LEMBAR TUGAS MANDIRI

Fajar Prakarsa Wicaksono

MENGURANGI RESIKO CIDERA PASIEN AKIBAT TERJATUH SKP 6

PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH

A. Konsep Pasien Jatuh

1. Pengertian
a. Jatuh
Jatuh merupakan suatu kejadian yang dilaporkan penderita atau saksi
mata yang melihat kejadian mengakibatkan seseorang mendadak
terbaring/terduduk di lantai/tempat yang lebih rendah, dengan atau tanpa
kehilangan kesadaran atau luka (Darmojo, 2004).

Jatuh merupakan suatu kejadian yang menyebabkan subjek yang sadar

menjadi berada di permukaan tanah tanpa disengaja. Dan tidak termasuk
jatuh akibat pukulan keras, kehilangan kesadaran atau kejang. Kejadian
jatuh tersebut adalah dari penyebab spesifik yang jenis dan
konsekuensinya berbeda dari mereka yang dalam keadaan sadar
mengalami jatuh (Stanley, 2006)

Jatuh merupakan pengalaman pasien yang tidak direncanakan untuk

terjadinya jatuh, suatu kejadian yang tidak disengaja pada seseorang pada
saat istirahat yang dapat dilihat/dirasakan atau kejadian jatuh yang tidak
dapat dilihat karena suatu kondisi adanya penyakit seperti stroke, pingsan
dan lainnya.

b. Cedera
Cedera atau luka adalah sesuatu kerusakan pada struktur atau fungsi
tubuh yang dikarenakan suatu paksaan atau tekanan fisik maupun kimiawi.

2. Faktor Risiko
a. Faktor Intrinsik
Faktor intrinsik adalah variabel-variabel yang menentukan mengapa
seseorang dapat jatuh pada waktu tertentu dan orang lain dalam kondisi
yang sama mungkin tidak jatuh (Stanley, 2006). Faktor intrinsik tersebut
antara lain adalah gangguan muskuloskeletal, misalnya menyebabkan
 gangguan gaya berjalan, kelemahan ekstrimitas bawah, kekakuan sendi,
sinkope yaitu kehilangan kesadaran secara tiba-tiba yang disebabkan oleh
berkurangnya aliran darah ke otak dengan gejala lemah, penglihatan
gelap, keringat dingin, pucat dan pusing (Lumbantobing, 2004).

b. Faktor Ekstrinsik
Faktor ekstrinsik merupakan faktor dari luar (lingkungan sekitarnya)
diantaranya cahaya ruangan yang kurang terang, lantai yang licin,
tersandung benda-benda (Nugroho, 2000). Faktor-faktor ekstrinsik tersebut
antara lain lingkungan yang tidak mendukung meliputi cahaya ruangan
yang kurang terang, lantai yang licin, tempat berpegangan yang tidak kuat,
tidak stabil, atau tergeletak di bawah, tempat tidur atau WC yang rendah
atau jongkok, obat-obatan yang diminum dan alat-alat bantu berjalan
(Darmojo, 2004).

Selain itu, faktor risiko juga dapat dikelompokkan menjadi kategori dapat
diperkirakan (anticipated) dan tidak dapat diperkirakan (unanticipated). Faktor
risiko yang dapat diperkirakan merupakan hal-hal yang diperkirakan dapat
terjadi sebelum pasien jatuh.

Intrinsik (berhubungan dengan Ekstrinsik (berhubungan

kondisi pasien)
Dapat diperkirakan  Riwayat jatuh sebelumnya
 Inkontinensia
 Gangguan kognitif/psikologis
 Gangguan
keseimbangan/mobilitas
 Usia > 65 tahun
 Osteoporosis
 Status kesehatan yang buruk
Tidak dapat diperkirakan  Kejang
 Aritmia jantung
 Stroke atau Serangan Iskemik
Sementara (Transient Ischaemic
Attack - TIA)
 Pingsan
 Serangan jatuh (Drop Attack)
dengan lingkungan)
 Lantai basah/silau, ruang
berantakan, pencahayaan
kurang, kabel longgar/lepas
 Alas kaki tidak pas
 Dudukan toilet yang rendah
 Kursi atau tempat tidur beroda
 Rawat inap berkepanjangan
 Peralatan yang tidak aman
 Peralatan rusak
 Tempat tidur ditinggalkan dalam
posisi tinggi
 Reaksi individu terhadap obat-
obatan
 3. Akibat Jatuh
Jatuh dapat mengakibatkan berbagai jenis cedera, kerusakan fisik dan
psikologis. Kerusakan fisik yang paling ditakuti dari kejadian jatuh adalah patah
tulang panggul. Jenis fraktur lain yang sering terjadi akibat jatuh adalah fraktur
pergelangan tangan, lengan atas dan pelvis serta kerusakan jaringan lunak.
Dampak psikologis adalah walaupun cedera fisik tidak terjadi, syok setelah
jatuh dan rasa takut akan jatuh lagi dapat memiliki banyak konsekuensi
termasuk ansietas, hilangnya rasa percaya diri, pembatasan dalam aktivitas
sehari-hari, falafobia atau fobia jatuh (Stanley, 2006).

4. Komplikasi
Menurut Kane (1996), yang dikutif oleh Darmojo (2004), komplikasi-komplikasi
jatuh adalah :
a. Perlukaan (Injury)
Perlukaan (injury) mengakibatkan rusaknya jaringan lunak yang terasa
sangat sakit berupa robek atau tertariknya jaringan otot, robeknya
arteri/vena, patah tulang atau fraktur misalnya fraktur pelvis, femur,
humerus, lengan bawah, tungkai atas.
b. Disabilitas
Disabilitas mengakibatkan penurunan mobilitas yang berhubungan dengan
perlukaan fisik dan penurunan mobilitas akibat jatuh yaitu kehilangan
kepercayaan diri dan pembatasan gerak.
c. Kematian

B. Tujuan
1. Mendiskripsikan cara menilai pasien yang berisiko jatuh dan penanganannya.
2. Mengurangi kejadian cedera pada pasien akibat jatuh.

C. Prinsip
1. Semua pasien rawat jalan, rawat inap dan Instalasi Gawat Darurat (IGD) harus
dinilai dengan benar skala risiko jatuh saat masuk rumah sakit dan selama
masa perawatan.
2. Semua pasien rawat inap yang berisiko jatuh (skala jatuh sedang) harus
memakai tanda identifikasi warna kuning.
3. Tujuan utama tanda identifikasi ini (warna kuning) adalah untuk menjaga
pemakainya agar tidak mengalami kejadian jatuh selama berada di rumah
sakit.
D. Kewajiban dan Tanggung Jawab
1. SDM yang bertugas (Staf Admission/Perawat Penanggung Jawab Pasien)
a. Memahami dan menerapkan prosedur tentang cara menilai risiko jatuh
pada pasien.
b. Bertanggung jawab memakaikan tanda identifikasi risiko jatuh serta
memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang tujuan dan
manfaat dari tanda identifikasi risiko jatuh tersebut.
c. Menerapkan Prosedur Pencegahan Jatuh berdasarkan pada kategori risiko
jatuh serta kebutuhan dan keterbatasan per-pasien.
d. Melakukan penilaian ulang pada semua pasien yang berisiko jatuh pada
saat setiap kali pergantian shift jaga.
e. Mendokumentasikan hasil penilaian awal dan penilaian ulang risiko jatuh
dalam rekam medis pasien.
f. Memastikan tanda identifikasi risiko jatuh terpasang dengan baik.
g. Melaporkan kejadian pasien jatuh dan cedera yang terjadi sesuai dengan
Panduan Pelaporan Insiden.

2. Kepala Instalasi/Kepala Ruang

a. Memastikan seluruh staf di Instalasi memahami prosedur tentang cara
menilai risiko pasien jatuh dan menerapkannya.
b. Menyelidiki semua insiden pasien jatuh dan memastikan terlaksananya
suatu tindakan untuk mencegah terulangnya kembali insiden tersebut.

3. Manajer
a. Memantau dan memastikan panduan pengurangan risiko pasien jatuh
dikelola dengan baik oleh Kepala Instalasi.
b. Menjaga standarisasi dalam menerapkan panduan pengurangan risiko
pasien jatuh.

TATALAKSANA PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH

A. Lakukan penilaian awal risiko jatuh pada pasien yang datang ke unit pelayanan
rawat inap dengan menggunakan Morse Fall Scale untuk pasien dewasa (18 – 55
tahun), ONTARIO MODIFIED STRATIFY – SYDNEY SCORING (Lansia > 56
tahun), Humpty Dumpty Scale untuk pasien anak dan Modifikasi Get Up and Go
Test untuk pasien di unit pelayanan rawat jalan.
B. Cara melakukan penilaian risiko pasien jatuh adalah dengan menggunakan :
1. Rawat Inap :
a. Untuk Pasien Dewasa : MORSE FALL SCALE (18 – 55 Tahun)

No. Variabel Angka Skor

Tidak = 0
1. Riwayat jatuh segera atau dalam waktu 3 bulan
Ya = 25
Diagnosa sekunder (> 2 diagnosa sekunder), Tidak = 0
2. Pusing, Parkinson, Neuropaty, Osteoartritis,
Hipertensi Ya = 15
3. Ambulasi
a. Tidak ada ambulasi/Bed Rest/Kursi Roda = 0
b. Menggunakan Cruch/Tongkat/Walker = 15
c. Furniture = 30
4. Gaya Berjalan
a. Normal/Bed Rest/Kursi Roda = 0
b. Lemah = 15
c. Tidak berdaya = 20
5. Status Mental
a. Kemampuan orientasi baik = 0
b. Keterbatasan daya ingat = 15
Total

Kategori :
Risiko Tinggi = > 45
Risiko Sedang = 25 – 44
Risiko Rendah = 0 - 24

Petunjuk cara penilaian MORSE FALL SCALE

1) Riwayat Jatuh : skor 25 diberikan jika pasien telah mengalami jatuh pada
saat masuk atau selama di rumah sakit, atau jika beberapa waktu yang lalu
memiliki riwayat jatuh secara fisiologis seperti kejang atau gangguan gaya
berjalan sebelum masuk rumah sakit. Jika pasien tidak pernah jatuh maka
skor yang diberikan adalah 0.
2) Diagnosis Sekunder : Skor 15 jika terdapat lebih dari 1 diagnosa medis
yang terdaftar pada status pasien, jika tidak ada skor yang diberikan
adalah 0.
3) Bantuan Berjalan : skor 0 jika pasien berjalan tanpa bantuan (bahkan jika
dibantu oleh perawat), menggunakan kursi roda atau bedrest (istirahat di
 tempat tidur/tidak bangun dari tempat tidur sama sekali). Jika pasien
menggunakan kruk, tongkat atau walker diberikan skor 15. Jika pasien
berpindah/berjalan dengan berpegangan pada benda-benda tertentu untuk
dukungan berjalan maka diberikan skor 30.
4) Terapi Intravena : diberikan skor 20 jika pasien menggunakan terapi
intravena, jika tidak skornya 0.
5) Gaya Berjalan :
a) Normal : skor 0 jika pasien berjalan dengan kepala tegak, lengan
berayun bebas di samping dan berjalan tanpa ragu-ragu.
b) Lemah : skor 10 jika pasien membungkuk tetapi mampu mengangkat
kepala sambil berjalan tanpa kehilangan keseimbangan, langkah yang
pendek dan acak mungkin saja terjadi.
c) Dengan Bantuan : skor 20 jika pasien memiliki kesulitan bangkit dari
kursi, mencoba untuk bangun dengan menekan bagian bawah lengan
kursi atau dengan menggunakan beberapa upaya untuk berdiri, kepala
pasien menunduk dan mengamati lantai. Karena keterbatasan
keseimbangan pasien, pasien harus berpegangan pada benda-benda
tertentu, membutuhkan bantuan dari orang lain atau bantuan berjalan.
6) Status Mental : diukur dengan memeriksa pasien dalam penilaian
kemampuan untuk melakukan ambulasi. Tanyakan kepada pasien “apakah
anda bisa pergi ke kamar mandi sendiri atau apakah perlu bantuan?”, jika
jawaban pasien konsisten dengan yang sudah disarankan, pasien dinilai
normal dan diberi skor 0. Jika respon pasien tidak konsisten dengan
intervensi keperawatan atau jika respon pasien tidak realistis, maka pasien
dianggap melebih-lebihkan kemampuan sendiri dan memiliki keterbatasan
dalam mengingat, dinilai dengan skor 15.
Tindakan Pencegahan Risiko Jatuh Morse Fall Scale (MFS) untuk
pasien Dewasa (18 – 55 Tahun)

NO SKOR SKOR SKOR

INTERVENSI
. RENDAH SEDANG TINGGI
Semua pasien masuk :
1. Melaksanakan intervensi risiko rendah Ya Tidak Tidak
untuk semua pasien di rumah sakit
2. Komunikasi Ya Ya Ya
a. Orientasikan pasien dengan lingkungan
dan rutinitas rumah sakit.
 Sangat penting untuk menunjukkan
lokasi kamar mandi
 Pastikan bel mudah digapai pasien
dan pastikan pasien mampu
 menggunakannya.
 Anjurkan pasien untuk meminta
bantuan sebelum turun dari tempat
tidur.
b. Informasikan pada pasien dan keluarga
Ya Ya Ya
intervensi pencegahan jatuh.
c. Komunikasikan semua pasien berisiko
Ya Ya Ya
jatuh setiap kali pergantian shift jaga
d. Rencana Perawatan
 Berkolaborasi dengan anggota tim
multi-disiplin dalam perencanaan
perawatan.
Ya Ya Ya
 Tim kesehatan harus menyesuaikan
pasien khusus strategi pencegahan.
Tidaklah cukup hanya dengan
menulis “Risiko Jatuh”.
e. Pasang tanda “Program Pencegahan
Kalau
Risiko Jatuh” di pintu masuk kamar Ya Ya
diperlukan
pasien dengan risiko jatuh
f. Berikan “Perawatan Kenyamanan”
setiap 2 jam termasuk perubahan Kalau
Ya Ya
posisi, toileting, dan pastikan pasien diperlukan
tetap hangat dan kering.
g. Kolaborasikan dengan dokter untuk Kalau Kalau
Ya
fisioterapi diperlukan diperlukan

b. Untuk Pasien Lanjut Usia > 56 Tahun

ONTARIO MODIFIED STRATIFY – SYDNEY SCORING (LANSIA)

Keterangan
No. Parameter Skrining Jawaban Skor
Nilai
Apakah pasien datang ke Ya /
rumah sakit karena jatuh? Tidak Salah Satu
Riwayat
1. Jika tidak, apakah pasien Jawaban Ya
Jatuh Ya /
mengalami jatuh dalam 2 =6
Tidak
bulan terakhir ini?
Apakah pasien delirium? (tidak
dapat membuat keputusan, Ya /
pola pikir tidak terorganisir, Tidak
gangguan daya ingat)
Salah Satu
Status Apakah pasien disorientasi?
2. Ya / Jawaban Ya
Mental (salah menyebutkan waktu,
Tidak = 14
tempat atau orang)
Apakah pasien mengalami
Ya /
agitasi? (ketakutan, gelisah
Tidak
dan cemas)
3. Penglihatan Apakah pasien memakai Ya / Salah Satu
kacamata? Tidak Jawaban Ya
=1
Apakah pasien mengeluh Ya /
 adanya penglihatan buram? Tidak
Apakah pasien mempunyai
Ya /
glaukoma, katarak atau
Tidak
degenerasi makula?
Apakah terdapat perubahan
Kebiasaan perilaku berkemih? (frekuensi, Ya /
4. Ya = 2
Berkemih urgensi, inkontinensia, Tidak
nokturia)
Mandiri (boleh menggunakan
0
alat bantu jalan)
Transfer
(dari tempat Memerlukan sedikit bantuan (1
1
tidur ke kursi orang/dalam pengawasan)
5. Jumlahkan
dan kembali Memerlukan bantuan yang nilai transfer
ke tempat 2
nyata (2 orang) dan mobilitas.
tidur)
Tidak dapat duduk dengan Jika nilai total
3 0 – 3, maka
seimbang, perlu bantuan total
skor = 0. Jika
Mandiri (boleh menggunakan nilai total 4 –
0
alat bantu jalan) 6, maka skor
Berjalan dengan bantuan 1 =7
6. Mobilitas 1
orang (verbal/fisik)
Menggunakan kursi roda 2
Imobilisasi 3
Total Skor
Kategori :
Risiko Rendah = Skor 0 - 5
Risiko Sedang = Skor 6 - 16
Risiko Tinggi = Skor 17 – 30

Daftar Obat-obatan (tandai obat-obatan yang dikonsumsi pasien) :

Satu atau lebih penggunaan obat-obatan di bawah ini dapat meningkatkan risiko jatuh :

□ Antihipertensi □ Pencahar □ Opioid

□ Antikonvulsan □ Antiparkinson □ Diuretik

□ Benzodiazepin □ Psikotropika □ Hipoglikemia

Strategi Penanganan Status Risiko Jatuh :

1. Risiko Rendah (Skor 0 – 5)
a. Orientasi kamar tidur dan lingkungan rawat inap, beserta staf
rumah sakit.
b. Posisikan tempat tidur pasien rendah. Pastikan rem tempat tidur
berfungsi dengan baik.
 c. Alarm, tombol pemanggil dan meja samping dapat dijangkau
tangan pasien, instruksikan pasien untuk memanggil bantuan jika
memerlukan sesuatu.
d. Pastikan penggunaan alas kaki yang aman saat mobilisasi.
e. Sediakan brosur pemakaian alas kaki yang aman kepada pasien
dan keluarga.
f. Pakaian pasien berukuran pas (tidak terlalu besar / kecil).
g. Amankan area dari perabot yang tidak stabil, ruangan yang
berantakan.
h. Sediakan brosur pencegahan jatuh kepada pasien dan keluarga.
i. Pastikan pasien memperoleh nutrisi dan hidrasi yang adekuat.
j. Peninjauan obat-obatan
k. Obat-obatan untuk proteksi tulang : pertimbangkan suplementasi
vitamin D dan kalsium.
l. Pastikan pasien memakai kacamata dan alat bantu dengar (jika
diperlukan).

2. Risiko Sedang (Skor 6 – 16)

a. Semua hal di atas, ditambah
b. Gunakan tanda pengenal untuk “risiko jatuh”.
c. Awasi pasien saat mobilisasi
d. Awasi pasien saat menggunakan kamar mandi
e. Pantau nutrisi dan hidrasi pasien
f. Gunakan karpet anti-licin di dekat tempat tidur
g. Rujuk ke fisioterapi dan atau okupasional terapi untuk asesmen
lebih lanjut.

3. Risiko Tinggi (Skor 17 – 30)

a. Semua hal di atas, ditambah :
b. Jangan tinggalkan pasien tanpa pengawasan saat di kamar mandi
atau mobilisasi.
c. Tempatkan kamar tidur pasien dekat dengan pos perawat.
d. Pastikan tinggi tempat tidur sesuai dengan kebutuhan pasien.
e. Pertimbangkan observasi konstan – terutama jika pasien delirium
f. Pertimbangkan penggunaan protektor panggul.
 c. Penilaian Risiko Jatuh Untuk Pasien Anak :
HUMPTY DUMPTY SCALE

NO. PARAMETER KRITERIA SCORE

Di bawah 3 tahun 4
3 tahun s/d 7 tahun 3
1. Umur
7 tahun s/d 13 tahun 2
13 tahun ke atas 1
Laki-laki 2
2. Jenis Kelamin
Perempuan 1
Diagnosa Neurologi 4
Perubahan dalam kebutuhan oksigenasi
(diagnosa saluran pernafasan), dehidrasi, 3
3. Diagnosis anemia, anorexia, sincope/pusing, dll
Diagnosa kejiwaan / kelainan prilaku 2
Diagnosa lain 1
Tidak menyadari keterbatasan 3
4. Gangguan Kognitif Lupa akan keterbatasan 2
Berorientasi pada kemampuan sendiri 1
Ada riwayat jatuh dari tempat tidur 4
Pasien menggunakan alat bantu atau
Faktor-faktor bayi/balita yang ditempatkan di dalam 3
5. box bayi
lingkungan
Pasien yang ditempatkan di tempat tidur 2
Pasien rawat jalan 1
Dalam waktu 24 jam 3
Respon setelah
Dalam waktu 48 jam 2
6. operasi / anastesi /
sedasi Lebih dari 48 jam atau tidak ada sama
1
sekali
Penggunaan beberapa obat penenang
(termasuk pasien ICU, dalam pengaruh
obat anastesi dan kelumpuhan), 3
Barbiturates, fenothiazine, laxatives,
Pemakaian obat- diuretik, Narkotik
7.
obatan
Menggunakan salah satu obat-obatan di
2
atas
Penggunaan obat-obatan lainnya atau
1
tidak ada sama sekali

Kategori :
Risiko Rendah = Skor 7 – 11
Risiko Tinggi = Skor > 12
Prosedur Pencegahan Jatuh pada Pasien Anak
1. Prosedur Standar Risiko Rendah (Score 7 – 11)
a. Perkenalkan pasien dengan keadaan dan situasi kamarnya.
b. Tempat tidur selalu dalam posisi yang rendah dan rem terpasang.
c. Pasang pagar pengaman tempat tidur di kedua/ke empat sisi,
perhatikan apakah ada celah yang memungkinkan kaki, tangan
atau anggota badan pasien yang lain untuk terjepit.
d. Gunakan alas kaki anti slip untuk mobilitas pasien, gunakan
ukuran yang tepat untuk mencegah risiko tergelincir.
e. Kaji kebutuhan eliminasi pasien dan dampingi jika diperlukan.
f. Pastikan tombol darurat berada dalam jangkauan pasien dan ajari
pasien/keluarga tentang kegunaannya.
g. Lingkungan harus bebas dari alat-alat yang tidak terpakai dan
furniture tetap berada di tempatnya untuk mengurangi risiko.
h. Pastikan lampu di kamar pasien menyala.
i. Informasi tentang tindakan pencegahan jatuh selalu tersedia untuk
orang tua dan pasien.
j. Dokumentasikan tindakan pencegahan jatuh dan masukkan dalam
rencana perawatan.

2. Prosedur Standar Risiko Tinggi (Score 12 atau Lebih)

a. Identifikasi pasien dengan menempelkan sticker “HUMPTY
DUMPTY” pada pasien, di tempat tidur pasien dan di grafik
catatan pasien.
b. Beritahu pasien atau keluarga tentang prosedur tindakan
pencegahan jatuh.
c. Periksa keadaan pasien minimal setiap satu jam.
d. Tempatkan pasien di tempat tidur yang sesuai/tepat.
e. Pertimbangkan untuk memindahkan pasien ke tempat yang lebih
dekat dengan tempat perawat.
f. Nilai kebutuhan pasien, apakah diperlukan pengawasan 1 : 1 (1
pasien : 1 perawat).
g. Evaluasi waktu pemberian obat.
h. Keluarkan semua alat-alat yang tidak dipakai dari dalam kamar
pasien.
i. Gunakan alat pelindung pada tempat tidur (pagar pengaman).
j. Jaga pintu kamar pasien tetap terbuka setiap saat, kecuali pasien
dengan kasus yang mengharuskan dirawat di kamar isolasi.
 k. Posisikan tempat tidur pada posisi terendah dan rem terpasang.
l. Dokumentasikan semua tindakan pencegahan dan masukkan
dalam rencana perawatan.

2. Untuk Pasien di Unit Rawat Jalan : Teknik Modifikasi Get Up & Go Test
a. Pengkajian risiko jatuh Modifikasi Get Up & Go Test

NO. Penilaian Ya Tidak

Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)

1. Tidak seimbang/sempoyongan/limbung
1.
2. Jalan dengan bantuan alat(Kruk, tripot, kursi roda
atau dibantu orang lain
Menopang saat akan duduk : tampak memegang
2. pinggiran kursi atau meja/benda lain sebagai penopang
saat berdiri atau duduk.

b. Penilaian dan Tindakan

a) Bila tidak ditemukan 1 dan 2  Pasien Tidak Berisiko Jatuh maka
tidak diberi tindakan pencegahan.
b) Bila ditemukan salah satu dari 1 dan 2  Risiko Jatuh Rendah
diberikan edukasi.
c) Bila ditemukan 1 dan 2  Pasien Berisiko Jatuh Tinggi, diberikan
pin/bros risiko jatuh dan edukasi.

c. Prosedur Pencegahan jatuh pada pasien di Instalasi Rawat Jalan

a) Siapkan wheelchair/Kursi roda sebagai alat mobilisasi pasien risiko
jatuh selama proses pendaftaran, pemeriksaan dan pengambilan obat
di Instalasi Rawat Jalan.
b) Orientasikan pasien dan/atau keluarga tentang jalur-jalur yang aman
untuk dilewati pasien risiko jatuh dalam proses pemeriksaan (jalur ke
Poliklinik, Laboratorium, Radiologi dan Instalasi Farmasi).
c) Jelaskan pada keluarga/pendamping pasien untuk tidak meninggalkan
pasien risiko jatuh seorang diri selama proses pemeriksaan dan
pengobatan di Instalasi Rawat Jalan.

d. Prosedur penanganan pasien jatuh Instalasi Rawat Jalan

a) Perawat/petugas membantu evakuasi ketika pasien jatuh.
 b) Perawat/petugas melakukan Initial Assesmen pada pasien jatuh untuk
mengetahui apakah diperlukan penanganan emergensi dan untuk
menemukan adanya cedera/luka.
c) Bila kondisi pasien tidak memerlukan penanganan emergensi,
lanjutkan pemeriksaan dan pengobatan serta evaluasi apakah pasien
perlu untuk dirujuk ke unit Rehabilitasi Medik.
d) Bila kondisi pasien memerlukan penanganan emergency bawa pasien
ke Instalasi Gawat Darurat.
e) Informasikan kepada dokter/perawat di IGD tentang kejadian jatuh
pasien dan hasil Initial Assesmen Pasien.
f) Catat/dokumentasikan kejadian jatuh di dalam catatan Rekam Medik
Pasien.
g) Laporkan insiden pasien jatuh ke tim Keselamatan Pasien
menggunakan formulir insiden Keselamatan Pasien dalam waktu
maksimal 2 x 24 jam (lihat Panduan Pelaporan Insiden).

C. Pengkajian Lanjutan Risiko Jatuh di Rawat Inap

1. Pengkajian Risiko Jatuh Lanjutan Pasien Dewasa
Dilakukan pengkajian risiko jatuh pada saat pasien masuk, terdapat perubahan
kondisi pasien/terapi, pasien dipindahkan ke ruangan/departemen lain, pasien
risiko tinggi setiap 48 jam atau sesaat setelah terjadi kasus jatuh (formulir
pengkajian terlampir).
2. Pengkajian Risiko Jatuh Lanjutan Pasien Anak
Dilakukan pengkajian risiko jatuh pada saat pasien masuk, terdapat perubahan
kondisi pasien/terapi, pasien dipindahkan ke ruangan/departemen lain, pasien
risiko tinggi setiap 48 jam atau sesaat setelah terjadi kasus jatuh (formulir
pengkajian terlampir).
3. Pengkajian Risiko Jatuh Lanjutan Pasien Usia Lanjut
Dilakukan pengkjian risiko jatuh pada saat pasien masuk, terdapat perubahan
kondisi pasien/terapi, pasien dipindahkan ke ruangan/departemen lain, pasien
risiko tinggi setiap 48 jam atau sesaat setelah terjadi kasus jatuh (Formulir
Pengkajian Terlampir).

D. Pakaikan penanda risiko jatuh berwarna kuning (kancing/snap atau sticker) pada
gelang identitas yang sudah terpasang ditangan setiap pasien yang rawat inap,
yang pada penilaian awal risiko jatuh didapatkan skor risiko sedang dan tinggi pada
pasien dewasa dan lansia, skor risiko tinggi pada pasien anak. Untuk pasien di unit
 rawat jalan tanda identifikasi risiko jatuh berupa pin berwarna kuning yang
dipasangkan di lengan baju pasien sebelah kanan.

E. Berikan tindakan pencegahan jatuh pada semua pasien yang pada penilaian awal
berisiko jatuh.

Prosedur Pencegahan Jatuh untuk Semua Pasien

a. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
b. Posisikan bel panggilan, pispot dan pegangan tempat tidur berada dalam
jangkauan.
c. Jalur untuk pasien berjalan harus bebas obstruksi dan tidak licin.
d. Jauhkan kabel-kabel dari jalur berjalan pasien.
e. Posisikan tempat tidur rendah (tinggi tempat tidur sebaiknya < 63,5 cm), dan
pastikan roda terkunci.
f. Tentukan penggunaan paling aman untuk pegangan di sisi tempat tidur.
g. Menggunakan sandal anti licin
h. Pastikan pencahayaan adekuat
i. Benda-benda pribadi berada dalam jangauan
j. Bantu pasien ke kamar mandi, jika diperlukan.
k. Evaluasi efektifitas obat-obatan yang meningkatkan predisposisi jatuh (sedasi,
antihipertensi, diuretik, benzodiazepin dan sebagainya), konsultasikan dengan
dokter atau petugas farmasi jika perlu.
l. Konsultasikan dengan dokter mengenai kebutuhan fisioterapi pada pasien
dengan gangguan keseimbangan/gaya berjalan/penurunan fungsional.
m. Nilai ulang status kemandirian pasien setiap hari.
n. Pantau adanya hipertensi ortostatik jika pasien mengeluh pusing atau vertigo
dan ajari pasien untuk bangun dari tempat tidur secara perlahan.
o. Gunakan peninggi tempat dudukan toilet, jika diperlukan.
p. Penggunaan alat bantu (tongkat, alat penopang), jika diperlukan.
q. Berikan edukasi mengenai teknik pencegahan jatuh kepada pasien dan
keluarganya.

F. Prosedur Penanganan Pasien Jatuh

1. Instalasi Rawat Jalan
a. Perawat/petugas membantu evakuasi ketika pasien jatuh
b. Perawat/petugas melakukan Initial Assesmen pada pasien jatuh untuk
mengetahui apakah diperlukan penanganan emergency dan untuk
menemukan adanya cedera/luka.
 c. Bila kondisi pasien tidak memerlukan penanganan emergency, lanjutkan
pemeriksaan dan pengobatan serta evaluasi apakah pasien perlu untuk
dirujuk ke unit Rehabilitasi Medik.
d. Bila kondisi pasien memerlukan penanganan emergency bawa pasien ke
Instalasi Gawat Darurat.
e. Informasikan kepada dokter/perawat IGD tentang kejadian jatuh pasien
dan hasil Initial Assesmen pasien.
f. Catat/dokumentasikan kejadian jatuh di dalam catatan Rekam Medik
pasien.
g. Laporkan insiden pasien jatuh ke tim Keselamatan Pasien menggunakan
formulir insiden Keselamatan Pasien dalam waktu maksimal 2 x 24 jam
(lihat Panduan Pelaporan Insiden).

2. Instalasi Rawat Inap

a. Perawat/petugas membantu evakuasi ketika pasien jatuh
b. Perawat/petugas melakukan penilaian awal pada pasien jatuh untuk
menemukan adanya cedera/luka dan mengumpulkan informasi tentang
kejadian jatuh.
c. Dokumentasikan informasi tentang kejadian jatuh dalam catatan
terintegrasi meliputi :
1) Tanggal dan jam kejadian jatuh.
2) Pemeriksaan tanda vital, tingkat kesadaran dan skala nyeri
3) Daerah/lokasi cedera (bila ditemukan adanya cedera)
4) Faktor kemungkinan penyebab jatuh pasien.
5) Penilaian ulang risiko jatuh
d. Dokter jaga/perawat melaporkan kondisi pasien kepada Dokter
Penanggung Jawab Pasien (DPJP).
e. Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) melakukan pemeriksaan
lanjutan dan evaluasi terhadap kondisi pasien jatuh dan membuat surat
konsul ke Dokter Rehabilitasi Medik.
f. Perawat/petugas melaporkan insiden pasien jatuh ke tim Keselamatan
Pasien dalam waktu maksimal 2 x 24 jam (Lihat Panduan Pelaporan
Insiden).

MONITORING DAN EVALUASI

A. Sistem Pelaporan Insiden Kejadian Pasien Jatuh

1. Petugas yang menemukan adanya insiden kejadian pasien jatuh harus segera
melakukan pemeriksaan dan penilaian secara menyeluruh pada pasien untuk
menemukan ada atau tidak cedera/luka akibat kejadian jatuh tersebut.
2. Petugas harus segera melaporkan kejadian pasien jatuh kepada petugas
penanggung jawab pasien untuk menentukan tindakan lebih lanjut, kemudian
petugas segera mengisi dan melengkapi formulir pelaporan insiden.
3. Petugas harus berdiskusi dengan Kepala Instalasi atau Manajer mengenai
pemilihan cara terbaik dan siapa yang memberitahukan kepada
pasien/keluarga mengenai cedera yang terjadi akibat kejadian jatuh.
4. Setiap insiden dilakukan proses penanganan untuk pencegahan berulangnya
insiden melalui proses manajemen risiko.

B. Monitoring dan Evaluasi

1. Monitoring dilakukan melalui proses audit sesuai profile indikator mutu

Keselamatan Pasien IPSG 6 yaitu kelengkapan penilaian risiko jatuh pasien
rawat inap, sesuai tahapan manajemen mutu PDCA (Format terlampir).
2. Audit kelengapan penilaian risiko jatuh pasien rawat inap di fokuskan pada
jumlah pasien baru rawat inap yang dikaji risiko jatuh lengkap dalam 24 jam.
3. Hasil audit disampaikan melalui jalur komunikasi untuk mendapatkan
kesepakatan/rekomendasi yang diketahui Direktur.
4. Setiap pelaporan insiden yang berhubungan dengan risiko jatuh, pasien akan
dipantau dan ditindak lanjuti sesuai kesepakatan ketika dilakukan manajemen
risiko.
5. Evaluasi dilakukan setiap akhir tahun melalui rapat sesuai jalur komunikasi
yang telah ditetapkan.

ALGORITMA PASIEN SAAT MASUK RUMAH SAKIT

Pasien Masuk Rumah Sakit

 Skrining farmasi dan Asesmen Risiko Jatuh Morse
atau fisioterapi pada
Dilakukan saat Pasien masuk RS
pasien dengan bersamaan dengan asesmen awal
faktor risiko

Asesmen Ulang
Orientasi kamar rawat inap Risiko Jatuh Morse
kepada pasien
 Tempat tidur posisi rendah, roda
 Saat Transfer ke
terkunci, pegangan di kedua sisi
tempat tidur terpasang baik. unit lain
 Ruangan Rapi
 Barang pribadi dalam jangkauan  Saat terdapat
Tindakan (telepon, bel pemanggil, air perubahan
minum, kacamata, pispot) kondisi pasien
Pencegahan Umum  Pencahayaan adekuat
(semua Pasien)  Alat bantu dalam jangkauan
(walker, cane, crutch)  Adanya Kejadian
 Optimalisasi penggunaan jatuh
kacamata dan alat bantu dengar
 Pantau efek obat-obatan
 Sediakan dukungan emosional
dan psikologis
 Edukasi pasien dan keluarga
mengenai pencegahan jatuh
Faktor Risiko

Tindakan pencegahan umum,

ditambah :
 Beri tulisan di depan kamar
pasien “RISIKO JATUH”
 Penanda berupa gelang
berwarna kuning di pergelangan
tangan
 Alas kaki anti licin
Pencegahan  Tawarkan bantuan ke kamar
Kategori Risiko mandi / penggunaan pispot
tinggi (pasien  Kunjungi dan amati pasien setiap
dengan skor Morse 2jam
> 45)  Nilai kebutuhan pasien akan :
- Fisioterapi dn terapi okupasi
- Alarm tempat tidur
- Lokasi kamar tidur
- Berdekatan dengan pos
perawat
 DAFTAR PUSTAKA

Marie Boltz. (2007). Fall Risk Assesment for Older Adults : The Hendrich II Fall Risk
Model.

Morse, Janice M. (2009). Preventing Patient Fall Establishing a Fall Intervention

Program Preventing Patient Falls Establishing a Fall Intervention Program., New York :
Springer Publishing Company.