PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

(INFORMED CONSENT)
No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :
02 /SPO-PY/I/2024 00 1 dari 3

Tanggal Terbit : Ditetapkan oleh :

Pimpinan Klinik Pratama Annisa Medika
17 Januari 2024

STANDAR Hj. Elly Herawati

PROSEDUR
OPRASIONAL
PENGERTIAN Informed consent adalah persetujuan pasien atau yang sah
mewakilinya atas rencana tindakan kedokteran yang
diajukan oleh dokter setelah menerima informasi yang cukup
untuk dapat membuat persetujuan

TUJUAN 1. Agar pasien dan keluarga mendapatkan informasi yang

jelas oleh petugas yang kompeten tentang tindakan yang
akan dilakukan.

2. Pasien dan keluarga memahami informasi tentang

diagnosa, dasar diagnosa, kondisi medis, rencana
pelayanan dan pengobatan, tindakan kedokteran, indikasi
tindakan, hasil pelayanan dan pengobatan , resiko,
komplikasi, prognosis, alternative dan resiko

KEBIJAKAN 1. Permenkes Republik Indonesia no. 290 tahun 2008

tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran

PROSEDUR A. Persiapan
Pemberi informasi informed consent (persetujuan tindakan
medis) :
a. Periksa kerapihan pakaian seragam
b. Periksa kelengkapan atribut
Alat-alat :
a. Formulir Informed Consent pada sistem e-rekam medis
b. Tablet/Hp
 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
(INFORMED CONSENT)
No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :
02 /SPO-PY/I/2024 00 2 dari 3

B. Pelaksanaan
1. Siapkan Formulir informed consent dalam sistem e-
rekam medis.
2. Sampaikan salam.
3. Identifikasi pasien yaitu nama, tanggal lahir, No. RM
4. Perkenalkan diri dan jelaskan maksud dan tujuan
informed consent baik kepada pasien ataupun
keluarga pasien. “ Selamat pagi/siang/mlm Ibu/Bapak,
nama saya .............. petugas pemberi informasi akan
menjelaskan tentang diagnosa, dasar diagnosa,
kondisi medis, rencana pelayanan dan pengobatan,
tindakan kedokteran, indikasi tindakan, hasil
pelayanan dan pengobatan , resiko, komplikasi,
prognosis, alternative dan resiko terhadap pelayanan
yang diberikan kepada bapak/ibu.”
5. Pasien/keluarga pasien mengisi formulir persetujuan
tindakan kedokteran e-rm sesuai dengan informasi
yang diberikan kemudian pasien /keluarga sesuai
isian pada formulir tersebut.
6. Petugas mengisi nama penanggung jawab pasien,
umur, jenis kelamin, alamat pada kolom
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
7. Petugas mengisi nama pasien yang akan dilakukan
tindakan kedokteran, umur, jenis kelamin, alamat,
ruangan dan no rekam medis pada kolom
persetujuan.
8. Petugas mengisi tanggal dan waktu dilaksanakannya
informed consent (persetujuan tindakan medis).
9. Kemudian formulir informed consent (persetujuan
tindakan medis) ini di tanda tangani oleh yang
 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
(INFORMED CONSENT)
No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :
02 /SPO-PY/I/2024 00 3 dari 3

menyatakan, kemudian dilanjutkan oleh saksi

10. Ucapkan terimakasih

UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Jalan