3 Tempat Jongkok (Kloset) terbuat dari bahan yang Ya/Tidak Bukan terbuat dari bambu
kuat atau kayu lapuk
1
Tinja Bayi atau lansia (Jika ada) di buang ke dalam pembalut/pampers
4 kloset (WC) Ya/Tidak diperlakukan spt limbah padat
1
2 Tersedia sabun untuk mencuci tangan Ya/Tidak Tidak ada sabun, abu sekam
dibolehkan
1
Baskom,Kran Air,Wadah
3 Ada perlengkapan CTPS di dalam rumah Ya/Tidak
Bambu, Jerrygan, gayung
1
Setidaknya setiap anggora keluarga tahu saat-saat
4 penting kapan mencuci tangan Ya/Tidak 5 Waktu Penting Cuci Tangan
1
C Pilar 3 Jumlah Pilar 2
Perlakuan : Menimbun,
2 Ada perlakuan dengan aman terhadap sampah Ya/Tidak Mengubah menjadi
yang akan dibuang kompos,digunakan kembali /
cara lain..
1
E Pilar 5 Jumlah Pilar 4
CATATAN: * Verifikasi Desa ODF (Pilar 1) = 100% rumah yang ada di Desa tersebut
* Verifikasi Pilar 2 - 5 = Minimal 30% rumah yang ada di Desa tersebut
CARA PENGISIAN FORMULIR VERIFIKASI DESA STBM
Jika di Rumah tersebut tidak mempunyai jamban, pertanyaan Pilar 1 tidak perlu diisi
langsung menuju ke pertanyaan : Jika tidak mempunyai Jamban
Di pilih Jawaban : ke Sungai, Kebun atau Kolam
Jika masih numpang / akses diisi dengan numpang ke Rumah No berapa
Contoh : Numpang ke Rumah No. 10
Jumlah Skor setiap pilar di jumlah dan di Total jumlahnya pada kolom yang sudah tersedia
NAMA KEPALA RMH
No JML KEL JML JIWA NO. RUMAH PUSKESMAS
TANGGA
PILAR 1 TOT PILAR 2 TOT PILAR PILAR 3
DESA
1 2 3 4 5 6 7 PILAR I 1 2 3 4 2 1
PILAR 3 TOT PILAR PILAR 4 TOT PILAR PILAR 5 TOT PILAR
2 3 4 3 1 2 4 1 2 5