INFORMED CONSENT

No. Dokumen : 440/092/SOP/PKM.SM/I/2023

No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : 02 Januari 2023
Halaman : 1/3

Puskesmas Ahmad Rizal, SKM., M.Kes

Sungai Menang NIP.197703011997031004

Informed consent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang diberikan

1. pengertian oleh pasien atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan
secara lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan dilakukan
terhadap pasien tersebut. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
memberi perlindungan hukum kepada dokter terhadap suatu kegagalan dan
bersifat negatif, karena prosedur medik modern bukan tanpa resiko, dan
pada setiap tindakan medik ada melekat suatu resiko.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memperoleh persetujuan
pasien atau keluarga dalam membuat informed concent
3. Kebijakan 1. Keputusan Pimpinan Puskesmas Sungai Menang No. 440/ /SK-
PKM.SM/I/2023 tentang Pelayanan Klinis.
4. Refrensi 1. PMK No.290/MenKes/Per/11/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran dan UU No.36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan.
5. Langkah- 1. Petugas menyiapkan lembar informed consent.
Langkah 2. Petugas Pelayanan Klinis menginformasikan mengenai prosedur
tindakan yang akan dilakukan, tujuan, manfaat, dampak kalau tidak
dilakukan dan resiko dari tindakan tersebut kepada pasien dan keluarga.
3. Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan keluarga terhadap
informasi yang diberikan.
4. Petugas menjelaskan kembali mengenai informasi yang belum
dimengerti pasien dan keluarga.
5. Pasien diberi kesempatan untuk menerima atau menolak tindakan yang
diberikan.
6. Apabila pasein/keluarga pasien menyetujui dilakukan tindakan maka
petugas memberikan formulir informed consent kepada pasien atau
keluarga
7. Pasien/keluarga pasien diberi kesempatan untuk membaca isi dari
informed consent.

1/3
 8. Pasien/keluarga pasien menanda tangani formulir informed consent
beserta saksi.
9. Petugas menanda tangani formulir informed consent yang sudah
ditandatangani pasien dan saksi.
10. Petugas menyimpan formulir informed consent yang telah
ditandatangani pasien atau keluarga di dalam rekam medis pasien.
11. Petugas mendokumentasikan kegiatan dalam rekam medis
12. Apabila Pasien/keluarga pasien menolak untuk dilakukan tindakan
maka petugas
13. memberitahukan Pasien/keluarga pasien tenatang konsekensi dan
tanggung jawab dari keputusan mereka
14. Petugas memberitahukan Pasien/keluarga pasien tentang tersedianya
alternatif
15. pelayanan dan pengobatan
16. Petugas mendokumentasikan kegiatan didalam rekam medis
6. Bagan Alir
Petugas pelayanan klinis menginformasikan
Petugas Menyiapkan mengenai prosedur tindakan yang akan dilakukan,
Lembar Informed tujuan,manfaat,dampak kalau tidak dilakukan dan
Consent resiko dari tindakan tersebut kepada pasien dan
keluarga

Petugas menjelaskan kemball

mengenal Informasi yang Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien
belum dan keluarga terhadap Informasi yang diberikan
dimengerti pasien dan keluarga

Pasien diberi kesempatan Apabila pasein/ keluarga pasien menyetujui

untuk menerima atau menolak dilakukan tindakan maka petugas memberikan
tindakan yang diberikan formulir informed consent kepada pasien atau
keluarga

Pasientkeluarga pasien Pasien/keluarga pasien diberi kesempatan untuk

menanda tangani formulir membaca isi dari informed consent
informed consent beserta saksi

Petugas menyimpan formulir informed consent yang

Petugas menanda tangani formulir telah ditandatangani pasien atau keluarga di dalam
informed consent yang sudah rekam medis pasien. Petugas mendokumentasikan
ditandatangani pasien dan saksi kegiatan dalam rekam medis

Apabila Pasien/keluarga pasien Petugas menyimpan formulir informed consent yang

menolak untuk dilakukan tindakan
maka petugas memberitahukan
Pasien/keluarga pasien tenatang
konsekensi dan tanggung jawab
dari keputusan mereka
telah ditandatangani pasien atau keluarga di dalam
rekam medis pasien Petugas pendokumentasikan
kegiatan dalam rekam medis

Petugas
Petugas memberitahukan Pasien/keluarga pasien mendokumentasikan
tentang tersedianya altematif pelayanan dan kegiatan didalam rekam
medis
pengobatan

1/1
7. .Hal-hal
-
Yang perlu
diperhatikan

8. Unit 1.Ruang Pemeriksaan Umum

Terkait 2.Ruang MTBS
3.Ruang Unit Gawat Darurat
4.Ruang Persalinan
5.Ruang KIA/KB
6.Ruang Rawat Inap

9. Dokumen 1. Rekam Medis

Terkait 2. Formulir Informed Consent

No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai

10.Rekaman
Diberlakukan
Histori
Perubahan

1/1
 INFORMED CONSENT
No.Dokumen : 440/ /DT/PKM.SM/I/2023
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tanggal Terbit : 02 Januari 2023
Halaman : 1/ 1
Puskesmas Ahmad Rizal,SKM.,M.Kes
Sungai Menang NIP.197703011997031004

No Uraian Tugas Ya Tidak

.
1. Apakah Petugas menyiapkan lembar Informed Consent?
Apakah Petugas kesehatan menginformasikan mengenai prosedur tindakan
2. yang akan dilakukan, tujuan, manfaat, dampak kalau tidak dilakukan dan
resiko dari tindakan tersebut kepada pasien dan keluarga?
Apakah Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan keluarga
3 terhadap informasi yang diberikan?
4 Apakah Petugas menjelaskan kembali mengenai informasi yang belum
dimengerti pasien dan keluarga?
5. Apakah Pasien diberi kesempatan untuk menerima atau menolak tindakan
yang diberikan?
6. Apakah Petugas kesehatan memberikan formulir informed consent kepada
pasien atau keluarga?
7 Apakah Pelanggan diberi kesempatan untuk membaca isi dari informed
consent?
8 Apakah Pelanggan menanda tangani formulir informed consent beserta saksi?
9 Apakah Petugas kesehatan menanda tangani formulir informed consent yang
sudah ditandatangani pasien dan saksi?
10 Apakah Petugas menyimpan formulir informed consent yang telah
ditandatangani pasien atau keluarga di dalam rekam medis pasien?
11 Apakah Petugas kesehatan mendokumentasikan kegiatan?

CR : %

Pelaksana/Auditor

SUDARMAN, Am.Kep

1/1