INSTRUMEN KELOMPOK PARIWISATA

PANTAI WATU DODOL BANYUWANGI

Patokan Undang-Undang Pendukung Instrumen
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 10 Tahun 2009 Tentang Kepariwisataan
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1098/MENKES/SK/VII/2003 Tentang Persyaratan Hygiene Sanitasi
Rumah Makan dan Restoran
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 18 Tahun 2008 Tentang Pengelolaan Sampah
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Nomor 1405 Tahun 2002 Tentang WC Umum.

PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN

(INSPEKSI SANITASI)

PARIWISATA

PANTAI WATU DODOL BANYUWANGI

DATA UMUM

1. Nama Tempat Pariwisata :.

2. Alamat :.
3. Nama Pengelola :.
4. Jumlah Karyawan :.
5. Tahun Berdiri :.
6. Izin usaha penomoran :.
7. Tanggal pemeriksaan :.
8. Nama pengambil data :.
9. Tanggal pengambil data :..
Terbagi Menjadi 2 Bagian Penting, yaitu :
a. Fasilitas Wisata

No
Komponen Yang Dinilai Bobot Skor Kriteria Nilai Keterangan
.
Fasilitas Wisata (1-4)
1. Pantai
Kondisi Air laut 1 Keruh, Berbau
2 Keruh, tidak berbau
3 Jernih, Berbau
4 Jernih, tidak berbau
Jumlah Sampah Dalam 1 >36% Terdapat Sampah
Laut Yang Mengapung 2 21-35% Terdapat Sampah
3 6-20% Terdapat Sampah
4 0-5%Terdapat Sampah
Kondisi Pantai 1 Sampah >21% Luas Pantai
2 Sampah 11-20 % Luas Pantai
3 Sampah 0-10 % Luas Pantai
4 Bersih dari Sampah
Sumber Bahaya Fisik 1 Tidak ada
2 Terdapat 1 sumber bahaya
3 Terdapat 2 sumber bahaya
4 Terdapat 3 sumber bahaya
Sumber Bahaya Kimia 1 Tidak ada
2 Terdapat 1 sumber bahaya
3 Terdapat 2 sumber bahaya
4 Terdapat 3 sumber bahaya
Sumber Bahaya 1 Tidak ada
Biologi 2 Terdapat 1 sumber bahaya
3 Terdapat 2 sumber bahaya
4 Terdapat 3 sumber bahaya
 Ketersediaan Tempat 1 Ada terbuka, kotor
Sampah 2 Ada terbuka, bersih
3 Ada, tertutup, kotor
4 Ada, tertutup, bersih
Kondisi Tempat 1 Tidak dilapisi plastik, sekitarnya
Sampah tidak kedap air
2 Tidak dilapisi plastik, sekitarnya
kedap air
3 Dilapisi plastik, sekitarnya tidak
kedap air
4 Dilapisi plastik, sekitarnya kedap
air
Pemilahan Tempat 1 Tidak terjadi pemilahan sampah
Sampah 2 Dipilah menjadi 2
3 Dipilah menjadi 3
4 Dipilah menjadi 5
2. Auditorium
Kondisi Lantai 1 Dari tanah Untuk
2 Dari keramik, licin, kotor keramik
3 Dari keramik, tidak licin, kotor disini dapat
4 Dari keramik, tidak licin, bersih berupa semen
plester,
paving, dan
sejenisnya
Kondisi Dinding 1 Berlumut, ada retak
2 Berlumut, tidak ada retak
3 Tidak Berlumut, ada retak
4 Tidak Berlumut, tidak ada retak
Ketersediaan Tempat 1 Ada terbuka, kotor
Sampah 2 Ada terbuka, bersih
3 Ada, tertutup, kotor
4 Ada, tertutup, bersih
4. Ruang Terbuka Hijau (RTH)
Tempat Kondisi RTH 1 Kotor, berantakan
2 Kotor, tidak berantakan (rapi)
3 Bersih, berantakan
4 Bersih, tidak berantakan (rapi)
Tanaman Ketersediaan 1 Tidak ada rumput
2 Ada rumput dan pohon ukuran
kecil
Ada rumput, pohon ukuran kecil
3
dan sedang
Ada rumput, pohon ukuran kecil,
4
sedang, dan besar
Pohon Peneduh : Ada disekitar seperempat lokasi
1
Sebaran ( 25%)
Ada disekitar setengah lokasi
2
( 50%)
Ada disekitar tiga perempat lokasi
3
( 75%)
4 Ada diseluruh lokasi
Pohon Peneduh: Fungsi Memenuhi fungsi peneduh Jika pohon
1 disekitar seperempat lokasi peneduh baru
( 25%) ditanam
Memenuhi fungsi peneduh di dengan tinggi
2
sekitar setengah lokasi ( 50%) tegakan
Memenuhi fungsi peneduh di pohon
3 sekitar tiga perempat lokasi minimal 2
( 75%) meter maka
fungsi
Memenuhi fungsi peneduh peneduh
4
diseluruh lokasi dinilai
maksimal 65
 b. Fasilitas Penunjang

No Komponen Yang Dinilai Nilai Kriteria Skor Keterangan

Fasilitas Penunjang
1. Warung (1-4)
Tempat Bangunan 1 Tidak permanen

2 Semi permanen

3 Permanen

Kondisi Fisik Lapak 1 Tidak tertata rapi, mengganggu

lalu lintas dan pejalan kaki
2 Kurang tertata rapi, mengganggu
lalu lintas dan pejalan kaki
3 Kurang tertata rapi, tidak
mengganggu lalu lintas dan
pejalan kaki
4 Tertata rapi, tidak mengganggu
lalu lintas dan pejalan kaki,
ditempatkan pada kawasan khusus
Adanya Vektor di Warung 1 Ada vektor (serangga), jumlah
banyak
2 Ada vektor (serangga), jumlah
sedikit
3 Tidak ada vektor (serangga)
4
Pencahayaan 1 Ada, lampu redup, tidak tersebar
merata diruangan
2 Ada, lampu redup, tersebar merata
 diruangan
Ada, lampu terang, tidak tersebar
merata diruangan
4 Ada, lampu terang, tersebar
merata diruangan
Ventilasi 1
2
3
4
Fasilitas Tempat Cuci Tangan 1 Tidak ada
Sanitasi 2 Ada, jumlah tidak mencukupi
Warung 3 Ada, jumlah mencukupi
4
Kelengkapan Tempat Cuci 1 Tidak dilengkapi sabun &
Tangan pengering
2 Dilengkapi pengering saja
3 Dilengkapi sabun saja
4 Dilengkapi sabun & pengering
Kondisi Air 1 Berbau, keruh
(syarat fisik) 2 Berbau, jernih
3 Tidak berbau, keruh
4 Tidak berbau, jernih
Aliran Air Dan Kondisi 1 Bahan keran mudah berkarat, air
Kran tidak mengalir lancar
2 Bahan keran mudah berkarat, air
mengalir lancar
3 Bahan keran tidak mudah
berkarat, air tidak mengalir lancar
4 Bahan keran tidak mudah
berkarat, air mengalir lancar
Sampah 1 Bertumpuk dan berserakan
2 Berserakan
3 Bertumpuk pada tempat tententu
4 Tidak ada atau sangat bersih
Ketersediaan Tempat 1 Tidak ada, sekitarnya kotor
Sampah 2 Tidak ada, sekitarnya bersih
3 Ada, sekitarnya kotor
4 Ada, sekitarnya bersih
Jumlah Tempat Sampah 1 Jumlah tidak memadai, tidak
tersedia pada setiap tempat yang
memproduksi sampah
2 Jumlah tidak memadai, tersedia
pada setiap tempat yang
memproduksi sampah
3 Jumlah memadai, tidak tersedia
pada setiap tempat yang
memproduksi sampah
4 Jumlah memadai, tersedia pada
setiap tempat yang memproduksi
sampah
Bahan tempat sampah 1 Tidak ada tutup, bahan tidak
kedap air
2 Tidak ada tutup, bahan kedap air
3 Ada tutup, bahan tidak kedap air
4 Ada tutup, bahan kedap air
Kondisi Tempat Sampah 1 Tidak dilapisi plastik, sekitarnya
tidak kedap air
2 Tidak dilapisi plastik, sekitarnya
kedap air
3 Dilapisi plastik, sekitarnya tidak
kedap air
 4 Dilapisi plastik, sekitarnya kedap
air
Pemilahan Tempat Sampah 1 Tidak terjadi pemilahan sampah
2 Dipilah menjadi 2
3 Dipilah menjadi 3
4 Dipilah menjadi 4 atau lebih
Pembuangan Air Limbah 1 Tidak ada
2 Ada, mengalir tidak lancar, tidak
terawat
3 Ada, mengalir lancar, tidak
terawat
4 Ada, mengalir lancer dan terawat
Jenis Saluran Air Limbah 1 Saluran tidak tertutup, tidak kedap
(Drainase) air
2 Saluran tidak tertutup, kedap air
3 Saluran tertutup, tidak kedap air
4 Saluran tertutup, kedap air
Tempat Ketersediaan Dapur 1 Ada, kotor, tidak tersedia
Pengolahan penyimpanan makanan
Makanan 2 Ada, kotor, tersedia penyimpanan
makanan
3 Ada, bersih, tidak tersedia
penyimpanan makanan
4 Ada, bersih, tersedia penyimpanan
makanan
Tempat Cuci Peralatan dan 1 Ada, tidak tersedia air dingin dan
Bahan Makanan atau panas, bahan mudah berkarat
2 Ada, tersedia air dingin dan atau
panas, bahan mudah berkarat
3 Ada, tidak tersedia air dingin dan
atau panas, bahan tidak mudah
berkarat
 4 Ada, tersedia air dingin dan atau
panas, bahan tidak mudah
berkarat
Tempat Pembuangan Sisa 1 Tidak ada
dan Bahan Makanan 2 Ada, jumlah tidak memadai, dan
tidak berfungsi
3 Ada, jumlah memadai, dan tidak
berfungsi
4 Ada, jumlah memadai dan
berfungsi
2. Tempat Parkir Kendaraan
Tempat Kondisi 1 Ada, tidak digunakan, kondisi
kotor
2 Ada, tidak digunakan, kondisi
bersih
3 Ada, digunakan, kondisi kotor
4 Ada, digunakan, kondisi bersih
3. Tempat
Ibadah
Kondisi Ruang Ibadah 1 Ruangan dan alas ibadah kotor,
tidak rapi
2 Ruangan dan alas ibadah kotor,
rapi
3 Ruangan dan alas ibadah bersih,
tidak rapi
4 Ruangan dan alas ibadah bersih,
rapi
Kontruksi Bangunan 1 Tidak permanen, tidak rapat tikus
2 Tidak permanen, rapat tikus
3 Permanen, tidak rapat tikus
4 Permanen, rapat tikus
Kondisi Lantai 1 Belum berkeramik, licin
2 Belum berkeramik, tidak licin
 3 Berkeramik, licin
4 Berkeramik, tidak licin
Kondisi Ubin Lantai 1 Basah, tidak kedap air
2 Kering, tidak kedap air
3 Basah, kedap air
4 Kering, kedap air
Kondisi Dinding 1 Berlumut, ada retak
2 Berlumut, tidak ada retak
3 Tidak berlumut, ada reta
4 Tidak berlumut, tidak ada retak
Atap Bangunan 1 Ada sarang laba-laba, bocor
2 Ada sarang laba-laba, tidak bocor
3 Tidak ada sarang laba-laba, bocor
4 Tidak ada sarang laba-laba, tidak
bocor
Ketersediaan Lampu 1 Tidak ada lampu
2 Ada lampu, tidak berfungsi (mati)
3 Ada lampu, berfungsi (redup)
4 Ada lampu, berfungsi (terang)
Penerangan 1 Tidak memadai luas ruangan,
tidak tersebar merata
2 Tidak memadai luas ruangan,
tersebar merata
3 Memadai luas ruangan, tidak
tersebar merata
4 Memadai luas ruangan, tersebar
merata
Fasilitas Ketersediaan Tempat 1 Ada terbuka, kotor
Sampah 2 Ada terbuka, bersih
3 Ada, tertutup, kotor
4 Ada, tertutup, bersih
Jumlah Tempat Sampah 1 Jumlah tidak memadai, tidak
 tersedia pada setiap tempat yang
memproduksi sampah
2 Jumlah tidak memadai, tersedia
pada setiap tempat yang
memproduksi sampah
3 Jumlah memadai, tidak tersedia
pada setiap tempat yang
memproduksi sampah
4 Jumlah memadai, tersedia pada
setiap tempat yang memproduksi
sampah
Kondisi Tempat Sampah 1 Tidak dilapisi plastik, sekitarnya
tidak kedap air
2 Tidak dilapisi plastik, sekitarnya
kedap air
3 Dilapisi plastik, sekitarnya tidak
kedap air
4 Dilapisi plastik, sekitarnya kedap
air
Pemilahan Tempat 1 Tidak terjadi pemilahan sampah
Sampah 2 Dipilah menjadi 2
3 Dipilah menjadi 3
4 Dipilah menjadi 5
Pembuangan Air Limbah 1 Tidak ada
2 Ada, mengalir tidak lancar atau
tersumbat
3-4 Ada, mengalir lancar
Jenis Saluran Air Limbah 1 Saluran tidak tertutup, tidak kedap
air
2 Saluran tidak tertutup, kedap air
3 Saluran tertutup, tidak kedap air
4 Saluran tertutup, kedap air
Ketersediaan Tempat 1 Tidak ada tempat wudhu
 Wudhu 2 Di luar kamar mandi,
menggunakan kran air
3 Di dalam kamar mandi,
menggunakan bak mandi
4 Di dalam kamar mandi,
menggunakan kran air
Kran Air 1 Rusak, sekitarnya tidak kedap air
2 Rusak, sekitarnya kedap air
3 Berfungsi, sekitarnya tidak kedap
air
4 Berfungsi, sekitarnya kedap air
Penyediaan Air Bersih 1 Tidak ada siklus aliran air, berasal
dari SPT/SGL/Sumur
2 Tidak ada siklus aliran air, berasal
dari PDAM
3 Ada siklus aliran air, berasal dari
SPT/SGL/Sumur
4 Ada siklus aliran air, berasal dari
PDAM
Kondisi Air Kran 1 Berbau, keruh
2 Berbau, jernih
3 Tidak berbau, keruh
4 Tidak berbau, jernih
4. Kamar Mandi
Tempat Ketersediaan Tempat 1 Tidak ada kamar mandi
2 Ada, tidak berfungsi
3-4 Ada, berfungsi
Jumlah 1 Kurang dari 6, tidak ada
pemisahan laki-laki dan
perempuan
2 Kurang dari 6, ada pemisahan
laki-laki dan perempuan
3 Lebih dari 6, tidak ada pemisahan
 laki-laki dan perempuan
4 Lebih dari 6, ada pemisahan laki-
laki dan perempuan
Kondisi Kamar Mandi 1 Kotor, berbau
2 Kotor, tidak berbau
3 Bersih, berbau
4 Bersih, tidak berbau
Bak Mandi 1 Timba saja, banyak jentik
2 Timba saja, tidak ada jentik
3 Bak air, banyak jentik
4 Bak air, tidak ada jentik
Jamban 1 Jamban tipe cemplung, jauh dari
sumber air
2 Jamban tipe cemplung, dekat dari
sumber air
3 Jamban leher angsa, jauh dari
sumber air
4 Jamban leher angsa, dekat sumber
air
Septictank 1 Tidak ada septictank
2 Jarak septictank ke bangunan
adalah 0,5-1 M
3 Jarak septictank ke bangunan
adalah 1-1,4 M
4 Jarak septictank ke bangunan
adalah 1,5 M
Penyediaan Air Bersih 1 Tidak ada siklus aliran air, berasal
dari SPT/SGL/Sumur
2 Tidak ada siklus aliran air, berasal
dari PDAM
3 Ada siklus aliran air, berasal dari
SPT/SGL/Sumur
 4 Ada siklus aliran air, berasal dari
PDAM
Kondisi Air 1 Berbau, keruh
2 Berbau, jernih
3 Tidak berbau, keruh
4 Tidak berbau, jernih
Pembuangan Air Limbah 1 Tidak ada
2 Ada, mengalir tidak lancar atau
tersumbat
3-4 Ada, mengalir lancar
Jenis Saluran Air Limbah 1 Saluran tidak tertutup, tidak kedap
air
2 Saluran tidak tertutup, kedap air
3 Saluran tertutup, tidak kedap air
4 Saluran tertutup, kedap air
Kontruksi Kondisi Lantai 1 Dari tanah
2 Dari keramik, licin, kotor
3 Dari keramik, tidak licin, kotor
4 Dari keramik, tidak licin, bersih
Bangunan 1 Tidak permanen, tidak rapat tikus
2 Tidak permanen, rapat tikus
3 Permanen, tidak rapat tikus
4 Permanen, rapat tikus
Kondisi Ubin Lantai 1 Basah, tidak kedap air
2 Kering, tidak kedap air
3 Basah, kedap air
4 Kering, kedap air
Kondisi Dinding 1 Berlumut, ada retak
2 Berlumut, tidak ada retak
3 Tidak berlumut, ada retak
4 Tidak berlumut, tidak ada retak
Atap Bangunan 1 Ada sarang tikus, bocor
 2 Ada sarang tikus, tidak bocor
3 Tidak ada sarang tikus, bocor
4 Tidak ada sarang tikus, tidak
bocor
Ketersediaan Lampu 1 Tidak ada lampu
2 Ada lampu, tidak berfungsi (mati)
3 Ada lampu, berfungsi (redup)
4 Ada lampu, berfungsi (terang)
Penerangan 1 Tidak memadai luas ruangan,
tidak tersebar merata
2 Tidak memadai luas ruangan,
tersebar merata
3 Memadai luas ruangan, tidak
tersebar merata
4 Memadai luas ruangan, tersebar
merata
Fasilitas Kelengkapan Sarana 1 Tidak ada sabun dan tisu
Penunjang Prasarana 2 Ada tisu saja
3 Ada sabun saja
4 Ada sabun dan tisu
Ketersediaan Tempat 1 Tidak ada tempat pembuangan
Sampah sampah
2 Terbuka, kotor
3 Tertutup, kotor
4 Tertutup, bersih
Jumlah Tempat Sampah 1 Jumlah tidak memadai, tidak
tersedia pada setiap tempat yang
memproduksi sampah
2 Jumlah tidak memadai, tersedia
pada setiap tempat yang
memproduksi sampah
3 Jumlah memadai, tidak tersedia
pada setiap tempat yang
 memproduksi sampah
4 Jumlah memadai, tersedia pada
setiap tempat yang memproduksi
sampah
Kondisi Bak Sampah 1 Tidak dilapisi plastik, sekitarnya
tidak kedap air
2 Tidak dilapisi plastik, sekitarnya
kedap air
3 Dilapisi plastik, sekitarnya tidak
kedap air
4 Dilapisi plastik, sekitarnya kedap
air
Pemilahan Tempat 1 Tidak terjadi pemilahan sampah
Sampah 2 Dipilah menjadi 2
3 Dipilah menjadi 3
4 Dipilah menjadi 5
5. Sistem Pengaturan Pengolahan Sampah
Pemilahan Pemilahan 1 Tidak terjadi pemilahan sampah
2 Dipilah menjadi 2
3 Dipilah menjadi 3
4 Dipilah menjadi 5
Frekuensi Frekuensi Tidak pernah dilakukan
1
Pengangkuta pegangkutan sampah
n Sampah 2 1-2 minggu sekali
3 3-5 hari sekali
4 2 hari sekali
Metode Dari TPS Per Lokasi Ke Menggunakan gerobak, kondisi
1
Pengangkuta TPA tempat wisata rusak/bermasalah
n Sampah Menggunakan gerobak, kondisi
2
baik
Menggunakan mobil pengangkut,
3
kondisi rusak/bermasalah
4 Menggunakan mobil pengangkut,
 kondisi baik
Dari TPA Tempat Wisata Menggunakan gerobak, kondisi
1
Ke TPA Pusat (di luar rusak/bermasalah
tempat wisata) Menggunakan gerobak, kondisi
2
baik
Menggunakan mobil pengangkut,
3
kondisi rusak/bermasalah
Menggunakan mobil pengangkut,
4
kondisi baik
Jumlah TPS Jumlah TPS 1 Tidak ada TPS sama sekali
Seluruhnya 2 Ada 1 TPS
3 Ada 2 TPS
4 Ada lebih dari 2 TPS
Petugas Jumlah 1 Tidak ada petugas
Kebersihan 2 Ada, hanya 1 petugas
3 Ada, 2 petugas
4 Ada, lebih dari 2 petugas
Kondisi 1 Buruk, tidak menggunakan APD
2 Buruk, menggunakan APD
3 Baik, tidak menggunakan APD
4 Baik, menggunakan APD
6. Sarana Pengelolaan Air Limbah
Jaringan Jaringan 1 Tidak ada
Pembuangan Terbuang ke tanah secara
2
Air Limbah langsung
3 Tercampur dengan sungai atau got
Ada saluran pembuangan
4
sendiri/IPAL
Drainase Per Ketersedian 1 Tidak ada
Lokasi 2 Ada, tidak berfungsi dengan baik
3-4 Ada, berfungsi dengan baik
Kondisi 1 Tidak lancar, ada sampah
 2 Tidak ancar, tidak ada sampah
3 Ada lancar, ada sampah
4 Ada lancar, tidak ada sampah
7. Fasilitas Kesehatan
Ketersediaan Kotak P3K 1 Tidak ada
2 Ada, tidak lengkap, rusak
3 Ada, lengkap, rusak
4 Ada, lengkap, tidak rusak