INFORMED CONSENT

No Dokumen :
440/91/SOP/53.17/PKMM/UKP
/1/2017

SOP No. Revisi :-

Tanggal Terbit : Januari 2017
Halaman : 1/2
UPTD
Herlina L. Dapatal u,A.Md.Keb
PUSKESMAS Nip.19730928199312 2 002
MALINJAK
1.Pengertian Informed concent adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau
keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap
mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien
2.Tujuan Sebagai acuan untuk memberikan informed consent dan sebagai sarana
untuk mendapatkan legitimasi atas tindakan medis yang dilakukan
terhadap pasien.
3.Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Nomor
440/51/SK/53.17/PKMM/UKP /1/2017 Tentang hak dan kewajiban pasien
yang didalamnya memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan jika
dimungkinkan

4.Referensi a. Peraturan menteri kesehatan No mer290 tahun 2008 Tentang

Persetujuan tindakan kedokteran
b. Peraturan menteri kesehatan Nomer.512/Menkes/Per/IV/2009 tentang
Ijin Praktik Dokter dan Pelaksanaan.
5.Prosedur a. Petugas menyiapkan lembar inform consent,
b. Petugas kesehatan menginformasikan mengenai prosedur tindakan
yang akan dilakukan, tujuan, manfaat, dampak kalau tidak dilakukan
dan resiko dari tindakan tersebut kepada pasien dan keluarga,
c. Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan keluarga
terhadap informasi yang diberikan,
d. Petugas menjelaskan kembali mengenai informasi yang belum
dimengerti pasien dan keluarga,
e. Pasien diberi kesempatan untuk menerima atau menolak tindakan
yang diberikan,

Page 1/2
 f. Petugas kesehatan memberikan form inform consent kepada
pasien atau keluarga,
g. Pasien/ keluarga menanda tangani form inform consent beserta saksi
dalam hal ini pasien atau keluarga pasien harus berusia 18 tahun ke
atas atau yang dapat bertanggung jawab dalam pengambilan
keputusan,
h. Petugas kesehatan menanda tangani form inform concent yang
sudah ditandatangani pasien dan saksi,
i. Petugas menyimpan form inform consent yang telah ditandatangani
pasien atau keluarga di dalam rekam medis pasien,
j. Petugas kesehatan mendokumentasikan kegiatan.
6.Unit Terkait a. IGD
b. Rawat Jalan
c. Rawat Inap
d. Rekam Medis
e. KIA
f. Poli Gigi
g. Poli MTBS

Page 2/2