INFORMED CONSENT Di Tetapkan Oleh:

No. Dokumen :SOP/UKM/RI Kepala Puskesmas Ranomeeto

No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
PUSKESMAS dr. Muhammad Yunus, M.Kes
Halaman : 1/2
RANOMEETO
Nip. 19711123 200112 1 001

1. Pengertian Permintaan persetujuan tindakan medis yang dilakukan oleh dokter kepada
pasien / wali
2. Tujuan 1. Meminta izin kepada pasien atau keluarga pasaien uantuk dilakukannya
suatu tindakan medis oleh dokter
2. Aspek legalitas sebagai perlindungan hukum bagi tenaga kesehatan
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas No………………………………Tentang standar
pelayanan Klinis
4. Referensi 1. Undang-undang RI No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
2. Permenkes 269 Tahun 2008 Tentang Informed Consent
5. Prosedur 1. Pulpen
2. Formulir informed consent
6. Langkah- 1. Panggil pasien/wali, saksi, penterjemah (bila diperlukan) untuk
Langkah mendapatkan penjelas tentang informed consent
2. Jelaskan informasi tentang tindakan medis yang akan dilakukan kepada
pasien
3. Jelaskan manfaat dan resiko yang dapat ditimbulkan jika tindakan tersebut
dilakukan
4. Berikan formulir informed consent untuk dibaca dan dimengerti
5. Tanda tangani formulir informed consent oleh pasien/wali, saksi.
6. Tanda tangan dokter/ perawat, sebagai bukti sudah menjelaskan kepada
pasien/wali, saksi dan peterjemah (jika diperlukan)
7. Tulis nama, alamat dan tanda tangan saksi
7. Bagan Alir
Menjelaskan tentang informed Menjelaskan tentang
consent tindakan yang akan
dilakukan

Tanda tangani Berikan formulir Menjelaskan

formulir informed informed consent manfaat dan resiko
consent oleh pasien tindakan

Tanda tangan dokter/

Tulis nama, alamat dan tanda tangan
perawat, sebagai bukti
saksi
sudah menjelaskan
kepada pasien

8. Hal-Hal yang
Perlu
Diperhatikan
9. Unit Terkait a. Rekam Medis

SOP Informed Consent 1/2

 b. Dokter
c. Keperawatan
10. Dokumen
Terkait
11. Rekaman
Historis No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan
Perubahan

SOP Informed Consent 2/2