PT.

Administrasi Medika
Telkom Gambir, Gedung C,
Jl. Medan Merdeka Selatan No.12, Jakarta
Pusat 10110 - Indonesia

Kepada Yth : Tanggal : FEB-02-2024 04:44:23 PM

Date

SURAT KONFIRMASI MEDIS LANJUTAN

Nama Pasien : SAKINATUN NISA Penjamin : LEMBAGA PENJAMIN SIMPANAN

Tanggal Lahir : JAN-01-1994 Kode Perusahaan : LPS

Claims ID : 131392907 Nomor Kartu : 8000100637399867

Tanggal Admission :

Mohon informaasi kelanjutan sehubungan kondisi pasien untuk keperluan proses penjaminan

Sehububungan dengan pasien dengan diagnosa ............................

rencana dilakukan tindakan ............................................

Mohon penjelasan:
1. a.Temuan dari hasil pemeriksaan fisik/ keluhan / gejala yang menjadi indikasi
dilakukannya tindakan :

b.Sejak kapan keluhan pasien pertama kali dirasakan? Tgl….. bln.... thn.....

2. Mohon menjelaskan terkait tindakan yang akan dilakukan untuk saat ini apakah untuk
fungsi estetika? (YA/TIDAK) Jika tidak penjelasannya……..

Atas kerjasama sejawat kami ucapkan terima kasih

Nomor FAX :
Alamat Email :
UP :
Hormat Kami, Dokter yang menangani,
Best Regards Attending Physician

(dr. Rafika Kurnia) [ .... .... .... .... .... .... .... .... ]
Medical Advisor

P R I N T SAVE A COPY
8000100637399867-131392907-CL

ADM/FRM/CMT/004_Rev.02
Dokumen Terbatas. Dilarang memperbanyak atau mendistribusikan tanpa seizin PT. Administrasi Medika.