INFORMED CONSENT

No.Dokumen :
No.Revisi : 00
SOP Tanggal
:
Terbit
Halaman : ../..
Hj,SRIKANDI,SKM
Puskesmas Lempur
NIP. 19711005 199403 2 006
Informed consent adalah surat persetujuan tindakan medis yang diberikan oleh
dokter atau perawat kepada pasien sebelum dilakukan tindakan yang
1.Pengertian
mengandung resiko tinggi.
Sebagaiacuanpenerapanlangkah-langkahbagipetugasuntukmengisi
2.Tujuan
Informed Consent
SKKepala PuskesmasLempur Nomor : ......................Tentang
3.Kebijakan
Layanan Klinis di Puskesmas Lempur
4.Referensi 1. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 11 tahun 2017 tentang
keselamatan pasien
3. Permenkes No 24 Tahun 2022

1. Petugas menyampaikankepadaPasien yang membutuhkan tindakan

medis, sebelumnya diberi formulir Informed consent untuk dibaca dan
dipahami. Apabila pasien/keluarga pasien kurang paham atau tidak
mampu membaca, seorang dokter atau tenaga kesehatan lainnya wajib
menjelaskan kepada pasien atau keluarga pasien mengenai isi dari
formulir informed consent.

2. Petugas menerangkan keuntungan, kerugian, dan efek samping dari

tindakan dijelaskan oleh dokter yang akan melaksanakan tindakan.

3. Petugas mempersilahkan Pasien untuk menolak atau mensetujui isi dari

5.Prosedur perjanjian tindakan medis baginya.
/Langkah-langkah
4. Apabila pasien setuju, maka pasien menandatangani kolom persetujuan
tindakan, diikuti oleh tanda tangan dokter yang melakukan tindakan
serta perawat dan keluarga pasien sebagai saksinya.

5. Setelah itu pasien boleh dilakukan tindakan dan juga siap menanggung
apapun resikonya.
 6.DiagramAlir -

7.Hal-halyang
perludiperhatikan -

1.Ruang Pemeriksaan Umum

8.Unitterkait
2. Ruang Pemeriksaan Gigi
3. Ruang Pemeriksaan KIA

9.Dokumenterkait -

IsiPeru Tanggalmulaid
No YangDiubah
bahan iberlakukan
10.
Rekamanhistori
sperubahan