PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIPARE
Jl. Raya Kalipare 210 Kec. Kalipare Telepon (0341) 311118 Email : puskalipare@gmail.com
KALIPARE 65166

FORM PEMBEDAHAN MINOR

Tanggal : ............................ Nama Pasien : ..............................................L/P
No. Reg : ............................ Umur / Tgl Lahir : ............ / .................

CEKLIS KESELAMATAN PASIEN PEMBEDAAN MINOR

Pra Pembedahan Post Pembedahan

Lakukan Konfirmasi ulang,minta pasien menyebutkan : Periksa kelengkapan & jumlah instrumen,
Identitasnya jarum dll yang digunakan selama
Tindakan yang akan dilakukan tindakan :
Lokasi dimana tindakan akan lakukan Lengkap
Apakah sudah menandatangani informed consed
Tidak Lengkap
Apakah Pasien Memiliki Riwayat Alergi? Apakah ada permasalahan pada peralatan
Ya
yang perlu dilaporkan?
Tidak
Ada
Apakah Foto Ronigen Sudah Ditampilkan? Tidak Ada
Ya Apakah ada yang perlu diperhatikan pada
Tidak perlu foto ronigen penatalaksanakan proses penyembuhan
Apakah Lokasi Tindakan Sudah Ditandai? pasien ?
Ya Sudah dilakukan edukasi
Tidak Perlu Penandaan Tidak Ada.
Antisipasi Kejadian Tidak Diharapakan
Apakah telah dipersiapkan antisipasi jika ada pendarahan
Periksa apakah ada permasalahan pada peralatan atau lainnya?
Apakah alat – alat sudah disteril sesuai standar.
PRA ANESTHESIA /
PASKA ANESTHESIA
FUNGSIVITAL SEBELUM SELAMA ANESTHESIA
/PASKA TINDAKAN
TINDAKAN
Keadaan Umum
Glasgow Coma Scale
Nadi
Pernafasan
Suhu
Catatan Tindakan :

Petugas

........................

SIOLOGIS PASIEN SELAMA ANESTESI