FORMULIR PENILAIAN PER KK 5 PILAR STBM

Kabupaten : .................................................
Kecamatan : .................................................
Wilayah Puskesmas : .............................................
Desa / Kelurahan: .................................................
Dusun / RW : .................................................
Tim Penilai :
1. .................................... .............................
2. .................................... .............................
3. .................................... .............................

No Rmh Nama KK Jml Jiwa

RUMAH TANGGA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Petunjuk Pengisian
1 : Jika jawaban “Ya”
0 : Jika jawaban “Tidak”

Jika terdapat di dalam 1 rumah lebih dari 1 KK maka ada perwakilan dari setiap KK untuk diinterview
A Pilar 1
Setiap orang di dalamrumahBAB di Jamban
1 Pastikan kepada penghuni rumah
Sehat
Lubang Kloset/tanki septik/resapan memiliki
2
tutup agar serangga tidak bisa menyentuh tinja
Tempat Jongkok terbuat dari bahan yang kuat
3
dan aman bagi pengguna
Sumur penampung kotoran dengan jarak aman
4 >10 m dari sumber air dan dilakukan
penyedotan setelah 20 tahun masa pakai
Tinja Bayi atau lansia (Jika ada) di buang
5
kedalam kloset (WC)
Terdapat akses untuk membersihkan dubur
6 setelah BAB? (misal: membawa air, sabun dengan
(air dan sabun)
Tidak ada tinja manusia terlihat di sekitar
7 Pengamatan
rumah, kebun, sungai
TidakPunyaJamban BAB kemana ?
Numpang
Keterangan
Jika leher angsa dipastikan
lubang septic & Resapan aman
Bukan terbuat dari bamboo atau
kayu lapuk
Jika menggunakan tangki septik
harus kedap air, dilakukan
penyedotan jika digunakan > 20
tahun
popok bayi diperlakukan spt
limbah padat
Pengamatan dan Wawancara,
Tergantung kebiasaan pengguna
HasilPilar 1
Petunjuk Pengisian
1 : Jika jawaban “Ya”
0 : Jika jawaban “Tidak”
Petunjuk Pengisian :
Ya: 1 Tidak: 0
No KK
Pertanyaan Kunci 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0
Dimanakah anggota Rumah TanggaBAB ? Jamban
sendiri/ numpang/ BABS ?
Lakukan pengamatan: jenis jamban yang digunakan,
kemana pembuangan akhir tinjanya, keamanan
vektor penyakit, jika menggunakan leher angsa
terdapat air
Lakukan pengamatan: pastikan dudukan aman dan
kuat; bila dari kayu/bambo kokoh, tertutuprapat
tidak ada celah,ada penutup lubang dengan rapat dan
ada pegangan pada penutup
Pastikan pembuangan akhir tinjanya. Jika keselokan/
kolam ikan/ atau tempat terbuka lainnya, maka
rumah tangga ini dikategorikan masih BABS.
Tanyakan kepada rumah tangga, apakah memiliki
balita/ bayi atau lansia. Bila balita/bayi atau lansia
menggunakan popok, pastikan kotoran telah
dibersihkan dan popok dibuang dengan aman
Tanyakan bagaimana biasanya membersihkan dubur
ember)
Lakukan pengamatan bahwa tidak ada bukti tinja di
sekitar jamban dan sekitar lingkungan rumah
termasuk selokan atau kebun

B Pilar 2
Tersedia sarana CTPS yang
mudah dijangkau (ruang
1
makan, dapur atau halaman
rumah)
2 Cara pengambilan air
Setiap anggota rumah tangga
3 memahami cara CTPS yang
benar
No KK
Keterangan Pertanyaan Kunci
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pengamatan, Catat jenis sarana yang
digunakan. Terdapat sabun dan air bersih jika tidak ada sabun
maka abu dapur, sekam, lerak dibolehkan
.................................................
Jari dan tangan tidak menyentuh wadah air (jika
Peragaan dan pengamatan
menggunakan ember dan gayung)
Tanyakan apa yang dilakukan untuk menjamin
Peragaan dan pengamatan, kebiasaan
tangannya bersih?
cuci tangan anggota pada anggota
Minta anggota keluarga mempraktekkan kebiasaan
rumah tangga
cuci tangan di rumah tangga mereka*.

Jika anggota rumah tangga mampu menjelaskan 3

Anggota rumah tangga
4 mengetahui saat-saatpenting
CTPS
Anggota rumah tangga menjelaskan 5 waktu penting CTPS maka kriteria telah terpenuhi
Waktu Penting Cuci Tangan bagi rumah tangga yang tidak memiliki bayi atau
tidak memiliki hewan ternak. Untuk rumah tangga
yang memiliki bayi atau hewan ternak maka harus
mampu menjelaskan kriteria terkait.

Hasil Pilar 2
* Bila tahapan CTPS yang benar masih belum sempurna, lakukan aksi peningkatan pengetahuan dan keterampilan dengan menunjukkan cara CTPS yang baik dan benar

No KK
C Pilar 3 Keterangan Pertanyaan Kunci
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Dari mana didapatkan air baku untuk
konsumsi sehari-hari? Pastikan bila air baku
Air konsumsi untuk makan dan minum diolah Pengolahan bisa: merebus air,
1 keruh, apakah rumah tangga tersebut
terlebih dahulu menyaring air, disinfeksi
melakukan pengolahan awal sebelum
dikonsumsi
Air minum yang telah diolah di simpan di dalam Pengamatan, Tidak Boleh tanpa Lakukan pengamatan apakah wadah air
2
wadah yang tertutup rapat dan kuat. tutup minum bersih tertutup rapat?
Tanyakan berapa lama /kapan wadah
3 Wadah minum dibersihkan secara rutin Wawancara
tersebut dibersihkan?
4 Air minum diambil dengan cara yang aman (Tanpa Pengamatan Minta anggota keluarga memperagakan air
 tersentuh tangan) yang sudah diolah untuk dikonsumsi
5 Makanan yang tersajitertutup Pengamatan Tidak Boleh tanpa tutup
Tempat dan alat makan tidak berdebu, tidak
6 Tempat dan alat makan bersih Pengamatan
kotor dan tersimpan aman
Hasil Pilar 3

No KK
D Pilar 4 Keterangan Pertanyaan Kunci
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tidak ada sampah Amati disekitar rumah dan lingkungannya apakah
1 berserakan di lingkungan Pengamatan ada sampah berserakan
sekitar rumah
Tanyakan dan amati untuk memastikan terdapat
tempat sampah sampah di dalam rumah setiap hari
Ada perlakuan yang aman
2 Wawancara dibuang secara aman (Menimbun,Memilah,
terhadap sampah
Mengubah menjadi kompos dan digunakan kembali)
atau dengan cara lain
Sampah anorganik dibuang Sampah anorganik apakah di reuse, recycle atau
3 Pengamatan
pada tempat sampah dibuag ke TPS. Jika sudah maka penilaian 1.
Hasil Pilar 4

No KK
E Pilar 5 Keterangan Pertanyaan Kunci
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tidak terlihat genangan air di Memiliki SPAL/sumur resapan yang berfungsi
1 sekitar rumah karena limbah Pengamatan dengan baik:
domestic 1. Tidak tergenang dan mengalir dengan lancar.
2. Atau dibuang dari SPAL ke got yang berfungsi
Ada perlakuan dengan aman baik
2 terhadap limbah cair rumah Pengamatan 3. Atau digunakan untuk menyiram tanaman yang
tangga (grey water) tidak menimbulkan genangan

Hasil Pilar 5
 SUSUNAN TIM VERIFIKASI
TINGKATAN ANGGOTA TIM VERIFIKASI
DUSUN/RW  Sanitarian Puskesmas
 PKK Desa/ Kelurahan
 Staff/Aparat Desa/
Kelurahan
 Tim dari dusun lain
dalam satu desa
DESA/KELURAHAN  Sanitarian Puskesmas
 Promkes Puskesmas
 UPTD Kecamatan
 PKK Kecamatan
 Tim dari Desa/
Kelurahan lain dalam 1
(satu) Kecamatan
KECAMATAN  Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
 POKJA Sanitasi/ AMPL
 PKK Kabupaten
 Organisasi yang
bergerak di bidang
kesehatan (Forum
Kabupaten Kota Sehat,
jika ada)
 Tim dari Kecamatan lain
KABUPATEN/KOTA  Dinas Kesehatan
Provinsi
 Tim STBM Provinsi
 POKJA Sanitasi / AMPL
Provinsi
 Perwakilan dari
kabupaten lain
 Dinas di Provinsi yang
terkait dengan Sarana
Air Minum dan Sanitasi
PENDAMPING ALAT VERIFIKASI
 Kader Dusun/RW  Data Primer
 Komite Dusun/RW  Peta Sosial
 Kepala Dusun/ Ketua  Format Verifikasi dan
RW lokasi verifikasi Rekap
 Staff Desa/Kelurahan  Data Primer
 Kader Desa/Kelurahan  Peta Sosial
 PKK Desa/Kelurahan  Data Web STBM
 Komite  Format Verifikasi dan
Rekap
 Kepala Desa/Lurah
lokasi verifikasi
 Staff Kecamatan  Data Primer
 PKK Kecamatan  Data Web STBM
 Tim STBM Kecamatan  Format Verifikasi dan
Rekap
 Camat lokasi verifikasi
 Puskesmas
 UPTD Kecamatan
 Dinas Kesehatan  Data Primer
Kabupaten/Kota
 Data Web STBM
 Tim STBM
Kabupaten/Kota  Format Verifikasi dan
Rekap
 PKK Kabupaten/ Kota
 Organisasi yang
bergerak di bidang
kesehatan (Forum
Kabupaten Kota Sehat,
jika ada)