BAB I

DEFINISI

Jatuh adalah suatu peristiwa di mana seseorang mengalami jatuh dengan atau tanpa
disaksikan oleh orang lain, tidak disengaja/ tidak direncanakan, dengan arah jatuh ke
lantai, dengan atau tanpamencederai dirinya. Penyebab jatuh dapat meliputi faktor
fisiologis (pingsan) atau lingkungan (lantai yang licin).
Risiko jatuh adalah pasien yang berisiko untuk jatuh yang umumnya disebabkan oleh
faktor lingkungan dan faktor fisiologis yang dapat berakibat cidera.
Faktor risiko jatuh dapat dikelompokkan menjadi 2 kategori:
a. Intrinsik: berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk kondisi psikologis
b. Ekstrinsik: berhubungan dengan lingkungan
Selain itu, faktor risiko juga dapat dikelompokkan menjadi kategori dapat diperkirakan
(anticipated) dan tidak dapat diperkirakan (unanticipated). Faktor risiko yang dapat
diperkirakan merupakan hal-hal yang diperkirakan dapat terjadi sebelum pasien jatuh.

FAKTOR INTRINSIK EKSTRINSIK

RISIKO (Berhubungan dengan kondisi pasien) (Berhubungan dengan
lingkungan)
Dapat  Riwayat jatuh sebelumnya  Lantai basah/silau, ruang
diperkirakan  Inkontinensia berantakan, pencahayaan
 Gangguan kognitif/psikologis kurang, kabel longgar/lepas
 Gangguan keseimbangan/mobilitas  Alas kaki tidak pas
 Usia > 65 tahun  Dudukan toilet yang rendah
 Osteoporosis  Kursi atau tempat tidur beroda
 Status kesehatan yang buruk  Rawat inap berkepanjangan
 Gangguan moskuloskeletal  Peralatan yang tidak aman
 Peralatan rusak
 Tempat tidur ditinggalkan dalam
posisi tinggi

Tidak dapat  Kejang  Reaksi individu terhadap obat-

diperkirakan  Aritmia jantung obatan
 Stroke atau Serangan Iskemik Sementara
(Transient Ischaemic Attack-TIA)
 Pingsan
 ‘Serangan jatuh’ (Drop Attack)
 Penyakit kronis

1
 BAB II
RUANG LINGKUP

Risiko jatuh dapat terjadi pada pasien yang sedang menjalani perawatan di rumah
sakit. Adapun ruangan yang ada di rumah sakit Sansani adalah sebagai berikut :
1) Ruang Instalasi Gawat Darurat (IGD)
2) Ruang Intensif Care Unit (ICU)
3) Ruang Perinatologi
4) Ruang Kebidanan ( Bougenville )
5) Ruang PerawatanTulip
6) Poliklinik (Rawat Jalan)

Semua petugas yang bekerja di rumah sakit harus memahami bahwa semua pasien
yang dirawat inap memiliki risiko untuk jatuh, dan semua petugas tersebut memiliki peran
untuk mencegah pasien jatuh

2
 BAB III
TATA LAKSANA

3.1 Persiapan Petugas

1) Petugas penanggung jawab:
Perawat penanggung jawab pelayanan (PPJP)
2) Perangkat kerja
a. Status Rekam Medis Pasien
b. Tanda risiko pasien jatuh (gelang kuning)
c. Formulir pengkajian risiko pasien jatuh
d. Formulir dokumentasi informasi risiko pasien jatuh
e. Formulir catatan kegiatan perawat tentang asesmen dan intervensi risiko
jatuh.

3.2 Pengkajian/ Asesmen Resiko Pasien Jatuh

1) Asesmen awal / skrining

Pada pasien rawat jalan petugas pendaftaran melakukan skrining resiko jatuh dengan
mengajukan tiga pertanyaan berikut:
a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi, apakah pasien
tampak seimbang ( sempoyongan ), apakah konsumsi alkohol, obat-
obatan ?
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi/ meja/ benda lain sebagai
penopang saat duduk
c. Apakah ada riwayat jatuh tiga bulan terakhir.
Apabila salah satu dari tiga pertanyaan tersebut ada jawaban YA, maka pasien
dikategorikan resiko jatuh, dan dilakukan penandaan dengan stiker bewarna kuning yang
ditempelkan pada baju pasien di dada sebelah kiri.
Pada pasien rawat inap perawat akan melakukan penilaian dengan Asesmen Risiko
Jatuh Morse Fall Scalepada pasien dewasa atau Humpty Dumpty pada pasien anak.
Rencana intervensi akan segera disusun, diimplementasikan, dan dicatat dalam
Rencana Keperawatan Interdisiplin sesegera mungkin atau maksimal 2 jam setelah
skrining.

3
 2) Asesmen ulang

Asesmen ulang pada pasien dilakukan saat transfer ke unit lain, adanya perubahan
kondisi pasien, adanya kejadian jatuh pada pasien.
Penilaian menggunakan Asesmen Risiko Jatuh Morse Fall Scaledan Rencana
Keperawatan Interdisiplin akan diperbaharui/dimodifikasi sesuai dengan hasil asesmen.
Untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko rendah, diperlukan skor < 25
dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turut.
Perawat penanggung jawab pelayanan yang bertugas akan mengidentifikasi dan
menerapkan “Prosedur Pencegahan Jatuh”, berdasarkan pada:
a. Kategori risiko jatuh (rendah, sedang, tinggi)
b. Kebutuhan dan keterbatasan per-pasien
c. Riwayat jatuh sebelumnya dan penggunaan alat pengaman (safety devices)
d. Asesmen Klinis Harian
Prosedur pencegahan jatuh pada pasien yang berisiko rendah, sedang, atau tinggi
harus diimplementasikan dan penggunaan peralatan yang sesuai harus optimal.

3.3 Intervensi Pencegahan Jatuh

1) Tindakan pencegahan umum(untuk semua kategori) :
a. Pastikan “Bel” mudah dijangkau
b. Posisikan tempat tidur serendah mungkin, roda terkunci, kedua sisi pegangan
tempat tidur tepasang dengan baik
c. Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam, tombol
panggilan, air minum, kacamata)
d. Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien)
e. Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)
f. Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan bersih dan
berfungsi)
g. Pantau efek obat-obatan
h. Sediakan dukungan emosional dan psikologis
i. Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga

4
 2) Kategori risiko tinggi: lakukan tindakan pencegahan umum dan hal-hal berikut
ini.
a. Beri tulisan di dekat tempat tidur pasien ‘Pencegahan Jatuh’
b. Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan
di pergelangan tangan pasien
c. Sandal anti-licin
d. Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot setiap 2
jam (saat pasien bangun), dan secara periodik (saat malam hari)
e. Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh petugas medis
f. Nilai kebutuhan akan:
- Fisioterapi dan terapi okupasi
- Alarm tempat tidur
- Tempat tidur dalam posisi rendah
- Usahakan lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat
(nurse station)

3.4 Strategi Rencana Keperawatan

1) Strategi umum untuk pasien risiko jatuh, yaitu:
a. Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam (saat pasien
bangun)
b. Gunakan 2 sisi pegangan tempat tidur
c. Lampupanggilan berada dalam jangkauan, perintahkan pasien untuk
mendemonstrasikan penggunaan lampu panggilan
d. Jangan ragu untuk meminta bantuan
e. Barang-barang pribadi berada dalam jangkauan
f. Adakan konferensi multidisiplin mingguan dengan partisipasi tim
keperawatan
g. Rujuk ke departemen yang sesuai untuk asesmen yang lebih
spesifik, misalnya fisioterapi
h. Anjurkan pasien menggunakan sisi tubuh yang lebih kuat saat
hendak turun dari tempat tidur

2) Strategi untuk mengurangi / mengantisipasi kejadian jatuh fisiologis, yaitu:

a. Berikan orientasi kamar tidur kepada pasien

5
 b. Libatkan pasien dalam pemilihan aktivitas sehari-harinya
c. Pantau ketat efek obat-obatan, termasuk obat psikotropika
d. Kurangi suara berisik
e. Lakukan asesmen ulang
f. Sediakan dukungan emosional dan psikologis

3) Strategi pada faktor lingkungan untuk mengurangi risiko jatuh, yaitu:

a. Lampu panggilan berada dalam jangkauan
b. Posisi tempat tidur rendah
c. Lantai tidak silau/memantul dan tidak licin
d. Pencahayaan yang adekuat
e. Ruangan rapi
f. Sarana toilet dekat dengan pasien
4) Manajemen Setelah Kejadian Jatuh

a. Nilai apakah terdapat cedera akibat jatuh (abrasi, kontusio,

laserasi, fraktur, cedera kepala)
b. Nilai tanda vital
c. Nilai adanya keterbatasan gerak
d. Pantau pasien dengan ketat
e. Catat dalam status pasien (rekam medik)
f. Laporkan kejadian jatuh kepada perawat yang bertugas dan
lengkapi laporan insidens
g. Modifikasi rencana keperawatan interdisiplin sesuai dengan
kondisi pasien

5) Edukasi pasien/keluarga

a. Pasien dan keluarga harus diinformasikan mengenai faktor risiko jatuh

dan setuju untuk mengikuti strategi pencegahan jatuh yang telah
ditetapkan. Pasien dan keluarga harus diberikan edukasi mengenai faktor
risiko jatuh di lingkungan rumah sakit dan melanjutkan keikutsertaannya
sepanjang keperawatan pasien.
b. Informasikan pasien dan keluarga dalam semua aktivitas sebelum
memulai penggunaan alat bantu
c. Ajari pasien untuk menggunakan pegangan dinding

6
d. Informasikan pasien mengenai dosis dan frekuensi konsumsi obat-
obatan, efek samping, serta interaksinya dengan makanan/ obat-obatan
lain.

7
 ALGORITMA PASIEN SAAT MASUK RUMAH SAKIT

Pasien masuk rumah sakit

Rawat Jalan Rawat Darurat Rawat Inap

Assesment resiko jatuh pada Assesment resiko jatuh pada Asesmen Risiko jatuh Morse/Humpty
pasien rawat jalan oleh petugas pasien rawat jalan oleh perawat Dumpty dilakukan oleh perawat IGD
pendaftaran IGD

Resiko jatuh
Resiko jatuh

Ya Tidak
Ya Tidak

Gelang Kuning
Stiker Kuning

Asesmen Ulang Risiko
Jatuh Morse
 Untuk resiko jatuh
ringan di assessment 3
hari sekali di shift dinas
malam
 Untuk resiko jatuh
sedang tinggi
dilakukan setiap hari di
shift dinas malam
 Saat transfer ke unit
lain
 Saat terdapat
perubahan kondisi
pasien
Pencegahan kategori risiko
tinggi (pasien denganskor
Morse ≥ 45)
 Beri tulisan di depan
kamar pasien
‘Pencegahan Jatuh’
 Penanda berupa gelang
berwarna kuning di
pergelangan tangan
 Alas kaki anti-licin
 Tawarkan bantuan ke
kamar mandi /
penggunaan pispot
 Kunjungi dan amati pasien
setiap 2 jam
 Nilai kebutuhan akan
alarm tempat tidur
Tindakan pencegahan umum(semua pasien)
 Orientasi kamar rawat inap kepada pasien
 Tempat tidur posisi rendah, roda terkunci,
pegangan di kedua sisi tempat tidur terpasang
baik
 Ruangan rapi
 Barang pribadi dalam jangkauan (telepon, lampu
panggilan, air minum, kacamata, pispot)
 Pencahayaan adekuat
 Alat bantu dalam jangkauan (walker, cane, crutch)
 Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu
dengar
 Pantau efek obat-obatan
 Sediakan dukungan emosional dan psikologis
 Edukasi pasien dan keluarga mengenai

FAKTOR RESIKO SKALA POIN

Riwayat jatuh Tidak 0
Ya 25

Diagnosa Sekunder Tidak 0

Ya 15

8
Menggunakan alat-alat bantu Tidak ada/ Bedrest/ Dibantu 0
perawat
Kruk/ Tongkat 15
Kursi/ Perabot 30

Menggunakan Infus/ Heparin/ Pengencer Tidak 0

darah
Ya 20

Gaya Berjalan Normal/ Bedrest/ kursi roda 0

Lemah 10
Terganggu 20

Status Mental Menyadari Kemampuan 0

Lupa akan keterbatasan/ Pelupa 15

Skor Total
Kategori:
PENGKAJIAN RISIKO JATUH DENGAN MORSE FALL SCALE
Nama Pasien : ………………………. Rekam Medis :......................
Umur / Jenis Kelamin : …………….. Kelas / Kamar : ………….......
Diagnosis : ………………………….. Tanggal / Jam : ………………

Keterangan :
 Tulis jumlah skor yang sesuai pada kolom skor pasien
 Kategori : - Risiko Rendah : 0 - 24
- Risiko Sedang : 25- 44
-
- Risiko Tinggi : > 45

PENGKAJIAN RESIKO JATUH DENGAN HUMPTY DUMPTY

Nama Pasien : ………………………. No. Rekam Medis : ……….....

Umur / Jenis Kelamin : …………….. Kelas / Kamar : ………….......
Diagnosis : ………………………….. Tanggal / Jam : ………………

Parameter Kriteria Nilai

9
 Usia o < 3 tahun 4
o 3-7 tahun 3
o 7-13 tahun 2
o > 13 tahun 1

Jenis Kelamin o Laki-laki 1

o Perempuan 2

Diagnosis o Diagnosis Neurologi 4

o Perubahan oksigenisasi (diagnosis 3
respiratorik,dehidrasi, anemia,anoreksia, sinkop,
pusing,dsb )
o Gangguan perilaku/ psikiatri 2
o Diagnosis lainya 1

Gangguan kogntif o Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3

o Lupa akan keterbatasan 2
o Orientasi baik terhadap diri sendiri 1

Faktor lingkungan o Riwayat jatuh/ bayi diletakan ditempat tidur dewasa 4

o Pasien menggunakan alat bantu/ bayi diletakan dalam
tempat tidur bayi/ prabot rumah 3
o Pasien diletakan ditempat tidur
o Area diluar rumah sakit
2
1

Skor asesment resiko jatuh ( skor minimum 7, skor maksimum 23)

 Skor 7-11 : Resiko rendah

 Skor > 12 : Resiko tinggi

BAB IV
DOKUMENTASI

Dokumentasikan semua kegiatan pencegahan risiko jatuh pada catatan keperawatan

dan ada beberapa formulir yang sudah disiapkan sebagai bukti dokumen seperti :
1. Dokumen assesmen risiko pasien jatuh sesuai dengan kriteria :
a. Untuk pasien bayi atau neonatus dikategorikan dengan Resiko jatuh tinggi.
b. Untuk pasien anak – anak dengan menggunakan skala resiko humpty dumpty
dengan rentang umur < 18 tahun

10
 c. Untuk pasien dewasa dengan menggunakan skala resiko morse falls dengan
rentang umur >18 tahun.
2. Dokumen pemberian informasi risiko pasien jatuh
3. Dokumen catatan keperawatan

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI RISIKO PASIEN JATUH

Nama Pasien: ................................... No. Rekam Medis: .......
Umur/ Jenis Kelamin: ...................... Kelas/ Kamar: ..............
Diagnosis: ........................................ Tanggal/ Jam: ..............
PEMBERI INFORMASI
PENERIMA INFORMASI
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI (√)
1 Faktor risiko pasien jatuh Gangguan Pendengaran
Gangguan Penglihatan
Terpasang Catheter urine
Terpasang infus
Menggunakan obat pencahar
Usia..............................

11
 Mobilisasi.............................................
Tergantung pada kursi roda
Riwayat jatuh dalam 30 hari
Rasa baal pada ekstremitas
Menggunakan obat sedasi
Perlu bantuan ambulasi
Perlu bantuan dalam psroses eliminasi
Post operasi...........................................
Riwayat kejang/ vertigo/ depresi/ pingsan/ pusing/ delirium/
disorientasi lingkungan
2 Tingkatan risiko jatuh Rendah/ sedang/ tinggi
3 Tindakan pencegahan Orientasi lingkungan dan fasilitas ruang perawatan (Letak bel,
risiko jatuh posisi tempat tidur dengan posisi terendah dan roda terkunci, letak
kamar mandi)
Pemasangan tanda risiko jatuh (gelang kuning)
Pemasangan pengaman/ pagar tempat tidur
Mendekatkan semua kebutuhan pasien (bed side cabinet, alat-alat
yang dibutuhkan pasien)
Anjuran untuk menggunakan sendal anti licin
Bantuan perawat (beritahu perawat bila membutuhkan sesuatu)
4 Tujuan Tindakan Pasien aman dari risiko jatuh selama menjalani perawatan
pencegahan risiko jatuh dirumah sakit
5 Akibat dari risiko jatuh Timbulnya cidera
6 Lain-lain ...................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jujur dan Tanda Tangan
memberi kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya/ keluarga telah menerima informasi sebagaimana diatas yang Tanda Tangan
saya beri tanda/ paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya serta akan menjalankan tindakan
pencegahan sesuai dengan informasi yang diberikan.

12