Lampiran 1

INSTRUMENT PENGUMPULAN DATA

KESEHATAN PERUMAHAN

Nama Anak : An Reyhansyah Absar

No Komponen yang Kriteria Nilai Bobot Hasil

diperiksa Penilaian
I KOMPONEN RUMAH 31%
1 Langit-langit 1 Tidak ada 0 √ 0
2 Ada, kotor, sulit dibersihkan dan rawan 1
kecelakaan
3 Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2
2 Dinding 1 Bukan tembok (anyaman 1
bambu/ilalang)
2 Semi permanen,/setengah 2
tembok/pasangan bata/bata tidak
diplester/papan tidak kedap air
3 Permanen/tembok/pasangan bata 3 √
diplester/papan kedap air 3
3 Lantai 1 Tanah 0
2 Papan/anyaman bambu dekat dengan 1
tanah/plesteran retak dan berdebu
3 Diplester/ubin/keramik/papan (rumah 2 √ 2
panggung)
4 Jendela kamar tidur 1 Tidak ada 0
2 Ada 1 √ 1
5 Jendela ruang 1 Tidak ada 0
keluarga 2 Ada 1 √ 1
6 Ventilasi 1 Tidak ada 0
2 Tidak ada (buatan/AC) 1
3 Ada, lubang ventilasi permanen < 10% 2 √ 2
luas lantai
4 Ada, lubang ventilasi permanen ≥ 10% 3
luas lantai
7 Lubang asap dapur 1 Tidak ada 0
2 Ada, lubang ventilasi permanen < 10% 1 √ 1
luas lantai dapur
3 Ada, lubang ventilasi permanen ≥ 10% 2
luas lantai dapur
8 Pencahayaan 1 Tidak terang, tidka dapat untuk 0
membaca
2 Kurang terang, kurang jelas untuk 1 √ 1
membaca
 3 Terang dan tidak silau dapat untuk 2
membaca dengan normal
11 x 31% =
341
II KOMPONEN SARANA SANITASI 25%
1 Sarana Air Bersih 1 Tidak ada 0
2 Ada, bukan milik sendiri, tidak 1
memenuhi syarat kesehatan
3 Ada, milik sendiri, tidak memenuhi 2 √ 2
syarat kesehatan
4 Ada, bukan milik sendiri, memenuhi 3
syarat kesehatan
5 Ada, milik sendiri, memenuhi syarat 4
2 Sarana 1 Tidak ada 0
pembuangan 2 Ada, bukan leher angsa, tidak ada 1
kotoran manusia tutup, disalurkan kesungai/kolam
(Jamban) 3 Ada, bukan leher angsa, ada tutup, 2
disalurkan kesungai/kolam
4 Ada, bukan leher angsa, ada tutup, 3
septictank
5 Ada, leher angsa, ada tutup, septictank 4 √ 4
3 Sarana 1 Tidak ada, sehingga tergenang tidak 0
pembuangan air teratur dihalaman rumah
limbah (SPAL) 2 Ada, diresapkan tetapi mencemari 1
sumber air (jarak dengan sumber air <
10m)
3 Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2
4 Ada, diresapkan tetapi mencemari 3 √ 3
sumber air (jarak dengan sumber air ≥
10m)
5 Ada, dialirkan ke selokan tertutup 4
(saluran kota) untuk diolah
4 Sarana 1 Tidak ada 0 √ 0
pembuangan 2 Ada, tidak kedap air, tidak tertutup 1
sampah 3 Ada, kedap air, tidak tertutup 2
4 Ada, kedap air, tertutup 3
5 Binatang penular 1 Ada jentik nyamuk dan tikus 0 √ 0
penyakit 2 Tidak ada jentik, ada tikus 1
3 Ada jentik nyamuk, tidak ada tikus 1
4 Tidak ada jentik nyamukdan tidak ada 2
tikus
6 Pekarangan 1 Kotor, tidak dimanfaatkan 0 √ 0
2 Bersih, tidak dimanfaatkan 1
3 Bersih, dimanfaatkan 2
7 Kandang hewan 1 Tidak ada 0 √ 0
 peliharan 2 Ada, tidak terpisah dengan rumah 1
3 Ada, terpisah dengan rumah 2
Jumlah = 8 x 25% = 200
III PERILAKU PENGHUNI 44%
1 Membuka jendela 1 Tidak pernah dibuka 0 √ 0
kamar tidur 2 Kadang-kadang 1
3 Dibuka setiap hari 2
2 Membuka jendela 1 Tidak pernah dibuka 0
ruang keluarga 2 Kadang-kadang 1 √ 1
3 Dibuka setiap hari 2
3 Membersihkan 1 Tidak pernah dibuka 0
rumah dan halaman 2 Kadang-kadang 1 √ 1
3 Dibuka setiap hari 2
4 Membuang tinja 1 Kesungai/kebun/kolam/sembarang 0
balita ke jamban tempat
2 Kadang-kadang ke tempat jamban 1
3 Ke jamban 2 √ 2
5 Membuang sampah 1 Kesungai/kebun/kolam/sembarang 0
pd tempat sampah tempat
2 Kadang-kadang ke tempat sampah 1
3 Dibuang ke tempat sampah 2 √ 2
6 Kebiasaan 1 Ada anggota keluarga yang merokok 0
merokok didalam rumah
2 Ada anggota keluarga yang merokok 1
diteras rumah
3 Tidak ada yang merokok 2
7 Penggunaan obat 1 Menggunakan obat nyamuk bakar 0 √ 0
nyamuk 2 Kadang-kadang menggunakan obat 1
nyamuk
3 Menggunakan kelambu 2
Jumlah = 4 x 44% = 176
JUMLAH TOTAL = 176 + 200 + 341 = 717 ( TIDAK MEMENUHI SYARAT)

KETERANGAN :

MEMENUHI SYARAT = 1.145

TIDAK MEMENUHI SYARAT = < 1.145

Nama Anak :An. Hilya Nahdlatunisa

No Komponen yang Kriteria Nilai Bobot Hasil

diperiksa Penilaian
I KOMPONEN RUMAH 31%
1 Langit-langit 1 Tidak ada 0 √ 0
2 Ada, kotor, sulit dibersihkan dan rawan 1
kecelakaan
3 Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2
2 Dinding 1 Bukan tembok (anyaman 1 √ 1
bambu/ilalang)
2 Semi permanen,/setengah 2
tembok/pasangan bata/bata tidak
diplester/papan tidak kedap air
3 Permanen/tembok/pasangan bata 3
diplester/papan kedap air
3 Lantai 1 Tanah 0
2 Papan/anyaman bambu dekat dengan 1
tanah/plesteran retak dan berdebu
3 Diplester/ubin/keramik/papan (rumah 2 √ 2
panggung)
4 Jendela kamar tidur 1 Tidak ada 0
2 Ada 1 √ 1
5 Jendela ruang 1 Tidak ada 0
keluarga 2 Ada 1 √ 1
6 Ventilasi 1 Tidak ada 0
2 Tidak ada (buatan/AC) 1
3 Ada, lubang ventilasi permanen < 10% 2 √ 2
luas lantai
4 Ada, lubang ventilasi permanen ≥ 10% 3
luas lantai
7 Lubang asap dapur 1 Tidak ada 0
2 Ada, lubang ventilasi permanen < 10% 1 √ 1
luas lantai dapur
3 Ada, lubang ventilasi permanen ≥ 10% 2
luas lantai dapur
8 Pencahayaan 1 Tidak terang, tidka dapat untuk 0
membaca
2 Kurang terang, kurang jelas untuk 1
membaca
3 Terang dan tidak silau dapat untuk 2 √ 2
membaca dengan normal
Jumlah = 10 x 31 = 310
II KOMPONEN SARANA SANITASI 25%
1 Sarana Air Bersih 1 Tidak ada 0
 2 Ada, bukan milik sendiri, tidak 1
memenuhi syarat kesehatan
3 Ada, milik sendiri, tidak memenuhi 2 √ 2
syarat kesehatan
4 Ada, bukan milik sendiri, memenuhi 3
syarat kesehatan
5 Ada, milik sendiri, memenuhi syarat 4
2 Sarana 1 Tidak ada 0
pembuangan 2 Ada, bukan leher angsa, tidak ada 1
kotoran manusia tutup, disalurkan kesungai/kolam
(Jamban) 3 Ada, bukan leher angsa, ada tutup, 2
disalurkan kesungai/kolam
4 Ada, bukan leher angsa, ada tutup, 3
septictank
5 Ada, leher angsa, ada tutup, septictank 4 √ 4
3 Sarana 1 Tidak ada, sehingga tergenang tidak 0
pembuangan air teratur dihalaman rumah
limbah (SPAL) 2 Ada, diresapkan tetapi mencemari 1 √ 1
sumber air (jarak dengan sumber air <
10m)
3 Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2
4 Ada, diresapkan tetapi mencemari 3
sumber air (jarak dengan sumber air ≥
10m)
5 Ada, dialirkan ke selokan tertutup 4
(saluran kota) untuk diolah
4 Sarana 1 Tidak ada 0 √ 0
pembuangan 2 Ada, tidak kedap air, tidak tertutup 1
sampah 3 Ada, kedap air, tidak tertutup 2
4 Ada, kedap air, tertutup 3
5 Binatang penular 1 Ada jentik nyamuk dan tikus 0
penyakit 2 Tidak ada jentik, ada tikus 1
3 Ada jentik nyamuk, tidak ada tikus 1
4 Tidak ada jentik nyamukdan tidak ada 2 √ 2
tikus
6 Pekarangan 1 Kotor, tidak dimanfaatkan 0
2 Bersih, tidak dimanfaatkan 1 √ 1
3 Bersih, dimanfaatkan 2
7 Kandang hewan 1 Tidak ada 0
peliharan 2 Ada, tidak terpisah dengan rumah 1
3 Ada, terpisah dengan rumah 2 √ 2
Jumlah = 12 x25 = 200
III PERILAKU PENGHUNI 44%
1 Membuka jendela 1 Tidak pernah dibuka 0
kamar tidur 2 Kadang-kadang 1 √ 1
 3 Dibuka setiap hari 2
2 Membuka jendela 1 Tidak pernah dibuka 0
ruang keluarga 2 Kadang-kadang 1
3 Dibuka setiap hari 2 √ 2
3 Membersihkan 1 Tidak pernah dibuka 0
rumah dan halaman 2 Kadang-kadang 1 √ 1
3 Dibuka setiap hari 2
4 Membuang tinja 1 Kesungai/kebun/kolam/sembarang 0
balita ke jamban tempat
2 Kadang-kadang ke tempat jamban 1
3 Ke jamban 2 √ 2
5 Membuang sampah 1 Kesungai/kebun/kolam/sembarang 0 √ 0
pd tempat sampah tempat
2 Kadang-kadang ke tempat sampah 1
3 Dibuang ke tempat sampah 2
6 Kebiasaan 1 Ada anggota keluarga yang merokok 0 √ 0
merokok didalam rumah
2 Ada anggota keluarga yang merokok 1
diteras rumah
3 Tidak ada yang merokok 2
7 Penggunaan obat 1 Menggunakan obat nyamuk bakar 0 √ 0
nyamuk 2 Kadang-kadang menggunakan obat 1
nyamuk
3 Menggunakan kelambu 2
Jumlah = 6 x 44 = 264
JUMLAH TOTAL = 310 + 200+264 = 774 (MS)

KETERANGAN :

1. MEMENUHI SYARAT = 1.145

2. TIDAK MEMENUHI SYARAT = < 1.145
 Nama Anak :.An. Junaidi

No Komponen yang Kriteria Nilai Bobot Hasil

diperiksa Penilaian
I KOMPONEN RUMAH 31%
1 Langit-langit 1 Tidak ada 0
2 Ada, kotor, sulit dibersihkan dan rawan 1
kecelakaan
3 Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2 √ 2
2 Dinding 1 Bukan tembok (anyaman 1
bambu/ilalang)
2 Semi permanen,/setengah 2
tembok/pasangan bata/bata tidak
diplester/papan tidak kedap air
3 Permanen/tembok/pasangan bata 3 √ 3
diplester/papan kedap air
3 Lantai 1 Tanah 0
2 Papan/anyaman bambu dekat dengan 1
tanah/plesteran retak dan berdebu
3 Diplester/ubin/keramik/papan (rumah 2 √ 2
panggung)
4 Jendela kamar tidur 1 Tidak ada 0
2 Ada 1 √ 1
5 Jendela ruang 1 Tidak ada 0
keluarga 2 Ada 1 √ 1
6 Ventilasi 1 Tidak ada 0
2 Tidak ada (buatan/AC) 1
3 Ada, lubang ventilasi permanen < 10% 2
luas lantai
4 Ada, lubang ventilasi permanen ≥ 10% 3 √ 3
luas lantai
7 Lubang asap dapur 1 Tidak ada 0
2 Ada, lubang ventilasi permanen < 10% 1
luas lantai dapur
3 Ada, lubang ventilasi permanen ≥ 10% 2 √ 2
luas lantai dapur
8 Pencahayaan 1 Tidak terang, tidka dapat untuk 0
membaca
2 Kurang terang, kurang jelas untuk 1
membaca
3 Terang dan tidak silau dapat untuk 2 √ 2
membaca dengan normal
Jumlah = 16 x 31 = 496
II KOMPONEN SARANA SANITASI 25%
1 Sarana Air Bersih 1 Tidak ada 0
 2 Ada, bukan milik sendiri, tidak 1
memenuhi syarat kesehatan
3 Ada, milik sendiri, tidak memenuhi 2
syarat kesehatan
4 Ada, bukan milik sendiri, memenuhi 3
syarat kesehatan
5 Ada, milik sendiri, memenuhi syarat 4 √ 4
2 Sarana 1 Tidak ada 0
pembuangan 2 Ada, bukan leher angsa, tidak ada 1
kotoran manusia tutup, disalurkan kesungai/kolam
(Jamban) 3 Ada, bukan leher angsa, ada tutup, 2
disalurkan kesungai/kolam
4 Ada, bukan leher angsa, ada tutup, 3
septictank
5 Ada, leher angsa, ada tutup, septictank 4 √ 4
3 Sarana 1 Tidak ada, sehingga tergenang tidak 0
pembuangan air teratur dihalaman rumah
limbah (SPAL) 2 Ada, diresapkan tetapi mencemari 1
sumber air (jarak dengan sumber air <
10m)
3 Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2
4 Ada, diresapkan tetapi mencemari 3 √ 4
sumber air (jarak dengan sumber air ≥
10m)
5 Ada, dialirkan ke selokan tertutup 4
(saluran kota) untuk diolah
4 Sarana 1 Tidak ada 0 √ 0
pembuangan 2 Ada, tidak kedap air, tidak tertutup 1
sampah 3 Ada, kedap air, tidak tertutup 2
4 Ada, kedap air, tertutup 3
5 Binatang penular 1 Ada jentik nyamuk dan tikus 0
penyakit 2 Tidak ada jentik, ada tikus 1 √ 1
3 Ada jentik nyamuk, tidak ada tikus 1
4 Tidak ada jentik nyamukdan tidak ada 2
tikus
6 Pekarangan 1 Kotor, tidak dimanfaatkan 0
2 Bersih, tidak dimanfaatkan 1 √ 1
3 Bersih, dimanfaatkan 2
7 Kandang hewan 1 Tidak ada 0 √ 0
peliharan 2 Ada, tidak terpisah dengan rumah 1
3 Ada, terpisah dengan rumah 2
Jumlah = 11 x 25 = 275
III PERILAKU PENGHUNI 44%
1 Membuka jendela 1 Tidak pernah dibuka 0
kamar tidur 2 Kadang-kadang 1
 3Dibuka setiap hari 2 √ 2
2 Membuka jendela 1Tidak pernah dibuka 0
ruang keluarga 2Kadang-kadang 1
3Dibuka setiap hari 2 √ 2
3 Membersihkan 1Tidak pernah dibuka 0
rumah dan halaman 2Kadang-kadang 1
3Dibuka setiap hari 2 √ 2
4 Membuang tinja 1Kesungai/kebun/kolam/sembarang 0
balita ke jamban tempat
2Kadang-kadang ke tempat jamban 1
3Ke jamban 2 √ 2
5 Membuang sampah 1 Kesungai/kebun/kolam/sembarang 0 √ 0
pd tempat sampah tempat
2Kadang-kadang ke tempat sampah 1
3Dibuang ke tempat sampah 2
6 Kebiasaan 1Ada anggota keluarga yang merokok 0
merokok didalam rumah
2Ada anggota keluarga yang merokok 1 √ 1
diteras rumah
3 Tidak ada yang merokok 2
7 Penggunaan obat 1 Menggunakan obat nyamuk bakar 0 √ 0
nyamuk 2 Kadang-kadang menggunakan obat 1
nyamuk
3 Menggunakan kelambu 2
Jumlah = 8 x 44 = 352
JUMLAH TOTAL = 464 +275+ 352 = 1.182 ( MEMENUHI SYARAT)

KETERANGAN

1. MEMENUHI SYARAT : 1.145

2. TIDAK MEMENUHI SYARAT : < 1.145
Nama Anak : An. RAFKA KAMIL

No Komponen yang Kriteria Nilai Bobot Hasil

diperiksa Penilaian
I KOMPONEN RUMAH 31%
1 Langit-langit 1 Tidak ada 0 √ 0
2 Ada, kotor, sulit dibersihkan dan rawan 1
kecelakaan
3 Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2
2 Dinding 1 Bukan tembok (anyaman 1
bambu/ilalang)
2 Semi permanen,/setengah 2
tembok/pasangan bata/bata tidak
diplester/papan tidak kedap air
3 Permanen/tembok/pasangan bata 3 √
diplester/papan kedap air 3
3 Lantai 1 Tanah 0
2 Papan/anyaman bambu dekat dengan 1
tanah/plesteran retak dan berdebu
3 Diplester/ubin/keramik/papan (rumah 2 √ 2
panggung)
4 Jendela kamar tidur 1 Tidak ada 0 √ 0
2 Ada 1
5 Jendela ruang 1 Tidak ada 0
keluarga 2 Ada 1 √ 1
6 Ventilasi 1 Tidak ada 0
2 Tidak ada (buatan/AC) 1
3 Ada, lubang ventilasi permanen < 10% 2 √ 2
luas lantai
4 Ada, lubang ventilasi permanen ≥ 10% 3
luas lantai
7 Lubang asap dapur 1 Tidak ada 0
2 Ada, lubang ventilasi permanen < 10% 1 √ 1
luas lantai dapur
3 Ada, lubang ventilasi permanen ≥ 10% 2
luas lantai dapur
8 Pencahayaan 1 Tidak terang, tidka dapat untuk 0
membaca
2 Kurang terang, kurang jelas untuk 1 √ 1
membaca
3 Terang dan tidak silau dapat untuk 2
membaca dengan normal
Jumlah 10 x 31 = 310
II KOMPONEN SARANA SANITASI 25%
1 Sarana Air Bersih 1 Tidak ada 0
 2 Ada, bukan milik sendiri, tidak 1
memenuhi syarat kesehatan
3 Ada, milik sendiri, tidak memenuhi 2
syarat kesehatan
4 Ada, bukan milik sendiri, memenuhi 3 √ 3
syarat kesehatan
5 Ada, milik sendiri, memenuhi syarat 4
2 Sarana 1 Tidak ada 0
pembuangan 2 Ada, bukan leher angsa, tidak ada 1
kotoran manusia tutup, disalurkan kesungai/kolam
(Jamban) 3 Ada, bukan leher angsa, ada tutup, 2
disalurkan kesungai/kolam
4 Ada, bukan leher angsa, ada tutup, 3 √ 3
septictank
5 Ada, leher angsa, ada tutup, septictank 4
3 Sarana 1 Tidak ada, sehingga tergenang tidak 0
pembuangan air teratur dihalaman rumah
limbah (SPAL) 2 Ada, diresapkan tetapi mencemari 1
sumber air (jarak dengan sumber air <
10m)
3 Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2 √ 2
4 Ada, diresapkan tetapi mencemari 3
sumber air (jarak dengan sumber air ≥
10m)
5 Ada, dialirkan ke selokan tertutup 4
(saluran kota) untuk diolah
4 Sarana 1 Tidak ada 0 √ 0
pembuangan 2 Ada, tidak kedap air, tidak tertutup 1
sampah 3 Ada, kedap air, tidak tertutup 2
4 Ada, kedap air, tertutup 3
5 Binatang penular 1 Ada jentik nyamuk dan tikus 0
penyakit 2 Tidak ada jentik, ada tikus 1
3 Ada jentik nyamuk, tidak ada tikus 1
4 Tidak ada jentik nyamukdan tidak ada 2 √ 2
tikus
6 Pekarangan 1 Kotor, tidak dimanfaatkan 0
2 Bersih, tidak dimanfaatkan 1
3 Bersih, dimanfaatkan 2 √ 2
7 Kandang hewan 1 Tidak ada 0
peliharan 2 Ada, tidak terpisah dengan rumah 1
3 Ada, terpisah dengan rumah 2 √ 2
Jumlah = 12 x 25 = 350
III PERILAKU PENGHUNI 44%
1 Membuka jendela 1 Tidak pernah dibuka 0
kamar tidur 2 Kadang-kadang 1 √ 1
 3Dibuka setiap hari 2
2 Membuka jendela 1Tidak pernah dibuka 0
ruang keluarga 2Kadang-kadang 1 √ 1
3Dibuka setiap hari 2
3 Membersihkan 1Tidak pernah dibuka 0
rumah dan halaman 2Kadang-kadang 1
3Dibuka setiap hari 2 √ 2
4 Membuang tinja 1Kesungai/kebun/kolam/sembarang 0
balita ke jamban tempat
2Kadang-kadang ke tempat jamban 1
3Ke jamban 2 √ 2
5 Membuang sampah 1 Kesungai/kebun/kolam/sembarang 0
pd tempat sampah tempat
2Kadang-kadang ke tempat sampah 1
3Dibuang ke tempat sampah 2 √ 2
6 Kebiasaan 1Ada anggota keluarga yang merokok 0
merokok didalam rumah
2Ada anggota keluarga yang merokok 1
diteras rumah
3 Tidak ada yang merokok 2 √ 2
7 Penggunaan obat 1 Menggunakan obat nyamuk bakar 0
nyamuk 2 Kadang-kadang menggunakan obat 1
nyamuk
3 Menggunakan kelambu 2 √ 2
Jumlah = 12 x 44 = 528
JUMLAH TOTAL = 310+ 350+ 528 = 1.188 ( MEMENUHI SYARAT)

KETERANGAN :

1. MEMENUHI SYARAT =1.145

2. TIDAK MEMENUHI SYARAT = < 1.145
Nama Anak : Arga Adhitira susilo ( 34 bln) / Tn. Bagus

No Komponen yang Kriteria Nilai Bobot Hasil

diperiksa Penilaian
I KOMPONEN RUMAH 31%
1 Langit-langit 1 Tidak ada 0 √ 0
2 Ada, kotor, sulit dibersihkan dan rawan 1
kecelakaan
3 Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2
2 Dinding 1 Bukan tembok (anyaman 1
bambu/ilalang)
2 Semi permanen,/setengah 2 √ 2
tembok/pasangan bata/bata tidak
diplester/papan tidak kedap air
3 Permanen/tembok/pasangan bata 3
diplester/papan kedap air
3 Lantai 1 Tanah 0
2 Papan/anyaman bambu dekat dengan 1
tanah/plesteran retak dan berdebu
3 Diplester/ubin/keramik/papan (rumah 2 √ 2
panggung)
4 Jendela kamar tidur 1 Tidak ada 0
2
Ada 1 √ 1
5 Jendela ruang 1
Tidak ada 0
keluarga 2
Ada 1 √ 1
6 Ventilasi 1
Tidak ada 0 √ 0
2
Tidak ada (buatan/AC) 1
3
Ada, lubang ventilasi permanen < 10% 2
luas lantai
4 Ada, lubang ventilasi permanen ≥ 10% 3
luas lantai
7 Lubang asap dapur 1 Tidak ada 0
2 Ada, lubang ventilasi permanen < 10% 1 √ 0
luas lantai dapur
3 Ada, lubang ventilasi permanen ≥ 10% 2
luas lantai dapur
8 Pencahayaan 1 Tidak terang, tidka dapat untuk 0
membaca
2 Kurang terang, kurang jelas untuk 1 √ 1
membaca
3 Terang dan tidak silau dapat untuk 2
membaca dengan normal
Jumlah = 8 x 31 = 248
II KOMPONEN SARANA SANITASI 25%
1 Sarana Air Bersih 1 Tidak ada 0
 2 Ada, bukan milik sendiri, tidak 1
memenuhi syarat kesehatan
3 Ada, milik sendiri, tidak memenuhi 2
syarat kesehatan
4 Ada, bukan milik sendiri, memenuhi 3 √ 3
syarat kesehatan
5 Ada, milik sendiri, memenuhi syarat 4
2 Sarana 1 Tidak ada 0
pembuangan 2 Ada, bukan leher angsa, tidak ada 1
kotoran manusia tutup, disalurkan kesungai/kolam
(Jamban) 3 Ada, bukan leher angsa, ada tutup, 2
disalurkan kesungai/kolam
4 Ada, bukan leher angsa, ada tutup, 3 √ 3
septictank
5 Ada, leher angsa, ada tutup, septictank 4
3 Sarana 1 Tidak ada, sehingga tergenang tidak 0
pembuangan air teratur dihalaman rumah
limbah (SPAL) 2 Ada, diresapkan tetapi mencemari 1
sumber air (jarak dengan sumber air <
10m)
3 Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2
4 Ada, diresapkan tetapi mencemari 3
sumber air (jarak dengan sumber air ≥
10m)
5 Ada, dialirkan ke selokan tertutup 4 √ 4
(saluran kota) untuk diolah
4 Sarana 1 Tidak ada 0 √ 0
pembuangan 2 Ada, tidak kedap air, tidak tertutup 1
sampah 3 Ada, kedap air, tidak tertutup 2
4 Ada, kedap air, tertutup 3 √ 3
5 Binatang penular 1 Ada jentik nyamuk dan tikus 0
penyakit 2 Tidak ada jentik, ada tikus 1
3 Ada jentik nyamuk, tidak ada tikus 1
4 Tidak ada jentik nyamukdan tidak ada 2 √ 2
tikus
6 Pekarangan 1 Kotor, tidak dimanfaatkan 0
2 Bersih, tidak dimanfaatkan 1 √ 1
3 Bersih, dimanfaatkan 2
7 Kandang hewan 1 Tidak ada 0
peliharan 2 Ada, tidak terpisah dengan rumah 1
3 Ada, terpisah dengan rumah 2 √ 2
III PERILAKU PENGHUNI 44%
1 Membuka jendela 1 Tidak pernah dibuka 0
kamar tidur 2 Kadang-kadang 1
3 Dibuka setiap hari 2 √ 2
2 Membuka jendela 1 Tidak pernah dibuka 0
ruang keluarga 2 Kadang-kadang 1
3 Dibuka setiap hari 2 √ 2
3 Membersihkan 1 Tidak pernah dibuka 0
rumah dan halaman 2 Kadang-kadang 1
3 Dibuka setiap hari 2 √ 2
4 Membuang tinja 1 Kesungai/kebun/kolam/sembarang 0
balita ke jamban tempat
2 Kadang-kadang ke tempat jamban 1
3 Ke jamban 2 √ 2
5 Membuang sampah 1 Kesungai/kebun/kolam/sembarang 0 √ 0
pd tempat sampah tempat
2 Kadang-kadang ke tempat sampah 1
3 Dibuang ke tempat sampah 2
6 Kebiasaan 1 Ada anggota keluarga yang merokok 0
merokok didalam rumah
2 Ada anggota keluarga yang merokok 1
diteras rumah
3 Tidak ada yang merokok 2 √ 2
7 Penggunaan obat 1 Menggunakan obat nyamuk bakar 0
nyamuk 2 Kadang-kadang menggunakan obat 1
nyamuk
3 Menggunakan kelambu 2 √ 2
Jumlah = 12 x 44 = 528
Jumlah = 248 + 350 + 528 + 1.126 ( TIDAK MEMEMUHI SYARAT)

KETERANGAN :

1. MEMENUHI SYARAT = 1.145

2. TIDAK MEMENUHI SYARAT = < 1.145
Nama Kepala Keluarga :An. Zidan Kurniawan Attaqi

No Komponen yang Kriteria Nilai Bobot Hasil

diperiksa Penilaian
I KOMPONEN RUMAH 31%
1 Langit-langit 1 Tidak ada 0 √ 0
2 Ada, kotor, sulit dibersihkan dan rawan 1
kecelakaan
3 Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2
2 Dinding 1 Bukan tembok (anyaman 1
bambu/ilalang)
2 Semi permanen,/setengah 2
tembok/pasangan bata/bata tidak
diplester/papan tidak kedap air
3 Permanen/tembok/pasangan bata 3 √ 3
diplester/papan kedap air
3 Lantai 1 Tanah 0
2 Papan/anyaman bambu dekat dengan 1
tanah/plesteran retak dan berdebu
3 Diplester/ubin/keramik/papan (rumah 2 √ 2
panggung)
4 Jendela kamar tidur 1 Tidak ada 0
2 Ada 1 √ 1
5 Jendela ruang 1 Tidak ada 0
keluarga 2 Ada 1 √ 1
6 Ventilasi 1 Tidak ada 0
2 Tidak ada (buatan/AC) 1
3 Ada, lubang ventilasi permanen < 10% 2 √ 2
luas lantai
4 Ada, lubang ventilasi permanen ≥ 10% 3
luas lantai
7 Lubang asap dapur 1 Tidak ada 0
2 Ada, lubang ventilasi permanen < 10% 1 √ 1
luas lantai dapur
3 Ada, lubang ventilasi permanen ≥ 10% 2
luas lantai dapur
8 Pencahayaan 1 Tidak terang, tidka dapat untuk 0
membaca
2 Kurang terang, kurang jelas untuk 1
membaca
3 Terang dan tidak silau dapat untuk 2 √ 2
membaca dengan normal
II KOMPONEN SARANA SANITASI 25%
1 Sarana Air Bersih 1 Tidak ada 0
2 Ada, bukan milik sendiri, tidak 1
memenuhi syarat kesehatan
 3 Ada, milik sendiri, tidak memenuhi 2
syarat kesehatan
4 Ada, bukan milik sendiri, memenuhi 3 √ 3
syarat kesehatan
5 Ada, milik sendiri, memenuhi syarat 4
2 Sarana 1 Tidak ada 0
pembuangan 2 Ada, bukan leher angsa, tidak ada 1
kotoran manusia tutup, disalurkan kesungai/kolam
(Jamban) 3 Ada, bukan leher angsa, ada tutup, 2
disalurkan kesungai/kolam
4 Ada, bukan leher angsa, ada tutup, 3
septictank
5 Ada, leher angsa, ada tutup, septictank 4 √ 4
3 Sarana 1 Tidak ada, sehingga tergenang tidak 0
pembuangan air teratur dihalaman rumah
limbah (SPAL) 2 Ada, diresapkan tetapi mencemari 1
sumber air (jarak dengan sumber air <
10m)
3 Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2 √ 2
4 Ada, diresapkan tetapi mencemari 3
sumber air (jarak dengan sumber air ≥
10m)
5 Ada, dialirkan ke selokan tertutup 4
(saluran kota) untuk diolah
4 Sarana 1 Tidak ada 0 √ 0
pembuangan 2 Ada, tidak kedap air, tidak tertutup 1
sampah 3 Ada, kedap air, tidak tertutup 2
4 Ada, kedap air, tertutup 3
5 Binatang penular 1 Ada jentik nyamuk dan tikus 0
penyakit 2 Tidak ada jentik, ada tikus 1
3 Ada jentik nyamuk, tidak ada tikus 1
4 Tidak ada jentik nyamukdan tidak ada 2 √ 2
tikus
6 Pekarangan 1 Kotor, tidak dimanfaatkan 0
2 Bersih, tidak dimanfaatkan 1 √ 1
3 Bersih, dimanfaatkan 2
7 Kandang hewan 1 Tidak ada 0
peliharan 2 Ada, tidak terpisah dengan rumah 1
3 Ada, terpisah dengan rumah 2 √ 2
Jumlah = 13 x 25 = 325
III PERILAKU PENGHUNI 44%
1 Membuka jendela 1 Tidak pernah dibuka 0
kamar tidur 2 Kadang-kadang 1 √ 1
3 Dibuka setiap hari 2
2 Membuka jendela 1 Tidak pernah dibuka 0
 ruang keluarga 2
Kadang-kadang 1 √ 1
3
Dibuka setiap hari 2
3 Membersihkan 1
Tidak pernah dibuka 0
rumah dan halaman 2
Kadang-kadang 1
3
Dibuka setiap hari 2 √ 2
4 Membuang tinja 1
Kesungai/kebun/kolam/sembarang 0
balita ke jamban tempat
2
Kadang-kadang ke tempat jamban 1
3
Ke jamban 2 √ 2
5 Membuang sampah 1 Kesungai/kebun/kolam/sembarang 0 √ 0
pd tempat sampah tempat
2
Kadang-kadang ke tempat sampah 1
3
Dibuang ke tempat sampah 2
6 Kebiasaan 1
Ada anggota keluarga yang merokok 0
merokok didalam rumah
2
Ada anggota keluarga yang merokok 1
diteras rumah
3 Tidak ada yang merokok 2 √ 2
7 Penggunaan obat 1 Menggunakan obat nyamuk bakar 0
nyamuk 2 Kadang-kadang menggunakan obat 1 √ 1
nyamuk
3 Menggunakan kelambu 2
JUMLAH 9 X 44 = 396
JUMLAH TOTAL = 341 + 325 +396 = 1.062 (TIDAK MEMENUHI SYARAT)

Nama Anak :An. Ahmad Fauzan

No Komponen yang Kriteria Nilai Bobot Hasil
diperiksa Penilaian
I KOMPONEN RUMAH 31%
1 Langit-langit 1 Tidak ada 0
2 Ada, kotor, sulit dibersihkan dan rawan 1
kecelakaan
3 Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2 √ 2
2 Dinding 1 Bukan tembok (anyaman 1
bambu/ilalang)
2 Semi permanen,/setengah 2
tembok/pasangan bata/bata tidak
diplester/papan tidak kedap air
3 Permanen/tembok/pasangan bata 3 √ 3
diplester/papan kedap air
3 Lantai 1 Tanah 0
2 Papan/anyaman bambu dekat dengan 1
tanah/plesteran retak dan berdebu
3 Diplester/ubin/keramik/papan (rumah 2 √ 2
panggung)
4 Jendela kamar tidur 1 Tidak ada 0
2 Ada 1 √ 1
5 Jendela ruang 1 Tidak ada 0
keluarga 2 Ada 1 √ 1
6 Ventilasi 1 Tidak ada 0
2 Tidak ada (buatan/AC) 1
3 Ada, lubang ventilasi permanen < 10% 2 √ 2
luas lantai
4 Ada, lubang ventilasi permanen ≥ 10% 3
luas lantai
7 Lubang asap dapur 1 Tidak ada 0
2 Ada, lubang ventilasi permanen < 10% 1 √ 2
luas lantai dapur
3 Ada, lubang ventilasi permanen ≥ 10% 2
luas lantai dapur
8 Pencahayaan 1 Tidak terang, tidka dapat untuk 0
membaca
2 Kurang terang, kurang jelas untuk 1
membaca
3 Terang dan tidak silau dapat untuk 2 √ 2
membaca dengan normal
Jumlah = 15 x 31 = 465
II KOMPONEN SARANA SANITASI 25%
1 Sarana Air Bersih 1 Tidak ada 0
2 Ada, bukan milik sendiri, tidak 1
memenuhi syarat kesehatan
 3 Ada, milik sendiri, tidak memenuhi 2 √ 2
syarat kesehatan
4 Ada, bukan milik sendiri, memenuhi 3
syarat kesehatan
5 Ada, milik sendiri, memenuhi syarat 4
2 Sarana 1 Tidak ada 0
pembuangan 2 Ada, bukan leher angsa, tidak ada 1
kotoran manusia tutup, disalurkan kesungai/kolam
(Jamban) 3 Ada, bukan leher angsa, ada tutup, 2
disalurkan kesungai/kolam
4 Ada, bukan leher angsa, ada tutup, 3
septictank
5 Ada, leher angsa, ada tutup, septictank 4 √ 4
3 Sarana 1 Tidak ada, sehingga tergenang tidak 0
pembuangan air teratur dihalaman rumah
limbah (SPAL) 2 Ada, diresapkan tetapi mencemari 1 √ 1
sumber air (jarak dengan sumber air <
10m)
3 Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2
4 Ada, diresapkan tetapi mencemari 3
sumber air (jarak dengan sumber air ≥
10m)
5 Ada, dialirkan ke selokan tertutup 4
(saluran kota) untuk diolah
4 Sarana 1 Tidak ada 0 √ 0
pembuangan 2 Ada, tidak kedap air, tidak tertutup 1
sampah 3 Ada, kedap air, tidak tertutup 2
4 Ada, kedap air, tertutup 3
5 Binatang penular 1 Ada jentik nyamuk dan tikus 0 √ 0
penyakit 2 Tidak ada jentik, ada tikus 1
3 Ada jentik nyamuk, tidak ada tikus 1
4 Tidak ada jentik nyamukdan tidak ada 2
tikus
6 Pekarangan 1 Kotor, tidak dimanfaatkan 0 √ 0
2 Bersih, tidak dimanfaatkan 1
3 Bersih, dimanfaatkan 2
7 Kandang hewan 1 Tidak ada 0
peliharan 2 Ada, tidak terpisah dengan rumah 1
3 Ada, terpisah dengan rumah 2 √ 2
Jumlah 9 x 25 = 225
III PERILAKU PENGHUNI 44%
1 Membuka jendela 1 Tidak pernah dibuka 0
kamar tidur 2 Kadang-kadang 1 √ 1
3 Dibuka setiap hari 2
2 Membuka jendela 1 Tidak pernah dibuka 0
 ruang keluarga 2 Kadang-kadang 1 √ 1
3 Dibuka setiap hari 2
3 Membersihkan 1 Tidak pernah dibuka 0
rumah dan halaman 2 Kadang-kadang 1 √ 1
3 Dibuka setiap hari 2
4 Membuang tinja 1 Kesungai/kebun/kolam/sembarang 0
balita ke jamban tempat
2 Kadang-kadang ke tempat jamban 1
3 Ke jamban 2 √ 2
5 Membuang sampah 1 Kesungai/kebun/kolam/sembarang 0 √ 1
pd tempat sampah tempat
2 Kadang-kadang ke tempat sampah 1
3 Dibuang ke tempat sampah 2
6 Kebiasaan 1 Ada anggota keluarga yang merokok 0
merokok didalam rumah
2 Ada anggota keluarga yang merokok 1
diteras rumah
3 Tidak ada yang merokok 2 √ 2
7 Penggunaan obat 1 Menggunakan obat nyamuk bakar 0
nyamuk 2 Kadang-kadang menggunakan obat 1
nyamuk
3 Menggunakan kelambu 2 √ 2
Jumlah = 10 x 44 = 440
JUMLAH TOTAL = 465 + 225 + 440 = 1.130 ( TMS)

KETERANGAN :

1. MEMENUHI SYARAT “= 1.145

2. TIDAK MEMENUHI SYARAT = < 1.145

Nama Anak : An. Ahmad Giyatsar nur Fallah

No Komponen Kriteria Nilai Bobot Hasil
yang diperiksa Penilaian
I KOMPONEN RUMAH 31%
1 Langit-langit 1 Tidak ada 0
2 Ada, kotor, sulit dibersihkan dan rawan 1
kecelakaan
3 Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2 √ 2
2 Dinding 1 Bukan tembok (anyaman 1
bambu/ilalang)
2 Semi permanen,/setengah 2
tembok/pasangan bata/bata tidak
diplester/papan tidak kedap air
3 Permanen/tembok/pasangan bata 3 √ 3
diplester/papan kedap air
3 Lantai 1 Tanah 0
2 Papan/anyaman bambu dekat dengan 1
tanah/plesteran retak dan berdebu
3 Diplester/ubin/keramik/papan (rumah 2 √ 2
panggung)
4 Jendela kamar 1 Tidak ada 0
tidur 2 Ada 1 √ 1
5 Jendela ruang 1 Tidak ada 0
keluarga 2 Ada 1 √ 1
6 Ventilasi 1 Tidak ada 0
2 Tidak ada (buatan/AC) 1
3 Ada, lubang ventilasi permanen < 10% 2
luas lantai
4 Ada, lubang ventilasi permanen ≥ 10% 3 √ 3
luas lantai
7 Lubang asap 1 Tidak ada 0
dapur 2 Ada, lubang ventilasi permanen < 10% 1 √ 1
luas lantai dapur
3 Ada, lubang ventilasi permanen ≥ 10% 2
luas lantai dapur
8 Pencahayaan 1 Tidak terang, tidka dapat untuk 0
membaca
2 Kurang terang, kurang jelas untuk 1
membaca
3 Terang dan tidak silau dapat untuk 2 √ 2
membaca dengan normal
Jumlah = 15 x 31 = 465
II KOMPONEN SARANA SANITASI 25%
1 Sarana Air 1 Tidak ada 0
Bersih
2 Ada, bukan milik sendiri, tidak 1
 memenuhi syarat kesehatan
3 Ada, milik sendiri, tidak memenuhi 2
syarat kesehatan
4 Ada, bukan milik sendiri, memenuhi 3
syarat kesehatan
5 Ada, milik sendiri, memenuhi syarat 4 √ 4
2 Sarana 1 Tidak ada 0
pembuangan 2 Ada, bukan leher angsa, tidak ada 1
kotoran manusia tutup, disalurkan kesungai/kolam
(Jamban) 3 Ada, bukan leher angsa, ada tutup, 2
disalurkan kesungai/kolam
4 Ada, bukan leher angsa, ada tutup, 3
septictank
5 Ada, leher angsa, ada tutup, septictank 4 √ 4
3 Sarana 1 Tidak ada, sehingga tergenang tidak 0
pembuangan air teratur dihalaman rumah
limbah (SPAL) 2 Ada, diresapkan tetapi mencemari 1
sumber air (jarak dengan sumber air <
10m)
3 Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2
4 Ada, diresapkan tetapi mencemari 3
sumber air (jarak dengan sumber air ≥
10m)
5 Ada, dialirkan ke selokan tertutup 4 √ 4
(saluran kota) untuk diolah
4 Sarana 1 Tidak ada 0
pembuangan 2 Ada, tidak kedap air, tidak tertutup 1 √ 1
sampah 3 Ada, kedap air, tidak tertutup 2
4 Ada, kedap air, tertutup 3
5 Binatang 1 Ada jentik nyamuk dan tikus 0
penular penyakit 2 Tidak ada jentik, ada tikus 1
3 Ada jentik nyamuk, tidak ada tikus 1
4 Tidak ada jentik nyamukdan tidak ada 2 √ 2
tikus
6 Pekarangan 1 Kotor, tidak dimanfaatkan 0
2 Bersih, tidak dimanfaatkan 1 √ 1
3 Bersih, dimanfaatkan 2
7 Kandang hewan 1 Tidak ada 0
peliharan 2 Ada, tidak terpisah dengan rumah 1
3 Ada, terpisah dengan rumah 2 √ 2
Jumlah 18 x25 = 450
III PERILAKU PENGHUNI 44%
1 Membuka 1 Tidak pernah dibuka 0 √ 0
jendela kamar 2 Kadang-kadang 1
tidur 3 Dibuka setiap hari 2
2 Membuka 1
Tidak pernah dibuka 0 √ 0
jendela ruang 2
Kadang-kadang 1
keluarga 3
Dibuka setiap hari 2
3 Membersihkan 1
Tidak pernah dibuka 0
rumah dan 2
Kadang-kadang 1
halaman 3
Dibuka setiap hari 2 √ 2
4 Membuang tinja 1
Kesungai/kebun/kolam/sembarang 0
balita ke jamban tempat
2 Kadang-kadang ke tempat jamban 1
3 Ke jamban 2 √ 2
5 Membuang 1 Kesungai/kebun/kolam/sembarang 0
sampah pd tempat
tempat sampah 2 Kadang-kadang ke tempat sampah 1
3 Dibuang ke tempat sampah 2 √ 2
6 Kebiasaan 1 Ada anggota keluarga yang merokok 0
merokok didalam rumah
2 Ada anggota keluarga yang merokok 1
diteras rumah
3 Tidak ada yang merokok 2 √ 2
7 Penggunaan 1 Menggunakan obat nyamuk bakar 0 √ 0
obat nyamuk 2 Kadang-kadang menggunakan obat 1
nyamuk
3 Menggunakan kelambu 2
Jumlah = 8 x 44 = 352
JUMLAH TOTAL = 465 + 450 +352 = 1.267 ( MS)

KETERANGAN :

1. MEMENUHI SYARAT = 1.145

2. TIDAK MEMENUHI SYARAT = < 1.145

Nama Anak :AN. Alya Nidaul Karimah

No Komponen yang Kriteria Nilai Bobot Hasil
diperiksa Penilaian
I KOMPONEN RUMAH 31%
1 Langit-langit 1 Tidak ada 0 √ 0
2 Ada, kotor, sulit dibersihkan dan rawan 1
kecelakaan
3 Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2
2 Dinding 1 Bukan tembok (anyaman 1
bambu/ilalang)
2 Semi permanen,/setengah 2
tembok/pasangan bata/bata tidak
diplester/papan tidak kedap air
3 Permanen/tembok/pasangan bata 3 √
diplester/papan kedap air 3
3 Lantai 1 Tanah 0
2 Papan/anyaman bambu dekat dengan 1
tanah/plesteran retak dan berdebu
3 Diplester/ubin/keramik/papan (rumah 2 √ 2
panggung)
4 Jendela kamar tidur 1 Tidak ada 0
2 Ada 1 √ 1
5 Jendela ruang 1 Tidak ada 0
keluarga 2 Ada 1 √ 1
6 Ventilasi 1 Tidak ada 0
2 Tidak ada (buatan/AC) 1
3 Ada, lubang ventilasi permanen < 10% 2 √ 2
luas lantai
4 Ada, lubang ventilasi permanen ≥ 10% 3
luas lantai
7 Lubang asap dapur 1 Tidak ada 0 √ 0
2 Ada, lubang ventilasi permanen < 10% 1
luas lantai dapur
3 Ada, lubang ventilasi permanen ≥ 10% 2
luas lantai dapur
8 Pencahayaan 1 Tidak terang, tidka dapat untuk 0
membaca
2 Kurang terang, kurang jelas untuk 1 √ 1
membaca
3 Terang dan tidak silau dapat untuk 2
membaca dengan normal
`
II KOMPONEN SARANA SANITASI 25%
1 Sarana Air Bersih 1 Tidak ada 0
2 Ada, bukan milik sendiri, tidak 1
memenuhi syarat kesehatan
 3 Ada, milik sendiri, tidak memenuhi 2
syarat kesehatan
4 Ada, bukan milik sendiri, memenuhi 3
syarat kesehatan
5 Ada, milik sendiri, memenuhi syarat 4 √ 4
2 Sarana 1 Tidak ada 0
pembuangan 2 Ada, bukan leher angsa, tidak ada 1
kotoran manusia tutup, disalurkan kesungai/kolam
(Jamban) 3 Ada, bukan leher angsa, ada tutup, 2
disalurkan kesungai/kolam
4 Ada, bukan leher angsa, ada tutup, 3
septictank
5 Ada, leher angsa, ada tutup, septictank 4 √ 4
3 Sarana 1 Tidak ada, sehingga tergenang tidak 0 √ 0
pembuangan air teratur dihalaman rumah
limbah (SPAL) 2 Ada, diresapkan tetapi mencemari 1
sumber air (jarak dengan sumber air <
10m)
3 Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2
4 Ada, diresapkan tetapi mencemari 3
sumber air (jarak dengan sumber air ≥
10m)
5 Ada, dialirkan ke selokan tertutup 4
(saluran kota) untuk diolah
4 Sarana 1 Tidak ada 0 √ 0
pembuangan 2 Ada, tidak kedap air, tidak tertutup 1
sampah 3 Ada, kedap air, tidak tertutup 2
4 Ada, kedap air, tertutup 3
5 Binatang penular 1 Ada jentik nyamuk dan tikus 0 √ 0
penyakit 2 Tidak ada jentik, ada tikus 1
3 Ada jentik nyamuk, tidak ada tikus 1
4 Tidak ada jentik nyamukdan tidak ada 2
tikus
6 Pekarangan 1 Kotor, tidak dimanfaatkan 0 √ 0
2 Bersih, tidak dimanfaatkan 1
3 Bersih, dimanfaatkan 2
7 Kandang hewan 1 Tidak ada 0 √ 0
peliharan 2 Ada, tidak terpisah dengan rumah 1
3 Ada, terpisah dengan rumah 2
JUMLAH = 8 X 25% = 200
III PERILAKU PENGHUNI 44%
1 Membuka jendela 1 Tidak pernah dibuka 0
kamar tidur 2 Kadang-kadang 1 √ 1
3 Dibuka setiap hari 2
2 Membuka jendela 1 Tidak pernah dibuka 0
 ruang keluarga 2
Kadang-kadang 1 √ 1
3
Dibuka setiap hari 2
3 Membersihkan 1
Tidak pernah dibuka 0
rumah dan halaman 2
Kadang-kadang 1 √ 1
3
Dibuka setiap hari 2
4 Membuang tinja 1
Kesungai/kebun/kolam/sembarang 0
balita ke jamban tempat
2
Kadang-kadang ke tempat jamban 1
3
Ke jamban 2 √ 2
5 Membuang sampah 1 Kesungai/kebun/kolam/sembarang 0 √ 0
pd tempat sampah tempat
2
Kadang-kadang ke tempat sampah 1
3
Dibuang ke tempat sampah 2
6 Kebiasaan 1
Ada anggota keluarga yang merokok 0 √ 0
merokok didalam rumah
2
Ada anggota keluarga yang merokok 1
diteras rumah
3 Tidak ada yang merokok 2
7 Penggunaan obat 1 Menggunakan obat nyamuk bakar 0
nyamuk 2 Kadang-kadang menggunakan obat 1 √ 1
nyamuk
3 Menggunakan kelambu 2
JUMLAH = 4 X 44 = 176
JUMLAH TOTAL = 310 + 200+176 + 686 (TIDAK MEMENUHI SYARAT)

KETERANGAN :

1. MEMENUHI SYARAT : 1.145

2. TIDAK MEMENUHI SYARAT : < 1.145

Nama Anak = An. Azka Alfredo Ezza

No Komponen yang Kriteria Nilai Bobot Hasil
diperiksa Penilaian
I KOMPONEN RUMAH 31%
1 Langit-langit 1 Tidak ada 0 √ 0
2 Ada, kotor, sulit dibersihkan dan rawan 1
kecelakaan
3 Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2
2 Dinding 1 Bukan tembok (anyaman 1
bambu/ilalang)
2 Semi permanen,/setengah 2
tembok/pasangan bata/bata tidak
diplester/papan tidak kedap air
3 Permanen/tembok/pasangan bata 3 √ 3
diplester/papan kedap air
3 Lantai 1 Tanah 0
2 Papan/anyaman bambu dekat dengan 1
tanah/plesteran retak dan berdebu
3 Diplester/ubin/keramik/papan (rumah 2 √ 2
panggung)
4 Jendela kamar tidur 1 Tidak ada 0
2 Ada 1 √ 1
5 Jendela ruang 1 Tidak ada 0
keluarga 2 Ada 1 √ 1
6 Ventilasi 1 Tidak ada 0
2 Tidak ada (buatan/AC) 1
3 Ada, lubang ventilasi permanen < 10% 2
luas lantai
4 Ada, lubang ventilasi permanen ≥ 10% 3 √ 3
luas lantai
7 Lubang asap dapur 1 Tidak ada 0 √ 0
2 Ada, lubang ventilasi permanen < 10% 1
luas lantai dapur
3 Ada, lubang ventilasi permanen ≥ 10% 2
luas lantai dapur
8 Pencahayaan 1 Tidak terang, tidka dapat untuk 0
membaca
2 Kurang terang, kurang jelas untuk 1
membaca
3 Terang dan tidak silau dapat untuk 2 √ 2
membaca dengan normal
Jumlah 12 x 31 = 372
II KOMPONEN SARANA SANITASI 25%
1 Sarana Air Bersih 1 Tidak ada 0
2 Ada, bukan milik sendiri, tidak 1
memenuhi syarat kesehatan
 3 Ada, milik sendiri, tidak memenuhi 2
syarat kesehatan
4 Ada, bukan milik sendiri, memenuhi 3
syarat kesehatan
5 Ada, milik sendiri, memenuhi syarat 4 √ 4
2 Sarana 1 Tidak ada 0
pembuangan 2 Ada, bukan leher angsa, tidak ada 1
kotoran manusia tutup, disalurkan kesungai/kolam
(Jamban) 3 Ada, bukan leher angsa, ada tutup, 2
disalurkan kesungai/kolam
4 Ada, bukan leher angsa, ada tutup, 3
septictank
5 Ada, leher angsa, ada tutup, septictank 4 √ 4
3 Sarana 1 Tidak ada, sehingga tergenang tidak 0
pembuangan air teratur dihalaman rumah
limbah (SPAL) 2 Ada, diresapkan tetapi mencemari 1
sumber air (jarak dengan sumber air <
10m)
3 Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2 √ 2
4 Ada, diresapkan tetapi mencemari 3
sumber air (jarak dengan sumber air ≥
10m)
5 Ada, dialirkan ke selokan tertutup 4
(saluran kota) untuk diolah
4 Sarana 1 Tidak ada 0 √ 0
pembuangan 2 Ada, tidak kedap air, tidak tertutup 1
sampah 3 Ada, kedap air, tidak tertutup 2
4 Ada, kedap air, tertutup 3
5 Binatang penular 1 Ada jentik nyamuk dan tikus 0
penyakit 2 Tidak ada jentik, ada tikus 1 √ 1
3 Ada jentik nyamuk, tidak ada tikus 1
4 Tidak ada jentik nyamukdan tidak ada 2
tikus
6 Pekarangan 1 Kotor, tidak dimanfaatkan 0
2 Bersih, tidak dimanfaatkan 1 √ 1
3 Bersih, dimanfaatkan 2
7 Kandang hewan 1 Tidak ada 0
peliharan 2 Ada, tidak terpisah dengan rumah 1
3 Ada, terpisah dengan rumah 2 √ 2
Jumlah = 13 x 25 = 325
III PERILAKU PENGHUNI 44%
1 Membuka jendela 1 Tidak pernah dibuka 0
kamar tidur 2 Kadang-kadang 1
3 Dibuka setiap hari 2 √ 2
2 Membuka jendela 1 Tidak pernah dibuka 0
 ruang keluarga 2 Kadang-kadang 1
3 Dibuka setiap hari 2 √ 2
3 Membersihkan 1 Tidak pernah dibuka 0
rumah dan halaman 2 Kadang-kadang 1
3 Dibuka setiap hari 2 √ 2
4 Membuang tinja 1 Kesungai/kebun/kolam/sembarang 0
balita ke jamban tempat
2 Kadang-kadang ke tempat jamban 1
3 Ke jamban 2 √ 2
5 Membuang sampah 1 Kesungai/kebun/kolam/sembarang 0
pd tempat sampah tempat
2 Kadang-kadang ke tempat sampah 1 √ 1
3 Dibuang ke tempat sampah 2
6 Kebiasaan 1 Ada anggota keluarga yang merokok 0
merokok didalam rumah
2 Ada anggota keluarga yang merokok 1
diteras rumah
3 Tidak ada yang merokok 2 √ 2
7 Penggunaan obat 1 Menggunakan obat nyamuk bakar 0
nyamuk 2 Kadang-kadang menggunakan obat 1 √ 1
nyamuk
3 Menggunakan kelambu 2
Jumlah = 12 x 44 = 528
Jumlah total = 372 + 325 + 528 = 1.225 ( MEMENUHI SYARAT )

KETERANGAN :

1. MEMENUHI SYARAT : 1.145

2. TIDAK MEMENUHI SYARAT : < 1. 145

Nama anak :.An Faeyza Alenka Saputra

No Komponen yang Kriteria Nilai Bobot Hasil
diperiksa Penilaian
I KOMPONEN RUMAH 31%
1 Langit-langit 1 Tidak ada 0 √ 0
2 Ada, kotor, sulit dibersihkan dan rawan 1
kecelakaan
3 Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2
2 Dinding 1 Bukan tembok (anyaman 1
bambu/ilalang)
2 Semi permanen,/setengah 2 √ 2
tembok/pasangan bata/bata tidak
diplester/papan tidak kedap air
3 Permanen/tembok/pasangan bata 3
diplester/papan kedap air
3 Lantai 1 Tanah 0
2 Papan/anyaman bambu dekat dengan 1 √ 2
tanah/plesteran retak dan berdebu
3 Diplester/ubin/keramik/papan (rumah 2
panggung)
4 Jendela kamar tidur 1 Tidak ada 0
2 Ada 1 √ 1
5 Jendela ruang 1 Tidak ada 0
keluarga 2 Ada 1 √ 1
6 Ventilasi 1 Tidak ada 0
2 Tidak ada (buatan/AC) 1
3 Ada, lubang ventilasi permanen < 10% 2
luas lantai
4 Ada, lubang ventilasi permanen ≥ 10% 3 √ 3
luas lantai
7 Lubang asap dapur 1 Tidak ada 0
2 Ada, lubang ventilasi permanen < 10% 1
luas lantai dapur
3 Ada, lubang ventilasi permanen ≥ 10% 2 √ 2
luas lantai dapur
8 Pencahayaan 1 Tidak terang, tidka dapat untuk 0
membaca
2 Kurang terang, kurang jelas untuk 1
membaca
3 Terang dan tidak silau dapat untuk 2 √ √
membaca dengan normal
Jumlah = 13 x 31% = 403
II KOMPONEN SARANA SANITASI 25%
1 Sarana Air Bersih 1 Tidak ada 0
2 Ada, bukan milik sendiri, tidak 1
memenuhi syarat kesehatan
 3 Ada, milik sendiri, tidak memenuhi 2
syarat kesehatan
4 Ada, bukan milik sendiri, memenuhi 3
syarat kesehatan
5 Ada, milik sendiri, memenuhi syarat 4 √ 4
2 Sarana 1 Tidak ada 0
pembuangan 2 Ada, bukan leher angsa, tidak ada 1
kotoran manusia tutup, disalurkan kesungai/kolam
(Jamban) 3 Ada, bukan leher angsa, ada tutup, 2
disalurkan kesungai/kolam
4 Ada, bukan leher angsa, ada tutup, 3
septictank
5 Ada, leher angsa, ada tutup, septictank 4 √ 4
3 Sarana 1 Tidak ada, sehingga tergenang tidak 0 √ 0
pembuangan air teratur dihalaman rumah
limbah (SPAL) 2 Ada, diresapkan tetapi mencemari 1
sumber air (jarak dengan sumber air <
10m)
3 Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2
4 Ada, diresapkan tetapi mencemari 3
sumber air (jarak dengan sumber air ≥
10m)
5 Ada, dialirkan ke selokan tertutup 4
(saluran kota) untuk diolah
4 Sarana 1 Tidak ada 0 √ 0
pembuangan 2 Ada, tidak kedap air, tidak tertutup 1
sampah 3 Ada, kedap air, tidak tertutup 2
4 Ada, kedap air, tertutup 3
5 Binatang penular 1 Ada jentik nyamuk dan tikus 0 √ 0
penyakit 2 Tidak ada jentik, ada tikus 1
3 Ada jentik nyamuk, tidak ada tikus 1
4 Tidak ada jentik nyamukdan tidak ada 2
tikus
6 Pekarangan 1 Kotor, tidak dimanfaatkan 0
2 Bersih, tidak dimanfaatkan 1 √ 0
3 Bersih, dimanfaatkan 2
7 Kandang hewan 1 Tidak ada 0
peliharan 2 Ada, tidak terpisah dengan rumah 1
3 Ada, terpisah dengan rumah 2 √ 2
Jumlah = 12 x 25% = 300
III PERILAKU PENGHUNI 44%
1 Membuka jendela 1 Tidak pernah dibuka 0
kamar tidur 2 Kadang-kadang 1 √ 2
3 Dibuka setiap hari 2
2 Membuka jendela 1 Tidak pernah dibuka 0
 ruang keluarga 2Kadang-kadang 1
3Dibuka setiap hari 2 √ 2
3 Membersihkan 1Tidak pernah dibuka 0 √ 0
rumah dan halaman 2Kadang-kadang 1
3Dibuka setiap hari 2
4 Membuang tinja 1Kesungai/kebun/kolam/sembarang 0
balita ke jamban tempat
2Kadang-kadang ke tempat jamban 1
3Ke jamban 2 √ 2
5 Membuang sampah 1 Kesungai/kebun/kolam/sembarang 0 √ 0
pd tempat sampah tempat
2Kadang-kadang ke tempat sampah 1
3Dibuang ke tempat sampah 2
6 Kebiasaan 1Ada anggota keluarga yang merokok 0 √ 0
merokok didalam rumah
2Ada anggota keluarga yang merokok 1
diteras rumah
3 Tidak ada yang merokok 2
7 Penggunaan obat 1 Menggunakan obat nyamuk bakar 0 √ 0
nyamuk 2 Kadang-kadang menggunakan obat 1
nyamuk
3 Menggunakan kelambu 2
Jumlah = 6 x 44% 264
JUMLAH TOTAL = 403+ 300+264 = 967 ( TIDAK MEMENUHI SYARAT)

KETERANGAN :

1. MEMENUHI SYARAT : 1.145

2. TIDAK MEMENUHI SYARAT : < 1.145

Nama Anak :An. Elvino Nurlevin

No Komponen yang Kriteria Nilai Bobot Hasil
diperiksa Penilaian
I KOMPONEN RUMAH 31%
1 Langit-langit 1 Tidak ada 0 √ 0
2 Ada, kotor, sulit dibersihkan dan rawan 1
kecelakaan
3 Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2
2 Dinding 1 Bukan tembok (anyaman 1 √ 1
bambu/ilalang)
2 Semi permanen,/setengah 2
tembok/pasangan bata/bata tidak
diplester/papan tidak kedap air
3 Permanen/tembok/pasangan bata 3
diplester/papan kedap air
3 Lantai 1 Tanah 0
2 Papan/anyaman bambu dekat dengan 1
tanah/plesteran retak dan berdebu
3 Diplester/ubin/keramik/papan (rumah 2 √ 2
panggung)
4 Jendela kamar tidur 1 Tidak ada 0
2 Ada 1 √ 1
5 Jendela ruang 1 Tidak ada 0
keluarga 2 Ada 1 √ 1
6 Ventilasi 1 Tidak ada 0
2 Tidak ada (buatan/AC) 1
3 Ada, lubang ventilasi permanen < 10% 2 √ 2
luas lantai
4 Ada, lubang ventilasi permanen ≥ 10% 3
luas lantai
7 Lubang asap dapur 1 Tidak ada 0
2 Ada, lubang ventilasi permanen < 10% 1 √ 1
luas lantai dapur
3 Ada, lubang ventilasi permanen ≥ 10% 2
luas lantai dapur
8 Pencahayaan 1 Tidak terang, tidka dapat untuk 0
membaca
2 Kurang terang, kurang jelas untuk 1 √ 1
membaca
3 Terang dan tidak silau dapat untuk 2
membaca dengan normal
II KOMPONEN SARANA SANITASI 25%
1 Sarana Air Bersih 1 Tidak ada 0
2 Ada, bukan milik sendiri, tidak 1
memenuhi syarat kesehatan
3 Ada, milik sendiri, tidak memenuhi 2
 syarat kesehatan
4 Ada, bukan milik sendiri, memenuhi 3
syarat kesehatan
5 Ada, milik sendiri, memenuhi syarat 4
2 Sarana 1 Tidak ada 0
pembuangan 2 Ada, bukan leher angsa, tidak ada 1
kotoran manusia tutup, disalurkan kesungai/kolam
(Jamban) 3 Ada, bukan leher angsa, ada tutup, 2
disalurkan kesungai/kolam
4 Ada, bukan leher angsa, ada tutup, 3
septictank
5 Ada, leher angsa, ada tutup, septictank 4 √ 4
3 Sarana 1 Tidak ada, sehingga tergenang tidak 0
pembuangan air teratur dihalaman rumah
limbah (SPAL) 2 Ada, diresapkan tetapi mencemari 1
sumber air (jarak dengan sumber air <
10m)
3 Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2 √ 2
4 Ada, diresapkan tetapi mencemari 3
sumber air (jarak dengan sumber air ≥
10m)
5 Ada, dialirkan ke selokan tertutup 4
(saluran kota) untuk diolah
4 Sarana 1 Tidak ada 0
pembuangan 2 Ada, tidak kedap air, tidak tertutup 1 √ 1
sampah 3 Ada, kedap air, tidak tertutup 2
4 Ada, kedap air, tertutup 3
5 Binatang penular 1 Ada jentik nyamuk dan tikus 0
penyakit 2 Tidak ada jentik, ada tikus 1
3 Ada jentik nyamuk, tidak ada tikus 1
4 Tidak ada jentik nyamukdan tidak ada 2 √ 2
tikus
6 Pekarangan 1 Kotor, tidak dimanfaatkan 0
2 Bersih, tidak dimanfaatkan 1 √ 1
3 Bersih, dimanfaatkan 2
7 Kandang hewan 1 Tidak ada 0
peliharan 2 Ada, tidak terpisah dengan rumah 1 √ 1
3 Ada, terpisah dengan rumah 2
Jumlah = 14 x 25 = 350
III PERILAKU PENGHUNI 44%
1 Membuka jendela 1 Tidak pernah dibuka 0
kamar tidur 2 Kadang-kadang 1 √ 1
3 Dibuka setiap hari 2
2 Membuka jendela 1 Tidak pernah dibuka 0
ruang keluarga 2 Kadang-kadang 1 √ 1
 3
Dibuka setiap hari 2
3 Membersihkan 1
Tidak pernah dibuka 0
rumah dan halaman 2
Kadang-kadang 1
3
Dibuka setiap hari 2 √ 2
4 Membuang tinja 1
Kesungai/kebun/kolam/sembarang 0
balita ke jamban tempat
2
Kadang-kadang ke tempat jamban 1
3
Ke jamban 2
5 Membuang sampah 1 Kesungai/kebun/kolam/sembarang 0
pd tempat sampah tempat
2
Kadang-kadang ke tempat sampah 1
3
Dibuang ke tempat sampah 2 √ 2
6 Kebiasaan 1
Ada anggota keluarga yang merokok 0 √ 0
merokok didalam rumah
2
Ada anggota keluarga yang merokok 1
diteras rumah
3 Tidak ada yang merokok 2
7 Penggunaan obat 1 Menggunakan obat nyamuk bakar 0
nyamuk 2 Kadang-kadang menggunakan obat 1
nyamuk
3 Menggunakan kelambu 2 √ 2
JUMLAH = 10 X 44 = 440
JUMLAH TOTAL = 279 + 350 + 440 = 1.069 ( TIDAK MEMENUHI SYARAT)

KETERANGAN :

1. MEMENUHI SYARAT : 1.145

2. TIDAK MEMENUHI SYARAT : < 1.145

Nama kepala keluarga : pak toro

No Komponen yang Kriteria Nilai Bobot Hasil
diperiksa Penilaian
I KOMPONEN RUMAH 31%
1 Langit-langit 1 Tidak ada 0 √ 0
2 Ada, kotor, sulit dibersihkan dan rawan 1
kecelakaan
3 Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2
2 Dinding 1 Bukan tembok (anyaman 1
bambu/ilalang)
2 Semi permanen,/setengah 2
tembok/pasangan bata/bata tidak
diplester/papan tidak kedap air
3 Permanen/tembok/pasangan bata 3 √ 3
diplester/papan kedap air
3 Lantai 1 Tanah 0
2 Papan/anyaman bambu dekat dengan 1
tanah/plesteran retak dan berdebu
3 Diplester/ubin/keramik/papan (rumah 2 √ 2
panggung)
4 Jendela kamar tidur 1 Tidak ada 0
2 Ada 1 √ 1
5 Jendela ruang 1 Tidak ada 0
keluarga 2 Ada 1 √ 1
6 Ventilasi 1 Tidak ada 0
2 Tidak ada (buatan/AC) 1
3 Ada, lubang ventilasi permanen < 10% 2 √ 2
luas lantai
4 Ada, lubang ventilasi permanen ≥ 10% 3
luas lantai
7 Lubang asap dapur 1 Tidak ada 0 √ 0
2 Ada, lubang ventilasi permanen < 10% 1
luas lantai dapur
3 Ada, lubang ventilasi permanen ≥ 10% 2
luas lantai dapur
8 Pencahayaan 1 Tidak terang, tidka dapat untuk 0
membaca
2 Kurang terang, kurang jelas untuk 1
membaca
3 Terang dan tidak silau dapat untuk 2 √ 2
membaca dengan normal
Jumlah = 11 x31 =341
II KOMPONEN SARANA SANITASI 25%
1 Sarana Air Bersih 1 Tidak ada 0
2 Ada, bukan milik sendiri, tidak 1
memenuhi syarat kesehatan
 3 Ada, milik sendiri, tidak memenuhi 2
syarat kesehatan
4 Ada, bukan milik sendiri, memenuhi 3 √ 3
syarat kesehatan
5 Ada, milik sendiri, memenuhi syarat 4
2 Sarana 1 Tidak ada 0
pembuangan 2 Ada, bukan leher angsa, tidak ada 1
kotoran manusia tutup, disalurkan kesungai/kolam
(Jamban) 3 Ada, bukan leher angsa, ada tutup, 2
disalurkan kesungai/kolam
4 Ada, bukan leher angsa, ada tutup, 3
septictank
5 Ada, leher angsa, ada tutup, septictank 4 √ 4
3 Sarana 1 Tidak ada, sehingga tergenang tidak 0
pembuangan air teratur dihalaman rumah
limbah (SPAL) 2 Ada, diresapkan tetapi mencemari 1
sumber air (jarak dengan sumber air <
10m)
3 Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2 √ 2
4 Ada, diresapkan tetapi mencemari 3
sumber air (jarak dengan sumber air ≥
10m)
5 Ada, dialirkan ke selokan tertutup 4
(saluran kota) untuk diolah
4 Sarana 1 Tidak ada 0 √ 0
pembuangan 2 Ada, tidak kedap air, tidak tertutup 1
sampah 3 Ada, kedap air, tidak tertutup 2
4 Ada, kedap air, tertutup 3
5 Binatang penular 1 Ada jentik nyamuk dan tikus 0
penyakit 2 Tidak ada jentik, ada tikus 1
3 Ada jentik nyamuk, tidak ada tikus 1
4 Tidak ada jentik nyamukdan tidak ada 2 √ 2
tikus
6 Pekarangan 1 Kotor, tidak dimanfaatkan 0
2 Bersih, tidak dimanfaatkan 1
3 Bersih, dimanfaatkan 2 √ 2
7 Kandang hewan 1 Tidak ada 0 √ 0
peliharan 2 Ada, tidak terpisah dengan rumah 1
3 Ada, terpisah dengan rumah 2
Jumlah = 13 x 25 = 325
III PERILAKU PENGHUNI 44%
1 Membuka jendela 1 Tidak pernah dibuka 0 √ 0
kamar tidur 2 Kadang-kadang 1
3 Dibuka setiap hari 2
2 Membuka jendela 1 Tidak pernah dibuka 0 √ 0
 ruang keluarga 2 Kadang-kadang 1
3 Dibuka setiap hari 2
3 Membersihkan 1 Tidak pernah dibuka 0
rumah dan halaman 2 Kadang-kadang 1 √ 1
3 Dibuka setiap hari 2
4 Membuang tinja 1 Kesungai/kebun/kolam/sembarang 0
balita ke jamban tempat
2 Kadang-kadang ke tempat jamban 1
3 Ke jamban 2 √ 2
5 Membuang sampah 1 Kesungai/kebun/kolam/sembarang 0 √ 0
pd tempat sampah tempat
2 Kadang-kadang ke tempat sampah 1
3 Dibuang ke tempat sampah 2
6 Kebiasaan 1 Ada anggota keluarga yang merokok 0
merokok didalam rumah
2 Ada anggota keluarga yang merokok 1
diteras rumah
3 Tidak ada yang merokok 2 √ 2
7 Penggunaan obat 1 Menggunakan obat nyamuk bakar 0
nyamuk 2 Kadang-kadang menggunakan obat 1
nyamuk
3 Menggunakan kelambu 2 √ 2
Jumlah = 7 x 44 = 308
Jumlah Total = 341 + 325 + 308 = 974 = TMS