SURAT PANGGILAN

NOMOR : 0027/ RSM / I / 2019 .

Bersama ini diminta kehadiran Saudara :

Nama : Juwita Widyawati Pardede

Jabatan :Register Pendaftaran
Unit Kerja :Pendaftaran

untuk menghadap Komite Kode Etik pada:

Hari :Kamis
Tanggal :10 Januari 2019
Pukul :08.30
Tempat :Ruang Komite Medik Lantai 3

Untuk dimintai keterangan sehubungan dengan adanya pelanggaran Kode Etik yang Saudara lakukan.

Demikian untuk dilaksanakan.

Medan, 9 Januari 2019

Ketua Komite Kode Etik

Melva Herlyn Samosir, S.Kep

 BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Pada hari Kamis tanggal10 Januari 2019 telah melakukan pemeriksaan terhadap:

Nama : Juwita Widyawati Pardede Amd

Jabatan : Register Pendaftaran
Unit Kerja : Pendaftaran

Karena yang bersangkutan diduga telah melakukan pelanggaran ketentuan Pasal 27 ayat 1 huruf
d.Keputusan Rumah Sakit Umum Medan Nomor:070/SK/DIR/RSM/2018 Tentang Kode Etik
Pegawai Rumah Sakit Umum Methodist Medan.

1. Pertanyaan : Apakah kamu tidak mengetahui prosedur pasien umum ke BPJS ?

Jawaban : Ya, tapi saya lupa.

2. Pertanyaan : Apakah kamu tidak bertanya kepada teman mu yang mengetahui prosedur
pasien umum ke BPJS ?
Jawaban : Tidak.

3. Pertanyaan : Apakah kamu langsung menghubungi perawat di ruangan Ruth?

Jawaban : Ya.

Berita Acara Pemeriksaan ini di bua tuntuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

YANG DIPERIKSA :
KOMITE KODE ETIK :
Nama : Juwita Widyawati Pardede Nama :
Jabatan : Register Pendaftaran Jabatan :
Unit Kerja : Pendaftaran TandaTangan :

Nama :
Jabatan :
TandaTangan :
 REKOMENDASI KOMITE KEPERAWATAN

A. Dasar Hukum

1. Keputusan Rumah Sakit Umum Medan Nomor : 070/SK/DIR/RSM/II/ 2018 Tentang

Komite Keperawatan Rumah Sakit Umum Methodist Medan.
2. Berita Acara Pemeriksaan Nomor…………..

B. Pertimbangan

1. Saudari Juwita Widyawati Pardede belum pernah melakukan pelanggaran,baru pertama

sekali melakukan kelalaian.

2. Saudari Juwita Widyawati Pardede menyesali atas kalalaiannya.

3. Saudari Juwita Widyawati Pardede perlu pengawasan dalam melaksanakan tugasnya.

C. Rekomendasi
Merekomendasikan penjatuhan sanksi Teguran dan pembinaan kepada :

Nama : Juwita Widyawati Pardede

Jabatan : Register Pendaftaran
Unit Kerja : Pendaftaran

Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

KOMITE KODE ETIK :

Nama :
Jabatan :
TandaTangan :

Nama :
Jabatan :
TandaTangan :
 LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
Nomor:0029/RSM/I/2019

Berdasarkan Wewenang Komite Keperawatan sesuai Keputusan Komite Keperawatan Rumah Sakit
Umum Methodist Medan Nomor: 070/SK/DIR/RSM/II/ 2018 Tentang Dugaan Pelanggaran Prosedur
Tetap, maka Komite Keperawatan telah melakukan pemeriksaan terhadap :

Nama : Juwita Widyawati Pardede

Jabatan : Register Pendaftaran
Unit Kerja : Pendaftaran

Dan telah dibuatkan Berita Acara Pemeriksaan dengan nomor 0029/ RSM /I /2019 .tanggal 10 Januari
2019 dengan ditandatangani oleh Komite Kode Etik.
Pegawai tersebut diatas diduga telah melakukan pelanggaran ketentuan pasal 27 ayat ( 1 ) huruf d.
Keputusan Rumah Sakit Umum Methodist Medan Nomor : 070/SK/DIR/RSM/II/ 2018 Tentang Kode
Etik Pegawai Rumah Sakit Umum Methodist Medan. Fakta dalam pemeriksaan adalah sebagai berikut :

1. ………………
2. ………………
3. ………………
4. ………………
Dan seterusnya
Demikian laporan Hasil Pemeriksaan Komite Kode Etik ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

KOMITE KODE ETIK :

Nama :
Jabatan :
TandaTangan :

Nama :
Jabatan :
TandaTangan :
 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM METHODIST MEDAN

NOMOR: 070/SK/DIR/RSM/II/ 2018

TENTANG

PEMBERIAN SANKSI MORAL KEPADA JUWITA WIDYAWATI PARDEDE

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
DIREKTUR RMAH SAKIT UMUM METHODIST MEDAN

Menimbang : a. bahwa berdasarkan Laporan Hasil Pemeriksaan Komite Kode Etik

terhadap Sdr Juwita Widyawati Pardede, Jabatan Register Pendaftaran, Unit Kerja
Pendaftaran yang bersangkutan telah terbukti melakukan pelanggaran ketentuan
pasal 27 ayat (1) huruf d. Keputusan Rumah Sakit Umum Methodist Medan
Nomor : 070/SK/DIR/RSM/II/ 2018.Tentang Kode Etik Pegawai Rumah
SakitUmum Methodist Medan.

b. bahwa Komite Kode Etik telah merekomendasikan untuk penjatuhan

sanksi moral kepada saudara Juwita Widyawati Pardede Amd
c. bahwa berdasarkan huruf a,huruf b, dan huruf c perlu menetapkan
Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Methodist Medan tentang
PemberianSanksi Moral kepada Sdr Juwita Widyawati Pardede Amd

Mengingat 1. …………….
2. …………….
3. …………….
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Memberikan Sanksi Moral kepada :

Nama : Juwita Widyawati Pardede

Jabatan : Register Pendaftaran
Unit Kerja : Pendaftaran

KEDUA : Sanksi Moral berlaku selama………..hari/bulan terhitung sejak Keputusan ini

ditetapkan.

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

KEEMPAT : Keputusan in idisampaikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan

sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Medan
Tanggal : …

DIREKTUR

Dr.HENDRA W DJUANG,MARS