Kabupaten : .................................................
Kecamatan : .................................................
Wilayah Puskesmas : .............................................
Desa / Kelurahan: .................................................
Dusun / RW : .................................................
Tim Penilai :
1. .................................... .............................
2. .................................... .............................
3. .................................... .............................
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Petunjuk Pengisian :
Ya: 1 Tidak: 0
Jika terdapat di dalam 1 rumah lebih dari 1 KK maka ada perwakilan dari setiap KK untuk diinterview
No KK
A Pilar 1 Keterangan Pertanyaan Kunci
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Setiap orang di dalamrumahBAB di Jamban Dimanakah anggota Rumah TanggaBAB ? Jamban
1 Pastikan kepada penghuni rumah
Sehat sendiri/ numpang/ BABS ?
Lakukan pengamatan: jenis jamban yang digunakan,
Lubang Kloset/tanki septik/resapan memiliki Jika leher angsa dipastikan kemana pembuangan akhir tinjanya, keamanan
2
tutup agar serangga tidak bisa menyentuh tinja lubang septic & Resapan aman vektor penyakit, jika menggunakan leher angsa
terdapat air
Lakukan pengamatan: pastikan dudukan aman dan
Tempat Jongkok terbuat dari bahan yang kuat Bukan terbuat dari bamboo atau kuat; bila dari kayu/bambo kokoh, tertutuprapat
3
dan aman bagi pengguna kayu lapuk tidak ada celah,ada penutup lubang dengan rapat dan
ada pegangan pada penutup
Jika menggunakan tangki septik
Sumur penampung kotoran dengan jarak aman Pastikan pembuangan akhir tinjanya. Jika keselokan/
harus kedap air, dilakukan
4 >10 m dari sumber air dan dilakukan kolam ikan/ atau tempat terbuka lainnya, maka
penyedotan jika digunakan > 20
penyedotan setelah 20 tahun masa pakai rumah tangga ini dikategorikan masih BABS.
tahun
Hasil Pilar 2
* Bila tahapan CTPS yang benar masih belum sempurna, lakukan aksi peningkatan pengetahuan dan keterampilan dengan menunjukkan cara CTPS yang baik dan benar
No KK
C Pilar 3 Keterangan Pertanyaan Kunci
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Dari mana didapatkan air baku untuk
konsumsi sehari-hari? Pastikan bila air baku
Air konsumsi untuk makan dan minum diolah Pengolahan bisa: merebus air,
1 keruh, apakah rumah tangga tersebut
terlebih dahulu menyaring air, disinfeksi
melakukan pengolahan awal sebelum
dikonsumsi
Air minum yang telah diolah di simpan di dalam Pengamatan, Tidak Boleh tanpa Lakukan pengamatan apakah wadah air
2
wadah yang tertutup rapat dan kuat. tutup minum bersih tertutup rapat?
Tanyakan berapa lama /kapan wadah
3 Wadah minum dibersihkan secara rutin Wawancara
tersebut dibersihkan?
Air minum diambil dengan cara yang aman (Tanpa Minta anggota keluarga memperagakan air
4 Pengamatan
tersentuh tangan) yang sudah diolah untuk dikonsumsi
5 Makanan yang tersajitertutup Pengamatan Tidak Boleh tanpa tutup
Tempat dan alat makan tidak berdebu, tidak
6 Tempat dan alat makan bersih Pengamatan
kotor dan tersimpan aman
Hasil Pilar 3
No KK
D Pilar 4 Keterangan Pertanyaan Kunci
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tidak ada sampah Amati disekitar rumah dan lingkungannya apakah
1 berserakan di lingkungan Pengamatan ada sampah berserakan
sekitar rumah
Tanyakan dan amati untuk memastikan terdapat
tempat sampah sampah di dalam rumah setiap hari
Ada perlakuan yang aman
2 Wawancara dibuang secara aman (Menimbun,Memilah,
terhadap sampah
Mengubah menjadi kompos dan digunakan kembali)
atau dengan cara lain
Sampah anorganik dibuang Sampah anorganik apakah di reuse, recycle atau
3 Pengamatan
pada tempat sampah dibuag ke TPS. Jika sudah maka penilaian 1.
Hasil Pilar 4
No KK
E Pilar 5 Keterangan Pertanyaan Kunci
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Hasil Pilar 5
SUSUNAN TIM VERIFIKASI
ANGGOTA TIM
TINGKATAN PENDAMPING ALAT VERIFIKASI
VERIFIKASI
Kader Dusun/RW Data Primer
DUSUN/RW Sanitarian Puskesmas
Komite Dusun/RW Peta Sosial
PKK Desa/ Kelurahan
Kepala Dusun/ Ketua Format Verifikasi dan
Staff/Aparat Desa/ RW lokasi verifikasi Rekap
Kelurahan
Tim dari dusun lain
dalam satu desa
Staff Desa/Kelurahan Data Primer
DESA/KELURAHAN Sanitarian Puskesmas
Kader Desa/Kelurahan Peta Sosial
Promkes Puskesmas
PKK Desa/Kelurahan Data Web STBM
UPTD Kecamatan
Komite Format Verifikasi dan
PKK Kecamatan
Kepala Desa/Lurah Rekap
Tim dari Desa/ lokasi verifikasi
Kelurahan lain dalam 1
(satu) Kecamatan
Staff Kecamatan Data Primer
KECAMATAN Dinas Kesehatan
PKK Kecamatan Data Web STBM
Kabupaten/Kota
Tim STBM Kecamatan Format Verifikasi dan
POKJA Sanitasi/ AMPL
Camat lokasi verifikasi Rekap
PKK Kabupaten
Puskesmas
Organisasi yang
UPTD Kecamatan
bergerak di bidang
kesehatan (Forum
Kabupaten Kota Sehat,
jika ada)
Tim dari Kecamatan lain
Dinas Kesehatan Data Primer
KABUPATEN/KOTA Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Data Web STBM
Provinsi
Tim STBM Format Verifikasi dan
Tim STBM Provinsi Kabupaten/Kota Rekap
POKJA Sanitasi / AMPL PKK Kabupaten/ Kota
Provinsi
Organisasi yang
Perwakilan dari bergerak di bidang
kabupaten lain kesehatan (Forum
Dinas di Provinsi yang Kabupaten Kota Sehat,
terkait dengan Sarana jika ada)
Air Minum dan Sanitasi