SOP INFORMED CONSENT

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tgl. Terbit : 02 Januari 2023
Tgl. Berlaku : 02 Januari 2023
Halaman : 1/3
dr. H. Nasrullah
UPTD
PUSKESMAS NIP.
MANGKUNG 197806142009011005

Informed Consent adalah persetujuan tindakan medis yang diberikan

oleh pasien atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan
1. Pengertian
penjelasan secara lengkap mengenai tindakan medis yang akan
dilakukan terhadap pasien tersebut
Sebagai Acuan Penerapan langkah-langkah untuk Memberikan
2. Tujuan perlindungan kepada pasien dan dokter terhadap segala tindakan
medis yang dilakukan
SK Kepala Puskesmas Mangkung Nomor …………………….
3. Kebijakan
Tentang Panduan Informed Consent
1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
4. Referensi
Tentang Praktek Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2023
tentang Kesehatan,
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71
Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan
Kesehatan Nasional;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5
Tahun 2014 Tentang Panduan Praktek Klinis Bagi Dokter di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2019 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
1. Alat dan Bahan :
5. Prosedur a. ATK
b. Informed Consent
c. Rekam medis
2. Petugas yang melakukan :
a. Dokter
b. Dokter gigi
c. Bidan
3. Langkah - Langkah :
a. Petugas Kesehatan mempersiapkan Informed consent
b. Petugas kesehatan menginformasikan mengenai prosedur
tindakan yang akan dilakukan, tujuan, manfaat, dampak kalau
tidak dilakukan dan resiko dari tindakan tersebut kepada
pasien dan keluarga
 c. Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan keluarga
terhadap informasi yang diberikan
d. Petugas menjelaskan kembali mengenai informasi yang
belum dimengerti pasien dan keluarga
e. Pasien atau keluarga pasien diberi kesempatan untuk
menerima atau menolak tindakan yang diberikan
f. Petugas kesehatan memberikan form inform consent kepada
pasien atau keluarga
g. Pasien atau keluarga pasien diberi kesempatan untuk
membaca isi dari inform consent
h. Pasien atau keluarga pasien menandatangani form inform
consent beserta saksi
i. Petugas kesehatan menandatangani form informed consent
yang sudah ditandatangani Keluarga pasien dan saksi
j. Petugas menyimpan form inform consent yang telah
ditandatangani pasien atau keluarga di dalam rekam medis
pasien
k. Petugas kesehatan mendokumentasikan kegiatan.
6. Diagram Alir
Petugas Kesehatan Petugas kesehatan
mempersiapkan menginformasikan mengenai
Informed consent (a) prosedur tindakan yang akan
dilakukan kepada pasien dan
Petugas menjelaskan keluarga (b)
kembali mengenai
informasi yang belum Petugas memastikan

dimengerti pasien dan tingkat pemahaman pasien

keluarga (d) dan keluarga terhadap

Pasien atau keluarga
pasien diberi kesempatan
untuk menerima atau
menolak tindakan yang
diberikan (e)
informasi yang diberikan
(c)
Petugas kesehatan
memberikan form
inform consent kepada
pasien atau keluarga (f)

Pasien atau keluarga

Pasien atau keluarga
pasien diberi kesempatan
pasien form inform
untuk membaca isi dari
consent beserta saksi
inform consent (g)
(h)

Petugas menyimpan form

inform consent yang telah
ditandatangani pasien atau
 Petugas kesehatan form
informed consent yang
sudah ditandatanganigani
Keluarga pasien dan saksi
(i)

7. Unit Terkait Semua Unit Pelayanan di Puksesmas Mangkung

8. Dokumen Terkait 1. Register
2. Rekam Medis
3. Inform Consent

Rekam Historis Perubahan

No. Halaman Yang Diubah Perubahan Diberlakukan Tanggal