Lampiran 1

INSTRUMENT PENGUMPULAN DATA

KESEHATAN PERUMAHAN

Nama Kepala Keluarga :AN. ALYA

Alamat :.................................................

Kelurahan :.................................................

Tanggal Pemeriksaan :.................................................

No Komponen yang Kriteria Nilai Bobot Hasil

diperiksa Penilaian
I KOMPONEN RUMAH 31%
1 Langit-langit 1 Tidak ada 0 √ 0
2 Ada, kotor, sulit dibersihkan dan rawan 1
kecelakaan
3 Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2
2 Dinding 1 Bukan tembok (anyaman 1
bambu/ilalang)
2 Semi permanen,/setengah 2
tembok/pasangan bata/bata tidak
diplester/papan tidak kedap air
3 Permanen/tembok/pasangan bata 3 √
diplester/papan kedap air 3
3 Lantai 1 Tanah 0
2 Papan/anyaman bambu dekat dengan 1
tanah/plesteran retak dan berdebu
3 Diplester/ubin/keramik/papan (rumah 2 √ 2
panggung)
4 Jendela kamar tidur 1 Tidak ada 0
2 Ada 1 √ 1
5 Jendela ruang 1 Tidak ada 0
keluarga 2 Ada 1 √ 1
6 Ventilasi 1 Tidak ada 0
2 Tidak ada (buatan/AC) 1
3 Ada, lubang ventilasi permanen < 10% 2 √ 2
luas lantai
4 Ada, lubang ventilasi permanen ≥ 10% 3
luas lantai
7 Lubang asap dapur 1 Tidak ada 0 √ 0
2 Ada, lubang ventilasi permanen < 10% 1
luas lantai dapur
3 Ada, lubang ventilasi permanen ≥ 10% 2
luas lantai dapur
8 Pencahayaan 1 Tidak terang, tidka dapat untuk 0
membaca
2 Kurang terang, kurang jelas untuk 1 √ 1
membaca
3 Terang dan tidak silau dapat untuk 2
membaca dengan normal
`
II KOMPONEN SARANA SANITASI 25%
1 Sarana Air Bersih 1 Tidak ada 0
2 Ada, bukan milik sendiri, tidak 1
memenuhi syarat kesehatan
3 Ada, milik sendiri, tidak memenuhi 2
syarat kesehatan
4 Ada, bukan milik sendiri, memenuhi 3
syarat kesehatan
5 Ada, milik sendiri, memenuhi syarat 4 √ 4
2 Sarana 1 Tidak ada 0
pembuangan 2 Ada, bukan leher angsa, tidak ada 1
kotoran manusia tutup, disalurkan kesungai/kolam
(Jamban) 3 Ada, bukan leher angsa, ada tutup, 2
disalurkan kesungai/kolam
4 Ada, bukan leher angsa, ada tutup, 3
septictank
5 Ada, leher angsa, ada tutup, septictank 4 √ 4
3 Sarana 1 Tidak ada, sehingga tergenang tidak 0 √ 0
pembuangan air teratur dihalaman rumah
limbah (SPAL) 2 Ada, diresapkan tetapi mencemari 1
sumber air (jarak dengan sumber air <
10m)
3 Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2
4 Ada, diresapkan tetapi mencemari 3
sumber air (jarak dengan sumber air ≥
10m)
5 Ada, dialirkan ke selokan tertutup 4
(saluran kota) untuk diolah
4 Sarana 1 Tidak ada 0 √ 0
pembuangan 2 Ada, tidak kedap air, tidak tertutup 1
sampah 3 Ada, kedap air, tidak tertutup 2
4 Ada, kedap air, tertutup 3
5 Binatang penular 1 Ada jentik nyamuk dan tikus 0 √ 0
penyakit 2 Tidak ada jentik, ada tikus 1
3 Ada jentik nyamuk, tidak ada tikus 1
4 Tidak ada jentik nyamukdan tidak ada 2
tikus
6 Pekarangan 1 Kotor, tidak dimanfaatkan 0 √ 0
2 Bersih, tidak dimanfaatkan 1
3 Bersih, dimanfaatkan 2
7 Kandang hewan 1 Tidak ada 0 √ 0
peliharan 2 Ada, tidak terpisah dengan rumah 1
3 Ada, terpisah dengan rumah 2
JUMLAH = 8 X 25% = 200
III PERILAKU PENGHUNI 44%
1 Membuka jendela 1 Tidak pernah dibuka 0
kamar tidur 2 Kadang-kadang 1 √ 1
3 Dibuka setiap hari 2
2 Membuka jendela 1 Tidak pernah dibuka 0
ruang keluarga 2 Kadang-kadang 1 √ 1
3 Dibuka setiap hari 2
3 Membersihkan 1 Tidak pernah dibuka 0
rumah dan halaman 2 Kadang-kadang 1 √ 1
3 Dibuka setiap hari 2
4 Membuang tinja 1 Kesungai/kebun/kolam/sembarang 0
balita ke jamban tempat
2 Kadang-kadang ke tempat jamban 1
3 Ke jamban 2 √ 2
5 Membuang sampah 1 Kesungai/kebun/kolam/sembarang 0 √ 0
pd tempat sampah tempat
2 Kadang-kadang ke tempat sampah 1
3 Dibuang ke tempat sampah 2
6 Kebiasaan 1 Ada anggota keluarga yang merokok 0 √ 0
merokok didalam rumah
2 Ada anggota keluarga yang merokok 1
diteras rumah
3 Tidak ada yang merokok 2
7 Penggunaan obat 1 Menggunakan obat nyamuk bakar 0
nyamuk 2 Kadang-kadang menggunakan obat 1 √ 1
nyamuk
3 Menggunakan kelambu 2
JUMLAH = 4 X 44 = 176
JUMLAH TOTAL = 310 + 200+176 + 686 (TIDAK MEMENUHI SYARAT)

KETERANGAN :

1. MEMENUHI SYARAT : 1.145

2. TIDAK MEMENUHI SYARAT : < 1.145