FORMULIR PENDATAAN MONITORING 5 PILAR STBM

No Urut Nama KK NIK Jumlah Jiwa

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ISI JAWABAN DENGAN HURUF YANG SESUAI KRITERIA : Ya=Y ; Tidak=T

A PILAR 1 RUMUS/ KK
STOP BUANG AIR BESAR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
SEMBARANGAN
1. Buang air besar di jamban
2. Jamban milik sendiri
3. Bangunan bawah
a. Tangki septik disedot setidaknya sekali
dalam 3-5 tahun terakhir atau disalurkan ke
sistem pengelolaan Air Limbah ( SPAL)
b. Tangki septik yang tidak pernah
disedot,atau disedot lebih dari 5 tahun
terakhir,atau termasuk rumah baru
dibangun
c. Cubluk / lubang tanah
d. Dibuang langsung ke
drainase/kolam/sawas/sungai/danau/laut &
pantai//tanah lapang/kebun
4. Kloset leher angsa.
B PILAR 2
CUCI TANGAN PAKAI SABUN
1. Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir di
lengkapi sabun
2. Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai
sabun ( minimal dapat menjawab 3 waktu kritis)
3. Mampu mempraktekan cara mencuci tangan pakai
sabun dengan benar.
C PILAR 3
PENGELOLAAN AIR MINUM
MAKANAN RUMAH TANGGA
(PAMMRT)
1. Mengkomsusi air minum
a. Yang melalui proses pengelolaan (missal
merebus,klorin cair/klorin
padat,uv,sodis,filtrasi,keramik,filter,Ro)
 b. Jika air baru keruh dilakukan pengelolaan
seperti= pengendapan atau penyaringan
2. Menyimpan air minum didalam wadah yang
tertutup rapat,kuat,terbuat dari bahan
stainless,keramik,kaca dan jika tersebut dari
plastic tanda gelas dan garpu) dan diambil dengan
cara yang aman (tidak tersentuh tangan atau
mulut)
3. Menyimpan peralatan pengolahan pangan dengan
aman dan menjaga kebersihannya
a. Peralatan makan ( piring,sendok,garpu,dll)
tidak kotor,tidak berdebu dan disimpan di
tempat yang terlindung dari tikus,kecoa dll
b. Peralatan masak (panji,penggorengan,dll)
tidak kotor tidak berdebu dan disimpan di
tempat yang bersih
4 Menutup makanan & minum yang disajikan
dengan baik dan benar .
D PILAR 4
PENGAMANAN SAMPAH RUMAH
TANGGA
1. Tidak ada sampah berserahkan di lingkungan
sekitar rumah.
2. Ada tempat sampah yang tertutup,kuat&mudah
dibersihkan
3. Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar,tidak
dibuang kesungai/kebun/saluran drainase/tempat
terbuka)
4. Telah melakukan pemilihan sampah
E PILAR 5
PENGAMANAN LIMBAH CAIR
RUMAH TANGGA
1. Tidak terlihat genangan disekitar rumah karena
limbah air cair domestic ( limbah cair yang
tergenang dapat menjadi sumber dari vector
penyakit,termasuk kran umum atau wc umum)
2. Ada saluran pembungan limbah cair rumah tangga
(non kakus) yang kedap&tertutup
3. Terhubung dengan sumur resapan dan atau sistem
pengelolaan limbah ( IPAL komunal/sewerage
sistem).