INFORMED CONSENT

No. Dokumen :
20/SOP/UKP DS /2023

SOP No. Revisi : 05

: 7 April
Tanggal Terbit
2023
Halaman : 1/7
PUSKESMAS Sunersi Handayani, SKM.MKM
KECAMATAN NIP. 197612201998032004
DUREN SAWIT

1. Pengertian Informed consent adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien

atau keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap
mengenai tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan
dilakukan terhadap pasien.

2. Tujuan 1. Melindungi pasien terhadap segala tindakan medis yang

dilakukan tanpa sepengetahuan pasien
2. Memberikan perlindungan hukum kepada dokter terhadap akibat
yang tidak terduga dan bersifat negatif, misalnya terhadap risk of
treatment yang tidak mungkin dihindarkan walaupun dokter
sudah mengusahakan semaksimal mungkin dan bertindak
dengan sangat hati-hati dan teliti.
3. Kebijakan Keputusan Kepala Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Duren
Sawit NO. 034 Tahun 2023 Tentang Kebijakan Penyelenggaraan
Upaya Kesehatan Perorangan di Pusat Kesehatan Masyarakat
Kecamatan Duren Sawit
4. Referensi 1. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290 Tahun 2008 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052 Tahun 2011 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran
5. Langkah-langkah 1. Persiapan alat dan bahan:
a. Alat tulis kantor
b. Form Informed consent
1) Form Persetujuan Tindakan Medis
2) Form Penolakan Tindakan Medis

1
 2. Petugas yang melaksanakan :
a. Dokter
b. Dokter Gigi
3. Langkah-langkah :
a. Dokter/Dokter Gigi menjelasankan kepada pasien atau
keluarga dalam bahasa yang mudah dipahami tentang :
1) Diagnosa Pasien
2) Alasan di lakukan tindakan atau rujukan
3) Tata cara tindakan medis
4) Tujuan tindakan medis yang akan dilakukan
5) Alternatif tindakan lain dan resikonya
6) Resiko dan kompikasi yang mungkin terjadi
7) Prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukan
b. Dokter/Dokter Gigi memastikan pasien atau keluarga
mengerti apa yang telah dijelaskan kepadanya
(diperhitungkan tingkat kapasitas intelektualnya).
c. Dokter/Dokter Gigi menjelaskan kembali mengenai
penjelasan yang belum dimengerti oleh pasien dan
keluarga.
d. Dokter/Dokter Gigi memastikan bahwa pasien atau
keluarga telah menerima risiko tersebut dan
pasien/keluarga mengizinkan atau menolak dilakukan
tindakan medik tersebut.
c. Dokter/Dokter Gigi memberikan Form Informed consent
yang telah disetujui dan meminta mengisi form tersebut
kepada pasien atau keluarga.
e. Dokter/Dokter Gigi memberi kesempatan untuk membaca
isi dari form tersebut.
f. Dokter/Dokter Gigi meminta 2 saksi yang sudah diberi
penjelasan dan mengerti untuk juga menandatangani
Form tersebut.
g. Dokter/Dokter Gigi menandatangani form informed
consent yang sudah ditandatangani pasien dan saksi
sebelumnya.
h. Dokter/Dokter Gigi mencatat tindakan yang dikerjakan
dalam rekam medik dan menyimpan form informed

INFORMED CONSENT 2
20/SOP/UKP DS/2023
 consent yang telah ditandatangani pasien/keluarga dan
saksi di dalam map informed consent
3) Bagan Alir
Dokter/Dokter Gigi menjelaskan tentang
diagnosis, tujuan, tata cara , alternatif
tindakan, risiko tindakan dan prognosis
pasien

Dokter/Dokter Gigi memastikan pasien atau keluarga

mengerti apa yang telah dijelaskan kepadanya

Dokter/Dokter Gigi menjelaskan kembali mengenai

penjelasan yang belum dimengerti oleh pasien dan keluarga

Dokter/Dokter Gigi memastikan bahwa pasien atau keluarga

telah menerima risiko tersebut dan pasien/keluarga

memutuskan untuk mengizinkan atau menolak dilakukan

tindakan medik tersebut.

Pasien setuju : meminta Bila tidak setuju : mengisi

mengisi form persetujuan form penolakan tindakan
dan di tanda tangani dan di tanda tangani pasien
pasien atau keluarga dan atau keluarga dan 2 saksi
2 saksi

Dokter/Dokter Gigi menandatangani form

informed consent yang sudah ditandatangani
pasien dan saksi sebelumnya

Dokter/Dokter Gigi mencatat tindakan

yang dikerjakan dalam rekam medik dan
menyimpan form informed consent yang
telah ditandatangani pasien/keluarga dan
saksi di dalam map informed consent

INFORMED CONSENT 3
20/SOP/UKP DS/2023
4) Hal-hal yang perlu 1. Penjelasan kepada pasien atau keluarga dalam bahasa yang
diperhatikan mudah dipahami
2. Memastikan pasien atau keluarga mengerti apa yang telah
dijelaskan kepadanya
3. Apabila pasien belum cakap secara hukum (usia kurang dari 21
tahun) maka informed consent diwakilkan oleh keluarga terdekat
4. Form informed consent di isi dengan lengkap
5) Unit Terkait Semua unit pelayanan
6) Dokumen Terkait 1. Form informed consent
2. Rekam Medis Elektronik

INFORMED CONSENT 4
20/SOP/UKP DS/2023
 7) Rekaman Historis Perubahan

Halama
No. Yang dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl.
n
Disesuaikan dengan
buku pedoman
1 1 KOP SOP 1 juni 2019
pembuatan dokumen
akreditasi th 2017

Mengacu pada SK
payung no. 006 Tahun
2017 tentang
2 1 Kebijakan 1 Juni 2019
Kebijakan Mutu
Puskesmas dan
Keselamatan Pasien

Urutannya pindah ke
no.5 berisi persiapan
Alat dan Bahan,
3 1-2 Langkah-langkah 1 Juni 2019
Petugas yang
melaksanakan dan
langkah-langkah

Rekaman historis Halamannya

4 4 1 Juni 2019
perubahan dipisahkan

Rev jadi 01, Ka

Puskesmas jadi dr Rita
5 1 KOP SOP Wedya Astuti. Tanggal 1 April 2019
berlaku jadi 1 April
2019

Semua harus mengisi

6 2-3 Bagan Alir bagan alir sesuai 1 April 2019
langkah-langkah.

Harus diisi kolom hal-

Hah-hal yang perlu hal yang perlu
7 3 1 April 2019
diperhatikan diperhatikan jangan di
strip

Footer Informed Consent

8 2-5 1 April 2019
20/SOP/7.4.4.3/UKP
DS/2019
Rev jadi 02, Tanggal
9 1 KOP SOP berlaku jadi 1 April 1 April 2020
2020

10 1 Kebijakan Mengacu pada SK 1 April 2020

INFORMED CONSENT 5
20/SOP/UKP DS/2023
 payung No. 006 Tahun
2020 tentang
Kebijakan Pelayanan
Klinis Selama Pandemi
COVID 19 Di Pusat
Kesehatan Masyarakat
Kecamatan Duren
Sawit

Footer Informed Consent

2-6 1 April 2020
20/SOP/7.4.4.3/UKP
DS/2020
Rev jadi 03, Tanggal
15 1 KOP SOP berlaku 1 Februari 1 Februari 2021
2021

Mengacu pada SK
payung No. 006 Tahun
2021 tentang
Kebijakan Pelayanan
16 1 Kebijakan Klinis Selama Pandemi 1 Februari 2021
COVID 19 Di Pusat
Kesehatan Masyarakat
Kecamatan Duren
Sawit

Footer Informed Consent

2-6 1 Februari 2021
20/SOP/7.4.4.3/UKP
DS/2021
Rev jadi 04, Ka
Puskesmas jadi
17 1 KOP SOP Sunersi Handayani 8 Maret 2022
Tanggal berlaku jadi 8
Maret 2022

Mengacu pada SK
payung No. 006 Tahun
2022 tentang
Kebijakan Pelayanan
18 1 Kebijakan Klinis Selama Pandemi 8 Maret 2022
COVID 19 Di Pusat
Kesehatan Masyarakat
Kecamatan Duren
Sawit

2-6 Footer Informed Consent 8 Maret 2022

20/SOP/UKP DS/2022
Rev jadi 05, Tanggal
19 1 KOP SOP 7 April 2023
berlaku jadi 7 April 2023

INFORMED CONSENT 6
20/SOP/UKP DS/2023
 Mengacu pada
Keputusan Kepala
Pusat Kesehatan
Masyarakat
Kecamatan Duren
Sawit NO. 034 Tahun
2023 Tentang
20 1 Kebijakan 7 April 2023
Kebijakan
Penyelenggaraan
Upaya Kesehatan
Perorangan Di Pusat
Kesehatan Masyarakat
Kecamatan Duren
Sawit

2-7 Footer Informed Consent 7 April 2023

20/SOP/UKP DS/2023

INFORMED CONSENT 7
20/SOP/UKP DS/2023