PANDUAN PENGISIAN

FORMULIR PEMANTAUAN 5 PILAR STBM

Mengapa harus dilakukan pemantauan/monitoring?

Proses pemantauan perlu dilakukan untuk memastikan terjadinya proses
perubahan perilaku masyarakat di desa/kelaurahan. Proses ini dilakukan agar dapat
diketahui tahapan/tingkatan perubahan di masyarakat dan menyiapkan rancangan
kegiatan pendampingan dan percepatan deklarasi desa/kelurahan STBM 5 Pilar ataupun
deklarasi desa/kelurahan Stop Buang Air Besar Sembarangan (SBS).

Apakah itu proses pemantauan/monitoring?

Data dari setiap perubahan perilaku yang tertera dalam formulir di atas akan
dimasukkan ke dalam sistem monitoring 5 pilar STBM berbasis elektronik (e-monev
STBM).

Siapa yang melakukan pemantauan/monitoring?

Proses pemantauan dilakukan oleh kader atau tenaga kesehatan lingkungan.

Batasan perubahan perilaku?

Perubahan perilaku 5 pilar STBM dimaksud adalah :
a. Stop Buang Air Besar Sembarangan
b. Cuci tangan pakai sabun
c. Pangan Aman Sehat
d. Pengelolaan Sampah tingkat rumah tangga
e. Pengelolaan Limbah cair tingkat rumah tangga

Bagaimana proses pemantauan/monitoring dilakukan?

1. Penyiapan dokumen/formulir pemnatauan :
Kader atau tenaga kesehatan menyiapkan :
a. Panduan pengisian formulir pemantauan 5 pilar STBM dan
b. Formulir pemantauan 5 pilar STBM
c. Peta wilayah/desa/kelurahan (data rumah)
2. Kader melakukan kunjungan ke setiap rumah untuk melakukan penilaian dan
wawancara
3. Pemantauan perubahan perilaku dilakukan untuk seluruh KK dan anggota KK
Dan Jika didalam rumah terdapat lebih dari 1 KK maka perilaku setiap pilar
ditanyakan untuk setiap KK (masing-masing KK).
4. Pertanyaan berlaku untuk setiap orang di dalam KK.
5. Jika ada salah satu atau lebih anggota keluarga tidak/belum melakukan perilaku
pilar 1-5 STBM maka seluruh anggota KK mengikuti perilaku anggota tersebut (yang
tidak/belum melakukan).
Contoh. Jika ‘ibu’ (anggota rumah tangga) dari KK yang ditanyakan masih
melakukan BABS padahal seluruh anggota lainnya sudah buang air besar di jamban
maka KK tersebut dicatat dalam formulir pemantauan sebagai BABS.

Page 1 of 4
Apa kriteria perubahan perilaku 5 pilar STBM?
Pilar 1. Stop Buang Air Besar Sembarangan.
Perilaku pilar 1 yang dipantau adalah apakah setiap anggota KK membuang air besar di
jamban atau tidak (termasuk tinja bayi atau lansia dibuang ke jamban). Perilaku BAB
dengan menggunakan jamban di kategorikan memiliki akses sanitasi berdasarkan jenis
jamban antara lain:
a. Akses Aman : Jamban milik sendiri, kloset leher angsa dan memiliki
lubang/sumur penampungan tinja kedap (tangki septik) yang pernah disedot
setidaknya sekali dalam 5 tahun terakhir atau yang disalurkan ke Sistem
Pengolahan Limbah (SPAL).
b. Akses Layak :
 Jamban milik sendiri, kloset leher angsa dan memiliki lubang/sumur
penampungan tinja kedap (tangki septik) yang tidak pernah disedot atau
disedot lebih dari 5 tahun terakhir. Termasuk juga dengan rumah yang baru
dibangun. Berlaku untuk perkotaan mapun perdesaan.
 Jamban milik sendiri, kloset leher angsa dan memiliki lubang/sumur
penampungan tinja cubluk/lubang tanah berjarak minimal 10 m dari sumur
gali. Berlaku hanya untuk perdesaan.
c. Sharing : Mengunakan bersama-sama fasilitasi sanitasi yang AMAN dan LAYAK
d. Akses Belum Layak :
 Jamban milik sendiri atau bersama-sama, kloset leher angsa tapi
lubang/sumur penampungan tinja tidak kedap (cubluk/lubang tanah)
khusus untuk perkotaan.
 Jamban milik sendiri atau bersama-sama, kloset cemplung/pakai
tutup/tidak pakai tutup dan lubang/sumur penampungan tinja kedap
ataupun cubluk/lubang tanah Berlaku untuk perkotaan mapun
perdesaan.
e. BABS tertutup : Jamban milik sendiri atau bersama-sama, kloset lehar angsa
atau kloset cemplung/pakai tutup/tidak pakai tutup yang tidak memiliki
lubang/sumur penampungan tinja. Tinja dibuang langsung ke
drainase/kolam/sawah/sungai/danau/laut dan pantai/tanah lapang/kebun.
f. BABS terbuka : Tidak memiliki fasilitas atau tidak menggunakan fasilitas

Pilar 2. Cuci tangan pakai sabun

Perilaku cuci tangan pakai sabun di tandai dengan :
a. Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir dilengkapi dengan sabun, yang
lokasinya :
 Sarana yang di dalam jamban/kloset/kamar mandi tidak termasuk
 Di sekitar tempat makan atau dapur
 Sarana tidak harus dibangun khusus, cukup dengan air mengalir dan sabun
sudah dihitung sarana
 Sarana di dalam jamban/toilet/kamar mandi tidak dihitung sarana

Page 2 of 4
 b. Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai sabun (Minimal dapat
menjawab 3 waktu kritis)
 Setelah BAB
 Sebelum menyiapkan/mengolah makanan
 Sebelum makan
 Setelah menceboki anak
 Setelah kontak dengan hewan
 Sebelum menyusui bayi atau menceboki anak
c. Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai sabun

Pilar 3. Pangan Aman Sehat

Perilaku pangan aman sehat di tandai dengan :
a. Mengkonsumsi air minum
 Yang melalui proses pengolahan (misalnya : merebus, klorin cair/klorin
padat, UV, sodis, keramik filter, RO)
 Jika air baku keruh dilakukan pengolahan, seperti : pengendapan atau
penyaringan
b. Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertutup rapat, kuat, terbuat dari
bahan stainless steel, keramik, kaca dan jika terbuat dari plastik (tanda gelas dan
garpu) dan diambil dengan cara yang aman (tidak tersentuh tangan atau mulut
c. Menyimpan peralatan pengolah pangan dengan aman dan menjaga
kebersihannya, termasuk seluruh
 Peralatan makan (piring, sendok, garpu, dll) tidak kotor, tidak berdebu dan
disimpan di tempat yag terlindung dari tikus, kecoa, dll
 Peralatan masak (panci, penggorengan, dll ) tidak kotor, tidak berdebu, di
simpan di tempat yang bersih
d. Menutup makanan dan minuman yang disajikan dengan baik dan benar.

Pilar 4. Pengelolaan Sampah Rumah Tangga

Perilaku pengelolaan sampah di tingkat rumah tangga ditandai dengan :
a. Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar rumah
b. Ada tempat sampah yang kuat, tertutup dan mudah dibersihkan
c. Ada perlakuan yang aman (seperti ditimbun,dikomposting, dibuang ke TPS)

d. Telah melakukan pemilahan sampah

Pilar 5. Pengelolaan Limbah Cair Rumah Tangga

Perilaku pengelolaan limbah cair di tingkat rumah tangga ditandai dengan :
a. Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena limbah cair domestik
(Limbah cair yang tergenang dapat menjadi sumber dari vektor penyakit,
termasuk kran umum atau WC umum)
b. Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga (non kakus) yang kedap dan
tertutup
c. Terhubung dengan sumur resapan dan atau sistem pengolahan limbah cair

Page 3 of 4
Bagaimana mekanisme pengisian formulir pemantauan perilaku 5 pilar STBM?
Kader/tenaga kesehatan mengisi dengan jawaban “YA” atau “TIDAK” di setiap
indikator/pernyataan kunci dan kemudian memberikan kesimpulan atas jawaban yang
diberikan.

Formulir pemantauan perilaku 5 pilar STBM terlampir.

Page 4 of 4