PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

(INFORMED CONSENT)

No. Dokumen :

No. Revisi :

SPO Tanggal Terbit :

Halaman : 1-2

UPT. Puskesmas
R.Hendri Aprianto,SKM,MPH
Singkawang
NIP: 19770417 200003 1 002
Tengah I

1.Pengertian Suatu kesepakatan/persetujuan pasien atas upaya medis yang akan

dilakukan oleh dokter terhadap dirinya, setelah pasien mendapatkan
informasi dari dokter mengenai upaya medis yang dapat dilakukan untuk
menolong dirinya, disertai informasi mengenai segala resiko yang
mungkin terjadi.

2.Tujuan Sebagai pedoman dalam pembuatan surat persetujuan tindakan medis.

3.Kebijakan

4.Referensi Peraturan Permenkes RI,No. 75, Tahun 2014, Tentang Puskesmas

5.Alat dan
Bahan a. Form Informed Consent
b. Rekam Medis
c. Alat Tulis
6. Langkah- a. Pada kasus yang memerlukan persetujuan tindakan medis
langkah (Informed Consent), maka dokter yang merawat akan memberikan
keterangan secara lisan tentang :
 Tujuan dan prospek keberhasilan.
 Tata cara tindakan.
 Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi.
 Alternatif tindakan lain yang tersedia dan resiko masing-masing.
 Prognosis penyakit jika tindakan tidak dilakukan.
 Diagnosis.
b. Pasien/keluarga pasien berhak menyatakan menerima atau menolak
tindakan medis setelah mendengar keterangan dokter tersebut.
c. Jika pasien/keluarga pasien sudah memutuskan menerima atau
menolak tindakan medis, maka dilakukan pengisian form informed
consent meliputi :
  Nama, umur dan jenis kelamin dan alamat pasien dan atau
keluarga yang bertanggung jawab atas pasien tersebut.
 Diagnosa pasien.
 Tindakan yang akan diberikan.

 Pernyataan menerima/menolak tindakan medis.

 Tanda tangan pasien/keluarga pasien disertai dengan tanda
tangan tenaga medis yang menerangkan dan saksi.
d. Form yang sudah ditanda tangani disatukan dalam berkas rekam
medis pasien tersebut.

7.Hal-hal yang a. Setiap tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan
perlu oleh dokter atau dokter gigi terhadap pasien harus mendapat
diperhatikan persetujuan.
b. Persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) di atas diberikan
setelah pasien diberikan penjelasan lengkap.
c. Penjelasan lengkap sebagaimana dimaksud pada ayat (2) di atas
sekurang-kurangnya mencakup hal berikut ini :
 Diagnosis dan tatacara tindakan medis.
 Tujuan tindakan medis dilakukan.
 Alternatif tindakan lain dan resikonya.
 Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi.
 Prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukan.

8.Unit terkait a. Unit Gawat Darurat

b. Unit Rawat Inap
c. Poli Gigi
d. Poli Umum
e. Laboratorium

9.Dokumen a. Rekam Medis

terkait b. Form Informed Consent.

10. Rekaman Historis

No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl.