadian Tidak
Diharapkan – KTD (adverse event) apabila tidak dilakukan dengan hati-hati.
Di rumah sakit terdapat ratusan macam obat, ratusan tes dan prosedur, banyak
alat dengan teknologinya, bermacam jenis tenaga profesi dan non profesi yang siap
memberikan pelayanan pasien 24 jam terus menerus. Keberagaman dan kerutinan
pelayanan tersebut apabila tidak dikelola dengan baik dapat menyebabkan terjadinya
KTD.
Pada tahun 2000 Institute of Medicine di Amerika serikat menerbitkan laporan
yang mengagetkan banyak pihak :”TO ERR IS HUMAN” . Building a safety Health
System. Laporan itu mengemukakan penelitian di rumah akit di Utah dan Colorado
serta New York. Di Utah dan Colorado ditemukan KTD (adverse event) sebesra 2,9 %
dimana 6,6 % diantaranya meninggal. Sedangkan di New York KTD adalah sebesar
3,7 % dengan angka kematian 13,6 %. Angk kematian akibat KTD pada pasien rawat
inap diseluruh Amerika yang berjumlah 33,6 juta per taun berkisar 44.000-98.000 per
tahun. Publikasi WHO pada tahun 2004 mengumpulkan angka-angka penelitian
2
 rumah sakit di berbagai negara : Amerika, Inggris, Denmark, dan Australia,
ditemukan KTD dengan rentang 3,2-16,6 %. Dengan data-data tersebut, berbagai
negara segera melakukan penelitin dan mengembangkan sistem keselamatan Pasien.
Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat dan
berdasarkan atas latar belakang itulah maka pelaksanaan program keselamatan pasi
bdi RSKIA terutama di dalam melaksanakn keselamatan pasien sangat diperlukan
suatu pedoman yang jelas sehingga angka kejadian KTD dapat dicegah sdini
mungkin. Keselamatan pasien merupakan tanggung jawab seluruh petugas di rumah
sakit. Dalam rangka menurunkan risiko cedera akibat jatuh pada pasien, petugas akan
menilai dan melakukan penilaian ulang terhadap kategori risiko jatuh pasien serta
bekerjasama dalam memberikan intervensi pencegahan jatuh sesuai prosedur.

B. >....

3
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Pengertian
Jatuh adalah suatu peristiwa dimana seseorang mengalami jatuh dengan atau
tanpa disaksikan oleh orang lain, tidak disengaja/ tidak direncanakan, dengan arah
jatuh ke lantai, dengan atau tanpa mencederai dirinya. Penyebab jatuh dapat meliputi
faktor fisiologis (pingsan) atau lingkungan (lantai yang licin).
Risiko jatuh adalah pasien yang beresiko untuk jatuh yang umumnya
disebabkan oleh faktor lingkungan dan faktor fisiologis yang dapat berakibat cedera.
Faktor risiko jatuh dapat dikelompokkan menjadi 2 kategori:
1. Intrinsik: berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk psikologis
2. Ekstrinsik: berhubungan dengan lingkungan
Selain itu, faktor risiko juga dapat dikelompokkan menjadi kategori dapat
diperkirakan (anticipated) dan tidak dapat diperkirakan (unanticipated). Faktor risiko
yang dapat diperkirakan merupakan hal-hal yang diperkirakan dapat terjadi sebelum
pasien jatuh.
Faktor Resiko Intrinsik (berhubungan Ekstrinsik (berhubungan dengan
dengan kondisi pasien) lingkungan)
Dapat di  Riwayat jatuh sebelumnya  Lantai basah/silau, ruang berantakan,
Perkirakan  Gangguan kognitif pencahayaan kurang, kabel longgar/lepas
psikologis  Alas kaki tidak pas
 Gangguan  Dudukan toilet yang rendah
keseimbangan/mobilitas  Kursi atau tempat tidur beroda
 Usia > 65 tahun  Rawat inap berkepanjangan
 Osteoporosis  Peralatan yang tidak aman
 Status kesehatan yang  Peralatan rusak
buruk  Tempat tidur ditinggalkan dalam posisi
 Gangguan tinggi
moskuloskeletal
Tidak  Kejang  Reaksi individu terhadap obat-obatan
dapat  Ritmia jantung
diperkirakan  Stroke atau Serangan

4
 Iskemik Sementara
(Transient Ischaemic
Attack-TIA)

Semua petugas yang bekerja di rumah sakit harus memahami bahwa semua pasien
yang dirawat inap memiliki risiko untuk jatuh dan semua petugas tersebut memiliki
peran untuk mencegah pasien jatuh.

B. .....

BAB III
TATA LAKSANA

5
A. Tata Laksana
1. Petugas penanggung jawab
Perawat penanggung jawab pelayanan (PPJP)
2. Perangkat kerja
 Status Rekam Medis Pasien
 Tanda risiko pasien jatuh (gelang kuning)
 Formulir pengkajian risiko pasien jatuh
 Formulir dokumentasi informasi risiko pasien jatuh
 Formulir catatan kegiatan perawat tentang ancaman dan intervensi risiko
jatuh
3. Tata laksana
Asesmen awal/ skirinig
 Perawat akan melakukan penilaian dengan Asesmen Risiko Jatuh Morse Full
Scale dalam waktu 4 jam dari pasien masuk RS dan mencatat hasil asesmen
ke dalam computer
 Rencana intervensi akan segera disusun diimplementasikan dan dicatat dalam
Rencana
4. Strategi umum untuk pasien risiko jatuh, yaitu:
 Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam (saat pasien bangun)
 Gunakan 2-3 sisi pegangan tempat tidur
 Lampu panggilan berada dalam jangkauan, perintahkan pasien untuk
mendemonstrasikan penggunaan lampu panggilan
 Jangan ragu untuk meminta bantuan
 Barang-barang pribadi berada dalam jangkauan
 Adakan konferensi multidisiplin mingguan dengan partisipasi tim
keperawatan
 Rujuk ke departemen yang sesuai untuk asesmen yang lebih spesifik,
misalnya fisioterapi
 Anjurkan pasien menggunakan sisi tubuh yang lebih kuat saat hendak turun
dari tempat tidur
5. Strategi untuk mengurangi/mengantisipasi kejadian jatuh fisioligis, yaitu:
 Berikan orientasi kamar tidur kepada pasien
 Libatkan pasien dalam pemilihan aktivitas sehari-harinya

6
  Pantau ketat efek obat-obatan, termasuk obat psikotropika
 Kurangi suara berisik
 Lakukan asesmen ulang
 Sediakan dukungan emosional dan psikologis
6. Strategi pada faktor lingkungan untuk mengurangi risiko jatuh, yaitu:
 Lampu panggilan berada dalam jangkauan
 Posisi tempat tidur rendah
 Lantai tidak selau/memantul dan tidak licin
 Pencahayaan yang adekuat
 Ruangan rapi
 Sarana toilet dekat dengan pasien
7. Manajemen setelah kejadian jatuh
 Nilai apakah terdapat cedera akibat jatuh (..... kontusio, laserasi, fraktur,
cedera kepala)
 Nilai tanda vital
 Nilai adanya keterbatasa gerak
 Pantau pasien dengan ketat
 Catat dalam status pasien (rekam medik)
 Laporkan kejadian jatuh kepada perawat yang bersangkutan dan lengkapi
laporan insidens
 Modifikasi rencana keperawatan interdisiplin sesuai dengan kondisi pasien
8. Edukasi pasien/keluarga
 Pasien dan keluarga harus diinformasikan mengenai faktor risiko jatuh dan
setuju untuk mengikuti strategi pencegahan jatuh yang telah ditetapkan.
Pasien dan keluarga harus diberikan edukasi mengenai faktor risiko jatuh di
lingkungan rumah sakit dan melanjutkan keikutsertaannya sepanjang
keperawatan pasien.
 Informasikan pasien dan keluarga dalam semua aktivitas sebelum memulai
penggunaan alat bantu
 Ajari pasien untuk menggunakan pegangan dinding
 Informasikan pasien mengenai dosis dan frekuensi konsumsi obat-obatan,
efek samping serta interaksinya dengan makanan/obat-obatan lain.

7
 9. Dokumentasikan semua kegiatan pencegahan risiko jatuh pada catatan
keperawatan

B. Protokol Pencegahan Jatuh

1. Protokol Pencegahan Jatuh Pada Pasien Dewasa
A. Protokol Pencegahan Jatuh Standar `Untuk Pasien Tidak Beresiko Dan Risiko
Rendah :
a. Tingkatkan observasi bantuan yang sesuai saat ambulasi
b. Keselamatan lingkungan : Hindari ruangan yang kacau balau, dekatkan
bel dan telepon biarkan pintu terbuka, gunakan lampu malam hari serta
pagar tempat tidur.
c. Monitor kebutuhan pasien. Keluarga menemani pasien yang beresiko
jatuh. Bila ada keluarga, pasien minta untuk menekan bel bila
membutuhkan bantuan.
d. Edukasikan prilaku untuk mencegah jatuh kepada pasien dan keluarga,
dengan menempatkan standing akrilik edukasi jatuh di meja samping
tempat tidur pasien.
e. Gunakan alat bantu jalan (Walker, handrail)
f. Anjurkan pasien menggunakan alas kaki yang tidak licin.
g. Lakukan penilaian ulang risiko jatuh bila ada perubahan kondisi atau
pengobatan.
B. Protokol Pencegahan Jatuh Risiko Tinggi :
a. Pakaikan gelang risiko jatuh warna kuning. Pasang tanda risiko jatuh
warna kuning pada bed pasien.
b. Intervensi jatuh standar.
c. Melakukan pencegahan jatuh dengan penilaian jatuh yang lebih detil
seperti analisa cara berjalan dengan intervensi spesifik.
d. Pasien ditempatkan dekat nurse station.
e. Handrail kokoh dan mudah dijangkau pasien.
f. Siapkan komod dan alat bantu jalan.
g. Lantai kamar mandi dengan karpet anti slip/tidak licin, serta anjuran
menggunakan tempat duduk di kamar mandi saat pasien mandi.

8
 h. Dampingi pasien bila ke kamar mandi, jangan tinggalkan sendiri di
toilet, informasikan cara menggunakan bel di toilet untuk memanggil
perawat, pintu kamar mandi jangan di kunci.
i. Lakukan penilaian ulang risiko jatuh tiap shif.

2. Protocol Pencegahan Jatuh Pada Pasien Anak

A. Standar Risiko Rendah (Skor 7-11)
1) Orientasikan ruangan pasien dann keluarga
2) Buat posisi tempat tidur rendah dan ada remnya
3) Ada pengaman samping tempat tidur dengan 2 atau 4 sisi pengaman.
Mempunyai luas tempat tidur yang cukup untuk mencegah tangan dan
kaki atau bagian tubuh yang lain terjepit
4) Menyarankan agar menggnakan alas kaki yang yang tidak licin untuk
pasien yang dapat berjalan. (Kecuali untuk unit tertentu)
5) Edukasi orang tua pendamping untuk selalu mendampingi anak ke
kamar mandi.
6) Menempatkan pasien dekat nurse station bila memungkinkan.
7) Lingkungan harus bebas dari kondisi yang mengandung risiko. (Contoh
: lantai yang licin, kamar mandi yang basah sehingga berpotensi
membuat pasien mudah jatuh)
8) Memberikan penjelasan pada pasien dan keluarga (Form edukasi
pasien /standing akrilik cara pencegahan pasien jatuh)
9) Form edukasi harus berada di tempatnnya.
10) Lakukan penilaian ulang bila ada perubahan kondisi dan pengobatan.

B. Standar Risiko Tinggi (Skor ≥ 12)

1) Pakaikan gelang risiko jatuh berwarna kuning
2) Memasang tanda peringatan risiko jatuh, berupa tanda warna kuning
yang di pasang pada bed dekat kaki pasien.
3) Lakukan penilaian ulang setiap shift.
4) Saat mobilisasi, pasien ditemani oleh perawat /bidan atau keluarga.
5) Tempat tidur pasien disesuaikan dengan perkembangan tubuh pasien.
6) Pasien yang memerlukan perhatian diletakkan dekat nurse station, bila
memungkinkan.
9
 7) Libatkan keluarga / pendamping pasien dalam membantu akttivitas
pasien sehari-hari.
8) Tempatkan pasien pada tempat tidur yang aman (misalnya posisi
tempat tidur yang rendah selalu terpasang)
9) Semua kegiatan yang di lakukan pada pasien harus di dokumentasikan.

C. Bukti Dokumen
1. Dokumen penilaian resiko jatuh pasien dewasa
2. Dokumen implementasi penilaian resiko jatuh pasien dewasa
3. Dokumen penilaian resiko jatuh pasien anak.

BAB IV
DOKUMENTASI

10
 Dokumentasi hasil semua kegiatan pencegahan risiko jatuh di catat di lembaran
catatan keperawatan dan di beberapa format atau lembaran pengkajian resiko pasien jatuh.
Pendokumentasian yang baik haruslah lebih di tingkatkan untuk itu petugas haruslah secara
berkesinambungan melakukan pengkajian resiko pasien jatuh sehingga pelayanan kesehatan
dapat di berikan secara komprehensif.

Lampiran 1.

11
 RUMAH SAKIT UMUM WISATA MAKASSAR
Jln. Abd Kadir No.70 Makassar SULSEL

FORMULIR
PENGKAJIAN RISIKO JATUH

Nama Pasien : .......................... No. Rekam Medis : ..............................

Umur/ Jenis Kelamin : ............ Kelas/ Kamar : ...................................
Diagnosis : ............................... Tanggal/ Jam : ...................................

SKOR
FAKTOR RISIKO SKALA SKOR
PASIEN
Riwayat Jatuh Tidak 0
Ya 25

Diagnosa Sekunder Tidak 0

Ya 15

Menggunakan alat-alat bantu Bedrest/ Dibantu perawat 0

Kruk/ Tongkat 15
Kursi 30

Menggunakan Infus/ Heparin/ Tidak 0

Pengencer darah
Ya 20

Gaya Berjalan Normal 0

Lemah 10
Terganggu 20

Status Mental Menyadari kemampuan 0

Lupa/ Pelupa 15

12
 Skor Total 150
Kategori

Keterangan:
 Tulis jumlah skor yang sesuai pada kolom skor pasien
 Kategori :
 Risiko rendah : 0 – 24
 Risiko sedang : 25 – 44
 Risiko Tinggi :  45

 Menggunakan kursi untuk mendorong tubuhnya, kepala menunduk, pandangan mata

terfokus pada lantai, memerlukan bantuan sedang – total untuk menjaga
keseimbangan dengan berpegangan pada perabot, orang atau alat bantu berjalan dan
langkah-langkahnya pendek, berikan skor 20
 Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah; pasien membungkuk; tidak dapat
mengangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan; atau memerlukan bantuan ringan
untuk berjalan; dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 10.
 Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor 0

Status mental:
Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai kemampuannya untuk
berjalan. Jika pasien mempunyai over-estimasi terhadap kemampuan fisiknya, berikan skor
15. Jika asesmen pasien sesuai dengan kemampuan sebenarnya, berikan skor 0.

Lampiran 2.

13
 RUMAH SAKIT UMUM WISATA MAKASSAR
Jln. Abd Kadir No.70 Makassar SULSEL

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI RISIKO PASIEN JATUH

Nama Pasien : .......................... No. Rekam Medis : ..............................

Umur/ Jenis Kelamin : ............ Kelas/ Kamar : ...................................
Diagnosis : ............................... Tanggal/ Jam : ...................................

N TINGKAT ISI INFORMASI TANDAI

O RESIKO ()
1 Faktor risiko Gangguan pendengaran
pasien jatuh Gangguan penglihatan
Terpasang catheter urine
Terpasang infus/ CVP
Menggunakan obat pencahar
Usia .........................................
Mobilisasi .................................
Tergantung pada kursi roda
Riwayat jatuh dalam 30 hari
Rasa baal pada ekstremitas
Menggunakan obat sedasi
Perlu bantuan ambulasi
Perlu bantuan dalam proses eliminasi
Post operasi ..............................
Riwayat kejang/ vertigo/ depresi/ pingsan/ pusing/
delirium/ disorientasi lingkungan
2 Tingkatan risiko Ringan/ sedang/ tinggi
jatuh
3 Tindakan Orientasi lingkungan dan fasilitas ruang perawatan
pencegahan (Letak bel, posisi tempat tidur dengan posisi
risiko jatuh terendah dan roda terkunci, letak kamar mandi)

14
 Pemasangan tanda risiko jatuh (gelang kuning)
Pemasangan pengaman/ pagar tempat tidur
Mendekatkan semua kebutuhan pasien (bedside
cabinet, alat-alat yang dibutuhkan pasien)
Anjuran untuk menggunakan sendal anti licin
Bantuan perawat (beritahu perawat bila
membutuhkan sesuatu)
4 Tujuan tindakan ...................................................................
pencegahan
risiko jatuh
5 Akibat dari risiko Timbulnya cedera..........................
jatuh
6 Lain-lain .........................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara Tanda
benar dan jujur dan memberi kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi Tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga telah menerima informasi Tanda
sebagaimana diatas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya dan telah Tangan
memahaminya serta akan menjalankan tindakan pencegahan sesuai dengan
infromasi yang diberikan.

15