PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jln. Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341) 824214
e-mail: puskesmas.turen@gmail.com
MALANG

FORMULIR LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY,

DILAPORKAN MAKSIMAL 2X24 JAM

A DATA PASIEN
Nama :
No MR : Ruangan:
ð       >1 bulan – 1
ð       0-1 bulan
ð       > 1 tahun – 5 tahun
ð        > 5 tahun – 15

Umur : tahun
ð        >15 tahun – 30 tahun
ð        > 30 tahun – 65
tahun tahun
ð       > 65 tahun
Jenis kelamin : ð       Laki-Laki ð       Perempuan
Penanggung ð       Pribadi ð       Asuransi Swasta
:
biaya pasien ð       Pemerintah ð       Perusahaan
ð       BPJS ð       Lain-lain
Tanggal Masuk
: Jam:
Puskesmas

B RINCIAN KEJADIAN
1.    Tanggal dan waktu Insiden
Tangg
: Jam:
al
2.    Insiden :
3.    Kronologis Insiden
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
................................................................................................................

4.    Jenis Insiden:
ð       Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near Miss)
ð       Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event)
/ Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
ð       Kejadian Tidak Cedera / KTC
ð       Kejadian Potensial Cedera / KPC
5.    Orang Pertama yang Melaporkan Insiden
ð       Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
ð       Pasien
ð       Keluarga / Pendamping Pasien
ð       
       Pengunjung
Lain-
lain ................................................................................
............(sebutkan)
6.    Insiden terjadi Pada
ð       Pasien
ð       Lain-lain ...........................................................
(sebutkan)
Misal: karyawan/ Pengunjung/ Pendamping/ Keluarga
Pasien, lapor ke K3 Puskesmas
7.    Insiden menyangkut pasien:
ð       Pasien Rawat Inap ð       pasien
ð        Pasien UGD
       Lain- Rawat Jalan
lain ................................................................................
............(sebutkan)
8.    Tempat Insiden
Lokasi kejadian ................................................................
(sebutkan)
(Tempat Pasien Berada)
9.    Insiden terjadi pada Pasien: (sesuai kasus
penyakit/spesialisasi)
ð       Penyakit Dalam dan subspesialisasinya
ð       Anak dan subspesialisasinya
ð       Bedah dan subspesialisasinya
ð       Obstetry Gynekologi dan subspesialisasinya
ð       THT dan subspesialisasinya
ð       Mata dan subspesialisasinya
ð       Saraf dan subspesialisasinya
ð       Anestesi dan subspesialisasinya
ð       jantung dan subspesialisasinya
ð       Paru dan subspesialisasinya
ð       Jiwa dan subspesialisasinya
 ð       Lain-lain ........................................................
(sebutkan)
10. Unit/Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab .........................................................
(sebutkan)
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien:
ð       Kematian
ð       Cedera Irreversibel/ Cedera Berat
ð       Cedera Reversibel / Cedera Sedang
ð       Cedera Ringan
ð       Tidak Ada Cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya:
.............................................................................................................................
.........................................................................................................................
13. Tindakan dilakukan oleh:
ð       Tim : terdiri
dari: .......................................................
ð       Dokter
ð        Perawat
       Petugas

lainnya ......................................................
14. Apakah kejadian yang....sama pernah terjadi di Unit Kerja Lain:
ð       Ya ð       Tidak
Jika ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan? dan Langkah/tindakan apa yang telah diambil pada Unit
kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang
sama?
.........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
........................................

Pembuat Laporan : ............................. Penerima Laporan : ...........................

Paraf : ............................. Paraf : ...........................
Tgl Terima : ............................. Tgl Lapor : ...........................

Grading Risiko Kejadian (diisi oleh atasan pelapor):

BIRU HIJAU KUNING MERAH
NB: Pilih satu jawaban
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jln. Panglima Sudirman No. 210 Telp. (0341) 824214
e-mail: puskesmas.turen@gmail.com
MALANG

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
BULAN: 2019

TANGGAL
NO IDENTITAS KORBAN RINGKASAN KEJADIAN JENIS INSIDEN GRADING RISIKO ANALISA PENYEBAB RENCANA TINDAK LANJUT
INSIDEN

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Turen Turen, 2019
Penanggung Jawab Keselamatan Pasien
 dr. T. Prayitno N drg. Pinton Disai
NIP. 19591218 128903 1 006
PELAPOR