PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 1 PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 2 PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 3 PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 4 PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 5

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 1 2 3
Buang Air Jamban Tangki Tangki Menggunakan Tinja tidak Kloset Memiliki Mampu Melakukan Melakuka Melakukan Melakukan Mengkonsumsi air Menyimpan air Menyimpan peralatan Menutup Tidak Ada Ada Telah Tidak terlihat Ada Terhubung
Alamat Besar di Milik septik septik yang tangki septik, dibuang Leher sarana mempraktek CTPS n CTPS CTPS CTPS minum minum di dalam pengolah pangan dengan makana ada tempat perlakua melakuka genangan air saluran dengan
Jamban Sendiri disedot tidak tidak hanya langsung ke Angsa CTPS (Cuci kan cara sebelum sebelum sebelum setelah wadah yang aman dan menjaga n dan sampah sampah n yang n di sekitar pembuan sumur
setidaknya pernah Cubluk / drainase/kol Tangan cuci tangan makan mengolah menyusui BAB/ tertutup (rapat, kebersihannya minuma berserak yang aman pemilahan rumah karena gan resapan dan
sekali disedot, Lubang am/ sawah/ Pakai pakai sabun dan anak, Buang Air kuat, terbuat n yang an di tertutup, (tidak sampah limbah cair limbah atau sistem
dalam 3-5 atau Tanah sungai/dana Sabun) menghida sebelum Kecil a b dari bahan a b disajikan lingkung kuat dan dibakar, domestik cair pengolahan
tahun disedot u/laut dan dengan air ngkan memberi Yang Jika air baku stainless Peralatan Peralatan dengan an mudah tidak (Limbah cair rumah limbah
terakhir,ata lebih dari 5 pantai/ mengalir makanan; makan melalui keruh steel/keramik/ka makan masak (panci, baik dan sekitar dibersih dibuang yang tangga (IPAL
u tahun tanah dilengkapi bayi/balita; proses dilakukan ca dan jika (piring, penggorenga benar. rumah kan ke tergenang (non Komunal/
Jumlah Jumlah
Jumlah Jiwa Sarana disalurkan terakhir, lapang/kebu dengan pengolaha pengolahan, terbuat dari sendok, n, dll ) tidak sungai/k dapat menjadi kakus) sewerage
No. No. KK Nama ke Sistem atau n sabun, n (misal : seperti : plastik terdapat garpu, dll) kotor, tidak ebun/sal sumber dari yang system)
Jiwa Yang Yang
Pengolahan termasuk yang merebus, pengendapan tanda gelas dan tidak kotor, berdebu, di uran vektor kedap
Menetap Dimiliki
Air Limbah rumah baru lokasinya : klorin atau garpu) dan tidak berdebu simpan di drainase/ penyakit, dan
(SPAL) dibangun Mudah cair/klorin penyaringan diambil dengan dan disimpan tempat yang tempat termasuk kran tertutup.
Lingkungan / dijangkau padat, UV, cara yang aman di tempat bersih terbuka) umum atau
RT RW
Dusun pada saat sodis, (tidak tersentuh yang WC umum)
waktu- Filtrasi, tangan atau terlindung
waktu kritis keramik mulut) dari tikus,
CTPS filter, RO) kecoa, dll

10
Pendataan 5 Pilar STBM

Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Desa/Kel
Puskesmas