RESIKO JATUH
TAHUN 2022
1
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pasien jatuh adalah suatu peristiwa dimana seorang pasien
mengalami jatuh, dengan arah jatuh ke lantai, dengan atau tanpa ada yang
menyaksikan, dengan atau tanpa cedera Penyebab jatuh dapat disebabkan
karena faktor fisik atau lingkungan. Penyebab jatuh ada yang dapat
diantisipasi sebelumnya dan ada yang tidak dapat diantisipasi.
Falls atau pasien jatuh merupakan insiden di RS nyang sering
terjadidandapatmengakibatkan cedera seriusdan kematian. Pasien jatuh
merupakan adverse eventkedua terbanyak dalaminstitusi
perawatankesehatan setelahkesalahan pengobatan/medication errors
(AHRQ). Insiden pasien jatuh tidak hanya berdampak kepada fisk pasien
tetapi juga dampak keuangan yang ditanggung pasien dan rumah sakit
(RS).
Permasalahan pasien jatuh telah menjadi perhatian penting bagi
pemerintah dalam pelayanan pasien di RS melalui Peraturan Menteri
Kesehatan No. 1691/MENKES / PER / VII / 2011 tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit, bab 4 pasal 8 bahwa : setiap RS wajib mengupayakan
pemenuhan sasaran keselamatan pasien. Enam sasaran keselamatan
pasien dan salah satunya adalah pengurangan risiko pasien jatuh. Dalam
rangka menurunkan risiko cedera akibat jatuh, maka petugas RS perlu
melakukan asesmen dan asesmen/penilaian ulang terhadap kategori risiko
pasien jatuh dan bekerja sama dalam memberikan intervesi pencegahan
pasien jatuh, sesuai prosedur.
B. DEFINISI
Jatuh adalah suatu peristiwa di mana seseorang mengalami jatuh
dengan atu tanpa disaksikan oleh orang lain, tidak disengaja/ tidak
direncanakan, dengan arah jatuh ke lantai, dengan atau tanpamencederai
dirinya. Penyebab jatuh dapat meliputi faktor fisiologis (pingsan) atau
lingkungan (lantai yang licin).
2
Risiko jatuh adalah pasien yang beresiko untuk jatuh yang umumnya
disebabkan oleh faktor lingkungan dan faktor fisiologis yang dapat berakibat
cidera.
Faktor risiko jatuh dapat dikelompokkan menjadi 2 kategori :
1. Intrinsik : berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk kondisi
psikologis.
2. Ekstrinsik : berhubungan dengan lingkungan
Selain itu faktor risiko juga dapat dikelompokkan menjadi kategori
dapat diperkirakan (anticipated) dan tidak dapat diperkirakan (unanticipated).
Faktor risiko yang dapat diperkirakan merupakan hal-hal yang diperkirakan
dapat terjadi sebelum pasien jatuh.
Intrinsik Ekstrinsik
(berhubungan dengan kondisi pasien) (berhubungan
dengan lingkungan)
Dapat Riwayat jatuh sebelumnya Lantai
diperkirakan Inkontinensia basah/silau,
Gangguan kognitif/psikologis ruang
Gangguan keseimbangan/mobilitas berantakan,
Usia > 65 tahun pencahayaan
3
Tempat tidur
ditinggalkan
dalam posisi
tinggi
Tidak dapat Kejang Reaksi individu
diperkirakan Aritmia jantung terhadap obat-
Stroke atau serangan iskemik obatan
sementara (Transient Ischaemic
Attack-TIA)
Pingsan
Serangan jatuh (Drop Attack)
Penyakit Kronis
4
BAB II
RUANG LINGKUP
Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat
jalan adalah asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis
pasien, begitu juga untuk pasien yang mempunyai resiko jatuh, Asesmen pasien
dengan resiko jatuh dibutuhkan dalam membuat keputusan-keputusan terkait:
1. Status kesehatan pasien;
2. Kebutuhan dan permasalahan keperawatan;
3. Intervensi guna memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah
teridentifikasi atau juga mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa
mendatang serta;
4. Tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan pasien
terpenuhi.
Pengelolaan Risiko pasien jatuh terutama dapat terjadi pada pasien yang
dirawat di ruangan :
1. INSTALASI RAWAT INAP
2. HCU
3. ICU
Ruang Lingkup Resiko jatuh dapat terjadi pada usia:
1. Anak-anak dari usia 0-13 tahun
2. Dewasa dari rentang usia >14-65 tahun
3. Geriatri dari usia >65 tahun
4. Pasien Gangguan Jiwa
Selain pasien rawat inap, pasien rawat jalan juga perlu dilakukan
skrining resiko jatuh pada pasien dengan kondisi, diagnosis, situasi, dan/atau
lokasi yang menyebabkan resiko jatuh. Jika hasil skrining pasien berisiko jatuh,
maka harus dilakukan intervensi untuk mengurangi resiko jatuh pasien tersebut.
Semua petugas yang bekerja di rumah sakit harus memahami bahwa
semua pasien yang dirawat inap memiliki risiko untuk jatuh dan semua petugas
tersebut memiliki peran untuk mencegah pasien jatuh.
5
BAB III
TATA LAKSANA
6
c. Perawat penanggung jawab pelayanan
Perawat penganggung jawab pelayanan yang bertugas akan
mengidentifikasi dan menerapkan “Prosedur Pencegahan Jatuh”
berdasarkan pada :
1) Kategori risiko jatuh (rendah, sedang, tinggi)
2) Kebutuhan dan keterbatasan per-pasien
3) Riwayat jatuh sebelumnya dan penggunaan alat pengaman (safety
devices)
4) Asesmen klinis harian
d. “Prosedur Pencegahan Jatuh” pada pasien yang beresiko rendah, sedang
atau tinggi harus diimplementasikan dan penggunaan peralatan yang
sesuai harus optimal.
e. Intervensi pencegahan jatuh
1) Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori) :
a) Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
b) Posisikan tempat tidur serendah mungkin, roda terkunci, kedua sisi
pegangan tempat tidur terpasang dengan baik
c) Ruangan rapi
d) Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam,
tombol panggilan, air minum,kacamata)
e) Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan
pasien)
f) Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)
g) Optimalisasi penggunaan kacamatfa dan alat bantu dengar
(pastikan bersih dan berfungsi)
h) Pantau efek obat-obatan
i) Anjuran ke kamar mandi secara rutin
j) Sediakan dukungan emosional dan psikologis
k) Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga
7
a) Pasangkan label penanda resiko jatuh dengan posisi dapat terlihat
oleh petugas
b) Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di
pergelangan tangan pasien
c) Tawarkan bantuan ke kamar mandi/penggunaan pispot setiap 2 jam
(saat pasien bangun) dan secara periodik (saat malam hari)
d) Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh petugas medis
e) Nilai kebutuhan akan:
Fisioterapi dan terapi okupasi
Alarm tempat tidur
Tempat tidur rendah (khusus)
Usahakan lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat
(nurse station)
8
c) Pantau ketat efek obat-obatan, termasuk obat psikotropika
d) Kurangi suara berisik
e) Lakukan asesmen ulang
f) Sediakan dukungan emosional dan psikologis
3) Strategi pada faktor lingkungan untuk mengurangi risiko jatuh yaitu :
a) Lampu panggilan berada dalam jangkauan
b) Posisi tempat tidur rendah
c) Lantai tidak silau/memantul dan tidak licin
d) Pencahayaan yang adekuat
e) Ruangan rapi
f) Sarana toilet dekat dengan pasien
4) Manajemen setelah kejadian jatuh
a) Nilai apakah terdapat cedera akibat jatuh (abrasi, kontusio, laserasi,
fraktur, cedera kepala)
b) Nilai tanda vital
c) Nilai adanya keterbatasan gerak
d) Pantau pasien dengan ketat
e) Catat dalam status pasien (rekam medis)
f) Laporkan kejadian jatuh kepada perawat yang bertugas dan lengkapi
lampiran insiden
g) Modifikasi rencana keperawatan interdisiplin sesuai dengan kondisi
pasien
5) Edukasi pasien/keluarga
Pasien dan keluarga harus diinformasikan mengenai faktor resiko
jatuh dan setuju untuk mengikuti strategi pencegahan jatuh yang telah
ditetapkan. Pasien dan keluarga harus diberikan edukasi mengenai
faktor risiko jatuh di lingkungan rumah sakit dan melanjutkan
keikutsertaannya sepanjang keperawatan pasien
a) Informasikan pasien dan keluarga dalam semua aktivitas sebelum
memulai penggunaan alat bantu
b) Ajari pasien untuk menggunakan pegangan dinding
9
c) Informasikan pasien mengenai dosis dan frekuensi konsumsi obat-
obatan, efek samping, serta interaksinya dengan makanan/obat-
obatan lain.
6) Dokumentasikan semua kegiatan pencegahan risiko jatuh pada
catatan keperawatan.
a) Dokumen Asessmen Resiko pasien jatuh
b) Dokumen pemberian informasi resiko pasien jatuh
c) Dokumen catatan keperawatan
Skrining pada setiap pasien yang masuk ke poli rawat jalan dapat
dilakukan dengan menggunakan form Asessmen Jatuh Rawat Jalan Get Up
dan Go, yaitu :
a. Cara berjalan pasien, apakah tidak seimbang (sempoyongan/limbung),
apakah pasien berjalan dengan menggunakan alat bantu (kruk, tripot,
kursi roda, orang lain)
10
b. Apakah pasien tampak memegang pinggiran kursi atau meja / benda lain
sebagai penompang saat akan duduk.
11
ALOGARITMA PASIEN SAAT MASUK RUMAH SAKIT
12
BAB IV
DOKUMENTASI
13
1. Dokumen self assesmen risiko pasien jatuh
USIA Skor RIWAYAT JATUH Skor AKTIFITAS Skor
Kurang dari 60 tahun 0 Tidak pernah 0 Mandiri 0
Antara 60-69 tahun 1 Pernah jatuh < 1 tahun 1 ADL dibantu sebagian 2
Lebih dari 70 tahun 2 Pernah jatuh < 1 bulan 2 ADL dibantu penuh 3
Jatuh pada saat dirawat sekarang 3
14
Resiko Rendah Resiko Sedang Resiko Tinggi
Skor 0 - 5 Skor 6-13 Skor ≥14
2. Roda tempat tidur pada posisi 2. Pasangkan gelang khusus (warna 3. Kunjungi dan monitor
terkunci kuning) sebagai tanda resiko pasien pasien setiap 1 jam
jatuh
3. Posisikan tempat tidur pada posisi 4. Tempatkan tanda resiko pasien jatuh 5. Tempatkan pasien di
terendah pada daftar nama pasien (warna kamar yang paling dekat
kuning) dengan nurse station (jika
memungkinkan)
4. Pagar pengaman tempat tidur 6. Beri tanda resiko pasien jatuh pada
dinaikkan pintu kamar pasien
15
2. Pengkajian Resiko Jatuh (Morse Fall Scale)
Keterangan :
Tulis jumlah skor yang sesuai pada kolom skor pasien
Kategori:
- Risiko Rendah : 0 – 24
- Risiko Sedang : 25 – 44
- Risiko Tinggi : ≥ 45
16
PETUNJUK PENGGUNAAN
ASESMEN RISIKO JATUH (MORSE FALL SCALE)
Riwayat Jatuh :
Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau terdapat
riwayat kejadian jatuh fisiologis dalam 12 bulan terkhir ini, seperti pingsan atau
gangguan gaya berjalan, berikan skor 25. Jika pasien tidak mengalami jatuh
berikan skor 0.
Diagnosis Sekunder :
Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor 15, jika tidak
berikan skor 0
Alat Bantu :
Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor 30. Jika
pasien menggunakan tongkat/alat penopang, berikan skor 15. Jika pasien dapat
berjalan tanpa alat bantu, berikan skor 0
17
Terapi Intravena (terpasang infus) :
Jika pasien terpasang infus, berikan skor 20, jika tidak berikan skor 0.
Gaya Berjalan :
1. Jika pasien mengalami gaya berjalan, mengalami kesulitan untuk bangun
dari kursi, menggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong tubuhnya,
kepala menunduk, pandangan mata terfokus pada lantai, memerlukan
bantuan sedang-total untuk menjaga keseimbangan dengan berpegangan
pada perabot, orang atau alat bantu berjalan dan langkah-langkahnya
pendek maka berikan skor 20.
2. Jika pasien memiliki gaya perjalan yang lemah, pasien membungkuk, tidak
dapat mengangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan atau
memerlukan bantuan ringan untuk berjalan dan langkah-langkahnya pendek
maka berikan skor 10.
3. Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor 0
Status Mental :
Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai kemampuannya
untuk berjalan. Jika pasien mempunyai over-estimasu terhadap kemampuan
fisiknya berikan skor 15. Jika asesmen pasien sesuai dengan kemampuan
sebenarnya berikan skor 0.
18
3. Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan humpty dumpty.
Fall risk
Low humpty dumpty score : 7-11
Hight risk humpty dumpty score : >12
19
terhadap diri sendiri
Respon terhadap :
1. Pembedahan/se □ Dalam 24 jam 3
dasi/ anestesi □ Dalam 48 jam 2
□ > 48 jam atau tidak 1
menjalani
pembedahan
2. PenggunaanMe /sedasi/anestesi
dikamentosa □ Penggunaan 3
multipel : sedative,
obat hypnosis,
barbiturate,
fenotiazin, anti
depresan,
pencahar, Diuretic,
narkotika
□ Penggunaan salah 2
satu obat di atas
□ Penggunaan 1
medikasi lainnya /
tidak ada medikasi
JUMLAH
20
4. Pengkajian Resiko Jatuh Pada Pasien Pskiatri (Skala Edmonson)
Nama Pasien : ...................................... No.Rekam Medis : …………………………
Umur/Jenis Kelamin: ............................. Kelas/Kamar :…………………………
Diagnosis : ............................................ Tanggal/Jam :………………………...
N Item Tgl
o Penilaian
Jam
Scor IA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Usia
Kurang dari 50 Tahun 8
50-70 Tahun 10
Lebih dari 80 Tahun 26
2 Status Mental
Kesadaran Baik 4
Agiatsi 12
Kadang Bingung 13
Bingung 14
3 Eliminasi
Mampu Mengontrol BAK/BAB 8
Colostomy 12
Eliminasi dengan bantuan 10
Ikontinensia tetapi mampu untuk 0
mobilisais
4 Nutrisi
Mengkosumsi makanan/minuman 12
dalam 24 jam
Tidak ada kelaianan dengan nafsu 0
makan
21
5 Diagnosis
Bipolar/Skizoafektif 10
Penggunaan obat-obatan : terlarang/ 8
ketergantungan alkohol
Gangguan depresi mayor 10
Demensia atau Delerium 12
6 Pengobatan
Tanpa obat-obatan 10
Obat-obatan jantung 10
Obat-obat psikotropika 8
Mendapat tambahan obat pskiatri, anti 12
nyeri dalam 24 jam
7 Ambulasi/Keseimbangan
Mandiri 7
Dengan alat bantu 8
Vertigo 10
Goyah/Membutuhkan bantuan dan 8
menyadari kemampuan
Goyah tapi lupa keterbatasan 15
8 Gangguan pola tidur
Tidak ada gangguan tidur 8
Ada keluhan gangguan tidur yang 12
dilaporkan pasien,keluarga atau
petugas
9 Riwayat Jatuh
Tidak ada riwayat Jatuh 8
Ada riwayat jatuh dalam 3 bulan 12
terakhir
Total Scor
22
Keterangan
Tidak Beresiko Jatuh < 90
Beresiko Jatuh ≥ 90
Tanda tanga/paraf petugas
Catatan :
1. Pengkajian awal resiko jatuh dilakukan saat pasien masuk Rumah Sakit, dituliskan pada kolom IA (Initial Asessmen)
2. Pengkajian ulang untuk pasien resiko jatuh pada kolom keterangan dengan kode
a. Setelah pasien jatuh (post falls) dengan kode : PF
b. Perubahan kondisi (change of condition) dengan kode : CC
23
5. Asesmen risiko jatuh pada pasien lanjut usia menggunakan sydney scoring.
24
menggunakan kursi roda 2
imobilisasi 3
Total skor
Keterangan skor:
0-5 = risiko rendah
6-16 = risiko sedang
17-30 = risiko tinggi
25
Ceklis Alat Pengaman
Kursi Roda
Rem Pengaman Kursi Roda (……)
Bantalan tangan Mudah dilepaskan saat transfer (……)
Bantalan Kaki Mudah untuk di sesuaikan dan (……)
diposisikan
Pedal kaki Mudah dilipat sehingga pasien dapat (……)
berdiri tanpa merasa terganggu
RODA Tidak bengkok dan melengkung (……)
Anti-tip Terpasang dengan baik (……)
Kursi Roda Listrik
Kecepatan Diatur pada kecepatan paling rendah (……)
Klakson Bekerja dengan baik (……)
Listrik Kabel tidak tersingkap (……)
Tempat Tidur
Pegangan sisi tempat Mudah dinaikan dan diturunkan, (……)
Tidur terkunci dengan aman saat dinaikan
hanya dipergunakan untuk mobilitas
Roda Mudah berputar atau diarahkan, tidak (……)
melekat
Rem Mengamankan tempat tidur saat (……)
diooerasikan
Mekanik Pengaturan ketingian tempat (……)
tidurmudah dilakukan
Meja samping tempat Roda terkunci dengan baik, letak nya (……)
tidur disamping tempat tidur, menempel di
dinding
Tiang Infuse
Tiang Mudah dinaikan dan diturunkan, stabil, (……)
tidak mudah goyang
Roda Mudah berputar/ diarahkan, tidak (……)
melekat
26
Operasional Lampu diluar kamar, alarm berbunyi di (……)
pos perawat, nomor kamar muncul di
monitor intercom
Akses Sinyal panel kamar mudah diraih saat (……)
di kamar mandi dalam jangkauan saat
pasien ditempat tidur
Walker/ cane
Keamanan Ujung karet pada alat berfungsi dengan (……)
baik, stabil
Toilet berjalan
Roda Mudah berputar/ diarahkan, tidak (……)
melekat
Stabil saat pasien duduk diatasnya
Rem Mengamankan toilet saat dioperasikan (……)
Kursi beroda (Mobility
Chair)
Kursi Tingginya disesuaikan dengan pasien, (……)
untuk meminimalisir terjatuh atau
terjungkal
Roda Mudah berputar atau diarahkan tidak (……)
melekat
Rem Dioperasikan saat kursi dalam posisi (……)
diam
Pengaman kursi
Tumpuan kaki Dapat dilipat atau dilepas denngan (……)
mudah, diposisikan dengan derajat
kemiringan yang sesuai untuk
mencegah terjungkal
Posisi Kedepan atau merosot (……)
Nampan Dalam posisi aman (……)
27