Tanggal Monitoring /

No. Kartu Keluarga

NO Verifikasi (DD-MM-YYYY) Nama Petugas Moniver Latitude Longtitude
(WAJIB DIISI)
(WAJIB DIISI)

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
 FORM OFFLINE PILAR

Nama Kepala Keluarga Alamat RT RW Jumlah Jiwa

E PILAR

Jumlah Jiwa Desa / Kelurahan (Kode

Buang Air Besar Di Jamban Jamban Milik Sendiri
Yang Menetap ID) (WAJIB DIISI)

( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak )
 Pertanyaan Pengamatan Pilar 1
Bangunan Bawah (Pilih Hanya Satu)

Tangki septik disedot setidaknya sekali

Tangki septik yang tidak pernah disedot, atau
dalam 3-5 tahun terakhir atau disalurkan
disedot lebih dari 5 tahun terakhir, atau
ke Sistem Pengolahan Air Limbah
termasuk rumah baru dibangun
Domestik (SPALD)

( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak )
 Pilar 1
h (Pilih Hanya Satu)

Kloset Leher Angsa/Teknologi

Dibuang langsung ke drainase/kolam/ lain yang mencegah vektor dan
Cubluk / Lubang Tanah sawah/ sungai/danau/laut dan pantai/ binatang pengganggu masuk
tanah lapang/kebun

( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak )

 Fisik CTPS Mengetahui waktu-waktu kritis cuci t

Mampu mempraktekkan
Memiliki Air cara cuci tangan pakai
Memiliki Sarana Memiliki Sabun sabun Sebelum makan
Mengalir

( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak )

Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai sabun (Minimal dapat menjawab 3 waktu kritis)

Sebelum mengolah dan Sebelum menyusui anak, Sebelum

Setelah BAB /Kecil
menghidangkan makanan memberi makan bayi / Balita

( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak )

 Layak

Layak : Sumur Bor / Pompa / Sumur Gali

Layak : Perpipaan Layak : Kran Umum
Yang Terlindungi

( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak )

 Sumber Air
Tidak Layak

Tidak Layak : Sungai / Mata Air

Layak : Mata Air Terlindung Layak : Air Hujan
Tidak Terlindungi

( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak )

 Pertanyaan Pengamatan Pila

Tidak Layak

Tidak Layak : Danau / Kolam /

Tidak Layak : Waduk Tidak Layak : Kolam Tidak Layak : Irigasi
Sumur Gali Tidak Terlindungi

( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak )

Pertanyaan Pengamatan Pilar 3
Pengelolaan Air

Yang melalui proses pengolahan (misal : Jika air baku keruh dilakukan
merebus, klorin cair/klorin padat, UV, sodis, pengolahan, seperti : pengendapan
Filtrasi, keramik filter, RO) atau penyaringan

( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak )
Pengelolaan Air

Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertutup rapat, kuat, terbuat dari bahan
stainless steel, keramik, kaca dan jika terbuat dari plastik tanda gelas dan garpu) dan
diambil dengan cara yang aman (tidak tersentuh tangan atau mulut)

( Ya / Tidak )
 Pengelolaan Pangan Aman

pangan tidak berdekatan bahan

pangan tertutup dengan baik berbahaya dan beracun (deterjen,
dengan penutup yang bersih pestisida, cairan obat nyamuk, dan
sejenisnya)

( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak )
 Pertanyaan Pengamata
gan Aman

melakukan praktik penanganan pangan Tidak ada sampah berserakan di

yang baik dan benar, sesuai 5 Kunci lingkungan sekitar rumah
Keamanan Pangan

( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak )
 Pertanyaan Pengamatan Pilar 4

Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak

Ada tempat sampah yang tertutup, Telah melakukan
dibuang ke sungai/kebun/saluran drainase/
kuat dan mudah dibersihkan pemilahan sampah
tempat terbuka)

( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak )

 Pertanyaan Pengamatan Pilar 5

Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena limbah

cair domestik (Limbah cair yang tergenang dapat menjadi
sumber dari vektor penyakit, termasuk kran umum atau WC
umum)

( Ya / Tidak )
 Pertanyaan Pengamatan Pilar 5

Terhubung dengan sumur resapan dan atau

Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga
sistem pengolahan limbah (IPAL Komunal/
(non kakus) yang kedap dan tertutup.
sewerage system)

( Ya / Tidak ) ( Ya / Tidak )