LAPORAN PENYEHATAN LINGKUNGAN

PUSKESMAS : Singkawang Tengah II

BULAN / TAHUN :
A. DEMOGRAFI
JUMLAH KELURAHAN : 2
JUMLAH PENDUDUK :
JUMLAH KK :
JUMLAH RUMAH :

SARANA KESEHATAN
JUMLAH PUSKESMAS PEMBANTU :1
JUMLAH POLINDES :-
JUMLAH BALAI PENGOBATAN SWASTA :2
JUMLAH PETUGAS SANITARIAN :3
VARIABEL PENILAIAN HASIL
B PENYEHATAN AIR
1 Pengawasan Kualitas Air
1 1 INSPEKSI SANITASI
1 1 Inspeksi sanitasi sarana air bersih pada Sumur Gali
Jumlah Sumur gali yang ada
Sumur Gali di inspeksi sanitasi
Sumur gali resiko tercemat AT
Sumur gali resiko tercemar T
Sumur gali resiko tercemar S
Sumur gali resiko tercemar R
1 1 2 Inspeksi sanitasi sarana air bersih pada SPT / Sumur Bor
Jumlah SPT/Sumur Bor yang ada
SPT di inspeksi sanitasi
SPT resiko tercemat AT
SPT resiko tercemar T
SPT resiko tercemar S
SPT resiko tercemar R
1 1 3 Inspeksi sanitasi sarana air bersih pada PMA
Jumlah PMA yang ada
PMA di inspeksi sanitasi
PMA resiko tercemat AT
PMA resiko tercemar T
PMA resiko tercemar S
PMA resiko tercemar R
1 1 4 Inspeksi sanitasi sarana air bersih pada PDAM
1 1 4 1 Kran UMUM PDAM
Kran umum PDAM yang ada
Kran umum di inspeksi sanitasi
Kran Umum resiko tercemat AT
Kran umum resiko tercemar T
Kran umum resiko tercemar S
Kran umum resiko tercemar R
1 1 4 2 Kran Sambungan Rumah ( SR ) PDAM
Kran SR PDAM yang ada
Kran SR di inspeksi sanitasi
Kran SR resiko tercemat AT
Kran SR resiko tercemar T
Kran SR resiko tercemar S
Kran SR resiko tercemar R
Kran SR PDAM yang ada
Kran SR di inspeksi sanitasi
Kran SR resiko tercemat AT
Kran SR resiko tercemar T
Kran SR resiko tercemar S
Kran SR resiko tercemar R
1 1 5 Inspeksi sanitasi sarana air bersih pada PAH
PAH yang ada
PAH di inspeksi sanitasi
PAH resiko tercemat AT
PAH resiko tercemar T
PAH resiko tercemar S
PAH resiko tercemar R
1 1 6 Inspeksi sanitasi sarana air bersih pada Depot isi Ulang
Depot isi ulang yang ada
Depot isi ulang yang ada
Depot isi ulang di inspeksi sanitasi
Depot isi ulang resiko tercemat AT
Depot isi ulang resiko tercemar T
Depot isi ulang resiko tercemar S
Depot isi ulang resiko tercemar R
1 2 PEMERIKSAAN SAMPLE AIR
1 2 1 PEMERIKSAAN BIOLOGI SAMPLE AIR BERSIH
1 2 1 1 Jumlah Sampel diambil/dipemeriksa pada Sumur Gali
Jumlah sampel tidak mengadung E.coli, = 0
Jumlah sampel mengadung E.coli, > 0
Jumlah sampel tidak mengadung Total Bakteri Koliform, = 0
Jumlah sampel mengadung Total Bakteri Koliform, > 0
1 2 1 2 Jumlah Sampel diambil/dipemeriksa pada SPT /Sumur Bor
Jumlah sampel tidak mengadung E.coli, = 0
Jumlah sampel mengadung E.coli, > 0
Jumlah sampel tidak mengadung Total Bakteri Koliform, = 0
Jumlah sampel mengadung Total Bakteri Koliform, > 0
1 2 1 3 Jumlah Sampel diambil/dipemeriksa pada PMA
Jumlah sampel tidak mengadung E.coli, = 0
Jumlah sampel mengadung E.coli, > 0
Jumlah sampel tidak mengadung Total Bakteri Koliform, = 0
Jumlah sampel mengadung Total Bakteri Koliform, > 0
1 2 1 4 Pengambilan sample air bersih pada PDAM
1. Jumlah Sampel diambil/dipemeriksa KRAN UMUM PDAM
Jumlah sampel tidak mengadung E.coli, = 0
Jumlah sampel mengadung E.coli, > 0
Jumlah sampel tidak mengadung Total Bakteri Koliform, = 0
Jumlah sampel mengadung Total Bakteri Koliform, > 0
2. Jumlah Sampel diambil/dipemeriksa KRAN SR PDAM
Jumlah sampel tidak mengadung E.coli, = 0
Jumlah sampel mengadung E.coli, > 0
Jumlah sampel tidak mengadung Total Bakteri Koliform, = 0
Jumlah sampel mengadung Total Bakteri Koliform, > 0
3. Jumlah Sampel diambil/dipemeriksa KRAN SR NON PDAM
Jumlah sampel tidak mengadung E.coli, = 0
Jumlah sampel mengadung E.coli, > 0
Jumlah sampel tidak mengadung Total Bakteri Koliform, = 0
Jumlah sampel mengadung Total Bakteri Koliform, > 0
1 2 1 5 Jumlah Sampel diambil/dipemeriksa pada PAH
Jumlah sampel tidak mengadung E.coli, = 0
Jumlah sampel mengadung E.coli, > 0
Jumlah sampel tidak mengadung Total Bakteri Koliform, = 0
Jumlah sampel mengadung Total Bakteri Koliform, > 0
1 2 2 PEMERIKSAAN KIMIA SAMPLE AIR BERSIH
1 2 2 1 Jumlah Sampel diambil/dipemeriksa pada Sumur Gali
Jumalh sampel, parameter Kimia menyimpang
Jumalh sampel, parameter Kimia memenuhi syarat
1 2 2 2 Jumlah Sampel diambil/dipemeriksa pada SPT
Jumalh sampel, parameter Kimia menyimpang
Jumalh sampel, parameter Kimia memenuhi syarat
1 2 2 3 Jumlah Sampel diambil/dipemeriksa pada PMA
Jumalh sampel, parameter Kimia menyimpang
Jumalh sampel, parameter Kimia memenuhi syarat
1 2 2 4 Pengambilan sample air bersih pada PDAM
1.Jumlah Sampel diambil/dipemeriksa pada KU PDAM
Jumalh sampel, parameter Kimia menyimpang
Jumalh sampel, parameter Kimia memenuhi syarat
2. Jumlah Sampel diambil/dipemeriksa KRAN SR PDAM
Jumalh sampel, parameter Kimia menyimpang
Jumalh sampel, parameter Kimia memenuhi syarat
1 2 2 5 Pengambilan sample air bersih pada HIPPAM
1. Jumlah Sampel diambil/dipemeriksa KU HIPPAM
Jumalh sampel, parameter Kimia menyimpang
Jumalh sampel, parameter Kimia memenuhi syarat
2. Jumlah Sampel diambil/dipemeriksa Kran SR HIPPAM
Jumalh sampel, parameter Kimia menyimpang
Jumalh sampel, parameter Kimia memenuhi syarat
1 2 2 6 Jumlah Sampel diambil/dipemeriksa pada PAH
Jumalh sampel, parameter Kimia menyimpang
Jumalh sampel, parameter Kimia memenuhi syarat

Singkawang, 2020
Mengetahui
Kepala UPT.Puskesmas Singkawang Pembuat Laporan
Tengah II

dr. INDAH PERMATA SARI Sarlina,A.Md.KL

PENATA TINGKAT I
NIP.1988 0828 2015 03 2 006 NIP.1966 0101 1987 03 2 023
023
 LAPORAN PENYEHATAN LINGKUNGAN

PUSKESMAS : Singkawang Tengah II

BULAN / TAHUN :
A. DEMOGRAFI
JUMLAH KELURAHAN : 2
JUMLAH PENDUDUK :
JUMLAH KK :
JUMLAH RUMAH :

SARANA KESEHATAN
JUMLAH PUSKESMAS PEMBANTU :1
JUMLAH POLINDES :-
JUMLAH BALAI PENGOBATAN SWASTA :2
JUMLAH PETUGAS SANITARIAN :3
VARIABEL PENILAIAN HASIL
B PENYEHATAN AIR
1 Pengawasan Kualitas Air
1 1 INSPEKSI SANITASI
1 1 Inspeksi sanitasi sarana air bersih pada Sumur Gali
Jumlah Sumur gali yang ada
Sumur Gali di inspeksi sanitasi
Sumur gali resiko tercemat AT
Sumur gali resiko tercemar T
Sumur gali resiko tercemar S
Sumur gali resiko tercemar R
1 1 2 Inspeksi sanitasi sarana air bersih pada SPT / Sumur Bor
Jumlah SPT/Sumur Bor yang ada
SPT di inspeksi sanitasi
SPT resiko tercemat AT
SPT resiko tercemar T
SPT resiko tercemar S
SPT resiko tercemar R
1 1 3 Inspeksi sanitasi sarana air bersih pada PMA
Jumlah PMA yang ada
PMA di inspeksi sanitasi
PMA resiko tercemat AT
PMA resiko tercemar T
PMA resiko tercemar S
PMA resiko tercemar R
1 1 4 Inspeksi sanitasi sarana air bersih pada PDAM
1 1 4 1 Kran UMUM PDAM
Kran umum PDAM yang ada
Kran umum di inspeksi sanitasi
Kran Umum resiko tercemat AT
Kran umum resiko tercemar T
Kran umum resiko tercemar S
Kran umum resiko tercemar R
1 1 4 2 Kran Sambungan Rumah ( SR ) PDAM
Kran SR PDAM yang ada
Kran SR di inspeksi sanitasi
Kran SR resiko tercemat AT
Kran SR resiko tercemar T
Kran SR resiko tercemar S
Kran SR resiko tercemar R
1 1 4 3 Kran Sambungan Rumah ( SR ) Non PDAM
Kran SR PDAM yang ada
Kran SR di inspeksi sanitasi
Kran SR resiko tercemat AT
Kran SR resiko tercemar T
Kran SR resiko tercemar S
Kran SR resiko tercemar R
1 1 5 Inspeksi sanitasi sarana air bersih pada PAH
PAH yang ada
PAH di inspeksi sanitasi
PAH resiko tercemat AT
PAH resiko tercemar T
PAH resiko tercemar S
PAH resiko tercemar R
1 1 6 Inspeksi sanitasi sarana air bersih pada Depot isi Ulang
Depot isi ulang yang ada
Depot isi ulang yang ada
Depot isi ulang di inspeksi sanitasi
Depot isi ulang resiko tercemat AT
Depot isi ulang resiko tercemar T
Depot isi ulang resiko tercemar S
Depot isi ulang resiko tercemar R
1 2 PEMERIKSAAN SAMPLE AIR
1 2 1 PEMERIKSAAN BIOLOGI SAMPLE AIR BERSIH
1 2 1 1 Jumlah Sampel diambil/dipemeriksa pada Sumur Gali
Jumlah sampel tidak mengadung E.coli, = 0
Jumlah sampel mengadung E.coli, > 0
Jumlah sampel tidak mengadung Total Bakteri Koliform, = 0
Jumlah sampel mengadung Total Bakteri Koliform, > 0
1 2 1 2 Jumlah Sampel diambil/dipemeriksa pada SPT /Sumur Bor
Jumlah sampel tidak mengadung E.coli, = 0
Jumlah sampel mengadung E.coli, > 0
Jumlah sampel tidak mengadung Total Bakteri Koliform, = 0
Jumlah sampel mengadung Total Bakteri Koliform, > 0
1 2 1 3 Jumlah Sampel diambil/dipemeriksa pada PMA
Jumlah sampel tidak mengadung E.coli, = 0
Jumlah sampel mengadung E.coli, > 0
Jumlah sampel tidak mengadung Total Bakteri Koliform, = 0
Jumlah sampel mengadung Total Bakteri Koliform, > 0
1 2 1 4 Pengambilan sample air bersih pada PDAM
1. Jumlah Sampel diambil/dipemeriksa KRAN UMUM PDAM
Jumlah sampel tidak mengadung E.coli, = 0
Jumlah sampel mengadung E.coli, > 0
Jumlah sampel tidak mengadung Total Bakteri Koliform, = 0
Jumlah sampel mengadung Total Bakteri Koliform, > 0
2. Jumlah Sampel diambil/dipemeriksa KRAN SR PDAM
Jumlah sampel tidak mengadung E.coli, = 0
Jumlah sampel mengadung E.coli, > 0
Jumlah sampel tidak mengadung Total Bakteri Koliform, = 0
Jumlah sampel mengadung Total Bakteri Koliform, > 0
3. Jumlah Sampel diambil/dipemeriksa KRAN SR NON PDAM
Jumlah sampel tidak mengadung E.coli, = 0
Jumlah sampel mengadung E.coli, > 0
Jumlah sampel tidak mengadung Total Bakteri Koliform, = 0
Jumlah sampel mengadung Total Bakteri Koliform, > 0
1 2 1 5 Jumlah Sampel diambil/dipemeriksa pada PAH
Jumlah sampel tidak mengadung E.coli, = 0
Jumlah sampel mengadung E.coli, > 0
Jumlah sampel tidak mengadung Total Bakteri Koliform, = 0
Jumlah sampel mengadung Total Bakteri Koliform, > 0
1 2 2 PEMERIKSAAN KIMIA SAMPLE AIR BERSIH
1 2 2 1 Jumlah Sampel diambil/dipemeriksa pada Sumur Gali
Jumalh sampel, parameter Kimia menyimpang
 Jumalh sampel, parameter Kimia memenuhi syarat

1 2 2 2 Jumlah Sampel diambil/dipemeriksa pada SPT

Jumalh sampel, parameter Kimia menyimpang
Jumalh sampel, parameter Kimia memenuhi syarat
1 2 2 3 Jumlah Sampel diambil/dipemeriksa pada PMA
Jumalh sampel, parameter Kimia menyimpang
Jumalh sampel, parameter Kimia memenuhi syarat
1 2 2 4 Pengambilan sample air bersih pada PDAM
1.Jumlah Sampel diambil/dipemeriksa pada KU PDAM
Jumalh sampel, parameter Kimia menyimpang
Jumalh sampel, parameter Kimia memenuhi syarat
2. Jumlah Sampel diambil/dipemeriksa KRAN SR PDAM
Jumalh sampel, parameter Kimia menyimpang
Jumalh sampel, parameter Kimia memenuhi syarat
1 2 2 5 Pengambilan sample air bersih pada HIPPAM
1. Jumlah Sampel diambil/dipemeriksa KU HIPPAM
Jumalh sampel, parameter Kimia menyimpang
Jumalh sampel, parameter Kimia memenuhi syarat
2. Jumlah Sampel diambil/dipemeriksa Kran SR HIPPAM
Jumalh sampel, parameter Kimia menyimpang
Jumalh sampel, parameter Kimia memenuhi syarat
1 2 2 6 Jumlah Sampel diambil/dipemeriksa pada PAH
Jumalh sampel, parameter Kimia menyimpang
Jumalh sampel, parameter Kimia memenuhi syarat

Singkawang, 2020
Mengetahui
Kepala UPT.Puskesmas Singkawang Pembuat laporan
Tengah II

dr. INDAH PERMATA SARI Sarlina,A.Md.KL

PENATA TINGKAT I
NIP.1988 0828 2015 03 2 006 NIP.1966 0101 1987 03 2 023
 LAPORAN LAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN (YANKESLING)

PUSKESMAS : Singkawang Tengah II

BULAN / TAHUN :

VARIABEL PENILAIAN HASIL

F YANKESLING
1 Kegiatan didalam gedung
a. Jml pasien ( penderita penyakit berbasis lingkungan )
yang berkunjung ke Puskesmas
- Diare
- Malaria
- DBD
- Penyakit Kulit
- Penyakit Kecacingan
- ISPA
- TB Paru
- Keracunan Makanan
- Keracunan Pestisida
b. Jml pasien penyakit berbasis lingkungan yang dirujuk ke
Klinik sanitasi.
c. Jumlah klien datang keklinik sanitasi
2 Kegiatan diluar gedung
a jml pasien yg dilakukan kunjungan rumah
b.jml intervensi perbaikan sarana sanitasi dasar
c.jml Klien yang dilakukan kunjungan rumah
d.jml klien yg dilakukan perbaikan sarana sanitasi dasar
3 Jenis penyakit berbasisi lingkungan (Yankesling)
a. Diare
Jumlah penderita
Faktor Resiko penyebab terjadinya Diare
Penyediaan Air bersih tidak Sanitair
Pembuangan Kotoran tidak Sanitair
Perilaku tidak hygienis
b. Malaria
Jumlah penderita
Faktor Resiko penyebab terjadinya Malaria
Lingkungan Rumah
Perilaku tidak hygienis
c. Demam berdarah
Jumlah penderita
Faktor Resiko penyebab terjadinya Demam Berdarah
Lingkungan sekitar Rumah
Lingkungan Rumah
Perilaku tidak hygienis
d. Penyakit Kulit
Jumlah penderita
Faktor Resiko penyebab terjadinya Penyakit Kulit
Penyediaan Air bersih tidak Sanitair
Perilaku tidak hygienis
Kesehatan perorangan
e. Penyakit Kecacingan
Jumlah penderita
Faktor Resiko penyebab terjadinya Penyakit Kecacingan
Pembuangan Kotoran tidak Sanitair
Perilaku tidak hygienis
f. Penyakit ISPA
Jumlah penderita
Faktor Resiko penyebab terjadinya Penyakit ISPA
Lingkungan Rumah
Perilaku tidak hygienis
g. Penyakit TB PARU
Jumlah penderita
Faktor Resiko penyebab terjadinya Penyakit TB PARU
Lingkungan Rumah
Perilaku tidak hygienis
h. Keracunan makanan
Jumlah penderita
Faktor Resiko penyebab terjadinya Keracunan makanan
Lingkungan Rumah
Perilaku tidak hygienis
i. Keracunan Pestisida
Jumlah penderita
Faktor Resiko penyebab terjadinya Keracunan Pestisida
Cara Kerja tidak benar
Penyimpanan tidak baik
Perilaku tidak hygienis

Singkawang, 2020
Kepala Upt. Puskesmas Singkawang Tengah II Pembuat Laporan

dr. INDAH PERMATA SARI Sarlina,A.Md.KL

PENATA TINGKAT I
NIP.1988 0828 2015 03 2 006 NIP.1966 0101 198703 2 023
 LAPORAN LAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN (YANKESLING)

PUSKESMAS : Singkawang Tengah II

BULAN / TAHUN :
VARIABEL PENILAIAN HASIL
F YANKESLING
1 Kegiatan didalam gedung
a. Jml pasien ( penderita penyakit berbasis lingkungan )
yang berkunjung ke Puskesmas
- Diare
- Malaria
- DBD
- Penyakit Kulit
- Penyakit Kecacingan
- ISPA
- TB Paru
- Keracunan Makanan
- Keracunan Pestisida
b. Jml pasien penyakit berbasis lingkungan yang dirujuk ke
Klinik sanitasi.
c. Jumlah klien datang keklinik sanitasi
2 Kegiatan diluar gedung
a jml pasien yg dilakukan kunjungan rumah
b.jml intervensi perbaikan sarana sanitasi dasar
c.jml Klien yang dilakukan kunjungan rumah
d.jml klien yg dilakukan perbaikan sarana sanitasi dasar
3 Jenis penyakit berbasisi lingkungan (Yankesling)
a. Diare
Jumlah penderita
Faktor Resiko penyebab terjadinya Diare
Penyediaan Air bersih tidak Sanitair
Pembuangan Kotoran tidak Sanitair
Perilaku tidak hygienis
b. Malaria
Jumlah penderita
Faktor Resiko penyebab terjadinya Malaria
Lingkungan Rumah
Perilaku tidak hygienis
c. Demam berdarah
Jumlah penderita
Faktor Resiko penyebab terjadinya Demam Berdarah
Lingkungan sekitar Rumah
Lingkungan Rumah
Perilaku tidak hygienis
d. Penyakit Kulit
Jumlah penderita
Faktor Resiko penyebab terjadinya Penyakit Kulit
Penyediaan Air bersih tidak Sanitair
Perilaku tidak hygienis
Kesehatan perorangan
e. Penyakit Kecacingan
Jumlah penderita
Faktor Resiko penyebab terjadinya Penyakit Kecacingan
Pembuangan Kotoran tidak Sanitair
Perilaku tidak hygienis
f. Penyakit ISPA
Jumlah penderita
Faktor Resiko penyebab terjadinya Penyakit ISPA
Lingkungan Rumah
Perilaku tidak hygienis
g. Penyakit TB PARU
Jumlah penderita
Faktor Resiko penyebab terjadinya Penyakit TB PARU
Lingkungan Rumah
Perilaku tidak hygienis
h. Keracunan makanan
Jumlah penderita
Faktor Resiko penyebab terjadinya Keracunan makanan
Lingkungan Rumah
Perilaku tidak hygienis
i. Keracunan Pestisida
Jumlah penderita
Faktor Resiko penyebab terjadinya Keracunan Pestisida
Cara Kerja tidak benar
Penyimpanan tidak baik
Perilaku tidak hygienis
Singkawang, 2020
Kepala Upt. Puskesmas Singkawang Tengah II Pembuat Laporan

dr. INDAH PERMATA SARI Sarlina,A.Md.KL

PENATA TINGKAT I
NIP.1988 0828 2015 03 2 006 NIP.1966 0101 1987 03 2 023
 LAPORAN PENYEHATAN LINGKUNGAN

PUSKESMAS :
BULAN / TAHUN :
VARIABEL PENILAIAN HASIL
C PENYEHATAN LINGKUNGAN PERMUKIMAN
1 Rumah
1 1 Rumah yang ada
Rumah diperiksa
Rumah sehat
1. Rumah yang memiliki Jamban Keluarga/WC
Jamban yang diperiksa
Jenis Jamban keluarga
- Leher Angsa
- Cubluk/Plengsengan
- Cemplung
- Comunal
2. Rumah yang memiliki SPAL
SPAL diperiksa
SPAL memenuhi syarat
3. Rumah Memiliki tempat sampah
Tempat sampah diperiksa
Tempat sampah memenuhi syarat
2 Tempat Pengelolaan Pestisida (TP2) yang ada
Jumlah TP2 diperiksa
Jumlah TP2 memenuhi syarat

3 TPA ( Tempat Pembuangan Akhir) Sampah yang ada

Jumlah TPA diperiksa
TPA Lahan Urug Saniter (Sanitary Landfill)
TPA Penimbunan terkendali (Controlled Landfill)
TPA Penimbunan terbuka (Open Dumping)

4 TPS( Tempat Pembuangan Sampah Sementara ) yang ada

Jumlah TPS diperiksa
Jumlah TPS memenuhi syarat

D PENGAWASAN MAKANAN DAN MINUMAN

1 Rumah makan yang ada
Rumah makan diperiksa
Rumah Makan/Restoran, yg memenuhi syarat
Pengelola Rumah makan dikursus
2 Depot Air Minum Isi Ulang ( DAMIU ) yang ada
1. Jumlah sample Mikrobilogi diambil/diperiksa
Jumlah sampel tidak mengadung E.coli, = 0
Jumlah sampel mengadung E.coli, > 0
Jumlah sampel tidak mengadung Total Bakteri Koliform, = 0
Jumlah sampel mengadung Total Bakteri Koliform, > 0
2. Jumlah sample Kimia diambil/diperiksa
Jumalh sampel, parameter Kimia menyimpang
Jumalh sampel, parameter Kimia memenuhi syarat
3. Jumlah sample Fisik diambil/diperiksa
Jumalh sampel, parameter Fisik menyimpang
Jumalh sampel, parameter Fisik memenuhi syarat
Pengelola Depot yang dikursus
3 Makanan Jajanan
1 Sentra Pedagang Makanan Jajanan yang ada
Sentra Pedagang Makanan Jajanan diperiksa
Sentra Pedagang Makanan Jajanan memnuhi syarat
2 Warung yang ada
Warung diperiksa
 Warung memenuhi syarat
Pengelola Warung yang dikursus
3 PK.5 yang ada
PK.5 diperiksa
PK.5 memenuhi syarat
Pengelola PK.5 dikursus
4 Kantin sekolah yang ada
Kantin sekolah diperiksa
Kantin sekolah memenuhi syarat
Pengelola Kantin Sekolah dikursus
5 Industri makanan yang ada
Industri makanan diperiksa
Industri makanan memenuhi syarat
Pengelola Industri makanan dikursus
6 Industri Minuman yang ada
Industri makanan memenuhi syarat
Pengelola Industri makanan dikursus
7 Pengambilan sample makanan / minuman
Sample makanan / minuman memenuhi syarat
Sample makanan / minuman tidak memenuhi syarat.
4 Kejadian Keracunan Makanan
Jumlah kejadian
Jumlah penderita
Jumlah meninggal
Makanan penyebab keracunan berasal dari ( Perkiraan )
Restoran
Rumah makan
Jasa Boga
Makanan jajanan
Industri makanan rumah tangga
5 Kejadian keracunan minuman
Jumlah kejadian
Jumlah penderita
Jumlah meninggal
Minuman penyebab keracunan berasal ( perkiraan )
Restoran
Rumah makan
Jasa Boga
Makanan jajanan
Industri minuman rumah tangga
E PENGAWASAN TTU DAN INDUSTRI
1 Hotel Bintang yang ada
Hotel Bintang diperiksa
Hotel Bintang yg memenuhi syarat
Pengelola Hotel Bintang dikursus
2 Hotel Melati yang ada
Hotel Melati diperiksa
Hotel Melati yg memenuhi syarat
Hotel melati dikursus
3 Pasar yang ada
Pasar diperiksa
Pasar memenuhi Syarat
Pasar dikursus
4 Terminal yang ada
Terminal diperiksa
Terminal memenuhi syarat
Terminal dikursus
5 Kolam renang yang ada
Kolam renang diperiksa
Kolam renang memenuhi syarat
Kolam renang dikursus
6 Masjid yang ada
Masjid diperiksa
Masjid memenuhi syarat
 Masjid dikursus
7 Gereja yang ada
Gereja diperiksa
Gereja memenuhi syarat
Gereja dikursus
8 Pondok Pesantren yang ada
Pondok Pesantren diperiksa
Pondok Pesantren memenuhi syarat
Pondok Pesantren dikursus

9 Rumah sakit yang ada

Rumah sakit diperiksa
Rumah sakit memenuhi syarat
Rumah sakit dikursus
10 Sekolah dasar yang ada
Sekolah dasar diperiksa
Sekolah dasar memenuhi syarat
11 Sekolah lanjutan pertama yang ada
sekolah lanjutan pertama diperiksa
sekolah lanjutan pertama memenuhi syarat
12 Sekolah Lanjutan Atas yang ada
sekolah Lanjutan Atas diperiksa
Sekolah Lanjutan Atas memenuhi syarat
13 Perguruan tinggi yang ada
Perguruan tinggi diperiksa
Perguruan tinggi memenuhi syarat
14 Perkantoran yang ada
Perkantoran Diperiksa
Perkantoran Memenuhi syarat
Perkantoran Diperiksa
Perkantoran Memenuhi syarat
15 Industri yang ada
Industri diperiksa
Industri memenuhi syarat
16 Salon Kecantikan yang ada
Salon Kecantikan Diperiksa
Salon Kecantikan Memenuhi Syarat
17 Tempat Wisata yang ada
Tempat Wisata Diperiksa
Tempat Wisat Memenuhi Syarat
18 Puskesmas & Pustu yang ada
Puskesmas & Pustu diperiksa
Puskesmas & Pustu memenuhi syarat

Singkawang, 2020
Mengetahui
Kepala UPT.Puskesmas Singkawang Pembuat Pelapor
Tengah II

dr. INDAH PERMATA SARI

PENATA TINGKAT I SARLINA, A.Md.KL
NIP.1988 0828 2015 03 2 006 NIP.1966 0101 1987 03 2 023
 LAPORAN PENYEHATAN LINGKUNGAN

PUSKESMAS :
BULAN / TAHUN :
VARIABEL PENILAIAN HASIL
C PENYEHATAN LINGKUNGAN PERMUKIMAN
1 Rumah
1 1 Rumah yang ada
Rumah diperiksa
Rumah sehat
1. Rumah yang memiliki Jamban Keluarga/WC
Jamban yang diperiksa
Jenis Jamban keluarga
- Leher Angsa
- Cubluk/Plengsengan
- Cemplung
- Comunal
2. Rumah yang memiliki SPAL
SPAL diperiksa
SPAL memenuhi syarat
3. Rumah Memiliki tempat sampah
Tempat sampah diperiksa
Tempat sampah memenuhi syarat
2 Tempat Pengelolaan Pestisida (TP2) yang ada
Jumlah TP2 diperiksa
Jumlah TP2 memenuhi syarat

3 TPA ( Tempat Pembuangan Akhir) Sampah yang ada

Jumlah TPA diperiksa
TPA Lahan Urug Saniter (Sanitary Landfill)
TPA Penimbunan terkendali (Controlled Landfill)
TPA Penimbunan terbuka (Open Dumping)

4 TPS( Tempat Pembuangan Sampah Sementara ) yang ada

Jumlah TPS diperiksa
Jumlah TPS memenuhi syarat

D PENGAWASAN MAKANAN DAN MINUMAN

1 Rumah makan yang ada
Rumah makan diperiksa
Rumah Makan/Restoran, yg memenuhi syarat
Pengelola Rumah makan dikursus
2 Depot Air Minum Isi Ulang ( DAMIU ) yang ada
1. Jumlah sample Mikrobilogi diambil/diperiksa
Jumlah sampel tidak mengadung E.coli, = 0
Jumlah sampel mengadung E.coli, > 0
Jumlah sampel tidak mengadung Total Bakteri Koliform, = 0
Jumlah sampel mengadung Total Bakteri Koliform, > 0
2. Jumlah sample Kimia diambil/diperiksa
Jumalh sampel, parameter Kimia menyimpang
Jumalh sampel, parameter Kimia memenuhi syarat
3. Jumlah sample Fisik diambil/diperiksa
Jumalh sampel, parameter Fisik menyimpang
Jumalh sampel, parameter Fisik memenuhi syarat
Pengelola Depot yang dikursus
3 Makanan Jajanan
1 Sentra Pedagang Makanan Jajanan yang ada
Sentra Pedagang Makanan Jajanan diperiksa
Sentra Pedagang Makanan Jajanan memnuhi syarat
2 Warung yang ada
Warung diperiksa
 Warung memenuhi syarat
Pengelola Warung yang dikursus
3 PK.5 yang ada
PK.5 diperiksa
PK.5 memenuhi syarat
Pengelola PK.5 dikursus
4 Kantin sekolah yang ada
Kantin sekolah diperiksa
Kantin sekolah memenuhi syarat
Pengelola Kantin Sekolah dikursus
5 Industri makanan yang ada
Industri makanan diperiksa
Industri makanan memenuhi syarat
Pengelola Industri makanan dikursus
6 Industri Minuman yang ada
Industri makanan memenuhi syarat
Pengelola Industri makanan dikursus
7 Pengambilan sample makanan / minuman
Sample makanan / minuman memenuhi syarat
Sample makanan / minuman tidak memenuhi syarat.
4 Kejadian Keracunan Makanan
Jumlah kejadian
Jumlah penderita
Jumlah meninggal
Makanan penyebab keracunan berasal dari ( Perkiraan )
Restoran
Rumah makan
Jasa Boga
Makanan jajanan
Industri makanan rumah tangga
5 Kejadian keracunan minuman
Jumlah kejadian
Jumlah penderita
Jumlah meninggal
Minuman penyebab keracunan berasal ( perkiraan )
Restoran
Rumah makan
Jasa Boga
Makanan jajanan
Industri minuman rumah tangga
E PENGAWASAN TTU DAN INDUSTRI
1 Hotel Bintang yang ada
Hotel Bintang diperiksa
Hotel Bintang yg memenuhi syarat
Pengelola Hotel Bintang dikursus
2 Hotel Melati yang ada
Hotel Melati diperiksa
Hotel Melati yg memenuhi syarat
Hotel melati dikursus
3 Pasar yang ada
Pasar diperiksa
Pasar memenuhi Syarat
Pasar dikursus
4 Terminal yang ada
Terminal diperiksa
Terminal memenuhi syarat
Terminal dikursus
5 Kolam renang yang ada
Kolam renang diperiksa
Kolam renang memenuhi syarat
Kolam renang dikursus
6 Masjid yang ada
Masjid diperiksa
Masjid memenuhi syarat
 Masjid dikursus
7 Gereja yang ada
Gereja diperiksa
Gereja memenuhi syarat
Gereja dikursus
8 Pondok Pesantren yang ada
Pondok Pesantren diperiksa
Pondok Pesantren memenuhi syarat
Pondok Pesantren dikursus

9 Rumah sakit yang ada

Rumah sakit diperiksa
Rumah sakit memenuhi syarat
Rumah sakit dikursus
10 Sekolah dasar yang ada
Sekolah dasar diperiksa
Sekolah dasar memenuhi syarat
11 Sekolah lanjutan pertama yang ada
sekolah lanjutan pertama diperiksa
sekolah lanjutan pertama memenuhi syarat
12 Sekolah Lanjutan Atas yang ada
sekolah Lanjutan Atas diperiksa
Sekolah Lanjutan Atas memenuhi syarat
13 Perguruan tinggi yang ada
Perguruan tinggi diperiksa
Perguruan tinggi memenuhi syarat
14 Perkantoran yang ada
Perkantoran Diperiksa
Perkantoran Memenuhi syarat
Perkantoran Diperiksa
Perkantoran Memenuhi syarat
15 Industri yang ada
Industri diperiksa
Industri memenuhi syarat
16 Salon Kecantikan yang ada
Salon Kecantikan Diperiksa
Salon Kecantikan Memenuhi Syarat
17 Tempat Wisata yang ada
Tempat Wisata Diperiksa
Tempat Wisat Memenuhi Syarat
18 Puskesmas & Pustu yang ada
Puskesmas & Pustu diperiksa
Puskesmas & Pustu memenuhi syarat

Singkawang, 2020
Mengetahui
Kepala UPT.Puskesmas Singkawang Pelapor
Tengah II

dr. INDAH PERMATA SARI Sarlina, A.Md.KL

PENATA TINGKAT I
NIP.1988 0828 2015 03 2 006 NIP.1966 0101 1987 03 2 023
 LAPORAN LAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN (YANKESLING)

PUSKESMAS : Singkawang Tengah II

BULAN / TAHUN :

VARIABEL PENILAIAN HASIL

F YANKESLING
1 Kegiatan didalam gedung
a. Jml pasien ( penderita penyakit berbasis lingkungan )
yang berkunjung ke Puskesmas
- Diare
- Malaria
- DBD
- Penyakit Kulit
- Penyakit Kecacingan
- ISPA
- TB Paru
- Keracunan Makanan
- Keracunan Pestisida
b. Jml pasien penyakit berbasis lingkungan yang dirujuk ke
Klinik sanitasi.
c. Jumlah klien datang keklinik sanitasi
2 Kegiatan diluar gedung
a jml pasien yg dilakukan kunjungan rumah
b.jml intervensi perbaikan sarana sanitasi dasar
c.jml Klien yang dilakukan kunjungan rumah
d.jml klien yg dilakukan perbaikan sarana sanitasi dasar
3 Jenis penyakit berbasisi lingkungan (Yankesling)
a. Diare
Jumlah penderita
Faktor Resiko penyebab terjadinya Diare
Penyediaan Air bersih tidak Sanitair
Pembuangan Kotoran tidak Sanitair
Perilaku tidak hygienis
b. Malaria
Jumlah penderita
Faktor Resiko penyebab terjadinya Malaria
Lingkungan Rumah
Perilaku tidak hygienis
c. Demam berdarah
Jumlah penderita
Faktor Resiko penyebab terjadinya Demam Berdarah
Lingkungan sekitar Rumah
Lingkungan Rumah
Perilaku tidak hygienis
d. Penyakit Kulit
Jumlah penderita
Faktor Resiko penyebab terjadinya Penyakit Kulit
Penyediaan Air bersih tidak Sanitair
Perilaku tidak hygienis
Kesehatan perorangan
e. Penyakit Kecacingan
Jumlah penderita
Faktor Resiko penyebab terjadinya Penyakit Kecacingan
Pembuangan Kotoran tidak Sanitair
Perilaku tidak hygienis
f. Penyakit ISPA
Jumlah penderita
Faktor Resiko penyebab terjadinya Penyakit ISPA
Lingkungan Rumah
Perilaku tidak hygienis
g. Penyakit TB PARU
Jumlah penderita
Faktor Resiko penyebab terjadinya Penyakit TB PARU
Lingkungan Rumah
Perilaku tidak hygienis
h. Keracunan makanan
Jumlah penderita
Faktor Resiko penyebab terjadinya Keracunan makanan
Lingkungan Rumah
Perilaku tidak hygienis
i. Keracunan Pestisida
 Jumlah penderita
Faktor Resiko penyebab terjadinya Keracunan Pestisida
Cara Kerja tidak benar
Penyimpanan tidak baik
Perilaku tidak hygienis
Singkawang, 2019
Kepala Upt. Puskesmas Singkawang Tengah II Pembuat Laporan

Uray Ningrum Sari, SKM Sarlina

NIP. 1965 0622 1987 06 2 011 NIP. 1966 0101 1987 03 2 023