MONITORING DAN EVALUASI PERILAKU STOP BUANG AIR BESAR SEMBARA

CUCI TANGAN PAKAI SABUN (CTPS)

Desa/Kelurahan : Cicukang
Kecamatan : Purabaya
Kabupaten/Kota : Sukabumi

NO INDIKATOR

Sarana BAB
1

Pemamfaat Jamban (Akses)

2

Kasus Penyakit Diare

3

Sosialisasi Stop BABS

Pelatihan STBM

Pemicuan

Pembuatan jamban Oleh Masyarakat

7

Sanitation Improve

Monitoring Pasca pemicuan

9

10
Sertifikasi Pemicuan CLTS

11
Kampanye CTPS

Rumah dengan sarana CTPS

12
 Rumah dengan sarana CTPS

12

Mengetahui
Kepala Puskesmas Purabaya

(H. Mudrikah, SKM.,MM)

NIP 19690114 199503 1 002
DAN EVALUASI PERILAKU STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN (STOP BABS) DAN
CUCI TANGAN PAKAI SABUN (CTPS)
STANDAR
Data Sarana BAB
Jamban yang dibangun dimanfaatkan
Kasus penyakit diare
Melakukan Sosialisasi Stop BABS ke
Stakeholder setempat
Melakukan pelatihan STBM
Melakukan Pemicuan di masyarakat
Jumlah Jamban bertambah
Jumlah Jamban Sehat
melaksanakan monitoring
Telah dilaksanakan Pemicuan
melakukan kegiatan Kampanye di
masyarakat
a. Tersedia air bersih
VERIFIKASI
- Data Jumlah Sarana BAB
- Cakupan Jamban
Jumlah masyarakat yang
memanfaatkan Jamban
- Kasus Penyakit Diare (data sekunder
di puskesmas dan desa)
- Jadwal Sosialisasi -
Dokumentasi kegiatan :
jadwal,undangan, daftar
hadir, notulen, dll
Dokumen pelatihan : Jadwal, Undangan,
Daftar hadir, Notulen, Laporan
pemicuan (lokasi,waktu), daftar kontrak
sosial, Peta Sanitasi
Dokumen pelatihan : Jadwal,
Undangan, Daftar hadir, Notulen,
Laporan pemicuan (lokasi,waktu), daftar
kontrak sosial, Peta Sanitasi. Ada
dokumen RTL (pertemuan
pembangunan, Target, Isi RTL
- Munculnya natural leader
- Jumlah bangunan jamban baru
- Jumlah penduduk Stop BABS
Jumlah Jamban dengan leher angsa &
septic tank
Jumlah masyarakat yang
memanfaatkan Jamban sehat
Dokumen Monitoring : Perubahan
perilaku BABS menjadi Stop BABS
Dokumen sertifikasi yang ditanda
tangani oleh sanitarian diketahui oleh
kepala Puskesmas
a. Tersedianya poster, leaflet, dll
b. Dokumentasi Pelaksanaan
c. Materi minimal sesuai dengan 5
pesan kritis CTPS
a.Tersedia air bersih yang cukup
b. Tersedia sabun b.Tersedia sabun dan terpakai
c. Adanya Media/Pesan c.Adanya media sosialisasi dan
d. Jumlah KK penghuni rumah mengetahui cuci
tangan pakai sabun yang benar
dan waktu kritis untuk cuci tangan
pakai sabun.
d.Jumlah KK dalam rumah dengan
sarana CTPS
 HASIL
CATATAN
ADA TDK
Purabaya, .....2015
Petugas Monitoring

( Febri Rahayu, AMKL )

KECAMATAN : Purabaya
KAB/KOTA : Sukabumi
PROVINSI : Jawa Barat

JUMLAH JUMLAH
DSN/RW DUSUN/
LINGK RW
NO PUEKESMAS DESA / KELURAHAN PEMANFA LINGKUNG JUMLAH JUMLAH
AT AIR AN KK RUMAH

1 2 3 4 5 6 7
PURABAYA PURABAYA 1 10 2,641 2,641
CICUKANG 1 7 2,240 2,240

JUMLAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas Purabaya

(H. Mudrikah, SKM.,MM)

NIP 19690114 199503 1 002
 PROGRAM PAMSIMAS KOMPONEN B
FORM PELAPORAN MONITORING STOP BABS DAN CTPS

TAHUN : 2015
TRIWULAN :1

SEBELUM IMPLEMENTASI

JUMLAH
KEBIASAAN TEMPAT BAB FREKUENSI
PENDUDU JUMLAH JUMLAH
( JIWA) KEGIATAN
K JAMBAN KASUS
BABS JSSP JSP SEHAT DIARE SOSIAL PEMIC
ISAI UAN
8 9 10 11 12 13 14 15
5,293 567 120 1500 1620 28 1
4,488 655 321 921 1242 17 1

Purabaya, .....2015
Petugas Monitoring

( Febri Rahayu, AMKL )

 SESUDAH IMPLEMENTASI
STOP BABS
JUMLAH JUMLAH
KEBIASAAN TEMPAT BAB DUSUN DUSUN TIDAK
( JIWA) PEMANFAAT PEMANFAAT
JUMLAH JUMLAH AIR YANG AIR YANG ODF
BABS JSSP JSP JAMBAN KASUS ODF
SEHAT DIARE
16 17 18 19 20 21 22
567 120 1500 1620 28
655 321 921 1242 17
SI
JUMLAH RUMAH DG SARANA CTPS
JUMLAH AIR BERSIH SABUN MEDIA/ JUMLAH
DESA ODF MENGALIR PESAN KK
ADOPSI
CTPS

23 24 25 26 27
DESA : Purabaya
KECAMATAN : Purabaya
KAB/KOTA : Sukabumi
PROVINSI : Jawa Barat

JUMLAH JUMLAH SEBELUM IMPLEMENTASI

RUMAH PENDUDUK
KEBIASAAN TEMPAT
DUSUN/LINGKU JUMLAH BAB ( JIWA)
NO
NGAN/ RW KK

BABS JSSP JSP

1 2 3 4 5 6 7 8
1 CIGEMBONG 60 60
2 CIBUNGUR 56 56

JUMLAH

Mengetahui
Ketua LKM.................................................

(.)
 PROGRAM PAMSIMAS KOMPONEN B
FORM PELAPORAN MONITORING STOP BABS DAN CTPS

TAHUN : 2015
TRIWULAN :1

BELUM IMPLEMENTASI SESUDAH IMPLEM

STOP BABS
FREKUENSI KEBIASAAN TEMPAT BAB
KEGIATAN ( JIWA)
SOSIAL PEMIC
JUMLAH JUMLAH ISAI UAN JUMLAH
JAMBAN KASUS BABS JSSP JSP JAMBAN
SEHAT DIARE SEHAT
9 10 11 12 13 14 15 16
 SESUDAH IMPLEMENTASI
S JUMLAH RUMAH DG SARANA CTPS
JUMLAH JUMLAH
DUSUN DUSUN TIDAK
PEMANFAAT PEMANFAAT JUMLAH
AIR YANG AIR YANG ODF AIR BERSIH MEDIA/ KK
ODF SABUN
JUMLAH MENGALIR PESAN ADOPSI
KASUS CTPS
DIARE
17 18 19 20 21 22 23

., ..2015
Petugas LKM / BPSPAMS

()
 FORM PENCATATAN STOP BABS DAN CTPS
TAHUN

DESA :
DUSUN/RW :
JUMLAH KK :
BULAN :

STOP BABS
JENIS TEMPAT WAKTU YANG
NAMA KK YANG JUMLAH BAB DIJANJIKAN
NO
DIPICU JIWA JENIS JAMBAN YANG
BABS JAMBAN DI BANGUN SETELAH MULAI
PEMICUAN
1 2 3 4 5 6 7

JUMLAH

..,.. 2015
Petugas Kader/Natural Leader

(.)
ENCATATAN STOP BABS DAN CTPS
TAHUN

STOP BABS CTPS DI MASYARAKAT

WAKTU YANG RUMAH DENGAN SARANA CTPS
DIJANJIKAN
KK
AIR MEDIA/ ADOPSI
SELESAI MENGALIR SABUN PESAN CTPS
8 9 10 11 13
PUSKESMAS :
KECAMATAN ::
KAB/KOTA :
PROVINSI ::

JUMLAH
JUMLAH GURU
SISWA JUMLAH
NO NAMA DESA NAMA SEKOLAH
KELAS

LK PR LK PR
1 2 3 4 5 6 7 8

JUMLAH

Mengetahui
Kepala Puskesmas Purabaya

(H. Mudrikah, SKM.,MM)

NIP 19690114 199503 1 002
 PROGRAM PAMSIMAS KOMPONEN B
LAPORAN MONITORING DAN HIGINE DAN SANITASI SEKOLAH

JUMLAH JAMBAN SEHAT KETERSEDIAAN SARANA CTPS

JUMLAH
JUMLAH
SISWA SIWA GURU
SISWA
STOP AIR
CTPS SABUN
BABS BERSIH
LK PR JML LK PR JML

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Purabaya, ...
Petugas Monitoring

( Febri Rahayu, AMKL )

NE DAN SANITASI SEKOLAH

KETERSEDIAAN SARANA CTPS

JUMLAH SPAL DG JUMLAH
JUMLAH
SARANA SYARAT KEGIATAN
TEMPAT
MEDIA/ AIR KESEHATA PROMOSI
SAMPAH
PESAN BERSIH N PHBS

19 20 21 22 23

Purabaya, .....2015
Petugas Monitoring

( Febri Rahayu, AMKL )