Panduan Pengelolaan Risiko Pasien Jatuh

PANDUAN PENGELOLAAN PASIEN RISIKO JATUH

RUMAH SAKIT HARAPAN SEHAT JATIBARANG

BAB I
DEFINISI

A. DEFINISI
Jatuh merupakan suatu kejadian yang dilaporkan penderita atau saksi
mata yang melihat kejadian yang mengakibatkan sesorang mendadak
terbaring/terduduk di lantai/tempat yang lebih rendah dengan atau tanpa
kehilangan kesadaran atau luka. (makalah IPSG, 2013).
Jatuh merupakan suatu kejadian yang menyebabkan subyek yang sdar
menjadi berada di permukaan tanah tanpa disengaja, dan tidak termasuk
jatuh karena pukulan keras, kehilangan kesadaran atau kejang.Kejadian
jatuh tersebut adalah penyebab spesifik yang jenis dan konsekuensinya
berbeda dari mereka yang dalam keadaan sadar mengalami jatuh.
Jatuh merupakan pengalaman pasien yang tudak direncanakan untuk
terjadinya jatuh, suatu kejadian yang tidak disengaja pada seseorang pada
saat istirahat yang dapat dilihat / dirasakan atau kejadian jatuh yang tidak
dapat dilihat karena suatu kondisi akibat penyakit seperti stoke, pingsan, dan
lainnya
Cedera atau luka adalah sesuatu kerusakan pada struktur atau fungsi
tubuh yang dikarenakan suatu paksaan atau tekanan fisik maupun kimiawi.
B. TUJUAN
1. Sebagai acuan untuk melakukan pengelolaan risiko pasien jatuh di
Rumah Sakit Harapan Sehat Jatibarang;
2. Mengurangi cedera akibat pasien jatuh di Rumah Sakit Harapan Sehat
Jatibarang.
C. SASARAN
Semua pasien di Rumah Sakit Harapan Sehat Jatibarang
D. FAKTOR RISIKO JATUH
1. Intrinsik: berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk kondisi
psikologis
2. Ekstrinsik: berhubungan dengan lingkungan

Rumah Sakit Harapan Sehat Jatibarang 1

 Panduan Pengelolaan Risiko Pasien Jatuh

Faktor risiko juga dapat dikelompokkan menjadi kategori dapat

diperkirakan (anticipated) dan tidak dapat diperkirakan (unanticipated).
Faktor risiko yang dapat diperkirakan merupakan hal-hal yang diperkirakan
dapat terjadi sebelum pasien jatuh.
Intrinsik Ekstrinsik
Faktor Resiko
( berhubungan dengan (berhubungan dengan
Jatuh pada Pasien
kondisi pasien ) Lingkungan )
Dapat  Riwayat jatuh sebelumnya  Lantai basah/silau, ruang
diperkirakan  Inkontinensia berantakan, pencahayaan
 Gangguan kurang, kabel
kognitif/psikologis longgar/lepas
 Gangguan  Alas kaki tidak pas
keseimbangan/mobilitas  Dudukan toilet yang
 Usia > 65 tahun rendah
 Osteoporosis  Kursi atau tempat tidur
 Status kesehatan yang beroda
buruk  Rawat inap
 Gangguan moskuloskeletal berkepanjangan
 Peralatan yang tidak
aman
 Peralatan rusak
 Tempat tidur
ditinggalkan dalam
posisi tinggi
Tidak dapat  Kejang Aritmia jantung  Reaksi individu terhadap
diperkirakan  Stroke atau Serangan obat-obatan
Iskemik Sementara
(Transient Ischaemic
Attack/TIA)
 Pingsan
 ‘Serangan jatuh’ (Drop
Attack)
 Penyakit kronis

Kejadian jatuh dapat mengakibatkan beberapa dampak yang

merugikan bagi seseorang, antara lain:
a. Perlukaan (injury)
Perlukaan (injury) mengakibatkan rusaknya jaringan lunak yang terasa
sangat sakit berupa robek atau tertariknya jaringan otot, robeknya
arteri/vena, patah tulang atau fraktur misalnya fraktur pelvis,
femur, humerus, lengan bawah, tungkai atas.
b. Disabilitas

Rumah Sakit Harapan Sehat Jatibarang 2

 Panduan Pengelolaan Risiko Pasien Jatuh

Disabilitas mengakibatkan penurunan mobilitas yang berhubungan

dengan perlukaan fisik dan penurunan mobilitas akibat jatuh
yaitu kehilangan kepercayaan diri dan pembatasan gerak.
c. Mati, yaitu akibat terburuk dari kejadian jatuh.

BAB II

Rumah Sakit Harapan Sehat Jatibarang 3

 Panduan Pengelolaan Risiko Pasien Jatuh

RUANG LINGKUP

Manajemen risiko pasien jatuh merupakan salah satu bentuk upaya untuk
mewujudkan keselamatan pasien di Rumah Sakit Harapan Sehat Jatibarang. Yang
mendasari upaya ini adalah beberapa kasus jatuh yang terjadi di Rumah Sakit
yang menimbulkan cedera atau hampir cidera bagi pasien. Bahkan kasus tersebut
menyebabkan semakin lamanya waktu kesembuhan pasien atau mungkin dapat
memperburuk kondisi pasien. Seharusnya hal seperti ini dapat dicegah apabila
setiap rumah sakit menerapkan manajemen risiko pasien jatuh dengan baik.
Sehingga dapat mengurangi angka insiden dan meningkatkan keselamatan pasien
Rumah Sakit.
Jumlah kasus pasien jatuh di rawat inap cukup bermakna sebagai penyebab
cedera pasien di rumah sakit, oleh karena itulah maka rumah sakit perlu
menetapkan tindakan atau langkah – langkah untuk mengurangi risiko pasien
jatuh di rumah sakit. Rumah Sakit Harapan Sehat Jatibarang memiliki komitmen
tinggi dalam mewujudkan keselamatan pasien. Hal ini dituangkan dalam panduan
manajemen resiko pasien jatuh yang dibuat sebagai acuan staf Rumah Sakit dalam
mengelola pasien.
Ruang lingkup pengelolaan pasien jatuh meliputi pasien rawat inap baik
dewasa dan anak-anak dengan menggunakan metoda yang sudah ditentukan.
Pengelolaan yang dimaksud adalah asesmen awal risiko jatuh, asesmen ulang dan
intervensinya.

BAB III

Rumah Sakit Harapan Sehat Jatibarang 4

 Panduan Pengelolaan Risiko Pasien Jatuh

TATA LAKSANA RISIKO PASIEN JATUH

Dalam pentatalaksanan pengelolaan pasien dengan resiko jatuh meliputi :

1. Petugas penanggung jawab : Perawat

2. Perangkat kerja
 Status Rekam Medis Pasien
 Tanda risiko pasien jatuh (gelang kuning)
 Formulir pengkajian risiko pasien jatuh
 Formulir dokumentasi informasi dan edukasi risiko pasien jatuh
 Formulir catatan kegiatan perawat tentang asesmen dan intervensi
risiko jatuh

3. Tata laksana
a. Asesmen awal / skrining
Perawat akan melakukan penilaian dengan Asesmen Resiko Jatuh
dalam waktu 4 jam sejak pasien masuk RS dan menyimpan hasil
penilaian dalam status rekam medik.
b. Perencanaan/ Intervensi dan Implementasi risiko pasien jatuh
berdasarkan hasil Asesmen Awal Risiko Jatuh serta dicatat dalam
Rencana Keperawatan Interdisiplin setelah skrining.

4. Asesmen ulang
a. Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang risiko jatuh pada : saat
transfer ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien, adanya
kejadian jatuh pada pasien dan saat akhir dinas jaga.
b. Penilaian menggunakan Asesmen Risiko Jatuh dan Rencana
Keperawatan Interdisiplin akan diperbaharui/dimodifikasi sesuai
dengan hasil asesmen.

A. TATA LAKSANA PENGKAJIAN RISIKO JATUH

1. PADA PASIEN DEWASA
Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal risiko jatuh
dan melakukan asesmen ulang terhadap pasien bila diindikasikan
terjadi perubahan kondisi atau pengobatan. Assesmen atau
pengkajian risiko pasien jatuh menggunakan format skoring
risiko pasien jatuh Rumah Sakit Harapan Sehat Jatibarang
dengan metode Fall Morse Scale. Proses Assesmen Sebagai
berikut :
KETERANGA SCOR
KRITERIA
N E

Rumah Sakit Harapan Sehat Jatibarang 5

 Panduan Pengelolaan Risiko Pasien Jatuh

Pasien terjatuh selama di rumah sakit atau jika

ada riwayat secara fisiologis seperti serangan 25
Riwayat jatuh atau gangguan cara berjalan sebelum dirawat
Pasien tidak pernah jatuh 0
Diagnosis Lebih dari satu diagnosis terdaftar pada grafik 15
sekunder Tidak punya diagnosis sekunder 0
Pasien menggunakan kruk, tongkat atau walker 15
Pasien menggunakan kruk, tongkat, walker dan
Bantuan mencengkeram furniture untuk mendukung 30
ambulasi berjalan
Pasien berjalan tanpa alat bantu (bahkan tanpa
0
bantuan perawat), bedrest
IV atau Akses Pasien menggunakan alat intravena 20
IV Pasien tidak menggunakan alat IV 0
Gaya berjalan terganggu :
Pasien mungkin kesulitan bangun dari kursi,
menekan lengan kursi ketika bangun. Kepala
pasien menunduk dan pasien melihat ke tanah.
Karena keseimbangan buruk, pasien
menggenggam furniture, bantuan orang lain
dan alat bantu jalan dan tidaak dapat berjalan 20
tanpa bantuan. Langkah pendek dan pasien
mungkin menyeret kakinya. Jika pasien
menggunakan kursi roda, pasien diberi skor
berdasarkan gaya berjalan yang digunakan
Gaya berjalan
ketika pasien berpindah dari kursi roda ke
tempat tidur.
Gaya berjalan lemah :
Pasien mampu mengangkat kepala tanpa
kehilangan keseimbangan pada saat berhenti, 10
langkah pendek dan pasien mungkin menyeret
kakinya
Gaya nerjalan normal :
Pasien berjalan dengana kepala tegak, tangan
0
berayun dengan bebas di sisi dan melangkah
tanpa ragu-ragu

Rumah Sakit Harapan Sehat Jatibarang 6

 Panduan Pengelolaan Risiko Pasien Jatuh

Status mental diukur dengan mengecek

pengkajian diri pasien dari kemampuan dirinya
untuk ambulasi.Tanyakan kepada pasien
“Apakah Bapak/Ibu/Saudara/Adik mampu
pergi ke kamar mandi sendiri atau butuh
bantuan? 15
Status mental Jika jawaban pasien konsisten dengan apa yang
tertulis di berarti klien normal
Jika jawaban pasien tidak konsisten, tidak
realistis, pasien dipertimbangkan menjadi
overestimate dan forgetfull limitation
Jika jawaban pasien konsisten dengan apa yang
0
tertulis di kardex berarti klien normal
………
TOTAL SCORE
…

Pasien diobservasi selama 24 jam, lingkari skore yang sesuai

untuk pasien, hitung total skore pasien. Skore yang diperoleh
digunakan sebagai acuan untuk menentukan tingkat risiko jatuh pasien
tersebut. Lakukan Tindakan pencegahan (patient safety). Setelah
dilakukan skoring, tentukan tingkat resiko sebagai berikut :
TINGKAT RISIKO PASIEN
SCORE PENGELOLAAN PASIEN
JATUH
Tidak berisiko 0-24 Perawatan yang baik
Risiko rendah 25-44
Lakukan intervensi jatuh standar
Lakukan intervensi jatuh risiko
Risiko tinggi ≥ 45
tinggi
2. TATA LAKSANA PENGKAJIAN RESIKO JATUH PADA
PASIEN ANAK-ANAK
Assesmen atau pengkajian risiko jatuh pasien anak di RS
Harapan Sehat Jatibarang menggunakan format skoring dengan
metode Humpty Dumpty Scale.
Mengisi format skoring resiko pasien jatuh sesuai dengan
keadaan sebenarnya pasien dengan format dibawah ini :
FORMAT SKORING RISIKO PASIEN JATUH
Berdasarkan Humty Dumty

PARAMETER KRITERIA SKOR

Kurang dari 3 tahun 4

Usia
3 sampai kurang dari 7 tahun 3
7 sampai kurang dari 13 tahun 2

Rumah Sakit Harapan Sehat Jatibarang 7

 Panduan Pengelolaan Risiko Pasien Jatuh

13 tahun keatas 1
Laki-laki 2
Jenis kelamin Perempuan 1
Penyakit neurologis 4
Diagnosis yang memerlukan oksigenasi 3
(penyakit respiratori, amenia, anoreksia,
Diagnosis syncope/dizziness dll)
Penyakit gangguan tingkah laku/psikis 2
Diagnosis lainnya 1
Tidak dapat berorientasi 3
Gangguan Berorientasi sebagian pada kemempuan diri 2
kognitif Mampu berorientasi penuh pada 1
kemampuan diri
Riwayat jatuh sebelumnya atau jatuh dari 4
ranjang
Pasien menggunakan alat bantu atau 3
Faktor lingkungan diletakkan di buaian
Pasien diletakkan di tempat tidur 2
Pasien dapat berjalan bebas 1
Kurun waktu 24 jam 3
Pengaruh dari
pembedahan/seda Kurun waktu 48 jam 2
si/anesthesi Lebih dari 48 jam /tidak ada 1
Penggunaan obat-obatan secara bersamaan: 3
Sedative(kecuali pasien ICU yang tersedasi,
Penggunaan obat- hypnotics,barbiturat, phenothiazine, anti
obatan depresan, laxatives, diuretic, narcotic
Salah satu dari penggunaan obat diatas 2
Penggunaan obat lain/tidak ada 1
TOTAL SKOR

Setelah dilakukan skoring, tentukan tingkat resiko sebagai

berikut :
TINGKAT
RISIKO
SKORE PENGELOLAAN PASIEN
PASIEN
JATUH
Risiko rendah 7 – 11 Lakukan intervensi untuk semua pasien
Lakukan intervensi untuk semua pasien
Risiko tinggi ≥12
jatuh risiko tinggi

Rumah Sakit Harapan Sehat Jatibarang 8

 Panduan Pengelolaan Risiko Pasien Jatuh

3. TATA LAKSANA PENGKAJIAN RESIKO JATUH PADA

PASIEN GERIATRI
a. Identifikasi faktor risiko
Pada setiap lanjut usia perlu dilakukan pemeriksaan untuk
mencari adanya faktor instrinsik risiko jatuh, perlu dilakukan
assessment keadaan sensorik, neurologis, muskulo skeletal dan
penyakit sistemik yang sering menyebabkan jatuh. Keadaan
lingkungan rumah yang berbahaya dan dapat menyebabkan
jatuh harus dihilangkan. Penerangan rumah harus cukup tetapi
tidak menyilaukan. Lantai rumah datar, tidak licin, bersih dari
benda-benda kecil yang susah dilihat, peralatan rumah
tangga yang sudah tidak aman (lapuk, dapat bergerser sendiri)
sebaiknya diganti, peralatan rumah ini sebaiknya diletakkan
sedemikian rupa sehingga tidak mengganggu jalan/tempat
aktivitas lanjut usia. Kamar mandi dibuat tidak licin
sebaiknya diberi pegangan pada dindingnya, pintu yang
mudah dibuka. WC sebaiknya dengan kloset duduk dan diberi
pegangan di dinding.
b. Penilaian keseimbangan dan gaya berjalan (gait)
Setiap lanjut usia harus dievaluasi bagaimana keseimbangan
badannya dalam melakukan gerakan pindah tempat, pindah
posisi. Bila goyangan badan pada saat berjalan sangat
berisiko jatuh, maka diperlukan bantuan latihan oleh
rehabilitasi medis. Penilaian gaya berjalan juga harus
dilakukan dengan cermat, apakah kakinya menapak dengan
baik, tidak mudah goyah, apakah penderita mengangkat kaki
dengan benar pada saat berjalan, apakah kekuatan otot
ekstremitas bawah penderita cukup untuk berjalan tanpa
bantuan. Kesemuanya itu harus dikoreksi bila terdapat
kelainan/penurunan.

c. Mengatur/ mengatasi faktor situasional

Faktor situasional yang bersifat serangan akut yang
diderita lanjut usia dapat dicegah dengan pemeriksaan rutin
kesehatan lanjut usia secara periodik. Faktor situasional bahaya
lingkungan dapat dicegah dengan mengusahakan perbaikan

Rumah Sakit Harapan Sehat Jatibarang 9

 Panduan Pengelolaan Risiko Pasien Jatuh

lingkungan, faktor situasional yang berupa aktifitas fisik

dapat dibatasi sesuai dengan kondisi kesehatan lanjut usia.
Aktifitas tersebut tidak boleh melampaui batasan yang
diperbolehgkan baginya sesuai hasil pemeriksaan kondisi fisik.
Maka di anjurkan lanjut usia tidak melakukan aktifitas fisik
yang sangat melelahkan atau berisiko tinggi untuk terjadinya
jatuh.
Assesmen atau pengkajian risiko jatuh pasien anak di RS
Harapan Sehat Jatibarang menggunakan format skoring dengan
metode Skala Jatuh Otario Modified Stratify – Sydnney Scoring
Untuk Geriatri.
Mengisi format skoring resiko pasien jatuh sesuai
dengan keadaan sebenarnya pasien dengan format dibawah
ini : ( Berdasarkan Skala Jatuh Otario Modified Stratify –
Sydnney Scoring Untuk Geriatri.)
KETERA
N PARAMET JAWAB SKO
SKRINING NGAN
O ER AN RE
NILAI
Apakah pasien
datang kerumah Ya/Tidak
sakit karena jatuh? Salah satu
Jika tidak, apakah jawaban
Riwayat pasien mengalami ya= 6
Ya/Tidak
1 Jatuh jatuh dalam 2 bulan
terakhir ini?
Apakah pasien
delirium? (Tidak
dapat membuat
keputusan, pola
Ya/Tidak
pikir tidak
terorganisir,
gangguan daya
ingat)
Apakah pasien
disorientasi? (salah
menyebutkan Ya/Tidak Salah satu
waktu, tempat atau jawaban
orang) Ya = 14
Status Apakah pasien
2 Mental mengalami agitasi?
Ya/Tidak
(ketakutan, gelisah,
dan Cemas)
3 Penglihatan Apakah pasien Ya/Tidak Salah satu
memakai jawaban
kacamata? Ya = 1

Rumah Sakit Harapan Sehat Jatibarang 10

 Panduan Pengelolaan Risiko Pasien Jatuh

Apakah pasien
mengeluh adanya Ya/Tidak
penglihatan buram?
Apakah pasien
mempunyai
Glaukoma/ Ya/Tidak
Katarak/
degenerasi makula?
Apakah terdapat
perubahan perilaku
berkemih?
Ya/Tidak
(frekuensi, urgensi,
Kebiasaan inkontinensia, Ya = 2
4 berkemih nokturia)
Mandiri (boleh
memakai alat bantu 0
jalan)
Memerlukan
sedikit bantuan (1
1
Transfer orang) / dalam
(dari tempat pengawasan Jumlah
tidur ke Memerlukan nilai
kursi dan bantuan yang nyata 2 transfer
5 kembali lagi (2 orang) dan
ke tempat Tidak dapat duduk mobilitas.
tidur) dengan seimbang, 3 jika nilai
perlu bantuan total total 0 - 3
Mandiri (Boleh maka skor
menggunakkan alat 0 = 0.
bantu jalan) jika nilai
berjalan dengan total
bantuan 1 orang 1 4 - 6,
6 Mobilitas (verbal/ fisik ) maka skor
menggunakan kursi =7
2
roda
Setelah dilakukan skoring, tentukan tingkat resiko sebagai berikut :
TINGKAT RISIKO
SKORE PENGELOLAAN PASIEN
PASIEN JATUH
Risiko rendah 0-5 Lakukan intervensi Standart
Risiko Sedang 6-16 Lakukan intervensi Sedang
Lakukan intervensi untuk
Risiko tinggi 17-30 semua pasien jatuh risiko
tinggi

4. PENGKAJIAN RESIKO JATUH RAWAT JALAN ( GET UP

AND GO TEST )

NO PENILAIAN/PENGKAJIAN YA TIDAK
a. Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
1. Tidak seimbang / sempoyongan / limbung

Rumah Sakit Harapan Sehat Jatibarang 11

 Panduan Pengelolaan Risiko Pasien Jatuh

2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk, tripot,

kursi roda, orang lain)
b. Menopang saat akan duduk : tampak memegang
pinggiran kursi atau meja/benda lain sebagai penopang
saat akan duduk.

Berikan tanda ceklist pada kolom ( Ya ) atau ( Tidak ) diatas, kemudian dari
hasil pengkajian tersebut dapat di simpulkan kategori risiko jatuh sebagai
berikut :

NO HASIL PENILAIAN/PENGKAJIAN TINDAKAN

Tidak ada
1. Tidak Beresiko Tidak ditemukan a dan b
tindakan
Ditemukan salah satu dari a
2. Resiko Rendah Edukasi
atau b
Pasang Pita
3. Resiko Tinggi Ditemukan a dan b Kuning
Edukasi

5. PENGKAJIAN RESIKO JATUH PASIEN PSIKIATRI

DENGAN (SKALA EDMONSON)

NO ITEM PENILAIAN SKOR

1 USIA
a. Kurang dari 50 tahun 8
b. 50 – 70 tahun 10
c. Lebih dari 80 tahun 26
2 STATUS MENTAL
a. Kesadaran baik / Orientasi baik setiap saat 4
b. Agitasi / Ansietas 12
c. Kadang-kadang bingung 13
d. Bingung / Disorientasi 14
3 KLIMINASI
a. Mandiri dan mampu mengontrol BAB / BAK 8
b. Dower catheter / Colostomy 12
c. Eliminasi dengan bantuan 10
d. Gangguan eliminasi (Inkontinensia / Nukturia / Frekuensi) 12
e. Inkontinensia tetapi mampu untuk mobilisasi 12
4 PENGOBATAN
a. Tanpa obat-obatan 10
b. Obat-obatan jantung 10
c. Obat-obat Psikotropika (termasuk Benzodiazepine dan
Antidepresan) 8

Rumah Sakit Harapan Sehat Jatibarang 12

 Panduan Pengelolaan Risiko Pasien Jatuh

d. Mendapat tambahan obat-obatan dan / atau obat-obat PRN

(psikiatri, anti nyeri) yang diberikan dalam 24 jam terakhir 12
5 DIAGNOSA
a. Bipolar / Gangguan Schizoaffective 10
b. Penggunaan obat-obatan terlarang / ketergantungan alcohol 8
c. Gangguan depresi mayor 10
d. Dimensia / delirium 12
6 AMBULASI / KESEIMBANGAN
a. Mandiri / keseimbangan baik / Immobilisasi 7
b. Dengan alat bantu (kursi roda, walker, dll) 8
c. Vertigo / Kelemahan 10
d. Goyah / membutuhkan bantuan dan menyadari kemampuan 8
e. Goyah tapi lupa keterbatasan 15
7 NUTRISI
a. Mengkonsumsi sedikit makanan atau minuman dalam 24
jam terakhir 12
b. Tidak ada kelainan dengan nafsu makan 0
8 GANGGUAN POLA TIDUR
a. Tidak ada gangguan tidur 8
b. Ada keluhan gangguan tidur yang dilaporkan oleh pasien,
keluarga atau petugas 12
9 RIWAYAT JATUH
a. Tidak ada riwayat jatuh 8
b. Ada riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir 12
TOTAL SKOR
KETERANGAN :
Tidak berisiko < 90
Berisiko ≥ 90

B. PASIEN – PASIEN OTOMATIS DI KATEGORIKAN RISIKO JATUH

SESUAI KEBIJAKAN RUMAH SAKIT HARAPAN SEHAT
JATIBARANG
Rumah sakit menetapkan bahwa pasien yang tersebut dibawah ini
secara otomatis dikategorikan risiko jatuh dan dilakukan Intervensi Risiko
Jatuh Pasien Pada Tingkat Risiko STANDART, baru setelah itu dilakukan
scoring risiko jatuh sesuai dengan kriterianya anak-anak, dewasa, dan
geriatric. Adapun pasien – pasien yang kategori risiko jatuh adalah :
1. Pasien dengan Psikiatri
2. Pasien dengan Kelainan kognitif (termasuk depresi)
a. Delirium (hipoaktif dan hiperaktif)
b. Demensia

Rumah Sakit Harapan Sehat Jatibarang 13

 Panduan Pengelolaan Risiko Pasien Jatuh

c. Depresi (observasi tanda-tanda depresi, seperti: suasana

perasaan yang tertekan sepanjang hari (afek depresi), kehilangan
minat dan gairah pada hamper segala aktifitas yang dirasakan
sepanjang hari, mudah lelah dan aktivitas menurun,
berkurangnya nafsu makan, dan lain-lain)
3. Pasien dengan Penurunan atau gangguan penglihatan
4. Pasien dengan penyakit Syaraf kronis (stroke, Parkinson, Meningitis)
5. Pasien dengan Mobilitas pasien yang terbatas
a. Kelemahan otot
b. Artritis
c. Gangguan keseimbangan dan gaya berjalan (gait)
d. Penggunaan alat bantu untuk berjalan
6. Pasien Neonatus dan Balita
7. Pasien post sedasi
8. Pasien yang memperoleh obat-obatan obat-obatan yang dapat
menyebabkan risiko pasien jatuh di rumah sakit seperti daftar di
bawah ini
GOLONGAN
NAMA OBAT
OBAT
Klordiazepoksid, klorpromazin, carbamazepin, THP,
Psikotropika
ergotamin kafein
Narkotika Petidin, fentanil, morfin,codein
Anti histamin Klorfeniramin maleat, cetirizin, mebhidrolin
Anti kejang Diazepam, phenobarbital
Diuretik Furosemid, Manitol, Spironolakton
Sedatif Midazolam, Alprazolam, Clobazam
Anti hipoglikemi Insulin, Glimepirid,Glibenklamid,
Captopril, lisinopril, propanolol, bisoprolol, amlodipin,
Antihipertensi
nifedipin, irbesartan, nicardipin, diltiazem

9. Pasien dengan risiko tinggi jatuh dengan injuri: ABCs

 Age : Usia ≥ 85 tahun
 Bones : Osteoporosis, riwayat fraktur, penggunaan
kortikosteroid jangka lama, metastase tulang
 Coagulation : kelainan pembekuan darah, kondisi yang menyebabkan
abnormalities koagulopati, penggunaan antikoagulan
 Surgery : amputasi ekstemitas dan operasi besar abdomen

C. INTERVENSI /PENGELOLAAN PASIEN RESIKO JATUH

1. Intervensi Risiko Jatuh Pasien Pada Tingkat Risiko Standart
a. Lakukan orientasi kamar rawat inap kepada pasien
b. Pasang segitiga penanda resiko jatuh di bed/akrilik penanda
keselamatan pasien

Rumah Sakit Harapan Sehat Jatibarang 14

 Panduan Pengelolaan Risiko Pasien Jatuh

c. Posisikan tempat tidur serendah mungkin

d. Keselamatan lingkungan :
 Hindari ruangan yang kacau balau
 Pastikan benda-benda pribadi berada dalam jangkauan
(telepon genggam, air minum, kacamata)
 dekatkan telepon bila ada
 Gunakan penerangan yang cukup malam hari
 Pasang penghalang tempat tidur serta roda tempat tidur
harus selalu terkunci.
e. Edukasi perilaku untuk mencegah jatuh kepada pasien dan
keluarga pasien dengan menempatkan lembar mengenai edukasi
jatuh di meja samping tempat tidur pasien.
f. Gunakan alat bantu jalan (walker,handrail) dan pastikan alat
bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)
g. Anjurkan pasien menggunakan kaos kaki atau sepatu yang tidak
licin.
h. Pastikan pintu kamar tidak terkunci setiap saat
i. Lakukan penilaian ulang risiko jatuh bila ada perubahan kondisi
atau pengobatan pasien.

2. Intervensi Risiko Jatuh Pasien Pada Tingkat Risiko Sedang

a. Lakukan intervensi jatuh standar.
b. Pakaikan gelang/Pin risiko jatuh berwarna kuning
c. Strategi mencegah jatuh dengan penilaian jatuh yang lebih detail
seperti analisis cara berjalan sehingga dapat ditentukan
intervensi spesifik seperti menggunakan terapi fisik atau alat
bantu jalan jenis terbaru untuk membantu mobilisasi.
d. Lakukan penilaian ulang risiko jatuh tiap 8 jam

3. Intervensi Risiko Jatuh Pasien Pada Tingkat Risiko Tinggi

a. Lakukan intervensi jatuh standar.
b. Pakaikan gelang/Pin risiko jatuh berwarna kuning
c. Strategi mencegah jatuh dengan penilaian jatuh yang lebih detail
seperti analisis cara berjalan sehingga dapat ditentukan
intervensi spesifik seperti menggunakan terapi fisik atau alat
bantu jalan jenis terbaru untuk membantu mobilisasi.
d. Pasien ditempatkan di ruang yang terdekat dengan nurse station
untuk memudahkan pengawasan.
e. Handrail kokoh dan mudah dijangkau pasien.
f. Siapkan alat bantu jalan.
g. Lantai kamar mandi dengan karpet antislip atau tidak licin serta
anjuran menggunakan tempat duduk di kamar mandi saat pasien
mandi.

Rumah Sakit Harapan Sehat Jatibarang 15

 Panduan Pengelolaan Risiko Pasien Jatuh

h. Dampingi pasien bila ke kamar mandi, jangan tinggalkan sendiri

di toilet informasikan cara menggunakan bel di toilet untuk
memanggil perawat, pintu kamar mandi jangan dikunci.
i. Lakukan penilaian ulang risiko jatuh tiap 8 jam
j. Setiap Intervensi yang dilakuakan petugas melakukan
evaluasi/assesmen ulang score resiko jatuh pasien baik dewasa
maupun anak-anak setiap harinya dan membuat perencanaan
berikutnya sesuai hasil asesmen ulang.

4. Intervensi Penurunan Resiko Jatuh Pasien Neonatal

Seluruh pasien neonatal digolongkan risiko jatuh. Intervensi
pencegahan risiko jatuh untuk pasien neonatal adalah sebagai berikut :
a. Orientasi ruangan pada orangtua/keluarga
b. Dekatkan box bayi dengan ibu
c. Pastikan selaalu ada pendamping
d. Pastikan lantai dan alas kaki tidak licin
e. Kontrol rutin oleh perawat/bidan
f. Bila dirawat dalam incubator, pastikan semua jendela terkunci
g. Edukasi orangtua/keluarga
h. Berikan edukasi kepada da keluarga inti mengenai :
1) Tempatkan bayi pada tempat yang aman
2) Teknik menggendong bayi
3) Cara membungkus bayi
4) Segera istirahatapabila merasa lelah dan tempatkan bayi
pada boxnya
5) Libatkan keluarga untuk mendampingi atau segera panggil
perawat/bidan jika dibutuhkan

5. Intervensi Penurunan Resiko Jatuh Pasien Psikiatri

a. Tidak Berisiko : Skor < 90
1) Orientasikan pasien pada lingkungan kamar / bangsal
2) Pastikan rem tempat tidur terkunci
3) Pastikan bel terjangkau

Rumah Sakit Harapan Sehat Jatibarang 16

 Panduan Pengelolaan Risiko Pasien Jatuh

4) Singkirkan barang yang berbahaya terutama pada malam

hari (kursi tambahan dan lain-lain)
5) Minta persetujuan pasien agar lampu malam tetap menyala
karena lingkungan masih asing
6) Pastikan alat bantu jalan dalam jangkauan (bila
menggunakan)
7) Pastikan alas kaki tidak licin
8) Pastikan kebutuhan pribadi dalam jangkauan
9) Tempatkan meja pasien dengan baik agar tidak
menghalangi
10) Tempat pasien sesuai dengan tinggi badannya

b. Berisiko : Skor ≥ 90
1) Lakukan tindakan sesuai skor (≥ 90)
2) Pasang penanda risiko jatuh pada pintu kamar bagian
atas / brankard
3) Awasi atau bantu sebagian ADL pasien
4) Cepat menanggapi keluhan pasien
5) Review kembali obat-obatan yang berisiko
6) Beritahu pasien agar mobilisasi secara bertahap : duduk
perlahan-lahan sebelum berdiri
7) Libatkan pasien secara aktif

D. HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN DALAM

PENGELOLAAN RISIKO PASIEN JATUH
1. Fasilitas :
a. Penambahan tempat tidur yang mempunyai penghalang
disamping tempat tidur
b. Tersedia restrain dan alat dressing yang sesuai dengan jumlah
pasien.
c. Anjurkan klien menggunakan bel bila membutuhkan bantuan
d. Berikan alas kaki yang tidak licin
e. Jaga lantai kamar mandi agar tidak licin

Rumah Sakit Harapan Sehat Jatibarang 17

 Panduan Pengelolaan Risiko Pasien Jatuh

2. Tindakan keperawatan :
a. Penglihatan menurun (perawat dapat tetap menjaga daerah yang
dapat menyebabkan jatuh menggunakan kacamata, sehingga
pasien dapat berjalan sendiri, misalnya pada malam).
b. Perawat tanggap terhadap perubahan perilaku pasien.
c. Perawat mengecek seluruh daerah yang dapat menyebabkan
jatuh misalnya sepatu atau tali sepatu yang tidak pada
tempatnya.
d. (Jatuh dilantai) perawat mengecek penyebab sering terjadinya
jatuh, misalnya terlalu banyak furniture, daerah yang gelap, dan
sedikit hidrasi (perawat menganjutkan untuk minum 6-8 gelas
perhari).
e. Mengorientasikan klien pada saat masuk rumah sakit dan
jelaskan sistem komunikasi yang ada.
f. Hati-hati saat mengkaji klien dengan keterbatasan gerak.
g. Supervisi ketat pada awal klien dirawat terutama malam hari.
h. Mewaspadai obat-obatan yang dapat menyebabkan risiko pasien
jatuh di rumah sakit

E. PELAPORAN INSIDEN PASIEN JATUH

Tindakan yang harus dilakukan petugas ketika menemui pasien jatuh
dalam masa perawatan di rumah sakit :
1. Membuat laporan tertulis sebagai kejadian tidak diharapkan (KTD)
pada lembar insiden.
2. Melaporkan kepada kepala Instalasi/ Kepala Ruang kemudian lakukan
grading score
3. Kepala Instalasi/ Kepala Ruang melaporkan kepada sub Komite
Keselamatan Pasien – Manajemen resiko dan dilakukan anakisa
masalah.
Pengurangan risiko pasien akibat jatuh di rumah sakit dilakukan
secara berkelanjutan dengan cara memenuhi standar fasilitas yang
disyaratkan dalam pengelolaan risiko pasien jatuh dan senantiasa
memberikan pendidikan berkelanjutan bagi petugas untuk menyesuaikan
dengan metode terbaru pengelolaan risiko pasien jatuh.

Rumah Sakit Harapan Sehat Jatibarang 18

 Panduan Pengelolaan Risiko Pasien Jatuh

BAB IV
DOKUMENTASI

Dokumentasi yang diperlukan dalam asesmen risiko jatuh pasien adalah

formulir pengkajian risiko jatuh untuk pasien dewasa dan anak-anak. Ini juga
termasuk pengkajian ulangnya. Selain itu, kegiatan monitoring dan evaluasi yang
dilakukan terhadap pengelolaan risiko pasien jatuh di Rumah Sakit Harapan Sehat
Jatibarang juga harus terdokumetasikan yang meliputi :
1. Pengkajian dengan benar risiko pasien jatuh dengan menggunakan metode
a. fall morse scale
b. Skala Jatuh Otario Modified Stratify – Sydnney Scoring Untuk
Geriatri
c. humpty dumpty scale untuk pasien anak - anak
d. Pengkajian Resiko Jatuh Rawat Jalan ( Get Up And Go Test )
e. Pengkajian resiko jatuh pasien psikiatri dengan (skala edmonson)
2. Tata laksana risiko pasien jatuh dilakukan sesuai prosedur
3. Asesesmen Ulang Risiko Jatuh
4. Angka kejadian insiden pasien jatuh di rumah sakiit
5. Pelaporan insiden jatuh kepada sub Komite Manajemen resiko dan
dilakukan audit
6. Peningkatan fasilitas kesehatan dan pengembangan

Lampiran 1 :

Rumah Sakit Harapan Sehat Jatibarang 19

 Panduan Pengelolaan Risiko Pasien Jatuh

1. Dokumen Asessmen Risiko Jatuh pada Rekam Medis

2. Intervensi Risiko Jatuh

Rumah Sakit Harapan Sehat Jatibarang 20