Anda di halaman 1dari 1

P E M E R I N TA H K A B U PAT E N M A L A N G

D I N A S K E S E H ATA N
UPTD PUSKESMAS TUREN
Jln. PanglimaSudirman No. 210Telp. (0341) 824214
Email:puskturen@yahoo.com
MALANG

FORMULIR INSTRUMEN EVALUASI


PELAKSANAAN KOMUNIKASI EFEKTIF

Bulan :
Ruangan :

Elemen Monitoring
No. Nama Petugas
1 2

Keterangan :
1.Petugas melakukan komunikasi efektif melalui telepon atau media komunikasi lain dengan
metode SBAR
2.Petugas melakukan komunikasi efektif dengan metode TBK pada saat menerima instruksi dari
dokter

Catatan : .........................

Presentase Kepatuhan Pelaksanaan Komunikasi Efektif :


Jumlah petugas yang melakukan komunikasi efektif
X 100% =
Jumlah seluruh petugas yang diamati

Auditor

.............................

Anda mungkin juga menyukai