FORMULIR PEMERIKSAAN JENTIK NYAMUK

PEMANTAUAN JENTIK KE :I

DESA RT/RW : Dukuhsembung,

Tanggal Pemeriksaan :

Tandon Yang Diperiksa

No Nama KK Alamat Bak Mandi Genthong Ember Lain Lain Keterangan
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)

Desa Dukuh sembung

(...................................)