I. DATA UMUM
NAMA :
ALAMAT :
RT/RW : /
PEKERJAAN :
UMUR :
KOMPONEN
NO KRITERIA NILAI BOBOT SKORE
YANG DINILAI
I KONSTRUKSI BANGUNAN
1. Jendela Tidak ada 1 5
Ada, tetapi tidak dapat dibuka dan ditutup 2
Ada, dapat dibuka dan ditutup 3
2. Langit – langit Tidak ada 1 5
Ada, kotor, sulit dibersihkan, dan rawan 2
kecelakaan
Ada, bersih, mudah dibersihkan, dan tidak 3
rawan kecelakaan
3. Dinding Bukan tembok (terbuatdari anyaman 1 5
bambu/ ilalang)
Setengah tembok/ pasangan bata/ batu yang 2
tidak diplester/ papan yang tidak kedap air
Tembok/ pasangan batu/ bata yang 3
diplester/ papan kedap air
4. Lantai Tidak kedap air dan sulit dibersihkan 1 5
Tidak kedap air dan mudah dibersihkan 2
Kedap air dan mudah dibersihkan 3
5. Ventilasi Tidak ada 1 10
Ada, Tidak berfungsi 2
Ada, berfungsi, luas lubang ventilasi 3
minimal 10% luas lantai
6. Atap Tidak kuat, tidak berwarna terang, terdapat 1 5
vektor dan binatang
Kuat, berwarna terang, terdapat vektor dan 2
binatang
Kuat, berwarna terang, bebas dari vektor 3
dan binatang
7. Pintu Tidak kokoh, dan tidak dilengkapi dengan 1 5
kunci untuk menutup
Tidak kokoh, dilengkapi dengan kunci 2
untuk menutup
Kokoh, dilengkapi dengan kunci untuk 3
menutup
8. Cerobong Asap Tidak ada 1 5
Ada, tidak berfungsi 2
Ada, berfungsi 3
9. Tempat Jemuran Tidak tersedia 1 5
Tersedia 2
JUMLAH 145
II FASILITAS SANITASI
8. Penyediaan Air Ada, tidak memenuhi syarat fisik 1 10
Bersih Ada, memenuhi syarat fisik , tidak 2
mencukupi
Ada, memenuhi syarat fisik, mencukupi 3
9. Sistem Tidak ada, langsung dibuang ke sungai 1 10
Pembuangan Air Ada, Saluran tertutup, tidak mengalir 2
Kotor dengan lancar
Ada, saluran tertutup, Mengalir dengan 3
lancar
10. Kamar Mandi dan Tidak terpisah, tersedia bak, air tidak cukup 1 10
Toilet Tidak terpisah, tersedia bak, air cukup 2
Terpisah, tersedia bak, air tidak cukup 3
Terpisah, tersedia bak, air cukup, terdapat 4
ventilasi
11. Pengendalian Terdapat vektor ( nyamuk, lalat, kecoa, 1 15
Vektor tikus )
Tidak terdapat vektor ( nyamuk, lalat, 2
kecoa, tikus )
12. Tempat Sampah Tidak kedap air, tidak tertutup, mudah 1 10
berkarat
Tidak kedap air, tidak tertutup, tidak mudah 2
berkarat
Kedap air, tertutup, tidak mudah berkarat, 3
mudah dibersihkan
JUMLAH 160
III PERILAKU
13. Membuka Jendela Tidak Pernah 1 17
Kadang-kadang 2
Setiap Hari 3
Setiap Pagi 4
14. Membersihkan Tidak Pernah 1
Rumah dan Kadang-kadang 2
Halaman Rutin Menyapu atau mengepel saja 3
Rutin menyapu dan mengepel 4
15. Menguras Bak 1 bulan sekali 1
Mandi 2 minggu sekali 2
1 minggu sekali 3
16. Membuang Dibuang ke 1
Sampah sungai/kebun/dibakar/sembarangan
Kadang-kadang di buang ke tempatnya 2
Setiap hari dibuang di tempat sampah 3
Magetan, 2018
Petugas Survey