BAB I

DEFINISI

Jatuh adalah suatu peristiwa di mana seseorang mengalami jatuh dengan atu tanpa
disaksikan oleh orang lain, tidak disengaja/ tidak direncanakan, dengan arah jatuh ke lantai,
dengan atau tanpamencederai dirinya. Penyebab jatuh dapat meliputi faktor fisiologis
(pingsan) atau lingkungan (lantai yang licin).

Risiko jatuh adalah pasien yang berisiko untuk jatuh yang umumnya disebabkan oleh faktor
lingkungan dan faktor fisiologis yang dapat berakibat cidera.
Faktor risiko jatuh dapat dikelompokkan menjadi 2 kategori:
1. Intrinsik: berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk kondisi psikologis
2. Ekstrinsik: berhubungan dengan lingkungan

Selain itu, faktor risiko juga dapat dikelompokkan menjadi kategori dapat diperkirakan
(anticipated) dan tidak dapat diperkirakan (unanticipated). Faktor risiko yang dapat
diperkirakan merupakan hal-hal yang diperkirakan dapat terjadi sebelum pasien jatuh.

1
 Intrinsik (berhubungan dengan kondisi
pasien)
Dapat  Riwayat jatuh sebelumnya
diperkirakan  Inkontinensia
 Gangguan kognitif/psikologis
 Gangguan keseimbangan/mobilitas
 Usia > 65 tahun
 Osteoporosis
 Status kesehatan yang buruk
 Gangguan moskuloskeletal
Ekstrinsik (berhubungan dengan
lingkungan)
 Lantai basah/silau, ruang berantakan,
pencahayaan kurang, kabel longgar/lepas
 Alas kaki tidak pas
 Dudukan toilet yang rendah
 Kursi atau tempat tidur beroda
 Rawat inap berkepanjangan
 Peralatan yang tidak aman
 Peralatan rusak
 Tempat tidur ditinggalkan dalam posisi
tinggi


Tidak dapat  Kejang  Reaksi individu terhadap obat-obatan

diperkirakan  Aritmia jantung
 Stroke atau Serangan Iskemik Sementara
(Transient Ischaemic Attack-TIA)
 Pingsan
 ‘Serangan jatuh’ (Drop Attack)
 Penyakit kronis

2
A. Tujuan Pencegahan Jatuh
Sebagai suatu proses untuk mencegah kejadian jatuh pada pasien, dengan
cara:
1. Mengidentifikasi pasien yang memiliki risiko tinggi jatuh dengan
menggunakan “Pengkajian Risiko Jatuh”.
2. Melakukan Pengkajian ulang pada semua pasien(setiap hari)
3. Melakukan Pengkajian yang berkesinambungan terhadap pasien yang
berisiko jatuh dengan menggunakan “Pengkajian Risiko Jatuh Harian”
4. Menetapkan standar pencegahan dan penanganan risiko jatuh secara
komprehensif

3
 BAB II

RUANG LINGKUP

Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan adalah
Pengkajian pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien, begitu
juga untuk pasien yang mempunyai resiko jatuh, Pengkajian pasien dengan resiko
jatuh dibutuhkan dalam membuat keputusan-keputusan terkait: (a) status
kesehatan pasien; (b) kebutuhan dan permasalahan keperawatan; (c) intervensi
guna memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah teridentifikasi atau juga
mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang; serta (d) tindak
lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan pasien terpenuhi.

Pengelolaan risiko pasien jatuh terutama dapat terjadi pada pasien yang dirawat di
ruangan:
- IRNA
- ICU
- dll

Semua petugas yang bekerja di rumah sakit harus memahami bahwa semua pasien
yang dirawat inap memiliki risiko untuk jatuh, dan semua petugas tersebut
memiliki peran untuk mencegah pasien jatuh

4
 BAB III

TATA LAKSANA

Dalam pentatalaksanan pengelolaan pasien dengan resiko jatuh meliputi :

A. Petugas penanggung jawab:
 Perawat
B. Perangkat kerja
 Status Rekam Medis Pasien
 Tanda risiko pasien jatuh (gelang kuning)
 Formulir pengkajian risiko pasien jatuh
 Formulir dokumentasi informasi risiko pasien jatuh
 Formulir catatan kegiatan perawat tentang Pengkajian dan intervensi risiko
jatuh
C. Tata laksana
1. Pengkajian awal / skrining
a. Perawat akan melakukan penilaian dengan Pengkajian Risiko Jatuh
Morse Fall Scale dalam waktu 4 jam dari pasien masuk RS dan
mencatat hasil Pengkajian dan langsung dilakukakan talaksana risiko
jatuh
2. Pengkajian ulang
a. Setiap pasien akan dilakukan Pengkajian ulang risiko jatuh setiap: saat
transfer ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien, adanya
kejadian jatuh pada pasien.
b. Penilaian menggunakan Pengkajian Risiko Jatuh Morse Fall Scaledan
Rencana Keperawatan Interdisiplin akan diperbaharui/dimodifikasi
sesuai dengan hasil Pengkajian.
c. Perawat yang bertugas akan mengidentifikasi dan menerapkan
“Prosedur Pencegahan Jatuh”, berdasarkan pada:
d. Kategori risiko jatuh (rendah, sedang, tinggi)
e. Kebutuhan dan keterbatasan per-pasien

5
 f. Riwayat jatuh sebelumnya dan penggunaan alat pengaman (safety
devices)
g. Pengkajian Klinis Harian
h. Pengkajian ulang resiko jatuh dilaksan setiap hari, saat transfer ke
unit lain, adanya perubahan kondisi pasien, adanya kejadian jatuh
pada pasien.
i. Untuk mengubah kategori dari resiko tinggi ke rendah diperlukan skor
<25 dalam 2 kali pemeriksaan berturut turut.
j. “Prosedur Pencegahan Jatuh” pada pasien yang berisiko rendah,
sedang, atau tinggi harus diimplementasikan dan penggunaan
peralatan yang sesuai harus optimal.
k. Intervensi pencegahan jatuh
3. Intervensi Pencegahan Jatuh
a. Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori):
1) Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
2) Posisikan tempat tidur serendah mungkin, roda terkunci, kedua
sisi pegangan tempat tidur tepasang dengan baik
3) Ruangan rapi
4) Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam,
tombol panggilan, air minum, kacamata)
5) Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan
pasien)
6) Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)
7) Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar
(pastikan bersih dan berfungsi)
8) Pantau efek obat-obatan
9) Anjuran ke kamar mandi secara rutin
10) Sediakan dukungan emosional dan psikologis
11) Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan
keluarga

6
b. Kategori risiko tinggi: lakukan tindakan pencegahan umum dan hal-
hal berikut ini.
1) Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di
pergelangan tangan pasien
2) Sandal anti-licin
3) Tawarkan bantuan ke kamar mandi
4) Nilai kebutuhan akan:
5) Fisioterapi dan terapi okupasi
6) Alarm tempat tidur
7) Tempat tidur rendah (khusus)
8) Usahakan lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat
(nurse station)
c. Pengkajian risiko jatuh pada anak-anak dilakukan pencegahan umum
dan hal hal sebagai berikut:
1) Pencegahan risiko jatuh pasien anak-anak:
Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi
 Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi roda
terkunci
 Pagar sisi tempat tidur/brankard dalam posisi
berdiri/terpasang
 Lingkungan bebas dari peralatan yang tidak digunakan
 Berikan penjelasan kepada orang tua tentang pencegahan
jatuh
 Pastikan pasien memiliki stiker penanda risiko tinggi jatuh
pada gelang identifikasi dan tanda kewaspadaan dan panel
informasi pasien.
l. Strategi Rencana Keperawatan
1) Strategi umum untuk pasien risiko jatuh, yaitu:
 Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam (saat pasien
bangun)
 Gunakan 2-3 sisi pegangan tempat tidur

7
  Lampu panggilan berada dalam jangkauan, perintahkan pasien
untuk mendemonstrasikan penggunaan lampu panggilan
 Jangan ragu untuk meminta bantuan
 Barang-barang pribadi berada dalam jangkauan
 Adakan konferensi multidisiplin mingguan dengan partisipasi
tim keperawatan
 Rujuk ke departemen yang sesuai untuk Pengkajian yang lebih
spesifik, misalnya fisioterapi
 Anjurkan pasien menggunakan sisi tubuh yang lebih kuat saat
hendak turun dari tempat tidur

2) Strategi untuk mengurangi / mengantisipasi kejadian jatuh

fisiologis, yaitu:
 Berikan orientasi kamar tidur kepada pasien
 Libatkan pasien dalam pemilihan aktivitas sehari-harinya
 Pantau ketat efek obat-obatan, termasuk obat psikotropika
(lihat daftar)
 Kurangi suara berisik
 Lakukan Pengkajian ulang
 Sediakan dukungan emosional dan psikologis

3) Strategi pada faktor lingkungan untuk mengurangi risiko jatuh,

yaitu:
 Lampu panggilan berada dalam jangkauan
 Posisi tempat tidur rendah
 Lantai tidak silau/memantul dan tidak licin
 Pencahayaan yang adekuat
 Ruangan rapi
 Sarana toilet dekat dengan pasien

8
 4) Manajemen Setelah Kejadian Jatuh
 Nilai apakah terdapat cedera akibat jatuh (abrasi, kontusio,
laserasi, fraktur, cedera kepala)
 Nilai tanda vital
 Nilai adanya keterbatasan gerak
 Pantau pasien dengan ketat
 Catat dalam status pasien (rekam medik)
 Laporkan kejadian jatuh kepada perawat yang bertugas dan
lengkapi laporan insidens
 Modifikasi rencana keperawatan interdisiplin sesuai dengan
kondisi pasien
m. Edukasi pasien/keluarga
1) Pasien dan keluarga harus diinformasikan mengenai faktor risiko
jatuh dan setuju untuk mengikuti strategi pencegahan jatuh yang
telah ditetapkan. Pasien dan keluarga harus diberikan edukasi
mengenai faktor risiko jatuh di lingkungan rumah sakit dan
melanjutkan keikutsertaannya sepanjang keperawatan pasien.
2) Informasikan pasien dan keluarga dalam semua aktivitas sebelum
memulai penggunaan alat bantu
3) Ajari pasien untuk menggunakan pegangan dinding
4) Informasikan pasien mengenai dosis dan frekuensi konsumsi obat-
obatan, efek samping, serta interaksinya dengan makanan/ obat-
obatan lain.
n. Dokumentasikan semua kegiatan pencegahan risiko jatuh pada catatan
keperawatan

9
 ALGORITMA PASIEN SAAT MASUK RUMAH SAKIT
Skrining farmasi dan pada pasien
dengan faktor risiko
Tindakan pencegahan
umum(semua pasien)
faktor risiko
Pencegahan kategori risiko
tinggi (pasien denganskor
Morse ≥ 45)
Pasien masuk rumah sakit
Pengkajian Risiko jatuh
Morse dilakukan saat pasien
masuk RS bersamaan
dengan Pengkajian awal
Orientasi kamar rawat inap kepada pasien
Pengkajian Ulang Risiko
Tempat tidur posisi rendah, roda terkunci, Jatuh Morse
pegangan di kedua sisi tempat tidur
terpasang baik Saat transfer ke unit lain
Ruangan rapi Saat terdapat perubahan
Barang pribadi dalam jangkauan (telepon, kondisi pasien
lampu panggilan, air minum, kacamata,
pispot) Adanya kejadian jatuh
Pencahayaan adekuat
Alat bantu dalam jangkauan (walker, cane,
crutch)
Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat
bantu dengar
Pantau efek obat-obatan
Sediakan dukungan emosional dan psikologis
Edukasi pasien dan keluarga mengenai
pencegahan jatuh
Monitor kebutuhan pasien secara berkala,
kunjungi
Tindakanpasien minimal 2x
pencegahan dalam 1 shift
umum,
ditambah:
Biarkan pintu terbuka, gunakan lampu malam
hari. Penanda berupa gelang berwarna
kuning di pergelangan tangan
Anjurkan pasien menggunakan kaos kaki atau
sepatu yang tidak licin.
Alas kaki anti-licin
Tawarkan bantuan ke kamar mandi
/ penggunaan pispot
Bantu aktivitas pasien dan beri
tindakan pencegahan pada pasien
dan keluarga
Nilai kebutuhan akan:
Fisioterapi dan terapi
okupasi
Alarm tempat tidur
Lokasi kamar tidur
10 berdekatan dengan pos
perawat
 BAB IV
DOKUMENTASI

Bukti dokumen yang terdapat pada kegiatan pengelolaan pencegahan pada pasien beresiko jatuh terdiri dari :
A. Dokumen self Pengkajian risiko pasien jatuh
USIA
Kurang dari 60 tahun
Antara 60-69 tahun
Lebih dari 70 tahun
MOBILITAS/MOTORIK
Mandiri
Menggunakan alat bantu
Koordinasi/keseimbangan
buruk
DEFISIT SENSORIS
Kacamata bukan biofokal
Kacamata biofokal
Gangguan pendengaran
Kacamata multifocal
Katarak/Glaukoma
Hampir tidak melihat/buta
Skor RIWAYAT JATUH Skor AKTIFITAS Skor
0 Tidak pernah 0 Mandiri 0
1 Pernah jatuh < 1 tahun 1 ADL dibantu sebagian 2
2 Pernah jatuh < 1 bulan 2 ADL dibantu penuh 3
Jatuh pada saat dirawat sekarang 3
Skor KOGNITIF Skor POLA BAB/BAK Skor
0 Orientasi baik 0 Teratur 0
1 Kesulitan mengerti perintah 2 Inkontinensia urine/faeses 1
2 Gangguan memori 2 Nokturia 2
Bingung/Disorientasi 3 Urgensi/Frequensi 3
Pilihan di bawah ini dapat di jumpai lebih dari satu
Skor PENGOBATAN Skor KOMORBIDITAS Skor
0 Kurang dari 4 jenis & tidak termasuk 1 Diabetes/Cardiac/ISK 1
1 yang tsb dibawah 2 Gangguan SSP/Stroke/ 2
1 Antihipertensi/Hipoglikemik/ 3 Parkinson 3
2 Antidepressan/Neurotropik Pascabedah 0-24 jam
2 Sedatif/Psikotropika/Narkotika/
3 Infus epidural/Spinal/Diuretik/
Laxativ
TOTAL SKOR: ____________

11
 Resiko Rendah Resiko Sedang Resiko Tinggi
Skor 0 - 5 Skor 6-13 Skor ≥14

1. Pastikan ‘bel’ mudah dijangkau 1. Lakukan SEMUA pedoman 1. Lakukan SEMUA

pencegahan untuk resiko rendah pedoman pencegahan
untuk resiko rendah dan
sedang

2. Roda tempat tidur pada posisi 2. Pasangkan gelang khusus (warna 3. Kunjungi dan monitor
terkunci kuning) sebagai tanda resiko pasien pasien setiap 1 jam
jatuh

3. Posisikan tempat tidur pada posisi 4. Tempatkan tanda resiko pasien jatuh 5. Tempatkan pasien di
terendah pada daftar nama pasien (warna kamar yang paling dekat
kuning) dengan nurse station (jika
memungkinkan)

4. Pagar pengaman tempat tidur 6. Beri tanda resiko pasien jatuh pada
dinaikkan pintu kamar pasien

12
B. Pengkajian resiko jatuh (morse fall sacale)

Nama Pasien: ................................... No. Rekam Medis: ...........................

Tanggal lahir : ...................... Kelas/ Kamar: .................................

Diagnosis: ........................................ Tanggal/ Jam: .................................

Faktor risiko Skala Poin Skor

pasien
Riwayat jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosis sekunder Ya 15
(≥2 diagnosis medis) Tidak 0
Alat bantu Berpegangan pada perabot 30
Berpegangan pada perabot 15
Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah 0
baring
Terpasang infuse Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal/tirah baring/imobilisasi 0
Status mental Sering lupa akan keterbatasan yang 15
dimiliki
Sadar akan kemampuan diri sendiri 0
Total
Keterangan:

 Tulis jumlah skor yang sesuai pada kolom skor pasien

 Kategori:
- Risiko rendah : 0 – 24
- Risiko sedang : 25 - 44
- Risiko Tinggi : > 45

1. Petunjuk pengisian Morse Fall Scale

a. Riwayat jatuh:
Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau terdapat
riwayat kejadian jatuh fisiologis dalam 12 bulan terakhir ini, seperti
pingsan atau gangguan gaya berjalan, berikan skor 25. Jika pasien tidak
mengalami jatuh, berikan skor 0.

13
 b. Diagnosis sekunder:
Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor 15; jika
tidak, berikan skor 0.
c. Alat bantu:
Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor 30.Jika
pasien menggunakan tongkat / alat penopang, berikan skor 15. Jik pasien
dapat berjalan tanpa alat bantu, berikan skor 0.
d. Terapi intravena (terpasang infus):
Jika pasien terpasang infus, berikan skor 20; jika tidak, berikan skor 0.
e. Gaya berjalan:
 Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan; mengalami kesulitan
untuk bangun dari kursi, menggunakan bantalan tangan kursi untuk
mendorong tubuhnya, kepala menunduk, pandangan mata terfokus
pada lantai, memerlukan bantuan sedang – total untuk menjaga
keseimbangan dengan berpegangan pada perabot, orang, atau alat
bantu berjalan, dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 20.
 Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah; pasien membungkuk;
tidak dapat mengangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan, atau
memerlukan bantuan ringan untuk berjalan; dan langkah-langkahnya
pendek; berikan skor 10.
 Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor 0
f. Status mental:
 Identifikasi Pengkajian pasien terhadap dirinya sendiri mengenai
kemampuannya untuk berjalan.Jika pasien mempunyai over-estimasi
terhadap kemampuan fisiknya, berikan skor 15.Jika asesmen pasien
sesuai dengan kemampuan sebenarnya, berikan skor 0.
C. Pengkajian risiko jatuh pada pasien anak menggunakan Humpty Dumpty
sebagai berikut:
Nama Pasien: ................................... No. Rekam Medis: ...........................

Tanggal lahir : ...................... Kelas/ Kamar: .................................

14
 Diagnosis: ........................................ Tanggal/ Jam: .................................

Skor
Faktor Risiko Skala Poin
Pasien
Kurang dari 3 tahun 4  
Umur 3 tahun – 7 tahun 3  

7 tahun – 13 tahun 2

Lebih 13 tahun 1

Laki – laki 2  
Jenis Kelamin
Wanita 1  

Neurologi 4
Diagnosa Respiratori, dehidrasi, anemia, anorexia,
3
syncope
Perilaku 2

Lain – lain 1

Keterbatasan daya piker 3

Gangguan
Kognitif Pelupa, berkurangnya orientasi sekitar 2

Dapat menggunakan daya pikir tanpa

1
hambatan
Riwayat jatuh atau bayi / balita yang
4
ditempatkan di tempat tidur
Faktor Pasien yang menggunakan alat bantu/
Lingkungan 3
bayi balita dalam ayunan
Pasien di tempat tidur standar 2

Area pasien rawat jalan 1

Dalam 24 jam 3
Respon
terhadap Dalam 48 jam 2
pembedahan,
sedasi, dan Lebih dari 48 jam / tidak ada respon 1
anestesi

15
 Penggunaan Penggunaan bersamaan sedative,
obat-obatan barbiturate, anti depresan, diuretik, 3
narkotik
Salah satu dari obat di atas 2
Obatan –obatan lainnya / tanpa obat 1

TOTAL
Kategori:
Skor: 7-11 Risiko Rendah (RR)
≥ 12 Risiko Tinggi (RT)

D. Pengkajian risiko jatuh pada pasien lanjut Usia menggunakan Sydney Scoring
sebagai berikut:

Nama Pasien: ................................... No. Rekam Medis: ...........................

Tanggal lahir : ...................... Kelas/ Kamar: .................................

Diagnosis: ........................................ Tanggal/ Jam: .................................

SKALA RISIKO JATUH ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY

SCORING

Parameter Skrining Jawaban Keterangan Skor

Nilai

apakah pasien datang ke rumah  Ya /  

sakit karena jatuh? tidak Salah satu  
Riwayat
jawaban ya =
jatuh jika tidak, apakah pasien   Ya/ 6
  mengalami jatuh dalam 2 bulan tidak  
terakhir ini?

apakah pasien delirium? (tidak   Ya/  

dapat membuat keputusan, pola tidak  
pikir tidak terorga Salah satu  
Status
jawaban ya =
mental nisir, gangguan daya ingat) 14
 
apakah pasien disorientasi?   Ya/  
 
(salah menyebutkan waktu, tidak  
tempat, atau orang)

apakah pasien mengalami   Ya/

16
 agitasi? (ketakutan, gelisah, dan tidak
cemas)

apakah pasien memakai   Ya/  

kacamata? tidak  
Salah satu  
Penglihatan apakah pasien mengeluh adanya   Ya/ jawaban ya =
  penglihatan buram? tidak 1
   
apakah pasien mempunyai   Ya/  
glaukoma, katarak, atau tidak
degenerasi makula?

apakah terdapat perubahan   Ya/  

Kebiasaan perilaku berkemih? (frekuensi, tidak
ya = 2
berkemih urgensi, inkontinensia,
nokturia)

mandiri (boleh menggunakan 0  

Transfer alat bantu jalan)  
(dari jumlahkan  
tempat memerlukan sedikit bantuan (1 1 nilai transfer  
tidur ke orang) / dalam pengawasan dan mobilitas.  
kursi dan Jika nilai total  
memerlukan bantuan yang 2
kembali ke 0-3, maka  
nyata (2 orang)
tempat skor = 0. jika  
tidur) tidak dapat duduk dengan 3 nilai total 4-6,
seimbang, perlu bantuan total maka skor = 7
 
mandiri (boleh menggunakan 0  
alat bantu jalan)  
Mobilitas  
  berjalan dengan bantuan 1 1  
  orang (verbal / fisik)  
  menggunakan kursi roda 2  

imobilisasi 3

Total skor  

Keterangan skor:
0-5 = risiko rendah

6-16 = risiko sedang

17-30 = risiko tinggi

17
E. Pengkajian risiko jatuh harian pada pasien sebagai berikut:

Nama Pasien: ................................... No. Rekam Medis: ...........................

Tanggal lahir : ...................... Kelas/ Kamar: .................................

Diagnosis: ........................................ Tanggal/ Jam: .................................

Pengkajian RESIKO JATUH HARIAN

Bulan Skor Tanggal Tanggal Tanggal

Faktor resiko (berikan tanda (V) pada keluhan yang dimiliki pasien
Usia > 70 tahun 1
Lingkungan asing (tidak 1
Familiar)
Menggunakan penilaian 3
dalam ambulansi/
transfer
Mengalami kejadian 3
jatuh dalam 2 minggu
terakhir
Delirium/ disorientasi 2
Gaya berjalan tidak 3
stabil/ keterbatasan
geraka
Inkontinuitas uri 3
Adanya pingsan atau 2
hipotensi ortostatik
Riwayat gangguan pola 1
tidur
Gangguan penglihatan/ 1
pendengaran
Berjalan dibantu orang 3
lain
Keterbatasan aktivitas 1
Tidak memakai alas 2
kaki saat turun dari
tempat tidur
Mengkonsumsi obat – 2
obatan di bawah ini :
TOTAL SKOR
Beri tanda cek ( v)

18
 Psikotropika
Diuretic
Anti hipertensi
Anti- Parkinson
Opioid
Hypnotic
kardiovaskular
Anti-ansietas
Laksatif

Kebutuhan alat : (beri

tanda cek (v) pada alat
yang dibutuhkan :
*Walker/ wheeled
walker (R,S,T)
Tongkat /quad cane
(R,S,T)
Wedge/ pommel
cusion (bantalan)
(R,S,T)
Dudukan toilet
yang ditinggikan
(R,S,T)
Karpet / tikar anti
licin (R,S,T)
Lap buddy (S,T)
Alarem tempat tidur
(S,T)
Guid bell (S,T)
Kategori resiko jatuh
(R,S,T)
Inisial Petugas
NAMA:………………………………………KAMAR:…………………

Kategori resiko jatuh :

0-4 : resiko rendah (R)

5-8 : resiko sedang (S)

>9 : Resiko tinggi (T)

* penggunaan walker/ cane hanya ditujukan pada pasien yang memang telah
menggunakannya sebelum dirawat atau direkomendasikan oleh fisioterafis

Ceklis Alat Pengaman

19
 Kursi Roda
Rem Pengaman Kursi Roda (……)
Bantalan tangan Mudah dilepaskan saat transfer (……)

Bantalan Kaki Mudah untuk di sesuaikan dan (……)

diposisikan
Pedal kaki Mudah dilipat sehingga pasien dapat (……)
berdiri tanpa merasa terganggu
RODA Tidak bengkok dan melengkung (……)

Anti-tip Terpasang dengan baik (……)

Tempat Tidur
Pegangan sisi tempat Mudah dinaikan dan diturunkan, (……)
tidur terkunci dengan aman saat dinaikan
hanya dipergunakan untuk mobilitas
Roda Mudah berputar atau diarahkan, tidak (……)
melekat
Rem Mengamankan tempat tidur saat (……)
diooerasikan
Mekanik Pengaturan ketingian tempat tidurmudah (……)
dilakukan
Meja samping tempat Roda terkunci dengan baik, letak nya (……)
tidur disamping tempat tidur, menempel di
dinding
Tiang Infuse
Tiang Mudah dinaikan dan diturunkan, stabil, (……)
tidak mudah goyang
Roda Mudah berputar/ diarahkan, tidak (……)
melekat
Tumpuan Kaki (foot
stole)
Kaki kursi Proteksi karet anti-selip di kesemua kaki, (……)
stabil tidak goyang
Bagian Atas kkursi Permukaan tidak licin (……)

Bell panggilan/
pencahayaan
Operasional Lampu diluar kamar, alarm berbunyi di (……)
pos perawat, nomor kamar muncul di
monitor intercom

20
Akses Sinyal panel kamar mudah diraih saat di (……)
kamar mandi dalam jangkauan saat
pasien ditempat tidur
Walker/ cane
Keamanan Ujung karet pada alat berfungsi dengan (……)
baik, stabil
Toilet berjalan
Roda Mudah berputar/ diarahkan, tidak (……)
melekat
Stabil saat pasien duduk diatasnya
Rem Mengamankan toilet saat dioperasikan (……)

21