KUESIONER SANITASI KAPAL A.

Data Umum
1. Nama Kapal 2. Asal berlabuh 3. Nama kapten kapal

: : : : : : : :

4. Type
5. Surat Ijin berlayar 6. Petugas Pemeriksa

7. Tanggal Pemeriksaan
8. Surat bebas tikus : 9. Kapasitas penumpang

B. Data Khusus
Ditunjukan kepada kapten

Nama Alamat Jabatan Surat Ijin Berlayar

: : : :

1. Berapa luas kapal? 2. Berapa kapasitas penumpang kapal? 3. Fasillitas apa saja yang terdpat di Kapal? 4. Adakah struktur organisasi dan bagaimana struktur organisasi

tersebut?
5. Berapakah jumlah karyawan di Kapal tersebut? 6. Ruang-ruang apa sajakah yang terdapat di kapal? 7. Berapa jumlah penumpang rata-rata setiap hari yang dapat

diangkut oleh kapal?

8. Kegiatan apa saja yang dilakukan untuk meningkatkan

pelayanan di kapal?

9. Hambatan apa saja yang dialami di kapal dan bagaimana cara

mengatasinya?
10. Apakah

karyawan

di

kapal

secara

teratur

diadakan

pemeriksaan kesehatan?
11. apakah pernah dilakukan pengendalian vektor dan binatang

pengganggu di dalam kapal? Ditujukan untuk responden petugas kebersihan Nama Alamat Pelabuhan ?
2. Bagaimana pembagian sifatnya?

: :

1. Berapa jumlah karyawan petugas kebersihan yang ada di

3. Apa saja tugas yang dikerjakan? 4. Berapa kali dilakukan pembersihan dalam satu hari? 5. Sumber air yang digunakan berasal darimana?
6. Bagaimana penanganan air limbah dari WC dan urinoir pada

kapal tersebut?
7. Bagaimana cara pembuangan sampah di kapal? 8. Apakah terdapat tempat sampah tertutup pada setiap ruangan

di kapal? 9. Bagaimana pengendalian vektor dan binatang pengganggu?

CHECK LIST SANITASI KAPAL LAUT A. Data Umum

1. Nama 2. Alamat 3. Tahun berlayar

Kapal :

: :

4. Surat ijin layak berlayar : 5. Luas kapal 6. Jumlah Kapasitas Penumpang

: :

B. Data Khusus NO 1 I Variabel 2 Bagian lantai dasar Kapal

A. Tempat parkir kendaraan penumpang,

Hasil pengamatan Ya Tidak 3 4

1. Bersih, tidak ada sampah berserakan , tidak ada genangan air 2. Lantai terbuat dari bahan yang kedap air, tidak licin, mudah dibersihkan, dan tidak terdapat genangan air
3. Terdapat lampu penerangan pada malam

hari minimal 10 Fc dan tidak terlalu redup 4. Terdapat pembagian ruang kendaraan roda empat dan roda dua 5. Dipasang rambu
B. Pembuangan sampah

1. Terdapat TPS yang cukup

2. Terbuat dari bahan yang kuat, kedap air, ringan

dan

mudah

dibersihakanTerdapat

pemisahan pembuangan sampah basah

dan sampah kering. 3. Tidak mudah berkarat 4. Terdapat tempat sampah yang tertutup 5. Mudah diisi, dikosongkan dan dibersihkan 6. Mempunyai berlubang 7. Tidak mudah terbakar dan mudah dijangkau oleh pemakai II C. Penerangan 1. Penerangan Bagian Dalam A. Ruang depan loket
1. Ruangan dalam keadaan bersih

pegangan

tangan,

alas

tidak

cukup,

tidak

menyilaukan

minimal 20 lux

2. Penerangan minimal 10 fc 3. Tersedia tempat sampah yang tertutup dan kedap air 4. Lantai dari bahan yang kuat, kedap air, tidak licin dan mudah dibersihkan
B. Ruang bagian penumpang kapal 1. Ruangan dalam keadaan bersih.

2. Tempat duduk bersih dan bebas dari kutu busuk 3. Penerangan minimal 10 fc 4. Terdapat tempat sampah tertutup dan kedap air
5. Lantai dari bahan kedap air tidak licin dan

mudah dibersihkan
C. Kantor bagian ruangan kapten dan dahkoda

Bangunan kokoh dan tidak sebagai sarang serangga dan tikus

12. Lantai tidak lembab dan mudah dibersihkan 13. Dinding dan langit-langit bersih, warna terang dan mudah dibersihkan 14. Atap kuat, tidak bocor dan tidak menjadi sarang tikus dan serangga 15. Tersedia tempat puntung rokok dan tempat sampah 16. Peletakan perabot tidak mengganggu lalu lintas di ruangan 17. Meja kursi bersih dan bebas dari kutu busuk
18. Penghawaan ruang minimal 10%

dari luas lantai 19. Penerangan ruang/kantor administrasi minimal 60-120 lux, ruang rapat minimal 200 lux dan rumah sinyal minimal 300 lux D. Jamban dan urinoir 20. Jamban memekai tipe leher angsa 21. Jamban pria dan wanita terpisah 22. Jamban satu buah untuk 1-250 pengunjung, jumlah minimal 2 buah
23. Jamban dan urinoir bersih, tidak bau

dan air cukup bersih 24. Setiap <250 pengunjung satu urinoir E. Tempat cuci tangan 25. Tersedia minimal satu buah 26. Tersedia sabun dan serbet 27. Terletak di tempat berkunjung para

penumpang F. Pembuangan air hujan dan air kotor 28. Memiliki sistem yang baik dan berhubungan dengan riol 29. Terdapat septic tank 30. Air kotor melewati saluran tertutup 31. Terdapat pemisahan excretta disposal dan air pembuangan 32. Terdapat penilaian indikator hasil buangan G. Pemadam kebakaran 33. Alat pemadam kebakaran cukup, mudah dijangkau oleh umum III 34. Tercantum prosedur penggunaannya H. Kotak P3K 35. Tersedia kotak P3K minimal satu buah 36. Terdapat petugas kesehatan 37. Terdapat obat-obatan P3K I. Sirkulasi udara 38. Ruang tunggu terbuka 39. Bila tertutup disediakan ruang AC 40. Tidak terdapat sudut ruangan J. Pengeras suara 41. Terdapat alat pengeras suara Fasilitas pelayanan umum A. Air bersih
42. Tersedia secara cukup

43. Kualitas memenuhi syarat baik fisik, biologi B. Bagian luar(musholla)

44. Halaman sampah

bersih, yang

tidak

terdapat dan

berserakan

genangan air 45. Pembuangan air kotor mengalir lancar, bersambung dengan air kotor umum dan kedap air 46. Tersedia tempat sampah tertutup, kedap air dan mudah dibersihkan
47. Mutu

air memenuhi syarat air

minum dan air bersih dan tersedia setiap saat 48. Air wudlu melalui kran-kran khusus 49. Terdapat jamban dan peturasan minimum 1 buah dilengkapi dengan kran pembersih C. Bagian dalam (Musholla) 50. Ruang terawat 51. Alas sembahyang bebas dan bersih dari kutu busuk 52. Bagian depan shof diberi kain putih bersih 53. Lantai mudah dibersihkan dan tidak lembab
54. Ventilasi

sembahyang

bersih

dan

sesuai

dengan

jumlah

pengunjung 55. Pencahyaan minimal 10 fc 56. Terdapat tempat sandal dan sepatu D. Bagian luar (rumah makan) 57. Halaman bersih, tidak banyak sampah berserakan

58. Halaman

tidak

sebagai

tempat

serangga dan tikus 59. Halaman jauh dari genangan air, debu, tempat sampah dan kotoran 60. Terdapat tempat sampah tersendiri dihalaman 61. Air kotor disalurkan kedalam saluran umum jika tidak dibuat septik tank
E. Bagian dalam (Rumah Makan)

62. Lantai bersih, kuat dan kedap air 63. Dinding kuat dan kedap air 64. Pintu, jendela diberi kawat kasa 65. Penerangan minimal 10 fc 66. Ventilasi dipasang kawat kasa F. Sanitasi makanan 67. Penerapan makanan 68. Terdapat bahan aditif berbahaya 69. Food handler memiliki sertifikat kesehatan G. Fasilitas (rumah makan) 70. Tersedia jamban dan urinoir 71. Dapur dalam keadaan bersih 72. Alat yang digunakan bersih dan tersedia almari penyimpanan bumbu 73. Terdapat tempat cuci tangan 74. Terdapat bak cuci, alat makan dan alat dapur 75. Meja kerja dari bahan yang licin dan 6 prinsip hygiene

mudah dibersihkan 76. Di dapur dan ruang makan terdapat tempat sampah H. Pengendalian vektor dan binatang pengganggu 77. Ada program pemberantasan untuk vektor pengganggu 78. Bila memungkinkan bebas tikus dan lalat I. Pengendalian lingkungan 79. Ada pembatasan usia kendaraan 80. Ada uji lolas gas buangan 81. Ada pemantauan gas berbhaya terutama CO, debu dan logam berat JUMLAH Prosentase : Jumlah Pertanyaan h.246):
a. Sangat Baik b. Baik c. Cukup d. Kurang
Jumlah jawaban YA

maupun

binatang

x 100%

Kriteria Penilaian yang digunakan menurut Suharsimi Arikunto (1996, : 76% - 100% : 56% 75% : 40% 55% : < 40%