MONITORING PASIEN RESIKO JATUH DI RUANG PERAWATAN

RSAU dr. ESNAWAN ANTARIKSA

NAMA :
BULAN :

No NAMA PASIEN NO RM TGL MRS KATEGORI LANGKAH-LANGKAH KET

TANGGAL LAHIR RESIKO JATUH PENCEGAHAN
1 2 3 4 5 6 7

Ka Ruangan
 PANDUAN RISIKO JATUH

I. Latar Belakang
Keselamatan pasien merupakan tanggung jawab seluruh petugas di rumah sakit. Dalam rangka menurunkan risiko cedera akibat jatuh
pada pasien, petugas akan menilai dan melakukan penilaian ulang terhadap kategori risiko jatuh pasien, serta bekerjasama dalam
memberikan intervensi pencegahan jatuh sesuai prosedur.

II. Pengertian

Jatuh adalah suatu peristiwa di mana seseorang mengalami jatuh dengan atau tanpa disaksikan oleh orang lain, tidak disengaja/ tidak
direncanakan, dengan arah jatuh ke lantai, dengan atau tanpa mencederai dirinya. Penyebab jatuh dapat meliputi faktor fisiologis
(pingsan) atau lingkungan (lantai yang licin).
Risiko jatuh adalah pasien yang berisiko untuk jatuh yang umumnya disebabkan oleh faktor lingkungan dan faktor fisiologis yang
dapat berakibat cidera.
Faktor risiko jatuh dapat dikelompokkan menjadi 2 kategori:
1. Intrinsik: berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk kondisi psikologis
2. Ekstrinsik: berhubungan dengan lingkungan
Selain itu, faktor risiko juga dapat dikelompokkan menjadi kategori dapat diperkirakan (anticipated) dan tidak dapat diperkirakan
(unanticipated). Faktor risiko yang dapat diperkirakan merupakan hal-hal yang diperkirakan dapat terjadi sebelum pasien jatuh.
Intrinsik (berhubungan dengan Ekstrinsik (berhubungan dengan
kondisi pasien) lingkungan)
Dapat  Riwayat jatuh sebelumnya  Lantai basah/silau, ruang
diperkirakan  Inkontinensia berantakan, pencahayaan kurang,
  Gangguan kognitif/psikologis kabel longgar/lepas
 Gangguan keseimbangan/mobilitas  Alas kaki tidak pas
 Usia > 65 tahun  Dudukan toilet yang rendah
 Osteoporosis  Kursi atau tempat tidur beroda
 Status kesehatan yang buruk  Rawat inap berkepanjangan
 Gangguan moskuloskeletal  Peralatan yang tidak aman
 Peralatan rusak
 Tempat tidur ditinggalkan dalam
posisi tinggi
Tidak dapat  Kejang  Reaksi individu terhadap obat-
diperkirakan  Aritmia jantung obatan
 Stroke atau Serangan Iskemik
Sementara (Transient Ischaemic
Attack-TIA)
 Pingsan
 ‘Serangan jatuh’ (Drop Attack)
 Penyakit kronis

III. Tujuan Pencegahan Jatuh

Sebagai suatu proses untuk mencegah kejadian jatuh pada pasien, dengan cara:
1. Mengidentifikasi pasien yang memiliki risiko tinggi jatuh dengan menggunakan “Asesmen Risiko Jatuh”.
2. Melakukan asesmen ulang pada semua pasien(setiap hari)
3. Melakukan asesmen yang berkesinambungan terhadap pasien yang berisiko jatuh dengan menggunakan “Asesmen Risiko Jatuh
Harian”
4. Menetapkan standar pencegahan dan penanganan risiko jatuh secara komprehensif

IV. Ruang Lingkup

Risiko pasien jatuh terutama dapat terjadi pada pasien yang dirawat di ruangan:
 - IRNA
- HND
- ICU
Semua petugas yang bekerja di rumah sakit harus memahami bahwa semua pasien yang dirawat inap memiliki risiko untuk jatuh, dan
semua petugas tersebut memiliki peran untuk mencegah pasien jatuh

V. Tatalaksana
a. Petugas penanggung jawab:
- Perawat penanggung jawab pelayanan (PPJP)
b. Perangkat kerja
- Status Rekam Medis Pasien
- Tanda risiko pasien jatuh (gelang kuning)
- Formulir pengkajian risiko pasien jatuh
- Formulir dokumentasi informasi risiko pasien jatuh
- Formulir catatan kegiatan perawat tentang asesmen dan intervensi risiko jatuh

c. Tatalaksana

1. Asesmen awal / skrining

a. Perawat akan melakukan penilaian dengan Asesmen Risiko Jatuh Morse Fall Scale dalam waktu 4 jam dari pasien masuk
RS dan mencatat hasil asesmen ke dalam computer
 b. Rencana intervensi akan segera disusun, diimplementasikan, dan dicatat dalam Rencana Keperawatan Interdisiplin dalam
waktu 2 jam setelah skrining.
c. Skrining farmasi dan atau fisioterapi dilakukan jika terdapat adanya risiko jatuh pada pasien.
2. Asesmen ulang
a. Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang risiko jatuh setiap: dua kali se saat transfer ke unit lain, adanya perubahan
kondisi pasien, adanya kejadian jatuh pada pasien.
b. Penilaian menggunakan Asesmen Risiko Jatuh Morse Fall Scale dan Rencana Keperawatan Interdisiplin akan
diperbaharui/dimodifikasi sesuai dengan hasil asesmen
c. Untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko rendah, diperlukan skor < 25 dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turut.
3. Perawat penanggung jawab pelayanan yang bertugas akan mengidentifikasi dan menerapkan “Prosedur Pencegahan Jatuh”,
berdasarkan pada:
a. Kategori risiko jatuh (rendah, sedang, tinggi)
b.Kebutuhan dan keterbatasan per-pasien
c. Riwayat jatuh sebelumnya dan penggunaan alat pengaman (safety devices)
d.Asesmen Klinis Harian
4. “Prosedur Pencegahan Jatuh” pada pasien yang berisiko rendah, sedang, atau tinggi harus diimplementasikan dan penggunaan
peralatan yang sesuai harus optimal.
5. Intervensi pencegahan jatuh
a. Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori):
1) Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
2) Posisikan tempat tidur serendah mungkin, roda terkunci, kedua sisi pegangan tempat tidur tepasang dengan baik
3) Ruangan rapi
 4) Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam, tombol panggilan, air minum, kacamata)
5) Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien)
6) Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)
7) Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan bersih dan berfungsi)
8) Pantau efek obat-obatan
9) Anjuran ke kamar mandi secara rutin
10) Sediakan dukungan emosional dan psikologis
11) Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga
b. Kategori risiko tinggi: lakukan tindakan pencegahan umum dan hal-hal berikut ini.
1) Beri tulisan di dekat tempat tidur pasien ‘Pencegahan Jatuh’
2) Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di pergelangan tangan pasien
3) Sandal anti-licin
4) Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot setiap 2 jam (saat pasien bangun), dan secara periodik (saat
malam hari)
5) Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh petugas medis
6) Nilai kebutuhan akan:
i. Fisioterapi dan terapi okupasi
ii. Alarm tempat tidur
iii. Tempat tidur rendah (khusus)
iv. Usahakan lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse station)

6. Strategi Rencana Keperawatan

a. Strategi umum untuk pasien risiko jatuh, yaitu:
1) Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam (saat pasien bangun)
2) Gunakan 2-3 sisi pegangan tempat tidur
3) Lampu panggilan berada dalam jangkauan, perintahkan pasien untuk mendemonstrasikan penggunaan lampu panggilan
4) Jangan ragu untuk meminta bantuan
5) Barang-barang pribadi berada dalam jangkauan
6) Adakan konferensi multidisiplin mingguan dengan partisipasi tim keperawatan
7) Rujuk ke departemen yang sesuai untuk asesmen yang lebih spesifik, misalnya fisioterapi
8) Anjurkan pasien menggunakan sisi tubuh yang lebih kuat saat hendak turun dari tempat tidur

b. Strategi untuk mengurangi / mengantisipasi kejadian jatuh fisiologis, yaitu:

1) Berikan orientasi kamar tidur kepada pasien
2) Libatkan pasien dalam pemilihan aktivitas sehari-harinya
3) Pantau ketat efek obat-obatan, termasuk obat psikotropika
4) Kurangi suara berisik
5) Lakukan asesmen ulang
6) Sediakan dukungan emosional dan psikologis

c. Strategi pada faktor lingkungan untuk mengurangi risiko jatuh, yaitu:

1) Lampu panggilan berada dalam jangkauan
2) Posisi tempat tidur rendah
3) Lantai tidak silau/memantul dan tidak licin
4) Pencahayaan yang adekuat
 5) Ruangan rapi
6) Sarana toilet dekat dengan pasien

d. Manajemen Setelah Kejadian Jatuh

1) Nilai apakah terdapat cedera akibat jatuh (abrasi, kontusio, laserasi, fraktur, cedera kepala)
2) Nilai tanda vital
3) Nilai adanya keterbatasan gerak
4) Pantau pasien dengan ketat
5) Catat dalam status pasien (rekam medik)
6) Laporkan kejadian jatuh kepada perawat yang bertugas dan lengkapi laporan insidens
7) Modifikasi rencana keperawatan interdisiplin sesuai dengan kondisi pasien

e. Edukasi pasien/keluarga
1) Pasien dan keluarga harus diinformasikan mengenai faktor risiko jatuh dan setuju untuk mengikuti strategi pencegahan
jatuh yang telah ditetapkan. Pasien dan keluarga harus diberikan edukasi mengenai faktor risiko jatuh di lingkungan
rumah sakit dan melanjutkan keikutsertaannya sepanjang keperawatan pasien.
i. Informasikan pasien dan keluarga dalam semua aktivitas sebelum memulai penggunaan alat bantu
ii. Ajari pasien untuk menggunakan pegangan dinding

iii. Informasikan pasien mengenai dosis dan frekuensi konsumsi obat-obatan, efek samping, serta interaksinya dengan
makanan/ obat-obatan lain.
7. Dokumentasikan semua kegiatan pencegahan risiko jatuh pada catatan keperawatan
VI. Bukti Dokumen
1. Dokumen assesmen risiko pasien jatuh
2. Dokumen pemberian informasi risiko pasien jatuh
3. Dokumen catatan keperawatan

ALGORITMA PASIEN SAAT MASUK RUMAH SAKIT

Pasien masuk rumah sakit

Asesmen Risiko jatuh

Skrining farmasi dan atau
fisioterapi pada pasien dengan Morse dilakukan saat pasien
faktor risiko masuk RS bersamaan
dengan asesmen awal

 Orientasi kamar rawat inap kepada Asesmen Ulang Risiko

Tindakan pencegahan
umum(semua pasien)
pasien Jatuh Morse
 Tempat tidur posisi rendah, roda
terkunci, pegangan di kedua sisi  Dua kali sehari
tempat tidur terpasang baik  Saat transfer ke unit
 PENGKAJIAN RISIKO JATUH
FAKTOR RISIKO SKALA SKOR SKOR PASIEN
Nama Pasien: ...................................
Riwayat jatuh Tidak 0 No. Rekam Medis: ...........................
Umur/ Jenis Kelamin: ......................
Ya 25 Kelas/ Kamar: ..................................
Diagnosis: ........................................
Diagnosa Sekunder Tidak 0 Tanggal/ Jam: ...................................
Ya 15

Menggunakan alat-alat bantu Tidak ada/ Bedrest/ Dibantu 0

perawat
Kruk/ Tongkat 15
Kursi/ Perabot 30

Menggunakan Infus/ Tidak 0

Heparin/ Pengencer darah
 Ya 20 Keterangan:

 Tulis jumlah skor yang sesuai pada

Gaya Berjalan Normal/ Bedrest/ kursi roda 0 kolom skor pasien
Lemah 10  Kategori:
- Risiko rendah : 0 – 24
Terganggu 20 - Risiko sedang : 25 -
44
- Risiko Tinggi : > 45
Status Mental Menyadari Kemampuan 0
PETUNJUK PENGGUNAAN
Lupa akan keterbatasan/ 15
Pelupa ASESMEN RISIKO JATUH (MORSE
FALL SCALE)
Skor Total
Kategori:
Riwayat jatuh:
Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau terdapat riwayat kejadian jatuh fisiologis dalam 12 bulan terakhir ini,
seperti pingsan atau gangguan gaya berjalan, berikan skor 25. Jika pasien tidak mengalami jatuh, berikan skor 0.

Diagnosis sekunder:
Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor 15; jika tidak, berikan skor 0.

Alat bantu:
Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor 30. Jika pasien menggunakan tongkat / alat penopang, berikan skor 15.
Jik pasien dapat berjalan tanpa alat bantu, berikan skor 0.
Terapi intravena (terpasang infus):
Jika pasien terpasang infus, berikan skor 20; jika tidak, berikan skor 0.
Gaya berjalan:
  Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan; mengalami kesulitan untuk bangun dari kursi, menggunakan bantalan tangan kursi
untuk mendorong tubuhnya, kepala menunduk, pandangan mata terfokus pada lantai, memerlukan bantuan sedang – total untuk
menjaga keseimbangan dengan berpegangan pada perabot, orang, atau alat bantu berjalan, dan langkah-langkahnya pendek; berikan
skor 20.
 Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah; pasien membungkuk; tidak dapat mengangkat kepala tanpa kehilangan
keseimbangan, atau memerlukan bantuan ringan untuk berjalan; dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 10.
 Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor 0

Status mental:
Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai kemampuannya untuk berjalan. Jika pasien mempunyai over-estimasi
terhadap kemampuan fisiknya, berikan skor 15. Jika asesmen pasien sesuai dengan kemampuan sebenarnya, berikan skor 0.

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI RISIKO PASIEN JATUH

Nama Pasien: ................................... No. Rekam Medis: ...........................
Umur/ Jenis Kelamin: ...................... Kelas/ Kamar: ..................................
Diagnosis: ........................................ Tanggal/ Jam: ...................................
PEMBERI INFORMASI
PENERIMA INFORMASI
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI (√)
1 Faktor risiko pasien jatuh Gangguan Pendengaran

2 Tingkatan risiko jatuh
3 Tindakan pencegahan
risiko jatuh
4 Tujuan Tindakan
pencegahan risiko jatuh
5 Akibat dari risiko jatuh
6 Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jujur dan
memberi kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi
Gangguan Penglihatan
Terpasang Catheter urine
Terpasang infus/ CVP
Menggunakan obat pencahar
Usia..............................
Mobilisasi.............................................
Tergantung pada kursi roda
Riwayat jatuh dalam 30 hari
Rasa baal pada ekstremitas
Menggunakan obat sedasi
Perlu bantuan ambulasi
Perlu bantuan dalam psroses eliminasi
Post operasi...........................................
Riwayat kejang/ vertigo/ depresi/ pingsan/ pusing/ delirium/
disorientasi lingkungan
Rendah/ sedang/ tinggi
Orientasi lingkungan dan fasilitas ruang perawatan (Letak bel,
posisi tempat tidur dengan posisi terendah dan roda terkunci, letak
kamar mandi)
Pemasangan tanda risiko jatuh (gelang kuning)
Pemasangan pengaman/ pagar tempat tidur
Mendekatkan semua kebutuhan pasien (bed side cabinet, alat-alat
yang dibutuhkan pasien)
Anjuran untuk menggunakan sendal anti licin
Bantuan perawat (beritahu perawat bila membutuhkan sesuatu)
Pasien aman dari risiko jatuh selama menjalani perawatan
dirumah sakit
Timbulnya cidera
...................................................................
...................................................................
Tanda Tangan

Dengan ini menyatakan bahwa saya/ keluarga telah menerima informasi sebagaimana diatas yang Tanda Tangan
saya beri tanda/ paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya serta akan menjalankan tindakan
pencegahan sesuai dengan informasi yang diberikan.

Jl. Danau Sunter Utara, Nirwana Sunter Asri (Sunter Paradise), Jakarta Utara 14350 Telp.(62-21), 6400261, 6459877 Fax (62-21) 6400778