INFORMED CONSENT

No.Dokumen : 441/067/
SOP/PKM-
SOP KT/IV/2023
No.Revisi : 00
TanggalTerbit : 13 Januari
2023
Halaman :1/4

Puskesmas dr. Dewi Nurlita

NIP.19840828 201001 2 014
Karang Taliwang

Informed consent adalah persetujuan yang diberikan oleh

1. Pengertian pasien atau keluarganya atas dasar penjelasan mengenai
tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut
2. Tujuan Sebagai acuan dalam menerapkan langkah-langkah prosedur
informed consent.
3. Kebijakan 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
2. Surat Keputusan Kepala Puskesmas Karang Taliwang
Nomor 441/130/09-SK/PKM-KT/I/2019 Tentang Sasaran
Keselamatan Pasien
1. Referensi 1. Konsil Kedokteran Indonesia. Komunikasi Efektif Dokter-
Pasien. Jakarta 2006.
2. Peraturan Menteri Kesehatan No 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien.
2. Prosedur/ 1. Alat dan bahan:
Langkah – a. ATK
langkah b. Formular informed consent
2. Petugas yang terlibat:
a. Dokter
b. Perawat
c. Bidan
3. Langkah -langkah:
a. Petugas menyiapkan formulir informed consent
b. Petugas menjelaskan Diagnosa penyakit
c. Petugas menjelaskan tindakan kedokteran yang
direncanakan
d. Petugas menjelaskan indikasi tindakan yang
direncanakan
e. Petugas menjelaskan tata cara tindakan yg akan
dilakukan
f. Petugas menjelaskan tujuan Tindakan
g. Petugas menjelaskan resiko Tindakan
h. Petugas menjelaskan kompikasi Tindakan
i. Petugas menjelaskan prognosis
j. Petugas menjelaskan alternative beserta resikonya
k. Petugas memberi kesempatan pasien dan keluarga
untuk bertanya dan berdiskusi
l. Pasien atau keluarga bila pasien tidak kompeten
menandatangani form persetujuan tindakan dan
bertanggungjawab atas keputusan yg diambil terkait
komplokasi dan resiko sebagaimana telah dijelaskan
m.Pasien atau keluarga bila pasien tidak kompeten
menandatangani form penolakan tindakan dan
bertanggungjawab atas keputusan yg diambil terkait
komplokasi dan resiko sebagaimana telah dijelaskan.
4. Bagan Alir
menyiapkan formulir
informed consent

menjelaskan Diagnosa penyakit

yang direncanakan
menjelaskan tindakan kedokteran yang
direncanakan

menjelaskan indikasi tindakan yang direncanakan

menjelaskan tata cara tindakan yg akan dilakukan

menjelaskan tujuan tindakan

menjelaskan resiko tindakan

menjelaskan kompikasi tindakan

menjelaskan alternative beserta resikonya

memberi
kesempatan
pasien dan
keluarga untuk
bertanya dan
berdiskusi

menandatangani form menandatangani form

persetujuan tindakan penolakan tindakan

selesai
5. Hal – hal yang a. Pada pasien dengan usia <18 tahun, informed consent
perlu ditandatangani oleh orangtua/wali pasien
diperhatikan b. Seluruh tindakan invasif yang dilakukan petugas kepada
pasien harus dibuatkan lembar informed consent

6. Unit Terkait a. Ruang Pemeriksaan Umum

b. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
c. Ruang Pemeriksaan Anak dan Remaja
d. Ruang Pemeriksaan Lansia
e. Ruang KIA, KB dan Imunisasi
f. Ruang TB
g. Ruang Pemeriksaan Khusus
h. Ruang Bersalin
i. Ruang Tindakan
j. Unit Gawat Darurat

7. Dokumen Rekam medis

terkait
8. Rekaman No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
Historis Diberlakukan
Perubahan - - - -