INFORMED CONSENT

No. Dokumen : No. Revisi :0 Halaman

08/PKP/IX/2023 :1 dari 2
KLINIK PRATAMA
HERYUDA MEDIKA
Ditetapkan

Tanggal Terbit : Direktur Klinik Heryuda

STANDAR Medika
PROSEDUR 23 September 2023
OPERASIONAL

dr.Yudhi Hardi Wantara Azhar

1. Pengertian Adalah suatu penjelasan kepada pasien dan keluarganya yang

akan dilakukan tindakan medis, setelah mendapatkan
penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran
yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam
melaksanakan informed concent.
3. Kebijakan 1. Surat Keputusan Kepala Klinik Pratama Heryuda Medika
SK/04/PKP/IX/2022 tentang Kebijakan Persetujuan Tindakan
Kedokteran (Informed Concent) Di Klinik Pratama H e r y u d a
Medika
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 290/MENKES/PER/III/2008 Tentang Persetujuan Tindakan
kedokteran
5. Prosedur 1. Petugas (Dokter / Perawat / Bidan) menyiapkan form
informedconsent
2. Petugas (Dokter / Perawat / Bidan) menginformasikan
mengenai prosedur tindakan yang akan dilakukan,
tujuan, dampak, manfaat resiko dari tindakan itu jika
dilakukan atau tidak dilakukan pada pasien atau
keluarga.
3. Petugas (Dokter / Perawat / Bidan) memastikan tingkat
pemahamanpasien atas apa yg sudah disampaikan.
4. Petugas (Dokter / Perawat / Bidan) memberi kesempatan
pasien ataukeluarga untuk menerima atau menolak
tindakan.
5. Petugas (Dokter / Perawat / Bidan) menjelaskan isi form
informedconsent kepada pasien / keluarga.
6. Petugas (Dokter / Perawat / Bidan) mengisi informed consent
7. Petugas (Dokter / Perawat / Bidan) menyerahkan form
informed yang
 sudah diisi kepada pasien atau keluarga.
8. Petugas (Dokter/Perawat/Bidan) mempersilahkan
pasien ataukeluarga membaca dan mengisi form
informed consent.
9. Petugas (Dokter / Perawat / Bidan) mempersilahkan pasien
ataukeluarga menandatangi form informed consent beserta
saksi
10. Petugas (Dokter / Perawat / Bidan) menyimpan form
informedconsent yang sudah ditandatangi di rekam
medis pasien.
11. Petugas (Dokter / Perawat / Bidan) mencatat hasil tindakan
di dalamrekam medis.

7. Unit Terkait 1. Poli Umum

2. Poli Gigi
3. Poli KB/KIA
4. Rekam medis
8. Rekaman Historis
Yang
No Isi Perubahan Tgl mulai diperlakukan
dirubah
 INFORMED CONSENT

No. Dokumen : No. Revisi :0 Halaman :

08/PKP/IX/2023 1 dari 2
KLINIK PRATAMA
HERYUDA MEDIKA
Ditetapkan

Tanggal Terbit : Direktur Klinik Heryuda Medika

DAFTAR TILIK
23 September 2023

dr.Yudhi Hardi Wantara Azhar

Unit : ……………………………………………………………………….
Nama Petugas : ……………………………………………………………………….
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………….

NO Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah Petugas (Dokter / Perawat / Bidan) menyiapkan form
informed consent?

2. Apakah Petugas (Dokter / Perawat / Bidan) menginformasikan

mengenai prosedur tindakan yang akan dilakukan, tujuan, dampak,
manfaat resiko dari tindakan itu jika dilakukan atau tidak dilakukan
pada pasien atau keluarga?
3. Apakah Petugas (Dokter / Perawat / Bidan) memastikan
tingkat pemahaman pasien atas apa yg sudah disampaikan?

4. Apakah Petugas (Dokter / Perawat / Bidan) memberi kesempatan

pasien atau keluarga untuk menerima atau menolak tindakan?

5. Apakah Petugas (Dokter / Perawat / Bidan) menjelaskan isi

form informed consent kepada pasien / keluarga?

6. Apakah Petugas (Dokter / Perawat / Bidan) mengisi informed

consent?
7. Apakah Petugas (Dokter / Perawat / Bidan) menyerahkan form
informen yang sudah diisi kepada pasien atau keluarga?

8. Apakah Petugas (Dokter / Perawat / Bidan) mempersilahkan pasien

atau
keluarga membaca dan mengisi form informed consent?
9. Apakah Petugas (Dokter / Perawat / Bidan) mempersilahkan pasien
atau keluarga menandatangi form informed consent beserta saksi?

10. Apakah Petugas (Dokter / Perawat / Bidan) menyimpan form

informed
 consent yang sudah ditandatangi di rekam medis pasien?
11. Apakah Petugas (Dokter / Perawat / Bidan) mencatat hasil tindakan di
dalam rekam medis?
Jumlah

∑ Ya
Compliance Rate (CR) : X 100% = ……………….%
∑ Ya + ∑ Tidak

Bekasi ,23 September 2023

Pelaksana Auditor

Primadhini Hapsari, S.Tr.Keb