Tanggal Monitoring /

No. Kartu Keluarga

NO Verifikasi (DD-MM-YYYY) Nama Petugas Moniver Latitude Longtitude
(WAJIB DIISI)
(WAJIB DIISI)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
 FORM OFFLINE PILAR

Nama Kepala Keluarga Alamat RT RW Jumlah Jiwa

M OFFLINE PILAR

Jumlah Jiwa Jumlah Sarana Desa / Kelurahan (Kode

Yang Menetap Yang Dimiliki ID) (WAJIB DIISI) Buang Air Besar Di Jamban Jamban Milik Sendiri
 Pertanyaan Pengamatan Pilar 1
Bangunan Bawah (Pilih Hanya Satu)

Tangki septik disedot setidaknya sekali

Tangki septik yang tidak pernah disedot, atau
dalam 3-5 tahun terakhir atau disalurkan
disedot lebih dari 5 tahun terakhir, atau
ke Sistem Pengolahan Air Limbah
termasuk rumah baru dibangun
Domestik (SPALD)
 Pilar 1
h (Pilih Hanya Satu)

Kloset Leher Angsa/Teknologi

Dibuang langsung ke drainase/kolam/ lain yang mencegah vektor dan
Cubluk / Lubang Tanah sawah/ sungai/danau/laut dan pantai/ binatang pengganggu masuk
tanah lapang/kebun
 Fisik CTPS Mengetahui waktu-waktu kritis cuci t

Mampu mempraktekkan
cara cuci tangan pakai
Memiliki Sarana Memiliki Air Memiliki Sabun sabun Sebelum makan
Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai sabun (Minimal dapat menjawab 3 waktu kritis)

Sebelum mengolah dan Sebelum menyusui anak, Sebelum

Setelah BAB /Kecil
menghidangkan makanan memberi makan bayi / Balita
 Sumber Air
Layak

Layak : Perpipaan Layak : Kran Umum Layak : Sumur Bor / Pompa Layak : Mata Air Terlindung
 Sumber Air
Tidak Layak

Layak : Air Hujan Tidak Layak : Sungai Tidak Layak : Danau Tidak Layak : Waduk Tidak Layak : Kolam
 Pertanyaan Pengamatan Pilar 3
Pengelolaan Air

Yang melalui proses pengolahan (misal : Jika air baku keruh dilakukan
merebus, klorin cair/klorin padat, UV, sodis, pengolahan, seperti : pengendapan
Tidak Layak : Irigasi Filtrasi, keramik filter, RO) atau penyaringan
Pengelolaan Air

Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertutup rapat, kuat, terbuat dari bahan
stainless steel, keramik, kaca dan jika terbuat dari plastik tanda gelas dan garpu) dan
diambil dengan cara yang aman (tidak tersentuh tangan atau mulut)
 Pengelolaan Pangan Aman

pangan tidak berdekatan bahan

pangan tertutup dengan baik berbahaya dan beracun (deterjen,
dengan penutup yang bersih pestisida, cairan obat nyamuk, dan
sejenisnya)
 Pertanyaan Pengamata
gan Aman

melakukan praktik penanganan pangan Tidak ada sampah berserakan di

yang baik dan benar, sesuai 5 Kunci lingkungan sekitar rumah
Keamanan Pangan
 Pertanyaan Pengamatan Pilar 4

Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak

Ada tempat sampah yang tertutup, Telah melakukan
dibuang ke sungai/kebun/saluran drainase/
kuat dan mudah dibersihkan pemilahan sampah
tempat terbuka)
 Pertanyaan Pengamatan Pilar 5

Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena limbah

cair domestik (Limbah cair yang tergenang dapat menjadi
sumber dari vektor penyakit, termasuk kran umum atau WC
umum)
 Pertanyaan Pengamatan Pilar 5

Terhubung dengan sumur resapan dan atau

Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga
sistem pengolahan limbah (IPAL Komunal/
(non kakus) yang kedap dan tertutup.
sewerage system)